【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

一、消渴案趙某某，女，２８歲，北京人。

１９９２年２月１９日初診。

口喝多飲，旋飲旋消，飲一溲一，小便色清。

每日飲量在３壺（１壺約２０００ｍｌ）以上，夜間亦飲１壺，以致夜不能寐，精神委頓。

病已二載，多方治療罔效。

西醫診斷為尿崩症。

伴有納差、消瘦、心中煩熱、手足心熱、面赤而熱。

脈弦細而數，舌質紅，苔白微膩。

此中醫所謂消渴證者也。

始辨證為陽明胃熱、氣津兩傷，投白虎加人參湯，飲、溲如故；

繼而辨證為腎氣虛衰、氣化無權，投八味地黃丸，未效。

細思此證雖口渴多飲，飲水能消，煩熱面赤，舌紅脈數，法當有熱，然熱則消穀，今患者反納穀減退，此非單純熱證所可解釋者。

小便色清，舌苔白膩，是寒氣之現象。

寒熱錯雜而消渴者，當用烏梅丸治之：烏梅１５克、黨參１２克、當歸１２克、黃連６克、黃柏６克、川椒１０克、乾薑１０克、細辛５克、桂枝１０克、附子１０克、炒棗仁１５克。

以苦酒一大盅，兌適量水煎藥。

７劑。

每日１劑。

１９９２年２月２６日再診：服藥７劑，口渴大減，尿量相應減少，睡眠亦隨之轉安。

效不更方，續進７劑。

此後複診，仍以本方加減出入，共服藥４０餘劑，病情完全控制。

 

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【名案評析】

〔評析〕尿崩症為現代醫學病名，以口渴多飲、尿量特多為臨床特徵，故屬於中醫消渴的範圍。

本案中醫診斷並不困難，其難處在於辨證。

初以口渴多飲為辨證重心，因兼見心中煩熱、面赤而熱、手足心熱、舌紅脈數，辨為陽明胃熱、氣陰兩傷之證，但投以白虎加人參湯不效。

後以尿量特多為辨證重心，因其飲一溲一、小便清長，辨為下焦腎陽虛衰、氣化無權所致，改投《金匱》腎氣丸，仍不效。

前者從實熱論治，後者從虛寒論治，均未能取效，看來本案病情並不單純。

按口渴之因，葉天士說：「渴者裏熱也，津液為熱所耗，故令渴也。

但熱證口渴飲水，其小便必然不多，今小便反多，而且清長，可知此非單純裏熱所致。

而且，胃中有熱，應當消穀，今反納食減退，亦知也非單純胃熱之故。

再說，本案小便量多，飲一溲一，且尿色清長，又見舌苔白膩，此又為裏寒之徵。

由此看來，本案辨證應當屬寒熱錯雜、上熱下寒之證。

《傷寒論》云：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，……。

故本案渴飲與厥陰病之消渴同理，遂改用烏梅丸主治，並以此方出入加減，服藥４０餘劑，果愈。

本案治療經過，雖然有曲折之處，但取法用方，皆不離仲景之說。

劉氏熟諳仲景學說，並活學活用，其學驗之豐，已見一斑。

 

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【名案評析】

二、失眠案尹某某，女，４６歲，河北固安人。

１９９１年１１月４日初診。

主訴：失眠伴頭眩、心煩半年。

患者近半年來失眠少寐，或入睡困難，或夜半覺醒、醒後不能入睡，反復顛倒以待天明。

伴見胸悶、頭眩、心煩、倦怠、少氣等症。

脈沉弦細，苔薄黃，舌邊尖紅。

此證肝鬱內熱，治之當疏解肝經鬱熱，兼以養血健脾，用丹梔逍遙散加減：丹皮１０克、梔子１０克、白芍１５克、柴胡１２克、當歸１５克、茯苓１０克、白朮１０克、炙草６克、生薑２克、薄荷２克。

７劑，每日１劑，水煎服。

１９９１年１１月１１日再診：藥後胸悶、頭眩、心煩諸症明顯減輕，睡眠大有進步。

舌脈如前，守上方加炒棗仁３０克、夜交藤１５克，以養心安神。

７劑。

１９９１年１１月１８日三診：藥後已能熟睡，胸悶、頭眩等症若失。

刻下唯覺少氣，身體疲乏，脈細苔白，轉方用小劑補中益氣湯加酸棗仁、茯神以鞏固療效。

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【名案評析】

〔評析〕失眠一症，一般多從心論治。

以心屬火臟，主血藏神，為其主論依據，認為血虛者神不藏，火甚者神不安。

此論雖無不妥，但劉氏認為，肝藏血，血舍魂，人臥則血歸於肝而魂歸於舍，因而睡眠得安。

本案辨治所以不從養心安神著手，因其心神不安，正是緣於魂不歸舍所致之故，故從肝論治。

由於血虛而肝氣鬱，以致魂不歸舍而使心神不藏。

其辨證要點，在於患者心煩、胸悶、頭眩、脈象弦細等脈症，故用逍遙散養血疏肝，以解肝氣之鬱，使魂歸其舍而心神以藏。

但患者又見舌紅、苔黃，表明肝氣鬱滯已有化熱之勢，故又加丹皮、梔子以氣血兩清，更有助於魂歸神安之效。

丹梔逍遙散是劉氏臨證常用的方劑之一，其運用時多重用歸、芍以養陰血，認為血足則肝鬱易解，血足則夜臥魂歸於肝、神安於心。

至若生薑、薄荷，則用量甚小，旨在解鬱而不在於發散。

總之，本案治療從肝著眼，解鬱著手，待肝鬱漸解，胸悶、心煩、頭眩緩減，再議加養心安神之品，以增強安神之功效。

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【名案評析】

三、心悸案蔡某某，女，５０歲，北京人。

１９９１年１１月８日初診。

主訴：心悸、胸悶２月。

患者２月前因工作繁忙，生活緊張，壓力較大，逐漸出現心悸、胸悶、短氣倦怠、夜不能寐。

隱忍月餘，諸症又有加重，服中成藥如生脈飲、朱砂安神丸之類雖得小效，而停藥後諸症更重。

二便正常，飲食略減，余無它症。

查患者語聲低弱，舌質淡紅，苔薄而白，脈細弱而結。

心電圖提示：頻發室性早搏。

證屬心脾兩虛、氣血不足。

治之當益氣養血，培補心脾，用歸脾湯加減：生曬參１０克（另煎兌服）、白朮１０克、炙黃耆１２克、當歸１５克、炙甘草１０克、茯苓１５克、遠志１０克、酸棗仁３０克、龍眼肉１０克、木香５克、生薑５克、大棗１２枚。

７劑，每日１劑，水煎服。

１９９１年１１月１５日再診：服藥７劑，諸症大減，夜得安睡。

脈猶見結象，舌苔薄白。

氣血漸充。

守前方續進７劑。

此後仍以歸脾湯出入加減，服至月餘，諸症消失，脈律恢復正常。

 

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【名案評析】

〔評析〕本案經心電圖檢查提示為頻發室性早搏，臨床以心悸為主要症狀。

心悸辨證有虛有實和虛實夾雜者，但本案兼有短氣倦怠、語聲低弱、納食減少、舌淡苔白、脈象細弱等脈症，皆是一派虛象。

至於胸悶、脈結，亦係心氣虛弱，運行鼓動無力之故。

綜觀全部脈症的發生機理，由於患者年屆半百，正氣漸虛，又近來勞心過度，耗傷氣血，以致血不養心而心悸，氣運無力而脈結，故診為氣血兩虛、心脾不足之證。

劉氏診治心臟疾病雖然以苓桂劑為常用，但本案不夾水飲，故不用之。

因而遵循據證立法，依法選方，按方遣藥的原則，擬益氣養血、培補心脾，用歸脾湯原方主治。

本案的用藥特點，補氣重於養血，尤其是重用炙甘草，取炙甘草湯之意，以其益氣復脈。

由於方證合拍，故取得明顯療效。

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【名案評析】

四、身痛案張某某，男，４０歲，河南人。

１９９２年１月１０日初診。

主訴：身體痛楚不舒近３月。

患者全身肌肉、骨節煩疼，時自汗出，汗出則痛減體輕。

然不越日而煩疼又作，時時頭眩，晨起口苦，情懷不暢，落落寡歡。

偶爾亦有手指發麻及項強、肩痛等症。

苔白，脈弦細。

此屬太陽少陽同病，營衛不利，樞機不暢。

治之宜調和營衛，和解少陽，宣暢經氣，用柴胡桂枝湯原方：柴胡２０克、黃芩１０克、桂枝１２克、白芍１２克、半夏１５克、生薑１５克、黨參１０克、甘草１０克、大棗７枚。

７劑，水煎服，每日１劑。

１９９２年１月１７日複診：患者訴服藥後諸症若失。

刻下偶有頭眩，余無它症。

苔白而脈弦。

太少之氣已和，守上方小制其劑，續服５劑以竟功。

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【名案評析】

〔評析〕劉氏擅用柴胡劑，柴胡桂枝湯是他臨床常用的方劑之一。

運用這一方劑，關鍵在於要抓住患者同時具備太陽營衛不和與少陽樞機不利兩個方面的症狀，但見二三症即可，不必悉具。

太陽見症，則以身體肌肉、皮膚症狀為主，如惡寒、發熱、汗出、肢節疼煩、手足發麻等，屬於外症；

如果症狀出現在太陽經脈所過之處則其診斷更加明確。

少陽症狀則以口苦、頭眩、情緒默默不欲飲食、上腹部支結為主，屬於半表半裏症狀。

本例症狀與此相符，故投是方而獲效。

這種證型臨床比較多見，據整理者觀察，它與肝膽係疾病（如慢性肝炎、膽囊炎、膽石症等）有很大的關係。

只要具備上述臨床特徵，投柴胡桂枝湯，隨證加減，無不效者。

在用藥劑量上，劉氏強調柴胡必須重用，以充分發揮其疏解少陽樞機之能。

柴胡與黃芩的比例一般為２∶１。

半夏與生薑的用量也不宜過小，一般應用１２～１５克。

因為此二物辛散開結，能助柴胡疏解少陽，助桂枝宣表。

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【醫論醫話】

一、六經論六經是《傷寒論》學說中的一個基本概念。

六經是什麼？

從古至今，人們對這個最根本的問題認識很不一致，爭論不休。

人們所爭論的最主要的問題是六經實質與經絡的關係問題。

劉氏認為，六經指的就是三陰三陽經絡。

在命名上，六經也沿用了三陰三陽經絡的名稱。

六經是物質性的，而並不是某些學者所說的是觀念性的，亦非僅僅是辨證的綱領。

劉氏說：為了說明這個問題，就有必要追尋張仲景《傷寒論》三陰三陽（即六經）所指者何。

我們知道，六經辨證並非張仲景創造，六經辨證以《內經》為源，張仲景在《內經》的基礎上，對這種辨證方法作了極大的發展和較大的完善。

《素問?熱論》六經辨證顯然就是外感熱病的經絡辨證。

「傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。

二日陽明受之，陽明主肉，其脈夾鼻絡於目，……三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳……三陽經絡皆受其病，而未入於臟者，故可汗而已。

……」從這裏可以清楚看出，六經辨證從一開始就是外感熱病的經絡辨證。

《傷寒論》繼承了這一點。

《傷寒論》論述道：「尺寸俱浮者，太陽受病也，……以其脈連風府，故頭項痛，腰脊強。

……」有人以為《傷寒論》中只提了「太陽」、「陽明」、「少陽」等三陰三陽名稱，而未明確指出「太陽經」、「陽明經」、「少陽經」等三陰三陽經絡，因而據此否認《傷寒論》三陰三陽是經絡。

其實，無論何時，三陰三陽經脈皆可簡稱「太陽」、「陽明」……「厥陰」，從古到今，此皆是應用慣例。

讀者不能因其省略了「經」字而斷定其不是經絡。

由此可見，從張仲景本人原意來說，《傷寒論》三陰三陽就是指經絡，「太陽病」、「陽明病」等三陰三陽病就是指太陽經絡、陽明經絡等受病。

 

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【醫論醫話】

張仲景生於東漢，他自然地要受那個時期哲學思想及自然科學思想的影響。

在那一時期，醫學家普遍認為人體主要就是由臟腑經絡所組成，他們對疾病的理解也大都從臟腑經絡病變去認識。

這些都是中醫學的基礎知識，張仲景不能舍此而求諸它。

仲景書中，有關經絡的記載歷歷皆是，如「經絡腑輸，陰陽會通」，「針足陽明，使經不傳則愈」，「以太陽隨經，瘀熱在裏故也」等，就是有力的證明。

正如日本人丹波元堅說：「陰陽五行，漢儒好談之；

五臟六腑，經絡流注，《史記?扁倉傳》間及於此，《漢志》亦多載其書目，仲景生於漢末，何獨摒去？

！

有人提出《傷寒論》「六病」的說法，這種提法也是意欲否定六經的經絡實質。

六病為何部的病變？

它們不可能僅僅是觀念上的東西，而必定是身體一定部位的病變。

如太陽病就是太陽經脈以及與之相關的臟腑在功能和實質上的病變，陽明病就是陽明經脈以及與之相關的臟腑在功能和實質上的病變。

外感熱病（甚至內傷雜病）其所以表現出六種基本病型，這是因為疾病是發生在三陰三陽經脈及其臟腑之上；

三陰三陽經絡及其臟腑在部位和功能上的差別就決定了互不相同的、各有特徵的六種基本病證。

如果我們承認經絡，承認經絡與臟腑之間的聯繫，則不可避免地要承認六經的經絡實質。

六經辨證是以經絡概臟腑，以六經為名稱，也就是說，六經辨證不僅僅是經絡辨證，它自然含有臟腑辨證的內容。

這正如臟腑辨證自然包含有經絡辨證的內容一樣。

人體是一個有機整體，在功能和結構上都密不可分。

我們不能因為六經病涉及到了較為廣泛的病變就說六經非經絡，也不能說六經就是所有這些病變所涉及到了的器官和組織。

這正如臟腑病變往往不可避免地要涉及到相關的經絡病變，我們不能因此說臟腑也是經絡或說臟腑也包括經絡一樣。

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【醫論醫話】

「太陽」、「太陽病」，「陽明」、「陽明病」等是名稱，是符號。

名稱和符號要求簡潔，往往不可能包羅萬象。

臟腑辨證主要用於內傷雜病辨證，這是因為內傷雜病主要是內因和不內外因致病，其病可以由內而發。

而外感熱病極大多數是由外而發，病變由表及裏，由經絡而臟腑，其病變初期甚至中期皆以經脈病變為其主要特徵，故外感熱病用六經辨證是有其充分道理的。

這一點或許正好能夠解釋《內經》作者及張仲景何以用六經辨外感熱病的理由。

當外感疾病發展到以臟腑病變為主時，六經辨證也就由經絡辨證為主轉變為臟腑辨證為主。

當然，今人對古人不能求全責備，不能要求張仲景發展建立起來的六經辨證能夠完全反映外感病中所有的經絡病變。

另一方面，外感疾病有它自身發生和發展規律，我們也不可能要求外感熱病皆以經絡病變為主，只侵犯經絡而不及其他。

不論是過去還是現在，在《傷寒論》研究中都存在著一種方法上的錯誤，這就是有些研究者不能客觀地、歷史地看待《傷寒論》，不願或不能承認張仲景理論的時代局限，以為《傷寒論》的一切都是頂峰級的，是絕對真理，因而總在《傷寒論》中尋求現代標準的完美。

在六經問題上也是如此。

其結果是，當沒有一種解釋是圓滿的時候，研究者要麼陷入深深的困惑，要麼求助於和稀泥式的圓滑。

現在應該是對這個問題進行反思的時候了。

認識六經經絡實質，這不僅是尊重醫學歷史，還歷史本來面目，而且也有其理論意義和臨床意義，其最為主要者有如下兩點：其一，有助於認識六經病的臨床表現。

太陽病頭項強痛，陽明病鼻乾、口燥、面垢；

少陽病目赤、耳聾、胸脅苦滿；

太陰病腹滿；

少陰病咽痛等，這都是相應經絡病變的反映。

 

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【醫論醫話】

其二，有助於認識六經病的動態變化和整體聯繫。

如太陽之經證病有營衛不和、有營弱衛強之中風與營鬱衛閉之傷寒，由於經脈內屬膀胱，故而經病不解，又有經病入腑，太陽腑證出現的可能，包括氣化不利之蓄水和熱與血結之蓄血。

這種以太陽經腑為基礎的表裏內外與營衛氣血的病理變化，看來變化多端，難於辨認，但如果從經脈的聯繫來看，又是十分清晰的。

太陽經脈不僅下連其腑膀胱，又內連於少陰之腎，形成了膀胱與腎相表裏的特殊關係。

以是之故，在太陽病時，如果少陰腎氣先拔，太陽之邪便可直陷少陰。

太少兩感證的形成也是有太少經脈的連係作為內在依據的。

少陰病陽復太過，至八九日出現一身手足盡熱，便血，這也是由於少陰熱邪循經脈外出於太陽之表的緣故。

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【醫論醫話】

二、經方論經方的原始含義是指經驗方，與「效方」、「試效方」同義。

經方是臨床醫生在實踐中通過反復的使用和化裁，尋找到最佳的或較佳的結構，確定其主治病症，然後予以固定和命名而成。

從這一層意義上講，中醫所有的方劑（並非所有處方）皆是經方，這是廣義的經方。

然經方又有特指，專指張仲景方，這種意義的「經方」實際上是「經典方」的簡稱，現今人們所說的經方大都是這種意義。

本文所論經方即指這類方劑。

經方的使用歷史在１８００年以上，是中醫方劑中的精品和「極品」。

經方具有如下這樣一些特點：

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【醫論醫話】

１藥味精練，配伍巧妙，結構嚴謹：經方大多用藥四五味或七八味，少至一二味亦可成方，在十味以上者較少。

然而其方或寒熱並用，或攻補兼施，發散與收斂同行，升發與降下結合，君臣佐使，配伍巧妙。

很多經方不可輕易拆卸，不可改易，否則效果大大減弱，古人說「古方以不加減為貴」主要是就經方而言。

所以說經方的結構有令今人不可思議之處，簡直可以譽之曰「巧奪天工」，如麻杏石甘湯、白虎湯、大承氣湯等，現代藥理藥效學研究皆發現有這種特性。

 

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【醫論醫話】

２使用指徵明確，療效可靠：經方從張仲景書問世至今已１８００年，此間臨床應用不輟，因而也就已經接受了１８００年的實踐檢驗，被證明是療效非常好的方劑。

經方的療效好，古往今來，沒有人懷疑這一點。

為什麼經方的效果好呢？

我們認為長期的和反復的臨床核對總和篩選是問題的主要答案。

經方雖然主要是在仲景的著作中與我們見面的，但它們的大多數在仲景以前就已出現，就已被長期應用，就已經歷過核對總和改進，其中一部分早被淘汰，到了張仲景，他繼承的已經是比較精華的部分了。

我們有理由推測張仲景本人對他所接觸到的方劑又作了大的篩選。

張仲景方劑的來源有三：一是來源於仲景的前人，主要是指從書本上得來者，《漢書?藝文志》記載經方１１家計２９５卷，其中有《湯液經》者。

後世有不少人如皇甫謐就說過張仲景「論廣《湯液》」，提出《湯液經》是仲景方的主要來源。

由於皇甫謐是晉人，距仲景時代不遠，故他的話還是比較可信的。

張仲景方劑的第二個來源是他的同時代人，這自然包括他的老師張伯祖。

「博采眾方」應該包含這一方面的意思。

最後仲景在臨床實踐中自然也創制了不少的方劑。

「博」指涉及範圍之廣，而「采」則是依據一定的標準選擇性地摘取。

仲景全書所載方劑是１１３首合２６２首，總計不足４００首，所以從這一層意義上講，在某種程度上說，仲景方是他對他那個時代的方劑進行了篩選後得到的精華。

有一點至今可能仍然令人不很明白，那就是為什麼張仲景在《傷寒雜病論?自序》裏雖然提到了「《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》以及有可能的《平脈辨證》，而於《漢書?藝文志》載錄的經方家著作卻沒有提及。

我們認為其可能的原因主要有三點：其一、是張仲景在宜於簡要而不宜於繁瑣的序文裏，他只需將幾種重要的參考著作提出即可，而不會將所參考了的每一本書都在序文裏備列；

其二、仲景的序文有明顯的漢末魏晉文章的色彩，受其影響，他也只能選擇能夠用二言四言點明的醫學著作。

其三，當時醫學著作的流行是有局限的，張仲景不可能每書必讀。

但無論其序文如何表述，仲景繼承了前人的醫學經驗，這一點是肯定的。

 

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【醫論醫話】

此外，《傷寒論》方劑在仲景之後還經過了晉太醫令王叔和的又一次篩選。

王叔和在對仲景舊論作搜集整理時，不是有文必錄，有方必錄，而是依據一個標準，這個標準就是「效果極佳、用之皆驗」者錄入。

《傷寒例》有王叔和語：「錄其證候、診脈、聲色，對病真方，有神驗者」可證。

由此可見，仲景書中那些不符合王叔和標準的內容包括方劑，不屬「真方」，難稱「神驗」者，叔和就棄而不錄了。

由於叔和是一代名醫，太醫令，學驗俱豐，故他的篩選在一定程度上講還是可靠的。

所以我們說，王叔和的功績不僅在於他對仲景舊論的搜采，還在於他對仲景方劑的精選。

正因為上述這樣一些原因，故《傷寒論》方劑的療效更日臻完美；

而《傷寒論》方之所以較之《金匱》方更為精煉，道理也可能在於此。

明人趙開美在刻《傷寒論》序裏有這樣一段故事：１５９５年，趙開美家鄉疫病大流行，有一位名叫沈南舫的醫生「活人甚眾」，趙開美不知他操何術「若斯之神」，問之，沈回答說：我不是探得龍藏秘典、窺見青囊奧旨而達到這樣神奇的水準的，我只不過是對於張仲景的《傷寒論》「窺得一斑二斑」罷了。

由此一則故事可見人們於《傷寒論》方的讚譽、信賴和愛好。

後世人們對仲景方尤其是《傷寒論》方皆讚不絕口，也是基於其臨床實效，有感而發，絕非虛言。

劉氏曾贊曰：「中醫書百種，惟有此書真。

３、適應證廣泛：經方結構嚴謹，設防周密，針對疾病的要害，扼住了較多病證的共性，故其適應症廣泛，既可以治傷寒，亦可治溫病；

既可治外感，亦可治內傷，這是被歷代臨床醫生反復驗證了的事實。

故古人又說《傷寒》方可醫百病。

經方為中醫方劑之母，仲景立方法、垂津梁，使用者可以根據仲景的原則對原方（母方）進行加減化裁，則１１２方何止於１１２方？

真正是數之可十，推之可百；

數之可千，推之可萬；

萬之大不可勝數。

如此一來，經方的適應證又得到更大的擴展，從學習的角度來講，學方劑也要從經方開始，這樣才能從源到流，執簡馭繁。

當然，經方也有其局限性。

如適應證雖然廣泛，但也決不是包羅萬象，有時還必須後世方即所謂時方者作為補充，如此方為全面。

 

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【醫論醫話】

三、論桃核承氣湯與桃核承氣湯證無論表裏之邪，只要是熱與血互相搏結下焦而又熱大於瘀的病變，就屬於桃核承氣湯證。

其臨床表現特徵是少腹急結，其人如狂；

此由瘀熱互結於下焦，氣血瘀滯而不通所致。

少腹急結之「急」形容少腹疼痛不可忍耐，而「結」指出了熱與血互結的病理特點，治之宜攻逐下焦血熱瘀結。

桃核承氣湯有桃仁、桂枝、大黃、甘草、芒硝５味藥物，係調胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。

大黃苦寒，芒硝鹹寒，功能瀉熱破結（瀉熱破瘀）；

大黃本可去瘀生新，但力尚不足，故加桃仁活血化瘀，以破瘀血；

桂枝下氣、行氣，在本方中意不在解表，而在下氣通陽。

通陽即可行陰，理氣即能行血，血行而結散，則病自解。

在寒涼藥中酌加溫熱藥，在血分藥中稍配氣分藥，確實有其妙用。

本方大黃四兩，桃仁五十個，攻下之力較大，所以要「溫服五合」，每日服三次，計服一升半，是為峻藥緩服之法。

服藥後「當微利」，不令大瀉下。

病邪結於下，必須「先食」方能更好地發揮藥效。

張仲景治療血瘀的方子計有治療乾血的大黃蟲丸，治療血熱互結、瘀大於熱的抵當湯，熱大於瘀的桃核承氣湯，治療腸癰而尚未成膿的大黃牡丹皮湯，治療乾血著臍、產婦腹痛的下瘀血湯。

其中的大黃牡丹皮湯（大黃四兩、牡丹皮一兩、桃仁五個、瓜子半升、芒硝三合）與桃核承氣湯對比，藥物頗為近同。

由此可見，桃核承氣湯的作用在於攻下腸中的血熱瘀結。

 

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【醫論醫話】

血瘀的原因很多，以上諸方所治之血瘀皆屬熱與血結。

熱與瘀血是兩種不同的病邪，因此，要辨出熱與血的輕重大小。

桃核承氣湯證「少腹急結」，但按之並不硬滿，精神如狂而未發狂，所以比抵當湯的瘀大於熱自然不同。

桃核承氣湯證的脈象沉遲，抵當湯證的脈象沉結；

桃核承氣湯證的舌象紅多而紫少，抵當湯證的舌象紫多而紅少。

使用桃核承氣湯必須問其大便，如果大便乾燥，數日一行者，用之必效。

如果大便不燥，一日一行者，用之須慎。

使用桃核承氣湯更須問其小便。

張仲景攻逐下焦瘀熱提出「小便自利者，下血乃愈」。

他的意思是太陽之邪隨經入腑可形成蓄水和蓄血兩類病變，醫生應當鑒別清楚。

蓄水證小便必定不利，蓄血證則小便必然自利，因此以小便之利與不利而分辨血結與水結。

不過，我們從臨床實踐觀察到，在桃核承氣湯證中也能出現小便不利，以下將作敍述。

另外，使用桃核承氣湯攻瀉下焦瘀熱時，必須謹記「其外不解者，尚未可攻」。

「外解已，乃可攻之」。

此處的「外」是對下焦「裏」證而言的，也就是太陽在外之表邪還存在時，應當先發汗解表。

表邪已解，方可攻下。

如果下之太早，表邪內陷於裏，反使病情復雜化。

桃核承氣湯的臨床應用有很大發展，劉氏常用以治療如下幾個方面的病證：１疼痛：外傷性頭痛：痛如錐刺，日輕夜重，記憶力減退，伴有眩暈、項背強硬疼痛，如腦震盪、腦挫傷者。

三叉神經痛：面部抽痛，狀如電竄，多發於左右兩側，疼痛為甚，伴有抽掣，脈象沉滑，舌苔黃，手足煩熱，大便艱澀。

小腹作痛：包括婦女痛經、產後惡露不下作痛、少腹瘀血作痛，兼有上衝急迫，心胸不安者。

腰腿疼痛：痛而拘攣並兼少腹急結者。

 

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【醫論醫話】

２精神病：辨證屬下焦蓄血者。

如他治李姓女，年２０歲，因考試不及格，未能升學，一股鬱積之火不得發洩，閉經不來，少腹時痛，精神煩躁，夜不成寐，呼叫不止；

脈來沉弦，舌質絳而苔黃；

大便乾燥難下，小便黃赤。

此證為氣鬱生火，而與血瘀相結，濁氣上衝，其病如狂，用桃核承氣湯主治。

藥服五劑，大便暢通，夜間得寐，月經來潮，其病得愈。

又如治杜姓少女，年１５歲，因受驚嚇刺激，而精神失常，或哭或笑，狂躁不安，伴見少腹疼痛，月經愆期不潮。

切其脈沉滑，視其舌紫暗。

此乃血蓄於下，血瘀神亂，氣機逆行之證。

疏桃核承氣湯加柴胡、丹皮、赤芍，服藥後經水來潮，少腹痛止，精神隨之而安。

 

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【醫論醫話】

３下焦蓄血兼小便涓滴不下：《類聚方廣義》認為此主治打撲疼痛，不能轉側，二便閉澀者良。

若淋家少腹急結，痛連腰腿，莖中疼痛，小便涓滴不通者，非利水劑所能治也（瘀血在於膀胱）。

用此方則二便快利，苦痛立除。

《傷寒論》言小便利為血證已成，此處言小便不利、涓滴不通而必用桃核承氣湯治之，並不矛盾。

因為血與熱結，一般不會影響氣分而致小便不利，但亦有血蓄膀胱，以致使小便不利者。

桃核承氣湯治療範圍甚廣，但主要是針對熱與血瘀相結的病理變化。

只要我們抓住熱與血瘀的主證，則天馬行空，而無往不利。

若以本方和桂枝茯苓丸交替服用，則可以治療子宮肌瘤病；

若與大柴胡合方，則治療闌尾炎頗效；

若加用大金錢草、虎杖，還可治療急慢性膽囊炎。