【名老中醫經驗集】

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【（二）各證的相互關係】

上述三綱所屬各證，都有本質上的不同，但三綱及所屬各證，又都是相互依存的。

如：五氣為病：由於外邪傷害臟腑，使臟腑功能失職，或臟器受損，同時可出現臟腑症狀及痰飲、水氣、瘀血、食積等證。

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【臟腑主病】

因臟腑功能失職，臟器受損或影響整體營衛陰陽的正常運行，亦可出現寒熱症狀及痰飲、水氣、瘀血、食積等證。

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【邪留發病】

致內臟功能障礙，或使整體營衛陰陽的正常運行受阻，同時亦可出現臟腑症狀或寒熱症狀。

由此可見，各種疾病所見症狀雖然是錯綜復雜的，但彼此間都存在著密切的關係，都不外是三綱二十一證相互交錯所組成。

所以，辨證既要看到三綱所屬各證的相互依存，又要注意到各證因綱目關係不同而有本質上的區別。

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【三、三綱鼎足、互為綱目的結構模式】

（一）三綱二十一目代號Ａ．五氣為病；

Ｂ．臟腑主病；

Ｃ．邪留發病。

Ａ、Ｂ、Ｃ、為三綱代號。

Ａ．１．風；

２．熱（含火與暑）；

３．濕；

４．燥；

５．寒。

Ａ１、２、３、４、５為第一綱５個子目代號。

Ｂ．１．肝；

２．心；

３．脾；

４．肺；

５．腎；

６．膽；

７．小腸；

８．胃；

９．大腸；

１０．膀胱（含臟腑所合部位）。

Ｂ１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０為第二綱１０個子目代號。

Ｃ．１．痰；

２．飲；

３．水氣；

４．瘀血；

５．食積；

６．蟲積。

Ｃ１、２、３、４、５、６為第三綱６個子目代號。

 

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【（二）三綱鼎足內外線的綱目關係】

———實線內外線表示本證綱與目的內在關係……虛線表示內外線存在綱目關係，但在本證無直接聯繫。

舉例如下圖所示：綱Ａ．２內熱極盛苦寒泄熱綱Ｂ．８胃中積熱苦寒清胃綱Ｃ．４瘀血阻滯活血化瘀目Ｂ．９．８熱結腸胃急下存陰目Ａ．２熱壅陽明經絡泄熱通絡目Ｂ．２瘀塞神明通竅醒腦方用大承氣湯，方用清胃湯，方用加減通竅活血湯，以泄熱為主以清胃為主以祛瘀為主四、辨證新體系臨床應用舉例例一、五氣寒證為綱，臟腑證為目翁某某，男，４５歲，農場幹部。

春節後發病，惡寒發熱，頭劇痛，項強轉側不便，周身關節痛，咳嗽，嘔吐，胃脘痛不能進食，進服香蘇散加味無效，病情日益加重，並見不汗出而心煩失眠。

遂在某醫院住院，診斷為支氣管炎、急性胃炎、風濕性關節炎、神經衰弱，並疑為結核性腦膜炎。

患者不願住院，轉來就診。

察其舌苔白潤，脈沉細數。

詢其致病之由，由於去冬興修水利，常身勞汗出，衣裹冷濕，寒濕久鬱不解，兼之患者素有咳喘、胃痛之患，積勞之餘，諸病並起，加之疏散不力，故病情日趨嚴重。

處方用九味羌活湯去生地、黃芩，加麻黃、杏仁、桂枝、葛根。

服１劑煩益甚而脈轉浮數，再盡２劑，微似有汗，身癢如蟲行皮中，３劑後，始大汗出，熱退而惡寒身痛逐漸消退，再用桂枝湯加黃耆、防己、苡米，調理始愈。

此證雖起病半月而頭項強痛、惡寒無汗等傷寒表證仍在，雖見心、肺、胃脘等臟腑症狀，總由汗不出而致。

《傷寒論》不汗出而煩躁用大青龍湯，取麻、桂、石膏同用；

此證無口渴而舌苔始終白潤，故用羌活湯去地、芩並加麻、桂以增強發汗之力，結果大汗出而病情始逐漸緩解。

此證如見咳治咳、見嘔止嘔、見痛止痛，見失眠即與安眠，必致纏綿難愈。

 

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【例二、臟腑腎證為綱】

痰飲證為目周某某，男，６６歲，自秋至冬，久咳不愈，胸悶，痰多色白稠黏，氣短倦怠，舌苔滑膩，脈弱。

群醫多認為係脾虛生痰，但迭進香砂六君，無效。

專從痰治，食少胸悶稍有減輕，痰咳終不見愈，並續見動則咳喘更甚，腰膝酸軟，夜尿頻多。

亦有擬從腎治者，鑒於苔膩痰多，熟地、枸杞等滋膩之品不敢「妄」用。

周公亦知醫，自認為其病與平素不節欲有關，特就商於余。

余細察其病，認為證係腎虛水泛為痰，苔膩與痰多有關，應舍苔從症。

擬都氣丸加陳皮、枸杞、菟絲子，１０餘劑後，痰少食增，咳喘漸平，後以無比山藥丸去赤石脂加黨參調理而愈。

此證係以臟腑證為綱，痰飲是其目證，故治痰能使某些症狀雖有改善而病終不愈。

綱證究屬脾屬腎，治療經過一番曲折，終於從腰膝酸軟，夜尿頻多，動則咳喘更甚，斷為腎虛水泛為痰，決定舍苔從症。

由此可見，辨證應嚴格分清綱目；

綱證屬臟腑，亦當深究其病之所在，知所取捨。

 

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【例三、邪留瘀血證為綱】

形寒證為目張某某，女，３９歲。

機關幹部。

自訴腰背冷痛已多年不愈，雖盛夏五六月時，腰背亦時有冷感，形瘦肢冷，脈沉細澀，舌紫暗，長期用溫補督腎之藥無效。

繼而月經量少不暢，色紫黑，經來時少腹痛，腰背冷痛尤為明顯，經後可稍減輕。

從腰背冷痛與月經週期有明顯關係，結合舌質、脈象，斷定此證為血海瘀阻，肝鬱氣血不通所致。

與四逆散加川牛膝、蒲黃、澤蘭、茜草、歸尾、白芥子之屬，連服半月，腰背冷有所減輕，經來較暢，色量正常。

此後每月經前再服１５劑，連續３月，腰背冷痛逐漸消失，遂愈。

《金匱》胃中有留飲，背冷如掌大，以苓桂朮甘湯去其留飲而冷自消失；

血海有瘀積，腰背亦局部作冷作痛，以疏肝活血之劑祛瘀通經而冷能自除。

證不同而理則一。

蓋衝任督三脈起於下焦同出一元，瘀在血海，冷痛在腰背，綱證非下元虛寒，故溫補無效。

 

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【臨證特色】

一、臨床病證結合的思想方法認識診斷治療疾病從病、證、症三者入手，是中醫理論與臨床的主要特色之一。

歐陽氏緊密結合臨床科研實際，溯源尋流，認為病證結合是中醫臨症思維與理論思維的重要方法，在中醫學術和臨床發展史上有著舉足輕重的地位。

但是，數千年來，歷代醫家只是不自覺地運用著這一方法，而且歷史上也從來沒有從方法學的高度予以探討，以至方法本身亦存在一定缺陷，這是阻礙中醫學發展的一個十分重要的原因。

為此，歐陽氏潛心病證研究５０餘年，首先博覽精研《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》等歷代典籍和臨床專著，對其中病證結合的源流和內容進行了深入探索與系統整理研究；

其次，緊密結合臨床，明確提出中醫辨治疾病必須病證結合的論點；

然後充分吸收現代思維方法學以及自然科學之精華，使病證結合由臨床方法向思維方法學昇華，構建出病證結合的思路與方法；

進而用以指導中醫臨床、科研、教學，獲得了豐碩的成果。

與此同時，病證結合的研究思路與方法也在實踐中不斷提高完善，並被越來越多的中醫藥界有識之士理解、掌握、應用，對中醫藥學術與臨床的發展產生著越來越大的影響。

 

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【臨證特色】

（一）病證結合研究的基本思路由於歷史上認識方法、學術交流等多方面主客觀因素的影響與限制，雖然病、證、症三種形式早已形成，但迄今病、證、症概念仍然混淆不分，病名、證名、症名尚不統一；

具體到每一類或一種疾病，中醫對於急性外感熱病病證結合規律認識比較清楚和統一，而對大量慢性疑難疾病全過程病證之間關係則存在諸多不清晰和有爭議之處；

尤其近代中醫臨床，借鑒西醫診斷之所長，西醫辨病，中醫辨證已成為臨床常用模式，對於西醫各病與中醫證候之間的組合規律，更有一個重新研究認識的過程。

因此，歐陽氏認為，病證結合研究，首先必須明確病、證、症的概念及其聯繫與區別；

其次，應當揭示臨床每一類或每一種疾病病證之間的相互關係及組合規律。

 

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【臨證特色】

１．明確病、證、症的概念及其聯繫與區別病、證、症三者的概念是：疾病是人體在病因作用下，由於某一部分陰陽失調產生特殊的本質變化，構成不同的病機及有規律的演變過程，具體表現出若干固定的症狀和相應的證候；

證候是疾病演變過程中各階段的本質反映，它以某些相關的症狀揭示出疾病所處一定階段的病因、病位、病性及其發展趨勢；

症狀是病人自身感覺到的異常變化及醫者通過四診獲得的異常體徵，是疾病和證候的外在表現。

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【臨證特色】

病、證、症三者的聯繫與區別是：三者均統一在人體病變的基礎之中，每種疾病都有其基本症狀，但病在各個階段是以證候表現出來的。

證候也是由一定的症狀組合所組成，是病在一定階段及一定條件下的表現形式。

其區別在於，疾病是人體內外環境動態平衡失調所表現出來的病變全過程，是由疾病的特殊本質決定的，病的特殊本質貫穿於疾病全過程的始終；

證候是疾病所處某一階段的主要本質的反映，是病在這一階段的主要表現形式，但又受病的特殊本質變化決定。

疾病與其所有見證之間，表現出縱橫兩方面的聯繫，縱向是由疾病的特殊本質所決定的，梯次表現出疾病發生、發展、變化等全過程的不同階段；

橫向多因發病季節、易感體質及地域等而異。

每一種或一類具體病證都有其主症及主症的組合形式，病與病、證與證之間的轉化，首先表現為主症的變化。

辨證就是要從主症入手，通過對主症變化的分析，摸清疾病所見各證與其特殊的聯繫，與疾病特殊本質有密切聯繫的各證之間的傳變關係，從而揭示出疾病特殊本質變化的規律。

 

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【臨證特色】

２．揭示各種疾病病證之間的相互關係和組合規律揭示各種疾病病證之間的相互關係和組合規律，是在實踐中病證結合的基本前提。

臨床上疾病所有見證，既有疾病特殊本質所決定的主要證候，也有因其他因素如合病、並病、誤治等引起的次要證候。

在一定的條件下，其他因素可與疾病特殊本質相互影響，甚至成為暫時的主要病變。

但這種變化不貫穿於疾病的全過程，與疾病的本質是有區別的，次要證候的出現是或然而不是必然的。

不嚴格區分這方面的情況，具體到每一種疾病，不但病與證的關係無法弄清，病的分證難以統一，即使勉強分證或統一，也會因重復性差而無法取得公認。

在確認各病主要證候以後或同時，必須揭示同一疾病各主要證候之間的轉化傳變規律及其與該病發生發展階段之間的相互關係；

同一證候見於不同疾病時表現形式及本質的同異；

不同疾病次要證候與合併病、誤治等其他因素之間的對應關係等。

具體有以下幾點：（１）摸清每個疾病究竟有多少證是由病的特殊本質決定的主要證候。

要摸清由病的特殊本質變化決定的證，必須排除其他因素決定的證，包括其他因素促使病情加劇而產生的證候。

因為這些情況，都不是疾病發展的必然結果。

不分清這些方面的情況並加以區別，就容易造成混亂，找不到與疾病特殊本質有內在聯繫的主要證候，也不可能揭示疾病的演變規律。

當前總結某些病的分證（包括分型分期）的治療經驗，不但分出來的證多少不一，且甲地分出來的到乙地重復就走樣，之所以如此，很可能與上述情況有關。

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【臨證特色】

（２）分析出證與證之間的聯繫和界限。

疾病各階段的所有見證，都處於發展變化之中，每一證不是孤立的、靜止的，只是處於相對靜止的狀態。

如果疾病在發展過程中顯示不出階段來，分證也失去了依據。

因此，要根據疾病的發展階段來分證，就要著重分析證與證之間的關係，明確其界限，這樣才能發現每個疾病自始至終有多少個證候及各證的交叉、合併情況。

界限劃不清，一個證可能分成兩個或兩個以上的證。

《傷寒論》六經分證及合病、並病的交叉，已為病的分證作出示範，可以效法。

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【臨證特色】

（３）總結疾病各證主症及病的基本症狀見於各證的特點。

主症是證候本質的反映，是臨床辨析證候及鑒別辨證的依據。

證候與證候之轉化合併，也必須根據主症的變化來加以確定，因此，研究過程中，分清各證的主症與次症，總結出各證的主症及組合規律，是十分重要的。

異病同證，之所以同中有異，是由於各種疾病的特殊本質不同，臨床上常以疾病本身具有的基本症狀或其特點以及組合表現出來。

如肺陰虛，不論是見於一般咳病，還是見於肺癆、肺癌等，除煩渴、咽乾、舌紅少苔等症相同外，其基本症狀———咳嗽就有所不同。

一般咳病多乾咳無痰；

肺癆多咳唾帶血；

肺癌多咳引胸背痛，各有特點。

尤其是外科、五官科疾病，症狀多限於局部，全身症狀有時不突出，更應注意總結病的基本症狀見於不同證候的特點，以此作為該證見於相同疾病的辨證依據，並可作為異病同治，同中有異的重要依據。

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【臨證特色】

（４）通過「證方對應」的實踐檢驗各階段的所有見證。

疾病某一階段是否存在某個證候，還必須通過大多數人公認的有效處方臨床應用獲得效應，並經過一定數量病例的重復，才能確定。

這就是「證方對應」的實踐檢驗過程。

確定每一個疾病的應有證候，都必須經過這一過程。

檢驗結果的判斷大致有三種：一是用藥有效，證明辨證準確，證也確實存在；

二是用藥無效，就應當引以為教訓，其所假定的證也不一定存在；

三是證方不符而用藥有效，反過來證明辨證不確，應當從藥議證，重新確定證候。

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【臨證特色】

（５）從每一疾病各階段辨證用藥的「量效關係」發現有效藥物，在病證結合，提高臨床療效，並經過一定數量病例的重復驗證後，對所用方藥進行研究，就可以發現該病及其相應證候的有效方藥。

任何疾病欲求治癒，既要有處理其各階段見證的辨證有效方藥，也需要可靠的辨病專方專藥，否則，就很可能只能暫時緩解疾病而不能徹底治癒疾病。

一般而言，有效方藥的篩選，主要通過藥物的「量效關係」來判斷。

方藥相對固定後，用藥量（包括每劑用量和累積劑量）與其所發揮的療效一致，就可以初步肯定其中使用頻率高、用量最大的為有效藥物；

用藥量與其所發揮的療效不一致，則用藥量越大，使用頻率越高，越說明對本病或本證無效。

有效方藥進一步分析，在某證中使用頻率最高、劑量最大的方藥即是該證的有效方藥，而在疾病所有見證中通用，且劑量較大者，即可初步肯定為本病的有效藥物，可以作為組成本病專方的主要部分。

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【臨證特色】

（６）探討疾病各證與疾病各項檢查指標的相關性。

以西醫辨病、中醫辨證的模式，進行病證結合的研究，還必須注意探討疾病所有見證與西醫各項檢查指標的相互關係。

如果某項或某幾項指標隨某證主症變化而變化，消失而消失，並經「證方對應」實踐檢驗所證實以及通過一定數量的病例重復，統計學處理認定兩者之間確實具有相關性，不僅可以為證候辨證、鑒別辨證及療效評定提供客觀依據，從更深的層次來看，通過大量不同疾病同一證候與客觀檢查指標的探討，可為進而探討中醫證候與西醫生理病理理論之間的相互關係提供重要線索。

因此，這也是中醫證候診斷指標及實質研究一種切實可行的思路與方法。

 

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【臨證特色】

（二）病證結合的科研方法經過數千年的醫療實踐，中醫積累了非常豐富的病證辨治經驗以及比較系統的理論，然而，由於歷史的原因，病證症概念長期混淆不清，病證結合方法的運用也是自發而不是自覺的，傳統病證結合方法本身亦存在著諸多缺陷，因此，以傳統中醫病名公認的比較完善的病證診療方案並不多見。

近代採用西醫辨病中醫辨證，儘管在臨床上取得了一些進展，但因研究思路不清，理想的病證結合診療方案仍有待努力。

歐陽氏認為，病證結合研究，必須從實踐探索入手。

通過臨床實踐，逐步探索疾病在各階段辨病辨證及其立法用藥經驗，發現科研苗頭與線索，並初步預試，才能避免主觀臆造，為進一步開展各項專題研究設計提供可靠的依據。

所以，歐陽氏將病證結合研究分為兩個階段，具體提出了兩個階段的研究方法。

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【臨證特色】

１．病證結合，一病一結的臨床預試這一階段的主要目的是廣泛收集臨床資料，分階段分專案從不同角度對資料進行科學的分析和一病一結的總結，為專題立項深入研究提供選題依據和可靠的前期工作基礎。

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【臨證特色】

（１）資料的記錄與收集：立足臨床，系統觀察所選定病種的每一病例。

所有觀察病例，均採用中西醫雙重病歷、雙軌診斷及療效評定，並嚴格按要求完整書寫記錄和使用公認的標準。

為了將病證結合的研究思路具體化、規範化，保證臨床資料客觀、準確與可靠，歐陽氏精心設計了病因學調查表、臨床縱橫觀察總圖、辨證分析表。

採用中西醫雙軌診斷及療效評定，是考慮到目前中醫病名尚不統一，類病與個病界線不清，對於某些慢性疾病的全過程還有待認識，以及借鑒西醫對於某些疾病全過程認識較為清晰和客觀的長處，以提高觀察資料的科學性。

同時也是為了適應當前中醫臨床中醫辨證，西醫辨病這一趨勢。

所謂雙軌診斷，是指中醫病名、證名診斷和西醫病名、期型診斷，這樣，才有利於全面分析中醫病名與西醫病名的對應關係，證候與疾病發展階段的關係，準確地判斷疾病綜合療效、證候療效及疾病某一階段或某一期型的療效。