【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

六、治療咳嗽的經驗咳嗽是臨床上較常見的一種病症，是肺係病變的反應。

無論何種病因，只要它侵入了肺係或影響了肺氣，皆可能導致咳嗽。

咳嗽反映肺氣的上逆，或者說是肺氣的不降。

但從病理生理的角度來講，咳嗽更是肺氣在病因的影響之下的宣發反應。

一般人都認為肺氣宣發是單純的生理現象，是宣發五穀味，宣發衛氣，使之熏膚、充身、澤毛，其實肺氣亦能宣發進入肺係的邪氣。

在論述咳嗽發生的機理時，人們之所以但言肺氣不降，而不言肺氣宣發，這或許是為了將病理反應與生理現象區別開來。

邪氣影響於肺，導致肺氣不降，既可以引起咳嗽，又可以引起吼喘，其間的病理區別是什麼？

這個問題古人一般未予闡明。

其間的區別就在於：咳嗽是肺氣能夠宣發，或者說能夠「上逆」，肺氣是宣暢的，故咳；

如果肺氣不暢，壅塞於胸中，欲宣發而不能，欲肅降而不得，這樣就導致了喘的出現。

這種病理生理的不同決定了咳嗽與喘治療方法的某些差異：治咳一般要順應肺氣的宣發，用藥物宣散邪氣，而不能逆其宣發之勢，一味地降逆止咳，若如此則抑制肺氣，可能閉門留寇，遺人疾患。

對喘證的治療要亦宣亦降，調暢肺氣，從而使肺氣得以正常地宣發和肅降，如此則喘逆可平。

治咳嗽要注意順應肺臟的宣發之性，這一點是十分重要的。

不過，更重要的原則是要消除引起咳嗽的病因。

治病必求於本，本就是引起咳嗽的病因：寒者溫而散之，熱者辛涼宣散，濕者芳化之，燥者潤散之，各制其宜。

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【臨證特色】

人體正氣虛弱本不會導致咳嗽，其所以咳嗽者，仍為有邪。

惟其有邪，故咳；

惟其正氣不足，宣發無力，故顯示虛咳的特徵，遷延不愈。

此為虛實夾雜之證。

從來咳嗽無單純的補益之法，治虛咳也要於補益之中並用消導，其道理正在於此，如加味救肺飲、參蘇飲、清燥救肺湯等方劑皆是這一原則的體現。

劉氏對咳嗽的辨析十分精細。

據臨床觀察，咳聲表淺者病位淺，咳聲深沉者病位深；

乾咳者病位多在於上，痰嗽尤其痰量多者病位多在於下；

白晝咳多者病位較淺，夜間咳多尤其是夜半咳多者病位較深。

病位在上者要注重用辛味發表藥物辛以散之，病位在下者既要注重透散，同時也要化痰、理氣。

劉氏在臨床上常按如下幾種證型辨治咳嗽：（一）寒傷於肺其病因為外感寒邪，入侵肺係，臨床特徵為：有一般的外感寒熱、無汗、鼻塞、流清涕等症狀，或無此類症狀，也就是說或有表寒證，或無表寒證。

重點在於咳嗽，或兼喘息，痰呈白色，多清稀，口不渴，苔白，脈浮弦或緊，治之用杏蘇散。

如果兼有寒飲停於肺中或停於心下者，治之用小青龍湯，可酌情加入杏仁、茯苓、射干等藥；

若寒飲鬱久化熱，兼見煩躁或口渴，脈滑舌紅苔水者，用張仲景小青龍加石膏湯法治之。

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【臨證特色】

（二）熱傷於肺風熱犯肺而咳者，多見口乾咽痛，咯痰不爽，舌苔薄黃，脈浮而數，或見有發熱、汗出、頭痛等表熱症狀，治之用麻杏石甘湯或桑菊飲加減。

內熱致咳者，證見乾咳少痰，或痰中帶血，煩躁口渴，尿赤便燥。

其由木火刑金致咳者，患者急躁易怒，胸脅疼痛，脈寸口浮數或弦數，治之用瀉白散加山梔子、黃芩、枇杷葉、浙貝母、全瓜蔞；

咽痛者，加射干；

痰中帶血者，加白茅根。

若痰多稠如米粥者，合千金葦莖湯；

如果屬於肝火犯肺者，合黛蛤散治之。

 

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【臨證特色】

（三）濕傷於肺此種咳嗽臨床所見較多，但人們對它的認識較少，古代雖然也有醫家論述了濕邪致咳，如《內經》即有濕咳的記載，王綸《明醫雜著》裏有咳嗽「……濕熱則瀉之……」的論述，但作為現代最為完備的中醫內科臨床著作《實用內科學》裏雖然有痰濕咳嗽的證型，但偏重於論痰，而略於論述濕邪咳嗽。

此型咳嗽的特點是咳嗽痰多，胸悶不饑，或見泛惡、咽痛，或見午後發熱，口不渴，面色淡黃，脈弦細而濡，舌苔白膩而厚。

其中舌苔對於辨證具有非常重要的意義，但見舌苔白膩而厚，無論病程新久，亦無論脈象如何，即可投以甘露消毒丹。

如果濕重者，可以合三仁湯使用。

關於甘露消毒丹，王孟英《溫熱經緯》講到其使用指徵：「發熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。

但看病人舌苔淡白或厚膩或乾黃者，是暑溫熱疫之邪尚在氣分，悉以此湯治之立效；

並主水土不服諸病。

這一段論述足以說明舌象於此湯應用的重要性。

劉氏用甘露消毒丹治療濕熱咳嗽的經驗足補前人之未備。

如果屬於內傷久咳，證見痰多色白、胸悶納差、倦怠疲乏者，可用二陳湯加減治之。

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【臨證特色】

（四）燥傷於肺其臨床表現特徵為發熱微惡風寒，頭痛，口渴，咽乾，鼻燥，咳嗽少痰或乾咳，尿少而黃，舌尖邊紅，苔薄白而乾，脈浮數、右脈大，治之用桑杏湯。

如果乾咳無痰或少痰而燥，甚或痰中帶血，喘息氣急，胸脅疼痛，少氣乏力，則用清燥救肺湯。

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【臨證特色】

七、治療肢體疼痛的經驗肢體疼痛是以四肢和軀體肌肉或骨節疼痛為主要臨床表現的一類病證。

由於胸腹疼痛和頭痛在辨證論治方面有其特殊性，故一般將它們分開來論述。

肢體疼痛在不少的書本中稱之為「痹證」，但痹證的外延比較大，包括「五體痹」、「五臟痹」等十分廣泛的內容。

而肢體疼痛僅指軀體肌肉或骨節疼痛者而言，這一名稱一目了然，在目前來說是最為合適的。

此證較多地見於現代醫學所稱的風濕性關節炎、類風濕關節炎、多發性神經炎、椎管狹窄、脊髓空洞症，婦科因盆腔炎引起的腰腿疼痛也屬於這種病症的範疇。

疼痛發生的基本機理有二條：一者病因作用於機體，損傷人體皮、肉、筋、經、骨、脈等正常組織，導致局部血瘀絡阻，故痛，如火熱燒灼、外傷打擊等所引起的疼痛皆屬於這種情況。

一者人體正常組織缺乏營養，如人體氣血虛弱，或某種因素使營養物質不能流通達到患處等，故痛。

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【臨證特色】

傳統以「不通則痛」解釋一切疼痛的病機，略嫌片面。

劉氏認為，肢體疼痛表現在皮肉筋骨，是「外症」，一般不屬臟腑病變的症狀，故《傷寒論》以肢體疼痛作為表證的一個症狀，所以治療肢體疼痛宜用發散方法或兼用發散方法。

用發散法是為了因勢利導，就近祛邪外出，也可以將所用藥物的作用引導到體表，直接作用於病所。

根據臨床觀察，疼痛的某些特點對於臨床辨證有較重要的意義，如疼痛時作時止是虛，持續無休止是實；

痛喜溫喜按者多屬虛屬寒，喜冷拒按者多屬熱屬實；

疼痛白天重者其病多在氣分，夜間重者多在血分。

風則傷上，故痛偏重於上者為風氣勝；

濕則傷下，故疼痛偏重於下者為濕氣勝。

新病多由寒傷，久病多夾瘀熱。

痛甚者寒勝，痛處不移；

痛而沉重者濕勝；

痛處遊行轉移者風勝。

久病入絡，疼痛日久者隱含有絡脈瘀阻的病機。

當然，此為一般規律，臨床病情有常有變，辨證時不可拘泥，要在脈證合參，全面分析。

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【臨證特色】

以病因而論，目前臨床所見的身體疼痛病證屬濕熱所致者十占七八，遠遠高於其他病因所致者。

這種比例與古代不同，醫生對此要予以重視。

究其原因，可能與古今運氣不同以及今日人們飲食結構的改變有密切的關係。

臨證時，劉氏常按如下類型辨治肢體疼痛病證：（一）寒濕疼痛肢體肌肉疼痛劇烈，甚則如刀割，如針刺，遇寒痛劇，得熱痛減，痛處固定不移，日輕夜重，關節活動受限，屈伸困難，常有冷感，痛處一般不紅不腫，治之用烏頭桂枝湯。

此方之用，當遵仲景古法，用蜜煎烏頭，則較安全。

如果寒勝陽微，演變成為陽虛寒濕證，證見形寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脈沉弱，面色淡白無華，則轉方用附子湯或真武湯治之。

 

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【臨證特色】

（二）濕熱疼痛劉氏將此證分為濕熱實證和濕熱虛證，濕熱實證又依據濕與熱的多少而分為濕重型和熱重型。

濕重型症見腰腿疼痛沉重、發脹，或見浮腫，活動受限，大便黏滯不爽，小便黃濁不利，舌苔黃膩而厚，舌質紅，脈見弦滑或滑數。

女性患者見帶下量多，色黃味大。

總之，此型病症患者形氣具實。

治之用加味蒼柏散清熱去濕，疏風散邪，理氣活血。

此型病症的病機中有濕阻氣滯的病變，主要表現在下肢沉重和發脹，故加味蒼柏散中有檳榔等理氣祛濕。

熱重型症見關節疼痛、紅腫，遇涼痛減，或見午後發熱，口渴喜飲，尿赤便結，舌紅苔黃，脈數。

如果汗出、口渴、脈洪大而數，熱氣偏盛於外而濕邪較少者，治之用《金匱要略》白虎加朮湯；

如果濕熱偏重於裏者，用吳鞠通加減木防己湯。

加減木防己湯清熱之中重於利濕，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿滲濕、宣降水濕，用桂枝通太陽之氣而行水、宣痹止痛，用石膏清熱。

劉氏後來用此方時常加海桐皮、石見穿、絲瓜絡、豨薟草、晚蠶砂等增強祛濕通絡止痛的效果。

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【臨證特色】

濕熱虛證見腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少氣，或見下肢浮腫，小便赤澀，舌苔黃膩、舌質紅，脈弦細而滑。

女性患者尚可見白帶量多。

氣血皆虛，故見麻木、疲乏、少氣、脈細等虛弱之象。

總之，此型病證，患者形氣皆虛，故治之宜用當歸拈痛湯祛濕清熱、補益氣血、蠲痹止痛。

上述三型，若濕熱之邪痹阻氣血既久，可能因壅鬱而化生熱毒，證見關節紅腫熱痛，脈滑數，舌質紅絳，宜於主治方中加入清熱解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；

熱盛者加膽草；

血熱者加牡丹皮、紫草。

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【臨證特色】

（三）風濕疼痛由於風氣偏勝，故疼痛以身體上部為重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有頭項疼痛，舌苔白，脈濡緩。

治之用防風通氣湯，亦作「羌活勝濕湯」。

如果症見身體疼痛、微腫，汗出惡風，屬於風濕所傷而兼表氣不固，劉氏用《金匱要略》防己黃耆湯治療。

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【臨證特色】

（四）虛證疼痛此為氣血虛弱，身體失於營養，故痛。

其症肢體疼痛、酸軟，其勢較緩，兼見面色不華，虛弱，短氣，乏力，舌淡苔白，脈沉遲、細弱。

輕者治之可用《傷寒論》桂枝新加湯，方用桂枝湯調和營衛、生化氣血、疏通表氣。

氣血虛弱較重者，用八珍湯益氣養血。

外有風濕、裏兼氣血不足者，用獨活寄生湯攻補兼施。

腎虛者，用六味地黃丸或濟生青娥丸化裁治療。

 

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【臨證特色】

（五）絡阻疼痛痛如針刺，痛處固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌膚甲錯，脈澀舌暗。

是為病邪已入於絡脈，血絡瘀阻不通，治之宜活血通絡止痛，用仙方活命飲治療。

此方本為外科治療瘡癰之方，效果甚好，故名曰「仙方活命飲」，移治肢體疼痛之屬於久病入絡者，療效甚佳。

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【臨證特色】

（六）肝氣疼痛肝膽稟東方風木之氣，其性喜舒展條達而惡抑鬱，抑鬱不舒則致病。

肝膽之氣抑鬱導致肢體疼痛的機理是：肝膽之氣主疏泄，疏泄正常則氣血流暢，反之則氣血鬱滯，故肝膽之氣抑鬱能導致肢體疼痛。

此外，肝為將軍之官，其性喜舒展條達而惡抑鬱，鬱則求伸，故其氣鬱勃之時也必然伴發肝氣攻衝，攻衝於肢體則作痛，攻衝於何處則何處出現疼痛。

肝膽稟東方風木之氣，故其為痛也，必然具有遊行走竄的特點，俗曰「肝氣竄」者是也。

其氣鬱而熱不甚者，用《傷寒論》柴胡桂枝湯治之。

《傷寒論》原文記述該方證有「肢節煩疼」一症，是由太少之氣兩鬱所致。

一般臨床所見，本證尚有手足麻木、項背強痛，或伴有肝膽之氣不舒的裏證。

如果鬱熱甚者，又當重點清其鬱熱。

至若隨症加減，按照劉氏的經驗，項痛者加葛根，肩背痛者加片薑黃、羌活，腰背痛者選加桑寄生、續斷、杜仲，上肢痛者加桂枝、嫩桑枝，尻骶痛者加小茴香、黑白醜，下肢痛者加牛膝。

諸痛而屬於血瘀絡阻者，皆可酌加乳香、沒藥。

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【臨證特色】

八、治療水腫的經驗水腫是人體水液代謝障礙，多余水液瀦留於體內，並以四肢、頭面、腹背甚至全身皮膚浮腫為主要臨床特徵的一類病證。

本病多見於西醫稱的急、慢性腎小球腎炎，腎功能不全，充血性心力衰竭，內分泌失調等病。

水腫與水證的關係：水腫屬於水證的一種，乃停留之水外泛於肌膚、形於體表所致。

停留之水在於身體內部而未形於外表者，是水證而不是水腫。

水腫與水證的病因病機大體一致。

人體水液的運行有賴於臟腑的氣化，其中以肺氣的通調、脾氣的轉輸運布、腎氣的蒸騰和開闔、膀胱的藏瀉、三焦的疏利等關係最為密切。

劉氏說，水為至陰，其本在腎；

水化於氣，其標在肺；

水畏於土，其制在脾。

然心臟為人體君火，與腎中命火相通，能與命火一起鎮伏陰水；

而心主血脈，血脈流通有助於水液代謝，故心臟在人體水液運行中亦起到重要的作用。

臨床上由心臟疾病引起的水腫比較常見，治心是治療水腫的重要途徑之一。

總之，諸臟腑氣化正常，則水液在人體升、降、浮、沉，出入有常，則無水腫出現。

若臟腑氣化失常，則水液在人體瀦留，其外泛於肌膚者即形成水腫。

 

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【臨證特色】

水腫病邪實而正不虛者有三種治法，即發汗、利尿和通下，也就是《內經》所說的「開鬼門、潔淨腑，去菀陳」。

正氣虛者，要用攻補兼施的原則，既補其正，且去其水。

腰以下腫，當利小便；

腰以上腫，當發其汗。

因為腰以上腫，多因風寒濕邪侵於肌表，閉鬱肺氣，水液停留而成，故治宜宣通肺氣，開發毛竅，使在外之水以汗液的形式排出。

腰以下腫有虛有實，虛者多因脾腎陽氣不足，不能運布化氣行水所致。

實者多因三焦失於疏利，水液停留於下，故當利小便或通腑瀉水。

劉氏強調指出，治本證，必須使水有出路，水液平常的出路是尿路和毛竅，故發汗和利小便是治療水腫的兩大法門。

劉氏在臨床上常按如下幾種類型辨治水腫病：（一）風水此證由外感風邪所致，風邪襲表，肺氣失宣，通調失職，水氣不行，外泛於肺之合，故見浮腫。

臨床特徵為浮腫以身半以上為甚，汗出惡風，口不渴，身無大熱，脈浮，舌苔白。

其虛者，脈浮軟而身重，惡風寒比較突出，治之用《金匱》防己黃耆湯疏風益衛、健脾利水。

其實者，脈浮數有力，身體疼痛，舌紅，或兼咳喘，治之用越婢湯或越婢加朮湯疏風清熱，宣肺利水。

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【臨證特色】

（二）皮水皮水是由於脾虛不能運化水濕，水液停留，外泛於肌膚所致。

因為病是起於內而不是受邪於外，故無惡風、汗出、身體疼痛等症，此為與風水的鑒別點。

其臨床特徵為頭面四肢浮腫，下肢水腫明顯，按之沒指，身體倦怠，少氣乏力。

身半以上腫明顯或脈浮者，其病勢偏向於表，仍用越婢加朮湯；

身半以下腫明顯，脈沉緩者，病勢偏向於裏，可用防己茯苓湯（防己、黃耆、桂枝、茯苓、甘草）治之。

以上二證的治療主用發散，屬於「開鬼門」方法。

目前臨床上，有些醫生只知利水，而對此一古法多有忽略，這是令人遺憾的。

 

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【臨證特色】

（三）三焦或膀胱氣化不利此種類型的臨床特徵是水腫而見一派邪實之症，如口渴、煩躁、喘息、腹滿、尿少、舌紅、脈數或沉滑等，為膀胱與三焦氣化不利所致，治之用《傷寒論》五苓散化氣利水。

五苓散既能化膀胱之氣，也能疏利三焦，可以作為一般水腫的通用治法。

如果脈沉有力，小便不利，大便燥結者，相當於古人所說的裏證陽水，可用《傷寒論》牡蠣澤瀉散（牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻）清熱逐水，或用疏鑿飲子（椒目、赤小豆、檳榔、商陸、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、澤瀉）外散內利。

如果患者形氣稍差，或年老體弱，則用茯苓導水湯（澤瀉、茯苓、桑白皮、木香、砂仁、陳皮、白朮、蘇葉、大腹皮、麥冬、檳榔）較好。

此一證的治療主用疏利。

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【臨證特色】

（四）脾腎虛弱氣化失司如果其人大便溏薄、畏寒氣怯、肢冷不溫、舌淡不渴、脈沉而軟，用補中益氣湯或實脾飲（白朮、茯苓、木香、木瓜、附子、檳榔、草果、乾薑、炙甘草）。

如果脈沉、面色黧黑、小便不利、心悸、頭眩、其背惡寒，可用真武湯治之。

如果尺脈沉遲或細小、小便不利、或夜尿相對較多、腰酸腳弱，用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸治療。

此一證的治療主用補益，但由於畢竟為水腫之證，故雖為臟腑功能虛弱所致，也屬虛實夾雜，在補益的同時，仍然應當利水以治其標。

劉氏的臨證經驗認為，對臨床上常見的水腫大證邪盛正虛的病情，用補藥水氣不去，用攻逐正氣不支，攻補兩難者，用自製「白玉消脹湯」（方藥

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【臨證特色】

組成：茯苓、玉米須、白茅根、抽葫蘆、冬瓜皮、大腹皮、益母草、車前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳殼）效果頗佳。

再有一種水腫，水氣內停與陰虛同時並見，臨床表現兼有出血、五心煩熱、舌紅少苔、脈細而數等，治之宜育陰清熱與利水同用，可從《傷寒論》豬苓湯取法。

如果為肝硬化腹水水腫者，用自製柴胡鱉甲湯化裁（方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養血柔肝，用土元、茜草活血通絡，配合鱉甲、牡蠣軟堅，少用柴胡疏肝理氣，並引諸藥入於肝），有良好療效。