【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

治療氣分肝炎的基本方是柴胡解毒湯，治療血分肝炎的基本方是柴胡活絡湯。

柴胡解毒湯由柴胡、黃芩、茵陳、炙甘草、土茯苓、草河車、鳳尾草、土元、茜草組成。

此方能疏肝理氣、清熱利濕、涼血解毒、活血通絡。

柴胡活絡湯在柴胡解毒湯的基礎上再加活血通絡、養血和血的當歸、白芍、澤蘭、紅花、海螵蛸而組成，因而其作用的重點在於血分。

此二方的加減化裁很重要。

濕熱毒邪甚或肝膽火甚者，用柴胡解毒湯加垂盆草、大金錢草、龍膽草清熱解毒，名為三草柴胡解毒湯。

肝區疼痛明顯者，合用金鈴子散（川楝子、延胡索）以疏肝活血止痛；

大便不實而屬於脾氣虛者，加白朮、茯苓健脾益氣；

若兼有中寒者，加炮乾薑溫中；

尿黃明顯者，加大金錢草、虎杖；

ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；

絮濁試驗異常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ比值倒置，重用土元、茜草；

乙肝標識物陽性者可加葉下珠；

伴有黃疸者，合用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。

茵陳清熱退黃，為治療諸黃的專藥，無論陰黃還是陽黃，皆可使用。

如果是陽黃，亦可單用一味茵陳水煎頻服，其用量可達３０克以上。

凡濕熱發黃，用茵陳蒿湯後，黃仍不退，但正氣業已漸耗，脾胃之氣受損，陰分尚有伏熱，如見手足心熱，五心煩熱等症，則轉方用梔子柏皮湯治療，其中用甘草扶助正氣，利於邪實正虛者。

總之，對於濕熱發黃，用茵陳、梔子等清利濕熱而退黃，治療要有耐心。

因為濕熱纏綿，難以一時盡去，要緩緩圖之，不可操之過急。

務使濕熱邪氣盡去才可罷手，若留有餘邪，有可能出現反復，更加難治。

 

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【臨證特色】

又有一種濕熱較重的病證，口渴喜飲，舌苔黃厚而膩，需用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石。

有些慢性活動性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒湯往往效果不顯，這時應該使用本方治療，一般能夠取得較好效果。

也有暫時不宜用此二方而轉用它方的情況，如出現新病（新感外邪），即治其新病；

又如某種合併症突出，則暫治其合併症。

慢性肝炎如果失眠可用黃連阿膠湯治療。

如果肝炎腹滿，用《傷寒論》厚薑半甘參湯治療。

一患者腹脹難忍，午後猶甚，自覺有氣壅滯於腹中，上下不通，投一劑而其病若失。

此方的使用一定要注意劑量比例，厚、薑、半用量大而參、草用量相對較小。

凡此完全遵循《傷寒論》「隨證治之」原則。

 

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【臨證特色】

若疾病出現陰證機轉，濕甚傷陽，以致脾氣虛寒，而成為肝熱脾寒證者，轉方用《傷寒論》柴胡薑桂湯。

方用柴胡、黃芩疏肝理氣、清瀉肝熱，用桂枝、乾薑、炙甘草溫中散寒，用牡蠣、瓜蔞根散肝臟邪結。

脾氣虛者可再加黨參，有水飲者可另加茯苓。

若以肝區疼痛為主訴，或肝炎病痊癒後惟見肝區疼痛者（可謂之「肝炎後遺症」），予柴胡止痛湯，此方亦為劉氏自製。

其方 組成：柴胡、延胡、川楝、當歸、白芍、劉寄奴、土元、茜草、皂角刺、片薑黃、海螵蛸、枳殼、紫菀。

此方在養血活血、化瘀通絡的同時，注意調暢氣機，這是考慮到氣血運行相互促進的關係，氣行則血行，血行則痛止。

如果脅下拘急疼痛，食少乏力，脈弦而緩，用柴胡劑不效，此為土衰木乘，治之宜用小建中湯扶脾培土而伐木緩肝。

待其痛止之後，如果病情需要，再用疏肝之劑。

根據劉氏的經驗，慢性遷延性肝炎，右脅放射性疼痛，上達肩胛，下至腰部，或見右臂與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，用本方有效。

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【臨證特色】

若陰虛血熱轉甚，證見五心煩熱、衄血，或遺精，舌紅絳，脈細數者，用劉氏自製柴胡鱉甲湯。

方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養血柔肝，用土元、茜草活血通絡，配合鱉甲、牡蠣軟堅，少用柴胡疏肝理氣，並引諸藥入於肝。

有濕熱者加用茵陳清利濕熱。

根據劉氏的經驗，病毒性肝炎要慎用補法，尤其在疾病初期更是如此。

此病濕熱夾毒，邪氣較甚，氣滯血鬱，往往因其濕重和氣滯而見有身倦疲乏、不耐勞作的症狀，似乎氣虛，斷不可早用補氣。

而由於熱及血分，血鬱血熱，往往有五心煩熱，似乎陰虛，斷不可早用滋陰。

只是到了疾病的中後期，正虛突出，始可補虛。

不過即使此時，也尚未可單純用補，還是要兼顧其病邪實的一面。

在飲食護理方面也要嚴加注意。

其中較重要的有三條：一者注意飲食清淡，忌食葷腥油膩。

不少患者錯誤地以為得病以後要加強營養，大量進食高蛋白食物，或囿於肝炎需要高蛋白以利於肝細胞修復的理論而大量攝取，殊不知其結果適得其反。

臨床因此種原因而致肝病加重或病情反復的比比皆是；

其二要注意適當休息，不可使腦力及體力過度疲勞；

其三要節制房事，切忌耗傷氣精。

肝臟本已病困，復耗腎之陰精，虛其母，此正所以薄其恢復之望。

 

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【臨證特色】

在活絡利水的同時扶助正氣，攻補兼施，這雖然不能見顯效於眼前，但可以留人治病，贏得時間，而最終可望獲得較好的治療效果。

如果一味峻攻猛逐，卻是雖可以見立竿之效，而亦必見旋踵之害，不可不慎。

古人對這一問題給予足夠的重視，如朱丹溪在《格致余論?臌脹論》中說：「醫者不察病起於虛，急於作效，炫能希賞；

病者苦於脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣，去死不遠。

「此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。

知王道者，能治此病也。

中晚期肝硬化腹水患者的正氣虛損主要表現為肝、脾、腎的虛弱。

其以脾氣不足為主者，可選用實脾飲、寒脹中滿分消湯。

如果偏於熱，亦可用熱脹中滿分消湯，必要時，此類方劑中的「參」，若用黨參則嫌其力弱。

如果兼見腎陽虛寒，成為陰水，證見大便溏薄，畏寒氣怯，四肢不溫，脈沉而軟，小便不利，面色黧黑，心悸頭眩，可用真武湯溫陽利水。

如果腎氣不足，氣化不行，可用濟生腎氣丸。

正氣大虛者，可暫時以扶正為主，保元湯可以選用。

水邪較甚，腹滿脈急者，亦不妨暫時用西藥安體舒通等利尿藥作「衝擊治療」，是為急者治標。

中期肝硬化腹水不盛而腹脹較突出者，可用經方厚朴生薑半夏甘草人參湯治療。

此方藥簡力專，見效頗快。

醫者不要以為此方無利水之品而不能治腹水，不要以為此方方小而不能治此大病。

曾治北京一陰姓女患者，３年前確診為肝硬化，就診時主訴腹脹，尿少，疲倦乏力，納差，大便乾濕不調，形瘦，面赤，舌紅，脈軟。

Ｂ超提示有少量腹水存在。

投厚薑半甘參湯７劑，腹脹十減七八。

當然，此方的主要作用是理氣除滿，對肝硬化本病的作用尚嫌不足。

 

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【臨證特色】

二、治療肝硬化的經驗肝硬化是當今臨床上的常見病，是一種由不同原因引起的慢性進行性彌慢性肝病，目前臨床所見者多為肝炎後肝硬化。

此病臨床早期可無症狀，後期出現肝功能減退、門脈高壓和多系統受累等多種表現。

此病在古代主要稱為「單腹脹」、「臌脹」。

劉氏認為，此病與一般水腫不同，它主要由於不同原因影響肝的疏泄，進而引起肝臟血絡瘀阻、三焦水液運行障礙所致。

此病之水液停積於腹中，或兼散於體外，這雖然與肺、脾、腎三個水液代謝的主要器官不無聯繫，但其基本病變在肝，而不同於一般的水腫，故其證治與一般水腫不同。

古人將此病歸於「四大難治證」，而並未說水腫是四大難治證之一，這就從某種程度上說明了這一問題。

總之，此病若在早期，治療正確，每能痊癒。

若到晚期，病變趨於更加復雜，氣血俱病，虛實互見，寒熱錯雜，治之十分困難。

根據劉氏的經驗，在肝硬化的早期階段，治療一方面要祛除病因，另一方面要調暢肝氣，活血通絡，與前述慢性肝炎的治療原則上是相同的，可以用柴胡活絡湯為基本方，隨證化裁使用。

 

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【臨證特色】

這是因為早期肝硬化與慢性病毒性肝炎在病理改變上是交叉的，病機接近於一致，所以治療就基本相同。

若肝功能損害明顯，轉氨酶增高，仍用柴胡解毒湯；

若出現蛋白質代謝異常，尤其是清蛋白降低，則重用土元、茜草；

如果出現陰證機轉，見大便溏薄、腹中隱痛、面黃脈軟，則用柴胡薑桂湯疏肝和絡、溫中散寒。

臨床觀察結果提示，慢性病毒性肝炎若出現慢性腹瀉，往往是疾病有轉變為肝硬化趨勢的反映，多由肝鬱氣滯、血絡瘀阻加重、腸道鬱血、脾虛不運所致。

早期肝硬化出現慢性腹瀉則表明疾病有進一步發展，有出現腹水的可能，應引起醫生的警惕。

肝硬化中、晚期，由於出現腹水臌脹，治療時不僅要調暢肝氣、活血通絡以及針對病因而清熱解毒，同時還要考慮疏通三焦，通利水道，消除腹水，標本同治。

這時在辨證上「謹察虛實」是十分重要的，即要認真辨析虛實。

形寒肢冷為虛，氣怯疲軟為虛，大便稀溏為虛，脈沉細弱為虛；

煩躁易怒為實，大便燥堅為實，面紅目赤為實，脈弦滑大為實。

根據劉氏的經驗，審察正氣之虛實，固然要全面地平脈辨證，但辨大便是其中的關鍵一環。

大便秘結者，即使形氣不足，邪氣實也是主要的癥結，可任攻邪；

而大便溏稀者，即使舌紅苔黃，脈實大浮滑有力，正氣虛也就成為矛盾的主要方面，治療時不可不顧護其正氣。

此時的「虛」主要是脾氣虛寒，需要溫中益氣。

醫生不可因其舌紅脈實，而不敢運用溫補。

就臨床所見，失代償性肝硬化見大便溏者十有六七，這種現象從一個方面說明正氣虛是肝硬化病變過程中的一個不容忽視的問題，醫生在治療時要注意顧護正氣或扶助正氣。

由於腹瀉、便溏是很普通的臨床表現，看似無關緊要，容易被醫生忽略，故此不憚其煩，強調再三。

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【臨證特色】

在活絡利水的同時扶助正氣，攻補兼施，這雖然不能見顯效於眼前，但可以留人治病，贏得時間，而最終可望獲得較好的治療效果。

如果一味峻攻猛逐，卻是雖可以見立竿之效，而亦必見旋踵之害，不可不慎。

古人對這一問題給予足夠的重視，如朱丹溪在《格致余論?臌脹論》中說：「醫者不察病起於虛，急於作效，炫能希賞；

病者苦於脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣，去死不遠。

「此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。

知王道者，能治此病也。

中晚期肝硬化腹水患者的正氣虛損主要表現為肝、脾、腎的虛弱。

其以脾氣不足為主者，可選用實脾飲、寒脹中滿分消湯。

如果偏於熱，亦可用熱脹中滿分消湯，必要時，此類方劑中的「參」，若用黨參則嫌其力弱。

如果兼見腎陽虛寒，成為陰水，證見大便溏薄，畏寒氣怯，四肢不溫，脈沉而軟，小便不利，面色黧黑，心悸頭眩，可用真武湯溫陽利水。

如果腎氣不足，氣化不行，可用濟生腎氣丸。

正氣大虛者，可暫時以扶正為主，保元湯可以選用。

水邪較甚，腹滿脈急者，亦不妨暫時用西藥安體舒通等利尿藥作「衝擊治療」，是為急者治標。

中期肝硬化腹水不盛而腹脹較突出者，可用經方厚朴生薑半夏甘草人參湯治療。

此方藥簡力專，見效頗快。

醫者不要以為此方無利水之品而不能治腹水，不要以為此方方小而不能治此大病。

曾治北京一陰姓女患者，３年前確診為肝硬化，就診時主訴腹脹，尿少，疲倦乏力，納差，大便乾濕不調，形瘦，面赤，舌紅，脈軟。

Ｂ超提示有少量腹水存在。

投厚薑半甘參湯７劑，腹脹十減七八。

當然，此方的主要作用是理氣除滿，對肝硬化本病的作用尚嫌不足。

 

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【臨證特色】

早中期肝硬化有表現為三焦火盛者，患者煩躁易怒，失眠多夢，口渴咽乾，面紅目赤，腹脹便結，尿黃短澀，甚或牙齦出血，脈弦滑大，舌紅苔黃。

此時即使有腹水存在，也要用苦寒直折其熱，投黃連解毒湯有效，能夠扭轉病勢。

但是應當注意，此時火盛畢竟是標，苦寒不可久用，火平即要停止。

還有一種情況，腹水而兼有肝腎陰虛、血分有熱的病機。

由於這種病機是與腹水並存的，利水則進一步傷其陰血，滋陰則助長水濕。

一般人障於腹水之一葉，不敢使用養陰方法，而往往也不會使用滋陰利水法，劉氏所自創的柴胡鱉甲湯對此證正為適用。

此方重在養陰，兼以祛瘀通絡，並不刻意治水，但不少患者在服藥一段時間後，不惟陰虛血熱的症狀明顯改善，而且腹水也得到明顯減輕甚至消失。

北京一所大學的青年教師於某，患慢性病毒性肝炎多年，後演變為肝硬化，腹脹尿少，五心煩熱，口渴納差，消瘦疲乏，舌紅脈數。

Ｂ超檢查提示有少量腹水存在。

劉氏處柴胡鱉甲湯，服藥後逐日好轉，２個月後臨床恢復。

又有一種情況，腹水病程較長，虛實夾雜，虛多實少，病者脹急，不宜緩補，而實際上用補藥也不會迅速取得明顯療效；

但又不可峻攻，否則正氣不支。

劉氏在長期的臨床實踐中，創制了「白玉湯」，用於此種情況，效果較好。

其方劑

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【臨證特色】

組成：茯苓、玉米須、白茅根、抽葫蘆、冬瓜皮、大腹皮、益母草、車前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳殼。

此方通調氣機、理血活絡，上利肺氣以行治節，下開水府而暢三焦，雖有去水之力，然無傷正之弊，施用於用補不應者，每獲良效。

肝硬化與慢性病毒性肝炎的飲食調護相同。

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【臨證特色】

三、治療心臟病的經驗心為君主之官，主血脈，為陽中之太陽，心臟之陽為君火。

心臟其所以能不息地搏動，從生到死，無有歇時，主要依賴陽氣的運動；

心臟主血脈與主神明的功能也依賴於陽氣。

心臟以陽氣為用，故心臟病亦恆多陽氣之病，或陽氣太過，或陽氣不足。

然就臨床觀察所見，在現代醫學所稱的心臟病中，其證屬心陽虛者多而心火旺者少。

如果心陽虛衰，坐鎮無權，不能降伏下陰，下焦水寒之氣即可能乘虛上衝心胸，尤其是在脾腎陽氣同時虛弱的情況下，下焦水寒之氣上衝更成為一種必然的趨勢，所以心臟病又多見水氣上衝之證。

其治療宜溫養心臟之陽以治其本，而用降逆下氣、利水消陰以治其標。

經方苓桂朮甘湯是基本方，無論哪種心臟病，只要其臨床表現符合水氣上衝的特徵，就可以也應當使用這一治法。

胸中為陽位，清虛之地，水寒為陰邪，故陰邪閉阻，虛陽被遏。

在這種情況下，表現為以邪實為主的痰飲痹阻證，而心陽虛弱的症狀反不突出。

對這種病證的治療要以祛邪為主，消陰邪、通陽氣，而後乃扶正固本。

單純性心火亢盛證主要見於高血壓性心臟病或高冠心。

心火亢盛合併心腎陰虛以及單純性心腎陰虛證，從理論上講，都是繼發形成的。

這類病證在臨床上並不少見。

對單純心火亢盛證的治療宜用苦寒直瀉心火；

後兩種情況則苦寒清降與甘寒或鹹寒養陰合用，或者純用鹹寒養陰，並佐用重鎮潛陽之品。

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【臨證特色】

要注意的是，無論陰虛還是陽虛，由於陰陽互根的道理，到後來都可能出現陰陽兩虛的病變，張仲景炙甘草湯就體現了這種治法，是治療心臟病陰陽兩虛的代表方。

至於心臟病中瘀血的問題，往往是繼發的。

心臟病確有夾血瘀為病者，但是瘀血既非心臟病的共性，也非疾病之本。

在絕大多數情況下，瘀血阻絡是繼發於心陽虛衰和水氣上衝之後的病變。

所以活血化瘀不是治療心臟病的根本法則。

劉氏治療心臟病較少單純使用活血化瘀之法，即使有明確的血瘀現象，也只是在主方的基礎上加入少許活血之品，其指導思想即在於此。

心臟病發生發展的基本規律可以表示如下：根據劉氏的經驗，心臟病可以按如下類型分而治之：（一）心火亢盛臨床特徵為心煩，急躁易怒，胸悶，頭暈，頭脹，頭痛，尿黃便燥，舌紅苔黃、脈滑或大；

其人多形盛氣實，或顏面為脂溢性皮膚。

這種類型多見於高血壓性心臟病或高冠心，參考辨證指標為高血壓、高血脂。

治療宜用苦寒直瀉心火，可用三黃瀉心湯或黃連解毒湯化裁，血壓高者與三草降壓湯聯合應用。

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【臨證特色】

（二）心火亢盛心腎陰虛此型的臨床特徵為心煩失眠，心悸，口渴，舌紅，脈細數。

治療用黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰。

此方用黃連、黃芩，得三黃瀉心湯之半；

然陰氣已虛，故有阿膠、芍藥滋養心腎之陰血，此有炙甘草湯養心陰之意。

然彼者心臟之陽不足，故不用芍藥；

此者心火過旺，故芍藥可用。

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【臨證特色】

（三）心腎陰虛亢陽化風此型的臨床特徵為心悸動不安，身體振振然動搖，頭暈，眠差，虛羸少氣，動則喘喝，脈細弦或結代，舌紅少苔。

治療宜用三甲復脈湯滋養心腎之陰，鎮潛熄風安神。

 

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【臨證特色】

（四）心陽不振其主要辨證指標為胸悶或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脈促或脈細。

治之宜溫養心陽，用桂枝甘草湯或桂枝去芍藥湯。

此二方看似簡單，藥力薄弱，其實如果辨證準確，患者服湯後往往心悸定，胸悶止，有云開霧散之感。

如果心陽虛弱較重，證見脈微惡寒，四肢不溫，亦應遵循張仲景方法，用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽而散寒。

《傷寒論》桂枝甘草劑，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小建中湯等，皆可依據仲景辨證論治方法選用。

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【臨證特色】

（五）心陽不振痰飲凝阻臨床特徵為胸悶或悶痛，徹背連肩，舌苔白膩，脈滑。

先祛邪後溫陽，用瓜蔞薤白白酒湯。

如果兼有失眠，瓜蔞薤白半夏湯，通心胸之陽而化痰安神。

如果兼見脅下氣逆，上衝於胸，用枳實薤白桂枝湯，通陽降逆。

劉氏在治療此型病證時，也用《金匱要略》茯苓杏仁甘草湯。

 

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【臨證特色】

（六）心陽虛弱水氣上衝這種病證臨床最為多見，劉氏稱之為「水氣上衝」性心臟病。

根據劉氏的經驗，水氣上衝的特徵可歸納如下：水舌：舌質淡嫩，舌苔水滑。

這是由於陽氣虛弱，水飲從下而上，在舌象上的反映。

 

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【臨證特色】

水色：即面色黧黑或面見「水斑」。

所謂「水斑」，即見於額部或面頰、目下、顴部、下頜部位的褐色斑點，其色黯滯。

此由於水之色黑，水邪為患，故面色黧黑；

水寒久客，而心不華面，榮衛凝澀，故面生水斑。

這種表現在臨床上往往被認為是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。

但劉氏認為此是陽虛水氣上衝的確切特徵，用溫陽化飲方法治療，效果甚佳。

 

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【臨證特色】

水脈：脈沉弦。

脈沉主水，弦主飲，兩種脈象皆屬陰脈，反映水寒為病。

 

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【臨證特色】

水症：水氣淩心則悸，阻閉心胸之陽則胸悶、短氣、喘息。

水為陰邪，陽虛為陰病，夜晚屬陰而陽氣漸退，故胸悶等現象有夜間加重的傾向。

此外，若水氣上衝於頭是頭暈目眩、咽噎耳鳴、臉面浮腫。