【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

水氣上衝性心臟病的基本治療方法是溫心陽、化水氣、降逆氣，其基本方劑是《傷寒論》苓桂朮甘湯。

無論何種心臟病，只要具備上述水氣上衝特徵，就可以使用該方，並根據具體病情加減。

如若頭暈較甚，其舌大者，是為水濕阻礙清陽，則加澤瀉，取法於《金匱》澤瀉湯；

若胸悶脘痞、嘔惡、苔膩，此屬痰濕內阻，加半夏、橘紅，則二陳湯已寓其中；

若肝氣激揚，氣衝作噯，頭暈目脹，可加白芥子、夏枯草疏肝下氣；

若血壓偏高，頭目脹痛，此為肝陽引血上逆，加夏枯草、益母草、龍膽草（此為「三草降壓湯」，劉氏臨床慣用此湯治療高血壓之具有肝火特徵者）以降氣血之逆；

若胸悶較重，舌苔白潤，此為寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以溫通陽氣；

如果心前區疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是為夾有瘀血，則加紅花、茜草以活血化瘀，此為「苓桂茜紅湯」，亦可加丹參、鬱金，以加重活血化瘀力量；

若心悸明顯，胸悶短氣，入夜尤甚，則加炮附子、人參；

煩躁者，加龍骨、牡蠣重鎮安神；

衝氣突出者，亦須加重桂枝降逆平衝；

少氣明顯者，加用黨參（或太子參，重者用丹參）；

如果同時見有血瘀徵象，則再加入沙參、丹參，這便成為「苓桂三參湯」。

此方對於水氣上衝性心臟病合併有明顯氣虛血瘀病機者，效果甚佳。

 

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【臨證特色】

如果脈結代，其屬中氣虛陷者，加入參、耆益氣升提；

合併氣陰兩虛者，則苓桂朮甘湯與生脈散合方；

如果舌淡白如紙，下肢浮腫而小便不利，則以苓桂朮甘湯與真武湯合用，或二方交替使用，同時宜再加用黨參；

如果小便不利比較突出，則方中甘草一味必須減量或者去而不用，再加豬苓、澤瀉，是取五苓散法。

由於有黨參的存在，能夠益氣、化氣行水，是春澤煎法。

本為陽氣不振而水氣上衝的陰性證候，然亦有水蓄久之而蘊熱者，這時舌苔轉為黃厚膩，舌質微紅，口反渴，純用溫藥於病不妥，則取桂苓甘露飲意，於方中加入生石膏、寒水石、滑石。

脈遲者為陽虛寒凝，參、附在所必用；

如果寒凝無汗，可以將苓桂朮甘湯與麻黃附子細辛湯合為一方；

如果脈數而無力，多為陽虛陰逼，心陽虛浮所致，亦需使用人參和附子益氣溫陽，用五味子收斂，用龍骨和牡蠣潛鎮。

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【臨證特色】

（七）心陽虛弱水氣氾濫此型的臨床特徵是：心悸，頭眩，小便不利，身體浮腫或沉重、疼痛，或大便不實，手足不溫，惡寒，舌淡苔白，脈沉，治之宜用真武湯溫心腎之陽而利水。

 

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【臨證特色】

（八）心陰陽兩虛其臨床特徵是心動悸，即心悸並伴有明顯的身體同節律的振動感，脈結代。

治之用炙甘草湯，此較之復脈湯多桂枝與生薑辛溫通陽之品（從源流上講復脈湯是炙甘草湯去辛溫之薑桂而成）。

臨床上觀察到，薑桂不僅有溫陽通脈的作用，而且還可以預防或減輕麥冬、地黃諸陰寒凝斂之品對脾胃可能的副作用。

如有的患者在服復脈湯以後脾胃之氣受到抑制，出現納呆、脘痞症狀，當加入薑、桂以後，這類症狀即可消失。

後世溫病學家有時對溫熱性質的藥物畏若蛇蠍，如用小青龍湯要去麻、辛，用炙甘草湯要去薑、桂，一概而論，未免太偏。

此是有感而發，尚望同道留意焉。

以上為心臟病在臨床上的幾種主要的和常見的證型，此外還有幾種情況也值得提出，如少陽、厥陰為樞，肝、膽的疏利有助於心陽的運布，有助於心脈的通暢。

若肝、膽失於疏利，則有可能影響於心，使心陽內鬱，使心脈遲澀，治療宜用小柴胡湯疏利肝、膽。

如果同時見有項背強痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太陽，當以小柴胡湯合桂枝湯兩解太、少。

如果以氣機鬱結為主，以致心煩易怒而又手足不溫者，則當用四逆散疏而瀉之。

又有肝鬱而脾虛者，肝鬱使心臟之血氣不暢，脾虛使心臟之血脈不充，因而可能引發心臟病變，其治療宜用逍遙散疏肝健脾，兼有鬱熱者，用丹梔逍遙散治療。

又有陽明胃熱而又上熏於心，見虛羸少氣，心悸不寧，口渴，面垢，脈大而芤，舌紅苔黃，用竹葉石膏湯治療。

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【臨證特色】

四、治療眩暈的經驗眩指目眩，即眼前發黑；

暈指頭暈，即感覺自身飄忽不穩、周圍物體運轉不定，故在有些醫書中，「暈」又作「運」，「眩」又作「旋」，其義相同。

眩暈是臨床上很常見的一種病證。

眩暈要與頭昏相鑒別，頭昏在古書中也稱「昏冒」，指患者感覺頭目昏糊不清，如壓如裹、如醉如迷。

金人成無己在《傷寒明理論》中所謂「昏迷」者，即是指的這種症狀。

他說：「運為運轉之運，世謂之頭旋者是也；

冒為蒙冒之冒，也謂之昏迷者是也。

古人對眩暈病因病機的認識大要以虛實分之，其屬實者無非風、痰、火；

其屬虛者多為陰陽氣血不足。

古人所謂「無痰不作眩」、「無風不作眩」和「無虛不作眩」的說法正是這種認識的反映。

根據臨床觀察，眩暈的中心病位在於腦。

頭為清空之地，腦為元神之府。

清空之地決不能容邪，如果邪氣擾之則可能作眩；

元神之府需要陰陽氣血營養，所以陰陽氣血不足亦可能導致眩暈。

在實證眩暈之中，由風、火、痰所致者最多，這是因為頭為至高之地，唯風與火能抵達，而痰既能生風，又能隨風而升。

故熄風、清火、化痰是實證眩暈的三大治法。

在虛證中，由氣虛、血少、陰虧和陽弱所致者皆較常見。

 

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【臨證特色】

需要注意的是，臨床上常見有虛實夾雜的病證，其中因虛而生風者與陽虛而夾飲者較多。

因而在治療上，補虛與熄風、溫陽與化飲往往同時並用。

劉氏受張仲景學說的影響較大，故他特別強調少陽風火上旋以及陽虛水飲上逆在眩暈發病中的重要性。

證之臨床，這兩種類型的眩暈在實際病例中也確實占相當大的比例。

少陽屬東方風木，內藏相火，喜條達而惡抑鬱，若少陽鬱勃，相火內發，則少陽風火上旋，干擾清空，導致眩暈。

《傷寒論》２６３條提出「少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也」，其中目眩一症的提出就是對這種病變規律的把握，說明了少陽抑鬱致眩的某種必然性。

至於陽虛不化，寒飲上干頭目而致眩，其病變機理是十分明瞭的。

 

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【臨證特色】

劉氏在臨床上對眩暈一證，主要分為如下幾種類型進行辨證論治：（一）風證眩暈少陽膽與厥陰肝互為表裏，應東方風木。

風木之氣善動，動則為眩為暈。

故肝膽病有產生眩暈的傾向，這種眩暈可以稱之為「風證眩暈」。

少陽證眩暈的臨床表現特徵一般符合《傷寒論》所總結的「柴胡八症」，即口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。

在雜病臨床上，往來寒熱常常不見。

此外，對此類型病證特徵的認識，還要遵循《傷寒論》第１０１條所言「傷寒、中風，有柴胡症，但見一症便是，不必悉具」的原則，不要拘泥於八症必備。

治之宜用小柴胡湯疏泄少陽、清瀉相火，少陽氣暢則相火溫煦，相火溫煦則風不上旋，而眩暈止。

若相火內鬱過甚，導致腑氣不通，形成結實，出現舌紅苔黃，大便乾秘，心下急結，嘔吐頻繁，則用大柴胡湯疏泄少陽，兼通腑瀉熱。

厥陰肝風眩暈每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝氣鬱結也是導致肝風眩暈的常見原因。

肝火化風作暈者用羚角鉤藤湯；

肝臟陰血不足作眩者用鎮肝熄風湯；

肝氣鬱結作眩者用逍遙散或丹梔逍遙散。

劉氏治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍，以此二物能養陰血而斂肝氣。

劉氏追憶說，早年治一人患眩暈，知其肝血不足而肝陽不潛，用藥似無不妥，卻屢治罔效。

後患者易醫治之得愈，覓得其方而視之，所處方藥基本相同，唯其方重用「魁白芍」一兩，自斯始知收斂肝氣、平抑肝風要重用芍藥。

 

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【臨證特色】

（二）火證眩暈火性上炎，火能生風，風火上干清空則眩暈作矣。

此種眩暈必見一派火熱之象，如心煩口渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛、舌紅苔黃、脈洪大或滑數。

此證往往有突然昏倒，牙關緊閉，或舌謇語強，治之宜用黃連解毒湯清熱降火。

火甚者可再加龍膽草以加強瀉火之力；

如果大便燥結，在黃連解毒湯的基礎上加入大黃一味，是為梔子金花湯。

如此火清則陽潛，陽潛則風自熄，而眩暈自止。

然火甚者多見陰傷，清熱用苦寒，熄風用甘寒，因而在火甚伴陰傷時，一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養陰制熱，另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風之品亦應斟酌加入。

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【臨證特色】

（三）痰（飲）證眩暈痰飲眩暈是眩暈的一大類型，臨床上所見到的病證又可以分為水飲眩暈和痰證眩暈二類。

若水蓄下焦，氣化不行，水氣上衝頭目而見眩暈者，其特徵有小便不利，小腹滿，口渴喜飲者，治之用五苓散化氣行水。

《金匱》載五苓散主證時言「有巔疾」，「巔」指頭目，故巔疾包括眩暈在內。

若水飲停於中焦，上衝頭目而致眩暈者，其特徵有心下逆滿，氣上衝胸，胸悶短氣，治之用苓桂朮甘湯溫心脾之陽而消飲。

如果水飲在上，局灶性地阻礙頭目，以至於「其人苦冒眩」而無他症者，則用《金匱》澤瀉湯直搗其穴。

五苓散中包含有澤瀉湯，而劉氏在使用苓桂朮甘湯時，若見苔白而厚、舌體碩大者，每於方中加入澤瀉一味，亦是用澤瀉湯之意。

若陽虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身體振振然動搖，欲擗於地，此證則要用真武湯溫陽利水。

其方朮、附並用，包含有《近效》朮附湯之義。

若脾虛不運，化生痰飲，阻礙頭目，致令清陽不升而作眩暈者，則用東垣半夏白朮天麻湯。

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【臨證特色】

（四）虛證眩暈臨床上常見有氣虛眩暈、陰血虛眩暈和陽虛眩暈。

陽虛眩暈多有水飲作祟，即真武湯所主之證，已如上述。

單純血虛者見面色萎黃、舌淡脈細，用四物湯加荊芥穗治之。

中氣虛陷而致眩暈者，用補中益氣湯。

氣血兩虧者，用八珍湯雙補氣血。

若中氣虛而兼有痰飲者，則用半夏白朮天麻湯，已如前述。

 

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【臨證特色】

五、治療失眠的經驗失眠是以病理性的、非人為因素的不能入睡或不能熟睡為主要臨床表現的一種病症。

就臨床所見，失眠可表現為入睡困難，或覺醒過早、醒而不復入睡，或長時間處於或昏或清、欲睡未睡的狀態，甚者通宵達旦、徹夜不眠，古代稱「不得眠」、「不寐」、「不得臥」、「不得臥寐」等。

由於睡眠不足，患者常有相應的伴隨症狀，如憔悴、委頓、焦慮、頭痛、頭目昏沉、神明不精、記憶力減退等。

目前人類生活節奏緊張，社會及家庭壓力較大，諸如此類，使失眠的發病率不斷升高。

西藥鎮靜催眠藥雖然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、習慣性和成癮，而且這類藥物往往也有不少副作用甚至毒性，故中醫藥治療失眠的經驗有很大的現實意義。

 

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【臨證特色】

人類正常的睡眠由心神所主，神出則寤、入則寐。

心血充足，血脈通暢，陰陽平和，則睡眠正常。

不過心主睡眠的生理過程不是孤立的，它與其他臟腑有密切的聯繫，其中尤以與肝、脾、腎、胃的關係最為重要。

因為肝藏血，血舍魂，人臥則血歸於肝而魂歸其舍，睡眠得安；

脾主運化，生化氣血，為心主神明物質基礎的來源。

心腎同為少陰，心為君火，腎為真水，心火下達，腎水上潮，心腎相交，共同維持人體的陰陽和諧。

而胃直接居於心下，胃氣一有不和即可能影響心神，所以胃氣的平和也是神靜眠安的一方面的條件。

失眠的基本病機是心神出而不入、動而不靜。

心主藏神的物質基礎不足則心神不安，出入失常，如氣血陰陽不足則心神雖能入歸其宅，但不能得到養護與斂藏，則不能安靜，可以失眠，這就形成了虛證失眠；

若邪氣內擾心宮，甚至阻礙心神入歸之道，則心神遊弋於外而不能歸藏靜翕，同樣可以導致失眠，這就形成了實證失眠。

就臨床所見，火為失眠的最常見病因，這是因為睡眠本是動轉靜、陽轉陰、開轉翕的過程，需要收斂、需要平靜，是為陰氣用事。

而火為躁動、為開散，故體內有火最易導致失眠。

實火可以導致失眠，虛火同樣可以導致失眠。

火證失眠的一個重要特徵是心煩，是火證必見心煩，見心煩必為火證，這是規律。

失眠的另一個主要原因是血虛，這是因為心主血，肝藏血，血屬陰，為神與魂靜居之地。

所以清火與養血是治療失眠的兩大方法。

實火可瀉，虛火宜補，或兼清瀉。

但在具體使用時要分清臟腑病位，火有但在於心者，有在肝膽或在胸膈而及於心者，治之要有針對性。

血虛亦有心血虛、肝血虛或心脾兩虛的不同，治之各異。

此外，臨床病證是復雜的，虛中有實，實中有虛，純實純虛者僅十之一二，醫生對此又不可不知。

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【臨證特色】

應該注意的是，除了火熱以外，痰邪也是實證失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。

又心為君火，以陽氣用事，如果陽虛有寒，心臟主神的功能不能正常發揮，也可能導致失眠，此屬陰證失眠，治之當溫養心陽，心陽充盛則神安寐安。

劉氏在臨床對失眠一症的辨治，主要按如下幾種類型辨證論治：（一）心火亢盛證見失眠、心中煩、脈滑、舌紅苔黃，或急躁易怒，火熱上攻則頭痛頭暈，甚或熱盛動風而見振掉、麻木、偏癱之症，大便乾燥，小便短黃。

治之宜清瀉心火，苦寒直折，用黃連解毒湯。

兼大便不通者用梔子金花湯，即於黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。

兼有血壓高者，於黃連解毒方中加入三草降壓湯。

三草者，龍膽草、夏枯草、益母草是也。

兼見陰血不足者，轉方用朱砂安神丸。

方中用黃連、朱砂清瀉心火，重鎮安神，用當歸、生地養血制火，甘草緩火之急。

朱砂臨睡沖服，多可獲覆杯而臥之效。

然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。

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【臨證特色】

（二）胸膈鬱熱此證以失眠伴見心胸煩悶為特徵，由無形邪熱鬱於胸膈，擾亂心神所致，《傷寒論》所謂「虛煩不得眠」是也。

多見舌紅、苔薄黃或黃膩，脈數。

治之用梔子豉湯清宣鬱熱，梔子苦寒清心火而除胸膈間邪熱，佐以豆豉宣而散之。

辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃為主症。

梔子豉湯在臨床較少單獨使用，多與其他方劑聯合運用，或僅於它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神。

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【臨證特色】

（三）陰虛水熱互結熱擾於心，故失眠，伴見心煩，此外由於水熱結於下焦，故尚有口渴，小便不利，舌紅苔少，脈數，治之用豬苓湯。

方中用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石，利水清熱，導心火於下，由小便而出；

阿膠育陰養血而斂火。

火清陰充，故神得安居靜翕，睡眠恢復正常。

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【臨證特色】

（四）心火亢盛腎水不足證見不得臥寐而心中煩，口乾口渴，舌紅絳、苔黃，脈數或脈洪大，此由腎水虧於下、心火亢於上所致。

陰虧火旺，故心神不安，不得臥，治之用黃連阿膠湯瀉南補北、清火滋陰。

水壯則火熄，心靜則神藏，故睡眠得安。

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【臨證特色】

（五）痰火擾心證見失眠、胸悶、驚悸不安，脈滑，舌紅苔黃膩，此由痰飲阻礙心神入歸之道，以及火擾於心所致，治之宜溫膽湯化痰飲而除熱。

使痰飲去除，則陽能入於陰、神能歸其宅，此暗合《內經》半夏秫米湯意。

若熱氣甚者則加黃連或再加黃芩，是為黃連溫膽湯或芩連溫膽湯。

如果兼有血虛，則用十味溫膽湯治之。

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【臨證特色】

（六）血虛失眠此種類型主要與心、肝、脾三臟有關。

以肝血不足為主者用酸棗仁湯，肝血足則魂歸於肝而夜寐得安；

如果心脾不足、氣血兩虧，證見失眠、心悸、少氣、疲乏，面色不華，舌淡苔白，脈細弱無力，則用歸脾湯補益心脾，如果心血虛，用天王補心丹。

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【臨證特色】

（七）肝鬱脾虛脾虛氣血生化之源不足，則血少不能養神；

肝鬱則氣機不暢而內生鬱火，火擾於心，由此可以導致失眠。

證見失眠、煩躁、胸悶、頭暈、脈弦細。

此證多見於女性患者。

治之用丹梔逍遙散調暢肝氣，補益脾土，兼以清熱。

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【臨證特色】

（八）心陽不足此型在臨床上比較少見，係由心陽虧虛，神明不安所致。

張景岳所謂陰寒大制元陽，「陽為陰抑，則神索不安，是以不寐」，正說明了這一機理。

戴元禮也提到「陽衰不寐」。

證見失眠、驚悸不安、胸悶，脈細，舌質淡、苔白，治之用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

方中桂枝甘草溫養心陽，龍骨牡蠣重鎮安神、潛納陽氣，蜀漆（即常山）祛痰，使神能入歸其宅。

劉氏特別指出，治療失眠要注意標本結合的原則。

必伏其所主，掌握根本原因，從本治療，治其所起之因，則無有不酣睡者。

針對病因治療，則近期效果好而遠期效果亦佳。

不過，在治本的同時，醫者也應該兼治其標，也就是斟酌使用鎮靜催眠藥物。

劉氏在臨床上較多地使用酸棗仁（炒）、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠志等。

個人體會到，這類藥物能夠直接作用於心神，引心神入歸其宅，故治療失眠能取得較好的療效。

如此標本結合，效果更佳。

此外，就臨床所見，失眠有時只是作為某種疾病的一個症狀出現的，這時只需治療主要的疾病，而不必刻意治療失眠。

待主要疾病痊癒，失眠這一症狀也多會隨之消失。

例如身痛證、瘙癢證等疾病，患者往往因為疼痛或瘙癢而睡眠不安，此時只要治其疼痛或瘙癢即可，痛止、癢罷，則能安眠。