【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

〔評析〕臨床辨證，常從患者主症的特異性組合著眼。

而疑難復雜證候的特點之一，就是證候的主症不全。

此時不僅要注意四診合參，詳細診察收集全部與診斷有關的資訊，更要注意病證所出現的每一個主症自身的特點，從中獲得辨證依據。

甲狀腺瘤以頸前結塊為主要特徵，臨床辨證有氣、痰、瘀等型。

不同證型，除有相應的全身表現外，結塊的特徵，亦各有別。

本例腫處邊緣不清，按之軟而皮色不變，屬痰證，故用祛痰散結之法。

痰在皮裏膜外，非芥子不除；

掃除頑痰，礞石較他藥之力尤勝。

治此類證候，二藥在所必用。

tan2818

【名案評析】

五、骨質增生案武某某，男，４７歲，機關幹部。

胸、腰椎多處骨質增生，腰背長期作痛，活動不便，逐漸下肢癱萎，步履維艱。

因食後活動少，消化阻滯，胃痛發作，兼見腹脹，飽噯，吞酸等症。

先與二陳湯加烏賊骨、六曲、枳殼、白芍之屬，半月後胃痛止，飲食正常。

再按「骨痹」之法治之，處方用豹骨、龜板、蟬蛻、威靈仙、骨碎補、沒藥、乳香、白芍等８味作為散劑，長期服用，除感冒、胃痛時暫停藥，堅持４個多月，腰背痛逐漸減輕，能扶杖行走。

嗣因母喪帶藥回山西奔喪，半年後回湖南已步履如常人，仍堅持服藥至１年之久。

後經Ｘ線照片複查，雖胸腰椎畸形無改變，但迄今１０餘年來未復發。

自後此方傳與幾個同類患者，獲得同樣療效。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕此例能獲滿意療效，主要有兩個方面的原因：其一，妥善地處理了痼疾與新病的關係。

痼疾加新病，痼疾非旦夕所能速效，新病不除，藥食難下，痼疾亦無法望其治癒。

其二，堅持長期守方治療。

骨質增生，屬中醫「骨痹」之類，中醫早已知其病在骨，搜風壯骨，活血緩痛為常法。

然運用之妙，在於長期守方。

因此類慢性病證，病程較長，在其發展過程中證候常疑似復雜而不典型，加之可兼有或合併其他病證，守方不易，故臨症纏綿難愈者多見。

惟有辨證確切，以不變應萬變，堅持守方治療，並注意處理好合併病證，方能獲得預期療效。

tan2818

【名案評析】

六、前列腺炎案錢某某，男，４１歲，化工廠幹部。

素患遺精，小便常余瀝不盡，一次冒暑遠行，小便短澀不利，莖中刺痛，經清利後已解。

續因遺精未止，又服封髓丹、腎氣丸之類，現小便點滴不通，脹悶難忍，某醫院診斷為前列腺炎，用八正散加減１周後，雖小便通利，但常覺尿意不盡，尿後為米泔，點滴不禁，深以為苦。

醫以其遺泄過多，兼有腰膝酸軟等症，仍用封髓、腎氣等溫補固澀之劑，病情日益加劇。

察其色面黑而悴，診其脈沉細而數，舌質深紅，苔黃黑，與萆薢分清飲去益智仁加丹參、小薊、蠶砂、海金砂、車前子之屬，服３劑後小便漸通，盡１０劑，小便始暢。

再用上方去丹參、海金砂、白茅根、鮮蘆根，連服１０劑，黃苔退盡，但尿後仍有餘瀝，仍用萆薢分清飲全方加金櫻子、女貞子，２月後始恢復正常。

tan2818

【名案評析】

〔評析〕陽盛之年，遺泄之證，多因相火妄動，精不能固所致。

遺泄之後，則敗精停蓄，清濁不分，治當分清導濁。

雖有腎虛之證，而多為大實到致虛，以實為主而虛居次，不宜妄用溫補固澀。

且腰膝酸軟，尿有餘瀝為前列腺炎常見臨床特徵性表現，不可單憑此而斷為虛，輕易捨棄舌脈之候。

此例兩次誤用溫補固澀，致病情一再加重，非較長時期分清導濁不為功。

但清利之後，苔退舌淨，仍為余瀝，又當稍佐益智仁、金櫻子以事收澀。

 

tan2818

【名案評析】

七、慢性肝炎案薑某某，男，５５歲，機關幹部。

慢性肝炎，肝脾腫大，檢查血小板長期５～６萬左右，疑為早期肝硬化。

面色暗晦不澤，形體消瘦，常腹脹便溏，四肢倦怠，肝區隱痛，食納不香，口苦渴，苔黃厚而舌質紫暗，脈弦細。

醫多宗「治肝補脾」之法，長期以歸芍六君湯、香砂六君湯交替使用，病遷延兩年多未愈。

改用疏肝和血為主，稍佐理脾助化之品，用四逆散加鬱金、茜草、扁豆、苡仁、麥芽，堅持服用５０多天，黃苔漸退，肝痛、口苦、腹脹等症消失，精神食欲好轉，血小板上升到１０萬以上，肝脾亦有縮小。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕《金匱》治肝補脾之法，原書明確提出「四季脾旺不受邪，即勿補之」。

故臨床肝脾之症同見，須辨明主次、虛實。

本例病起於肝，並有肝區疼痛，口苦，脈弦，舌紫暗等肝鬱血瘀之徵。

雖兼見腹脹便溏，四肢倦怠，但舌苔黃厚，知乃肝病累脾，脾失健運，濕濁鬱熱所致而非脾虛。

故治以疏肝活血為主，佐以理脾化濁之品而獲效。

前醫囿於治肝補脾之法，誤用補氣之劑，故致病情遷延難愈。

 

tan2818

【名案評析】

八、青魚膽中毒案郭某某，男，６０歲，服裝廠技師。

因常年每值暑月，痱癤叢生，深感不適。

聽說魚膽清熱解毒，可以預防痱癤，春節後，連服２個青魚膽，過時即腹痛嘔吐，煩躁不安，送某醫院搶救，雖及時採取各種措施，病情日趨嚴重，逐漸出現嘔惡不止，小便癃閉，全身發黃，神識不清等肝腎功能損害症狀。

曾服茵陳五苓散加綠豆衣、銀花，病勢稍緩，旋又增劇，遂於原方中去朮、桂加建菖、鬱金、丹參，並磨服玉樞丹。

當時走遍長沙，未購得玉樞丹。

嗣後設法電告在京親屬，從達仁堂購得此藥，托當天民航帶回長沙，當晚服藥，次日神識稍清，小便漸通，連服５天，諸症悉退，遂得轉危為安。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕臨床急症，病情危重，病勢發展迅速，以尋常湯藥服之，常難救急，且多病重藥輕。

故中醫積數千年臨症之精華，創制了一套臨床各科常見急症所用中成藥，惜乎近代由於多種原因，瀕臨失傳。

本例急救，初用一般清熱燥濕解毒之品無效，經增減原方並增用玉樞丹而效果顯著。

玉樞丹又名紫金錠，為中醫傳統急救良藥，具有解毒開竅，清熱利尿等綜合作用，既可內服，又可外用，用途較廣。

從此例亦說明中醫治療急症之關鍵之一，在於重視並恢復傳統有效的急救藥物。

tan2818

【醫論醫話】

一、求衡論（一）求衡理論的產生及實用價值求衡理論源於《黃帝內經》。

《內經》所謂「陰平陽秘，精神乃治」、「亢則害，承乃制，制則生化」，就是說明保持人體動態平衡的重要性。

所謂「謹察陰陽所在而調之，以平為期」，說明中醫的診斷和治療，都是保持人體動態平衡出發的「求衡」。

《內經》不但有較為完備的理論，而且還有一套具體的方法。

幾千年來，這些理論方法一直指導著臨床實踐，並在實踐中不斷得到充實提高。

《內經》的求衡理論，是以陰陽、五行學說為基礎的。

陰陽、五行學說在中醫學的形成過程中，不僅指導它的理論概括，而且兩種哲學思想滲透到醫學中來，就結合在一起，成為具有醫學特點的理論原則，本身就是醫學中的重要組成部分。

陰陽學說突出地說明了人體保持動態平衡的重要性；

五行學說著重闡述人體內外環境（人與自然）和內在環境（人體各臟腑組織之間）的復雜變化關係，揭示了人體多方面、多層次的不平衡現象。

要保持人體的相對平衡，就必須明確人體相互對立的兩方面。

相互對立的兩方面要保持平衡，就必然存在著相互依存關係。

由於動態平衡，靜是相對的、動是絕對的，在動的過程中，當然會引起變化，而這種變化，是包括從量變到質變的。

這些理論，《內經》均有所敍述。

如「外為陽，內為陰」、「背為陽，腹為陰」、「臟者為陰，腑者為陽」等，都是指人體相互對立的兩方面。

tan2818

【醫論醫話】

「陰在內，陽之守也；

陽在外，陰之使也」、「陰者，藏精而起亟也；

陽者，衛外而為固也」，就是指相互對立的相互依存關係。

「夫物之生從乎化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也」、「陰陽者，變化之父母，生殺之本始」、「陽生陰長，陽殺陰藏」、「重陽必陰，重陰必陽」，就是說明事物運動變化是永恆的，人也就是在永恆運動的情況下保持平衡的。

為了闡明人體內外環境和內在環境之間的復雜變化關係，《內經》運用五行「五位相合」的類比方法，把「在天、在地、在人」的紛紜萬象聯繫起來，並根據五行的「生克制化」、「乘侮勝復」的理論，推論其間的平衡協調關係。

如「東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……在色為蒼，在音為角，在聲為呼，在變動為握……在志為怒」，就是指人與自然及人體臟腑組織之間的五位元相合。

「五行之治，各有太過不及也，有餘而往，不足隨之，不足而往，有餘隨之」、「勝制則復」、「衰乃止耳」，就是說在正常情況下，人體有一種自我調節的本能。

某一方面有所偏勝，通過這種自身調節相互抵消，就可以恢復平衡。

如果這種平衡關係遭到破壞，「氣有餘，則制其所勝而侮其所不勝；

其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之」，所以，臨床上出現各種相克、反侮的病變現象，均可根據五行克侮理論分析五臟陰陽的盈虛情況，從而採取有效的平衡協調，原則是：「相火之下，水氣乘之；

水位之下，土氣乘之；

土位之下，風氣乘之；

風位之下，金氣乘之；

金位之下，火氣乘之；

君火之下，陰精乘之」。

乘，即制約之意，也就是平衡協調的手段。

 

tan2818

【醫論醫話】

五行雖分為五位，但五行之間出現克侮現象，仍然是兩個對立面的偏盛偏衰、平衡協調，也是著眼在兩相對立面的補偏救弊，這就是醫學上的陰陽五行學說的特點。

以陰陽五行學說為基礎的平衡理論，一直貫穿在中醫基礎理論和醫療技術等各個方面。

如：人體各個臟腑組織之間是分工合作的，各方面必須保持正常的相互關係，才能維持生理的正常合作。

如脾主運化，包括胃腸的消化功能，一般是胃滿則腸虛、腸滿則胃虛，腸胃必須保持其更虛更實的平衡狀態，才能維護臟腑「藏精氣」「傳化物」的正常關係。

人體陰陽的正常相互關係遭到干擾破壞，就會反映出種種陰陽平衡失調的病變狀態。

這些狀態，包括發病部位、病變性質以及臟腑、經絡、氣血等方面。

這些方面彼此之間都存在著密切的相互關係。

所以在臨床上觀察分析各種發病機理，就必須從這些方面及其相互關係著眼，才能準確地找到它的不平衡所在。

中醫的診法也著眼在兩種對立的體徵上，目的也是從客觀上分析陰陽平衡失調的情況。

如「青如草茲者死」、「青如翠羽者生」，就是從色澤的明潤、暗晦來判斷逆順的。

故任何病，「色澤以浮，謂之易已」，「色夭不澤，謂之難已」。

切診中的脈診，實則「搏堅而長」，虛則「其軟而散」。

切診中的按診，「尺膚熱盛，脈盛躁者，病溫也……尺膚寒，其脈小者，泄，少氣」，都是從兩個對立面分析陰陽失調究竟是偏於哪一面，哪一面不平衡，從而斷定其寒、熱、虛、實及其預後。

 

tan2818

【醫論醫話】

治療在「以平為期」的思想指導下，一切措施如「寒者熱之，熱者寒之」、「高者抑之，下者舉之，有餘折之，不足補之」，都是從調節陰陽平衡出發的。

「辛甘發散為陽，酸苦湧泄為陰」，也就是利用藥物的偏性補偏救弊來調節陰陽平衡。

所以製方用藥，不論「或收或散，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅」，都是「以所利而行之，調其氣使其平也」。

通過診察，掌握了患者的病情資料，從病的性質、部位等方面，研究不平衡的所在，從而採用寒、熱、抑、舉、折、補等等治則，根據藥物的氣味選用適合病情的藥物組合成方，這就是以陰陽五行學說為基礎的平衡理論指導臨床實踐的具體過程，也就是中醫治病時理法方藥的運用過程。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）求衡方法的具體運用疾病既然是人體平衡失調的結果，所以在處理上，《內經》強調要「謹察陰陽所在而調之，以平為期」。

可見要恢復人體的相對平衡狀態，關鍵就在於能否準確地找到其不平衡的「所在」。

陰陽學說用於分析病機，泛指病變的兩個對立面，包括發病部位的在表在裏、在上在下、在臟在腑，疾病性質的屬寒屬熱、屬虛屬實，病勢發展的正虛邪實、邪退正復等，這些方面彼此又存在著密切的相互關係，因之人體發生病變，也會從多方面、多層次反映出錯綜復雜的不平衡現象。

臨床上若病情單純，表現出的症狀比較典型，兩個對立面的平衡失調狀態比較明顯，現象與本質是一致的，可以採取正面的、直接的平衡協調的方法。

若病情復雜，反映出來的症狀不典型，兩個對立面的平衡失調狀態不明顯，現象與本質也不一致，這就須要考慮反面的、間接的平衡協調的方法。

前人對於一些典型的非典型的平衡失調狀態的處理積累了大量的經驗，並形成了相應的理論，特別是對一些非典型的平衡失調狀態的觀察和分析，能運用辯證思維由此及彼、去偽存真以揭示疾病的本質，這樣就能更準確地找到其不平衡的所在，從而採取有效的平衡措施。

《內經》所謂「逆者正治，從者反治」及寒、熱、高、下、折、補等各種治則，已經明確提出了正面的直接的及反面的各種求衡之法。

後世所謂隔一隔二的治法，並寓有間接求衡的意義。

概括起來，求衡的具體方法，應分為正面求衡、直接求衡、反面求衡、間接求衡四種。

 

tan2818

【醫論醫話】

１．正面求衡方法，適用於平衡失調反映出的寒熱、虛實症狀比較典型的證候。

外邪傷人，反映出來的寒熱症狀，與外邪的性質及人體陰陽的盛衰有關。

傷於寒多見惡寒、無汗、發熱；

傷於熱多見發熱、汗出、不惡寒，這是由外邪的性質所決定的。

「陽氣有餘，則身熱無汗」；

「陰氣有餘，則多汗身寒」，這是由人體陰陽偏盛偏衰決定的。

前者稱為外寒、外熱，後者稱為內寒、內熱，寒熱症狀都比較明顯，只是在兼見的汗症上有差異，正是由於有這種差異，才顯示出內外寒熱的區別。

外寒無汗，是由於寒束皮毛，腠理閉塞；

內熱無汗，是由於熱極傷津，津液內耗；

內熱汗出，是由於內熱極盛，薰蒸汗出；

內寒汗出，是由於陽不能固而津液外泄。

惡寒、發熱，既然寒是真寒、熱是真熱，當然應採取正面平衡協調的方法，只是外寒宜用溫散，內寒宜用溫補；

外熱宜著重苦寒清熱，內熱宜著重甘寒養陰，其基本原則都是以寒治熱，以熱治寒。

邪正交爭，互有勝負，「邪氣盛則實，精氣奪則虛」，虛實兩證可顯示邪正雙方不平衡的發展趨勢。

疾病不單是邪氣所引起，只有當人體正氣虛弱時，邪氣湊之才會發病。

邪盛正氣亦盛則表現為實證；

邪盛正虛或邪退正衰，則表現為虛證。

《內經》五實證「脈盛、皮熱、腹脹、前後不利、悶」，五虛證「脈細、皮寒、氣少、泄利前後、飲食不入」，都是指典型的虛實證候。

臨床出現的虛證、實證，五虛五實不一定悉具，只需出現二三症就可反映邪正雙方的均勢，就可從正面採取補虛泄實的平衡協調的方法。

正虛而致邪實者，以補正為主、祛邪為輔；

邪實而致正虛者，以祛邪為主、扶正為輔。

如果脈大、皮膚發熱、腹脹滿、大小便不利、心煩目不明五症畢具，則為邪氣壅盛、邪無從出的死證；

脈細、皮膚發涼、短氣不足歎息、大小便失禁、飲食不能下嚥，則為正氣衰敗、正不勝邪的死證。

故《內經》又謂「五實死、五虛死」。

 

tan2818

【醫論醫話】

２．直接求衡方法，適用於平衡失調反映上下、表裏部位比較明確的證候。

病變反映在人體的上部或下部，多屬於升降失調；

反映在表在裏，多屬於出入失調。

《內經》謂「上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩」。

「下氣不足，則乃為痿厥……」上虛耳鳴、頭暈、眼花，下虛下肢痿弱、厥冷，從發病部位來看，上下都比較明顯，當然可採取上病治上、下病治下、上虛補上、下虛補下等直接求衡的方法。

表裏兩證，表證都反映病在體表，如頭痛、項強、無汗、惡寒發熱等皆是。

裏證都反映病在內臟，如咳喘、嘔吐、胃脘痛、大小便失常即是。

表證治表，裏證治裏，也都屬於直接求衡之法。

但表裏證並見，尚當分清兩種情況，如《內經》所謂「犯賊風虛邪者，陽受之……則身熱不時臥，上為喘呼」，此證係皮毛受外邪而閉塞，以致肺氣不宣，發為喘呼，雖有裏證，但仍為邪在表。

後者為若「皮毛先受邪氣」，兼之「寒飲入胃，從肺脈上至於肺」，發為「肺咳」，則為既有表症、又有裏症，這兩證，前者是「外邪所擾」，在治療上只需發汗解表；

至若「外內合邪」，在治療上則當散寒溫肺，表裏兼顧。

凡表裏證並見，都應辨明上述兩種情況區別對待，才能更好地協調表裏關係。

因外邪所擾，雖見各種裏症，而病未入裏，如失於表散，則往往遷延難愈；

外內合邪，不論內外皆寒、或外寒內熱、或外寒內飲，只看到一面而忽略另一面，亦可使疾病遷延難愈。

tan2818

【醫論醫話】

３．反面求衡方法，適用於平衡失調反映出假寒假熱假虛假實等證候。

《內經》謂「重陽必陰，重陰必陽」，即後世所謂陽盛格陰、陰盛格陽之證。

這類證候，現象與本質恰恰相反，如果只看到表面的陰證陽證，正面採取寒濕等平衡協調的方法，其效果也只能適得其反。

因之對待這類證候，必須撇開表面現象，才能揭示其本質，在處理上也只能採取反面的平衡協調的方法。

觀察分析這類證候，既要注意到表裏寒熱見證不一，明顯裏寒裏熱是真，表寒表熱是假，如陽盛格陰，外見惡寒肢冷；

陰盛格陽，外見面赤煩熱，都是假像。

又要看到這類證候，撇開表面假像，只有單方面的寒和熱，與表寒裏熱、表熱裏寒等寒熱夾雜之證的寒熱同時存在有所區別。

虛實亦有假像，「大實有羸狀」，即指假虛證；

「至虛有盛候」，即指假實證。

這類證候，與虛實夾雜之證亦有所不同，故在處理上，亦只能採取反面求衡之法，假虛證只能單獨祛邪，邪退則正復；

假實證只宜單獨扶正，正氣充實則邪氣自不能容。

不能用攻補兼施之法。

 

tan2818

【醫論醫話】

４．間接求衡方法，適用於平衡失調反映出症見於此而病發於彼的證候。

《內經》謂「中氣不足，溲便為之變」，在此明確指出症見於下焦而病實發自中焦，如果對這類證候也照上下分證機械地對號入座，既不能準確地找到陰陽不平衡之所在，在處理上也會無的放矢，放不中肯。

因此，症見於此而病實發於彼，不是直接求衡的方法所能解決，而是要採取間接求衡的方法。

「溲便為之變」，指大小便不正常而言，包括尿閉、尿頻、便秘、便泄等，如果在出現這些症狀的同時，兼有腹脹便溏，四肢倦怠等「中氣不足」之證，都應當以調理中氣為主。

中氣足則脾胃升清降濁的樞紐自能運轉正常，大小便亦自恢復正常。

前人通過對這類病變彼此間相互關係的探索，發現臟腑之間存在著一定的內在聯繫，遂逐漸形成「臟腑相關」的理論。

間接求衡的方法，就是建立在「臟腑相關」理論基礎上的。

如腎氣上逆的咳喘治以補腎納氣；

肝邪乘脾的腹脹便溏，治以疏肝理氣；

肺失通調的小便不利治以宣肺降氣等等，都不是直接的見病治病，而是運用「臟腑相關」理論進行推理，從而採取有效的間接求衡的方法。

tan2818

【醫論醫話】

５．根據不平衡雙方的失調比例進行平衡。

以上四種求衡方法，著重在於較準確地找到其不平衡的所在進行各方面的協調，臨床還可進一步分析不平衡的比例進行精確的協調。

寒熱、虛實、表裏夾雜諸證，寒熱夾雜應分寒多熱少、熱多寒少；

虛實夾雜應區別究竟是因邪實而致證虛，還是因證虛而致邪實；

表裏夾雜應分清幾分在表，幾分在裏。

治療均應當按雙方不平衡的比例決定立法、用藥的主次及藥味的多少。

如果不按不平衡雙方的比例進行協調，用藥的主次、多少顛倒，仍然不能達到恢復平衡的目的。

tan2818

【醫論醫話】

６．不平衡的雙方或單方面兩證並見的區別和相應的求衡方法。

求衡還需注意到的是假熱、假寒、假虛、假實等證，撇開單方面的寒、熱、虛、實，治療上只能採取單一的溫、涼、補、瀉之法，與寒熱夾雜，寒與熱同時存在；

虛實夾雜，虛與實同時存在是有區別的。

因此，治療不能採取辛苦並用、攻補兼施的方法。

表裏夾雜，應區別外邪所擾與外內合邪，外邪所擾偶然出現一兩個裏症，而症未入裏，表解則裏症自罷，原則上只需發汗解表；

外內合邪如外寒內飲，表裏證都同時存在，則當表裏雙解，如散寒溫肺並用。

臟腑相關，症見於此而病發於彼，並非發病一方不暴露痕跡，彼此雙方都可以出現症狀，這與臟腑同病、兩臟同病證候相似而實有不同。

前者一方出現症狀，是由另一方決定的，如肝旺乘脾，肝症可以決定脾症的存在，治療上疏泄肝鬱，則脾運自復；

後者是雙方症狀同時出現，彼此不能決定對方的存在，如肝脾同病，既要疏肝，又要補脾。

總之兩證並見，病發於單方的，一方可以決定另一方的存在，治療上不必兼顧；

病在雙方，雙方雖然可以相互影響，但不能決定對方的存在，治療上必須兼顧。

基於上述，可以看出，中醫臨證，如何察陰陽所在，如何求得平衡，《內經》早就提出了一些理論原則，後世醫家在此基礎上又有不少發展。

平衡失調反映出來的證候比較典型，可以運用固定的辨證形式按圖索驥；

證候不典型，則必須結合辯證思維進行邏輯推理。

這也體現出中醫在思維方法上的成功之處。

以上諸種求衡方法，只不過是對如何求衡進一步具體化而已。

闡明求衡方法的具體運用，在理論上理順，對臨床觀察總結、分析問題和思考問題提供了方便。