【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

病因學調查表是根據中醫病因學的特點設計的，主要目的在於收集病證的始發原因，包括季節氣候、社會環境、精神情緒、遺傳特徵、體質體型、生活習慣、自然環境、發病因素、合併病史、治療用藥史等，以有助於分析所觀察疾病及其所屬證候的特殊病因和排除那些並非由疾病特殊本質決定的次要證候。

病證縱橫觀察圖，縱向為觀察記錄專案，有實驗室指標、臨床症狀、舌象脈象、證名、治則、方藥，分指標、證候、方藥三個層次而以證候為中心。

橫向是以時間為序，分階段記錄縱向各項目的變化並繪出相應的曲線。

該圖的最大優點是能直觀地觀察分析三個層次之間的相互關係。

設計辨證分析表的目的，主要為了提高對疑難復雜證候的辨證準確程度，亦是為了保證觀察資料的可靠程度。

該表不僅對疑難復雜證候的辨證論治規定了記錄格式，而且對疑難復雜證候進行辨證分析，也提出了具體要求。

根據辨證分析表的要求，不能將患者的所有見症簡單地羅列，機械地對號入座，而是應該從發病的先後因果、證象的真假異同、病情的輕重緩急三個方面結合考慮，分清見症的主次，將主症作為辨證的依據。

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【臨證特色】

（２）資料的分析與總結：資料的記錄收集和分析總結並不是截然分開，而是相互交叉的。

每觀察一段時間，就應及時進行分析與小結，以便及時發現線索、苗頭和治療觀察中存在的問題，提高觀察品質。

分階段進行層次相關分析。

階段的劃分，可以以證候的顯著變化為依據，主要從疾病的證候與症狀、證候與實驗指標、證候與方藥三個方面進行定性或定量的分析。

為了直觀以及分析總結的方便，歐陽氏將病證縱橫觀察總圖進一步分解成臨床證候與實驗指標縱橫相關圖、主症定量與實驗指標縱橫相關圖、證候與方藥對應縱橫相關圖、證候與主藥對應縱橫相關圖。

證候的每一主症，分為嚴重（＋＋＋＋）、重（＋＋＋）、中（＋＋）、輕（＋）、消失（－）五級定量記分，每一個＋記１分，－記０分。

證候積分為其所有主症記分之和。

階段分析過程中如發現證候主症及其積分值減少並與實驗指標、方藥出現同步變化，可有意識地適當延長療程，進一步認定；

如積分值增加，病情加重，則證明方藥無效，應當及時調整，同時從中吸取教訓。

對某一病例的觀察完成後，應立即評定療效，並從三個方面檢查是否達到預期目的：①總圖對疾病自始至終各階段出現的證候已如實記錄，應分析某些階段的證候是否由合病、並病及壞病引起，從而區別證候是否與疾病有必然的聯繫，即是否疾病的主要證候；

②在辨證準確、選擇方藥合理、取得療效的基礎上，從證候與實驗指標的同步變化，是否可以揭示證的病理生理基礎，為證的客觀指標提供依據；

③分析各階段藥物使用的頻率、用量與療效的關係，是否可以初步提出病在各階段辨證用藥的經驗，包括處理合病、並病、壞病的經驗，並為尋找病的專方專藥提供線索。

 

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【臨證特色】

２．病證結合的專題研究經過一定時間病證結合，一病一結的臨床預試，收集了大量可靠的臨床一手資料，並通過綜合分析，發現了某一或某幾方面的重要線索和苗頭，就可以將病證結合的研究思路與現代自然科學研究原則和方法有機結合，進行嚴格的科研設計，開展內容集中、目標明確的專題研究。

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【臨證特色】

（１）臨床療效評估：在初步認定對於疾病、疾病某個階段或某一主要證候、疾病突出的主症、常見合病、並病、壞病及其常見證候的有效方藥，並初步掌握了其適應範圍、劑量療程，再一次進行療效評估，就可對其療效、療效水準作出肯定的結論。

療效評估，應根據有效方藥的適應範圍選題。

一般可分為病在各階段辨證用藥的療效評估，病的專用方藥療效評估，病的突出主症的療效評估，病的常見合病、並病、壞病及其常見證候的療效評估。

只有通過上述幾方面的研究，才能形成完整的病證診療方案，也才能在臨床上取得突破性的進展。

有比較才有鑒別，如果有數種或陣列有效方藥，適應範圍相同或接近，首先應該進行比較研究，以篩選出最佳方藥。

療效評估方案中，必須按科研設計原則，設置陽性藥對照組。

所選擇的陽性對照藥，應當公認有效且適用症與所觀察的方藥相同或接近，否則不可能作出真實準確的結論。

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【臨證特色】

（２）證規範研究：病與證的規範化，是中醫藥理論、實驗、臨床、教學等都迫切需要解決的一項重大課題，也是中醫藥界近１０年來研究的熱點之一，取得了一定成果，但目前偏重於回顧性的整理研究。

由於回顧性研究方法本身存在的問題，不能令人信服地避免研究者主觀因素的影響，所獲成果至今沒有為中醫藥界廣泛採納應用。

回顧性整理研究，作為病證規範化研究的第一步，是完全必要的。

但惟有以此為基礎，運用病證結合的研究思路，有計劃、按步驟地進行嚴格的流行病學調研和前瞻性臨床驗證，才能克服回顧性研究方法上的不足，也才能使所規範的病證與臨床實際相吻合，從而具有科學性、實用性和可行性。

為此，歐陽氏指出，病證規範化研究，應包括整理研究、病證標準研究、證的客觀指標研究三個部分。

通過病名規範研究實踐，歐陽氏曾提出病名診斷規範的基本原則：名實相符。

進行病證文獻整理研究時，必須遵循這一原則，即所有規範的疾病，必須具有明確的概念，能夠區別於其他疾病的病因病機、臨床表現、診斷標準及與類似病的鑒別要點、發生發展階段（分證）和預後轉歸，並有相應的治療方藥或方案。

無論對於中醫傳統病名的取捨揚棄、一名多病或一病多名的分化合併，還是借鑒引進西醫病名診斷，都必須具備或基本具備上述內容。

證候的規範，首先也必須明確其概念。

證候的內在結構，是由病因、病位、病性、病勢四要素組成，這四個要素所決定的其外在主要表現———主症，是辨證的主要依據。

所以，證候的規範的文獻研究，應包括證名、概念、病因病位病性、主症、辨證要點及鑒別辨證、對應方藥、證的發展趨勢等方面。

 

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【臨證特色】

病證標準研究，是在上述整理研究基礎之上，按照科研設計原則設計病證結合的流行病學調研和臨床驗證方案，在保證方法科學嚴謹，辨病辨證相對準確的條件下對整理研究所初步規範病和證進行各方面內容的考察，以肯定或否定，或補充完善，使之更符合實際，即可作為統一的病證標準推廣應用，並可在應用過程中，及時發現問題，重新設計方案，研究解決。

經過較長時間運用病證結合方法的不斷研究、實踐、再研究、再實踐，病證標準必然日趨完善。

辨證指標研究，是以大量的一病一結臨床預試為基礎的。

如果在預試中發現，某一或某些指標與證候及其主症發生同步變化，同一證候出現於不同疾病時這種規律仍然存在，排除因病而異的因素，經過小樣本的重復試驗亦能證實，就可將病證結合方法與現代診斷指標研究方法結合起來，設計辨證指標前瞻性研究方案，系統考察指標對於證候的相關性與診斷價值。

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【臨證特色】

（３）中藥新藥研究：有關中藥新藥研究，歐陽氏結合自己多年來參加新藥評審中所發現的問題，提出了從復方角度，研究中藥新藥的必備條件：通過病證結合的大量臨床實踐，發現某些病療效確切的專用方藥或病在某個階段能控制病勢發展的辨證用藥，臨床預試證明，這類方藥療效能超過傳統方，或為傳統沒有理想的這類方藥。

新藥研究的重點，應放在當前危害人類健康的幾種主要疾病上。

中藥新藥研究設計、實施、總結，必須以《新藥評審辦法》及其配套的研究指導原則和規定為準則。

但在研究過程中，自覺地運用病證結合的研究思路與方法，有助於拓展研究領域，提高研究的水準和效率，避免和少走彎路。

例如：研究某一種疾病的專藥，必須以所用方藥與疾病的特殊本質相對應或所適應之證候是該病的常見證候，並在該病患者中佔有相當比例為前提；

根據病證關係，在基本明確了一種或一類疾病的特殊病因病機及其發展階段的主要證候後，研究開發一種或一類疾病的系列中成藥，將能更好地滿足中醫臨床的需要。

 

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【臨證特色】

審查處方，主要從症證對應及理法方藥絲絲入扣出發，首先要明確治則，然後視其主藥、輔藥（包括佐使藥）的配伍是否恰當，對病用藥是否有選擇性或經驗上有獨到之處？

對證選藥是否在病因、病位、病性、病勢等方面有所體現？

對有毒副作用藥物的限制和加工處理及處方用量、用法和療程安排是否恰當等等。

在進行主要藥效學研究動物造模時，研究將西醫病理造模方法與近年來探索出的中醫證候造模方法結合運用，造出病證復合動物模型，將更能令人信服地證實中藥新藥的療效，在中藥新藥藥效學研究領域，也是一項重大的突破。

臨床試驗設計觀察物件分組時，針對某種疾病的專用藥，必須注意治療組與對照組在該病主要證候方面的均衡性；

研究某一證候專用藥，則必須注意具有該證的常見病病種方面的均衡性。

否則，有可能導致研究結果的偏差。

 

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【臨證特色】

（４）中醫預防研究：在病證結合的預試或臨床研究中，通過病因學調查，按照調查及研究的每一項要求，收集每種疾病的發病原因和臨床資料進行綜合分析，如①發現某些病的原發因素比較集中；

②早期證候（或先兆症狀）比較明確一致，並且與其原發因素密切相關；

③隨證採用某些方藥，一般都能控制其發展趨勢。

提示某些方藥不但適應於某些疾病的早期治療，也可能對這些疾病有預防作用，可以考慮篩選方藥中使用頻率最高、用量最大的藥物組成專方，開展中醫藥二級預防專題研究。

中醫藥二級預防的研究，是一個新的領域。

研究設計可有選擇地借鑒現代預防醫學流行病學研究方法，首先進行流行病學調研，篩選出所預防疾病的高發地區作為研究現場，高危或易感人群作為預防研究物件，然後按設計開展臨床與流行病學預防研究。

如果能取得預期結果，就可以擴大在不同地區交叉驗證，經證實確實能降低疾病的發病率，一方面可以推廣應用，另一方面可以作為新藥開發。

這不但能充分發揮中醫藥在二級預防中的作用，而且從大量的預防實踐經驗中上升到理論，對中醫病因學的發展也將具有較大的促進作用。

 

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【臨證特色】

（三）病證結合的臨證特色 從病、證、症三者的關係中，不難看出，任何疾病欲求治癒或提高療效，一是要掌握疾病的特殊本質及對其具有針對性的治療手段；

二是要摸清疾病發生發展階段及其主要證候和有對應的確能緩解病情，控制或中斷病勢發展的有效方藥，尤其是疾病進入危重階段，有急救方藥能使患者迅速轉危為安；

三是對於疾病發展一定階段可能具有的給患者帶來較大痛苦，甚至可危及患者生命的突出症狀，有比較成熟的對症處理方法；

四是對疾病發展階段常見的合併病症及誤診誤治所致壞病，要有一定的治療經驗。

歐陽氏數十年來，堅持自覺運用病證結合的研究思路與方法，緊密結合臨床實踐，經過多少次探索、總結、提高的循環往復，在許多傳統或現代難治疾病病證結合辨治方面形成了自己獨特的見解，並積累了豐富的經驗，以致在臨床上能根據實際情況，得心應手地處理好病、證、症三者的關係，或由症入手，以症帶病，證病結合；

或以病為綱，症證結合；

或以證為主，病證結合，左右逢源，療效卓著，因而成為揚名海內外的一代名醫。

歐陽氏病證結合的臨症經驗系統總結於８０年代初和１９９３年先後出版的臨床專著《證治概要》、《中醫臨證思維》、《臨床必讀》、《證病結合用藥式》中，限於篇幅，本文只能略舉數例。

需要說明的是，以下三種病證結合的辨治方式在臨床上是難以截然區分的，歐陽氏的運用也非常靈活，以下只是為了條理清晰而分別敍述。

 

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【臨證特色】

１．以病為綱，病證結合辨治經驗經過長期的臨床實踐和不斷探索總結，對某些疾病及其常見證候的病因病機逐漸形成了符合病證特殊本質的獨特認識，並積累了較為豐富的診斷辨證經驗和經過多年反復驗證證明有效的辨病專方及其辨證加減用藥經驗，尤其當臨床上疾病處於早期、恢復期或其他多種原因所致疾病的基本症狀及相關指標典型，而證候相對不突出，可以採用辨病專方為主，適當結合辨證加減的辨治方式。

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【臨證特色】

（１）高血壓病病證結合辨治經驗獨特見解：高血壓病是一種發病原因尚不明確，以動脈血壓增高為主要特徵的慢性難治性疾病。

現代中醫常將其歸於「眩暈」、「頭痛」的範疇。

至於病因病機，有七情、勞倦、飲食不節及肝陽化風、腎精虧虛、脾虛痰阻、瘀血阻滯等多種認識。

歐陽氏結合自己多年體會，以及指導研究生對５６例Ⅱ、Ⅲ期高血壓病患者採用病證結合，一病一結的臨床研究方法系統觀察總結，認為本病的原發病因為情志抑鬱、惱怒或過度緊張；

病位主要在肝，日久累及心腎；

其發生發展的基本過程為肝氣鬱結，鬱火傷陰，陽亢化風，肝腎陰虛等，故其主要證候為肝氣鬱結、肝火上炎、肝陽上亢、肝風上擾、肝腎陰虛，其中後三證比例占就診病人的７０％以上。

臨床上出現夾痰、夾濕、夾瘀，或肺脾氣虛、心腎陽虛、陰陽兩虛，多因患者合併高脂血症、腦動脈硬化、慢性支氣管疾患、冠心病，以及因患者年老體虛、稟賦不足，或疾病後期，陰損及陽所致。

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【臨證特色】

臨證經驗：基於上述認識，歐陽氏治療高血壓病，以平肝熄風，養陰柔肝為法組成基本方，根據病情或選用辨病專方，或酌情辨證加減及對症處理。

高血壓病常用方藥為：煅石決明１５克、刺蒺藜１２克、苦丁茶１５克、鉤藤１５克、白芍１５克、桑椹１５克、鬱金１２克、葛根１２克、甘草１．５克。

患者症見血壓偏高，伴輕度頭暈、頸項不適，一般直接用上方；

早期高血壓病，血壓多隨情志變化而波動，證候偏於肝鬱氣逆，合入四逆散；

症見目脹烘熱，煩躁易怒，脈弦有力，證偏肝陽上亢，加珍珠母、夏枯草、茺蔚子等；

症見肢麻體顫，眩暈耳鳴，證偏肝風上擾，加僵蠶、蟬蛻、地龍等；

症見手足心熱，腰酸目澀，舌紅少苔，證偏肝腎陰虛，加製首烏、旱蓮草、乾地黃等；

症見口苦口乾，尿黃便結，舌紅苔黃，脈弦數，證偏肝火上炎。

加龍膽草、黃芩、山梔等。

患者症見失眠，加酸棗仁；

視物模糊，加蒙花、菊花；

肢體麻木，加豨薟草；

頭痛，加地龍、蔓荊子；

便結，加草決明；

目脹痛，加茺蔚子、穀精草。

Ⅱ、Ⅲ期高血壓病患者，臨床常有一定的合併病症。

如素嗜肥甘，常合併高脂血症，症見體胖，苔膩，為夾痰，可加橘紅、竹茹、山楂等；

合併冠心病，症見胸悶胸痛，心悸，常加丹參、遠志、蒲黃；

兼有慢性支氣管疾患，症見咳嗽，氣促，加紫菀、百合、遠志。

 

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【臨證特色】

（２）肺癌病證結合辨治經驗獨特見解：歐陽氏認為，惡性腫瘤，以「癌毒」為病因之本，「毒熱傷陰」為基本病機和中心證候，而其發展過程中一定階段出現的其他病因病機及相應證候，或因治療不當、體質差異、合併其他疾病所致證候，皆屬病之標。

癌毒為患，常與六淫、留邪相合形成瘀毒、痰毒、熱毒、火毒、濕毒等。

不同部位的惡性腫瘤，病因同中有異，治之當有所區別，毒邪侵犯不同臟腑，所致的功能失調和實質損害及其主要症狀不同，立法亦應兼顧。

具體到肺癌，其主要病因病機為癌毒與痰熱互結，積久傷陰，肺失宣降。

臨證經驗：歐陽氏治療肺癌，以解毒抗癌，養陰潤肺，兼以清熱化痰，宣降肺氣為法，選擇屢用有效之藥組成專方。

臨床酌情辨證或對症加減。

若癌症轉移，亦加以適當兼顧；

如若出現某些急重之症如咯血、劇烈胸痛、胸腔高度積液等，則著重於對症處理，以迅速緩解症狀為急務。

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【臨證特色】

肺癌常用方藥為：百合１５克，沙參１５克，臭牡丹１５克，魚腥草１５克，葶藶子１０克，瓜蔞殼１０克，紫菀１２克，薏苡仁１５克，甘草１．５克。

肺癌患者或術後無明顯不適，常選用上方；

若症狀明顯，則應詳細辨析，隨證（症）加減。

如症見發熱，苔黃，加黃芩、銀花、苦參、石韋；

口乾咽燥，舌紅少苔，重用沙參，加生地、丹皮；

潮熱盜汗，加煅牡蠣、白薇、地骨皮；

胸腔積液，加茯苓、車前仁；

咳嗽較重，加枇杷葉（蜜炙）、川貝母；

咯吐黃痰，加浙貝母、天竺黃；

咯吐泡味痰，加前胡、杏仁；

痰中帶血，加仙鶴草、側柏葉；

胸痛，加絲瓜絡、留行子，甚者加八棱麻；

胸背悶脹，加枳殼、葛根；

大便乾結，加瓜蔞仁。

肺癌並淋巴結轉移，上方加天葵子、天花粉、留行子；

結塊大及堅硬，加礞石；

並骨轉移，加骨碎補、全蠍、蟬蛻。

肺癌術後傷口痛，加絲瓜絡、丹參；

術後周圍神經損傷，症見患側上肢麻木，加桑枝、秦艽、絡石藤；

術後放療，併發放射性肺炎，加蒲公英、蛇舌草。

 

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【臨證特色】

（３）慢性風濕痹病病證結合辨治經驗獨特見解：慢性風濕痹病，臨床最常見的有慢性風濕性關節炎和類風濕性關節炎。

發病之因多由風寒濕熱雜至所致，急性期以祛風、散寒、利濕、清熱，隨證綜合運用為主。

若痹久不愈，關節疼痛日增，屈伸不利，而外無風寒濕滯之象，內有鬱熱瘀阻之證，前人稱為「久痛入絡」。

其證已非風寒濕熱痹阻肌肉關節可比，故當活絡祛濕，熄風緩痛，辛燥溫散之劑皆當禁忌。

臨症諸多醫者不識此證，動輒羌、獨、烏、附之類，或謂久病多虛、多瘀，大劑溫補、攻破，劫傷陰血。

有鑒於此，歐陽氏自創了治療慢性風濕痹病之「通絡熄風湯」。

該方由陳修園《時方妙用》「熄風緩痙湯」化裁，方中用忍冬藤、苡仁清熱祛濕，輔以歸尾活血行滯，白芍柔肝和營斂陰，能清理絡中鬱熱瘀阻；

防己祛濕消腫，通行十二經；

萆薢行血通痹，逐經遂之濕；

蠶砂導濁清絡，疏導諸經之凝滯，為痹病偏於瘀熱者必用；

桑枝、豨薟草通經活絡，秦艽舒筋緩痙，配合甘草協調諸藥。

所選之藥，多屬柔潤之品，且多肝經之要藥，故能很好的發揮柔肝熄風、通絡緩痙之效。

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【臨證特色】

臨證經驗：一般以「通絡熄風湯」為主，隨證（症）加減。

通絡熄風湯方藥組成為：桑枝１２克，忍冬藤１２克，白芍１２克，萆薢１２克，秦艽１０克，當歸尾１２克，蠶砂１０克，豨薟草１５克，薏苡仁１５克，甘草１．５克。

痛在上肢，加薑黃；

痛在下肢，加五加皮、威靈仙；

關節腫大，屈伸不利，加松節、竹節；

小指關節腫大僵硬，加僵蠶、全蠍；

關節拘攣，加蟬蛻、木瓜；

手足心熱，關節熱痛，加生地、丹皮；

畏冷，加蘇梗；

麻木，加澤蘭；

心悸，加丹參、遠志；

惡風寒，無汗身痛，加蘇葉、防風、羌活。

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【臨證特色】

２．以證為主，證病結合的辨治經驗臨床上疾病某一發展階段的證候非常典型或危重，應當著重於病情的緩解或立即逆轉病勢，以及典型證候主症所反映的病因、病位、病性、病勢與疾病特殊本質及其發展規律有一定差別時，歐陽氏多採用辨證為主，適當結合辨病加減的論治方式。

歐陽氏認為，在當前對大多數慢性疑難疾病的特殊本質、發生發展演變規律、主要證候及其轉變關係尚不十分清楚或統一的條件下，以證為主，證病結合是病證結合方法運用於臨床的理想方式。

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【臨證特色】

（１）風濕相搏證證病結合辨治經驗獨特見解：歐陽氏認為，本證因風濕鬱於肌肉關節，經絡壅滯不通所致，以發熱汗出惡風肌肉關節腫痛，屈伸不利，小便少而身微腫為主要表現。

該證與寒濕凝滯證的鑒別要點為後者多冷痛，並見惡寒無汗肢冷等症。

風濕相搏證常見於痹病類疾病，如風濕痹、熱痹、歷節風、鶴膝風等，其治療之關鍵，在於以辛散之品緩取微汗，使在表之風濕從汗而解。

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【臨證特色】

臨證經驗：本證的主要症狀為發熱，汗出惡風，肌肉關節腫痛，屈伸不利，小便少，身微腫。

見於不同疾病的辨證要點為風濕痹（風濕性關節炎）：肌肉關節酸痛、發熱，舌苔白滑；

熱痹（風濕熱）：關節紅腫熱痛，發熱汗出，煩渴，舌苔黃膩；

歷節風（類風濕性關節炎）：關節腫痛僵硬，屈伸不利；

鶴膝風：膝關節腫痛，抬步艱難，寒熱自汗。

風濕相搏證治療以除濕蠲痹湯〔蒼朮６克，白朮、茯苓、羌活、澤瀉、陳皮各３克，甘草１．５克，薑汁、竹瀝各３匙（兌入）〕為主方，隨病加減。

其中風濕痹用原方；

熱痹，去白朮、蒼朮、羌活，加山梔、忍冬藤、松節；

歷節風，去蒼朮、羌活、獨活，加桑枝、松節；

鶴膝風，去羌活、蒼朮，加牛膝、檳榔、松節。