【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

２．氣陰兩虛型：神疲乏力，口渴欲飲，納食正常或稍多，小便稍多或正常，大便通暢或稍乾，或有五心煩熱，寐多夢。

舌質淡紅，苔薄少津，脈細弱。

 

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【臨證特色】

３．氣虛或氣虛夾濕型：神疲乏力口不渴，納食正常或不香，小便清長或正常，大便正常或軟，寐寧或嗜睡。

舌質淡或淡紅，苔薄白或白膩，脈細無力或弱。

上三型中，臨證所見大多有不同程度的瘀血，有的可以從臨床症狀獲得，有的即由舌質得知，有的則以有關化驗推知。

故治療時，各型多加以活血化瘀之品。

 

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【臨證特色】

（三）胰島Ｂ細胞功能與中醫辨證對１００例糖尿病患者的胰島Ｂ細胞功能與中醫分型進行了分析。

初步結果表明：８例ＩＤＤＭ患者中，７例屬陰虛內熱型，其中ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌極低，且曲線低平；

在ＮＩＤＤＭ患者中，絕大多數患者屬氣陰兩虛型，且隨氣陰兩虛程度的加重，其ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌亦逐漸減低明顯；

在ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ分泌明顯升高者中，大多數患者屬氣虛夾濕型，健康人ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ分泌升高者，按中醫辨證亦屬此型，說明胰島Ｂ細胞功能與中醫辨證有一定的關係。

 

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【臨證特色】

三、溫補脾腎治療甲減甲狀腺機能減退症（以下簡稱甲減）發病隱匿，病程較長，治療頗為棘手。

以溫補脾腎為主治療甲減患者７例，均收到較為滿意的療效。

整理如下：（一）病案介紹例１．郭某，女，３７歲。

病歷號４７４６３。

因乏力伴頸前部腫大而來本院就診。

經查血清發現三磺甲狀腺原氨酸（Ｔ３）、甲狀腺素（Ｔ４）降低，促甲狀腺釋放激素（ＴＳＨ）增高。

患者表情淡漠，皮膚粗糙，舌體稍厚，甲狀腺ＩＩ度腫大，心肺（－），肝脾不大，雙下肢輕度浮腫，膝踺反射減弱，少言欲睡。

自訴乏力，畏寒，納可，腹脹便乾，時或煩躁。

舌淡紅，苔薄白，脈細弦。

心電圖、胸片正常。

甲狀腺掃描示有一可疑功能減低的涼結節。

甲狀腺Ｂ超示回聲偏低，明顯不均。

腹部Ｂ超示脂肪肝。

血清Ｔ３１２ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４０．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ＞６０μＩＵ／ｍｌ，抗甲狀腺球蛋白抗體（ＴＧＡＢ）、抗甲狀腺微粒體抗體（ＴＭＡＢ）強陽性，反Ｔ３（γＴ３）７ｎｇ／ｄｌ，血清游離甲狀腺素（ＦＴ４）０．５μｇ／ｄｌ，膽固醇２７６ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯２０３ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白６８ｍｇ／ｄｌ。

西醫診斷為慢性甲狀腺炎，甲狀腺機能減退症，脂肪肝。

中醫辨證：腎陽不足，兼有氣鬱。

 

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【臨證特色】

處方：制附子１０克（先煎）、肉桂３克（後下）、生黃耆３０克、當歸１０克、仙靈脾１０克、熟地３０克、山藥１５克、山萸肉１５克、白芍５克、鬱金１５克。

每日１劑，未予西藥。

藥後１周，乏力、畏寒、少言欲睡明顯好轉，煩躁、浮腫消失，腹脹略緩，但大便仍乾，並出現口乾而苦。

舌微紅，苔薄白，脈細弱。

遵上方加減：制附子１５克（先煎）、肉桂３克（後下）、生黃耆３０克、當歸１５克、仙靈脾１５克、生地３０克、知母１０克、黃柏１２０克、蒲公英１５克。

服４周後，腹脹緩，大便通，諸症基本緩解。

複查Ｔ３５６ｍｇ／ｄｌ，Ｔ４１．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ３８μＩＵ／ｍｌ，γＴ３１４ｍｇ／ｄｌ，膽固醇２０６ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１０４ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白５２ｍｇ／ｄｌ。

遂配製丸藥出院後服用。

 

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【臨證特色】

例２．宋某，女，３７歲。

病歷號：４９８６４。

因發現頸前腫大，伴乏力、憋氣月餘而來本院就診。

查血發現Ｔ３、Ｔ４降低，ＴＳＨ增高。

入院檢查：表情淡漠，嗜睡懶言，皮膚粗糙，舌體稍厚，甲狀腺ＩＩ度腫大，心音略低，律齊，肺（－），肝脾不大，顏面及雙下肢浮腫，膝踺反射減弱。

自訴無力，憋氣，畏寒，納呆，腹脹便難，月經失調，性欲淡漠。

舌淡紅，苔薄白，脈細弦，重按則弱。

心電圖示竇性心動過緩。

胸片示紋理增粗。

甲狀腺Ｂ超回聲偏低，不均勻。

腹部Ｂ超示脂肪肝。

血清Ｔ３３３ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４０．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ＞６０μＩＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ陰性，γＴ３８．７ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ４１２６μｇ／ｄｌ，膽固醇２０７ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１７８ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白２５ｍｇ／ｄｌ。

 

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【臨證特色】

西醫診斷為甲狀腺機能減退症，脂肪肝，可疑慢性甲狀腺炎。

中醫辨證：脾腎陽虛。

處方：制附子１０克（先煎）、白朮１０克、生黃耆３０克、當歸１０克、雲苓１０克、仙靈脾１０克，不予西藥治療。

服藥１周後，顏面發脹、乏力、畏寒、憋氣、浮腫等症狀略減輕，腹脹便難如故。

舌淡紅，苔薄白，脈細沉。

遵上方將制附子、仙靈脾逐漸加至２５克，繼服５周後，諸症緩解，惟甲狀腫大變化不大。

複查血清Ｔ３９７ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４３．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ６．５μＩＵ／ｍｌ，γＴ３１６．３ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ４２．８μｇ／ｄｌ，血脂三項略減低。

遂上方加浙貝１０克、山慈菇１５克，配製水丸，出院繼續服用。

 

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【臨證特色】

例３．譚某，女，４９歲。

病歷號：１７９６７９。

因發現畏寒、乏力、浮腫３月餘而來本院就診。

查血發現Ｔ３、Ｔ４降低，ＴＳＨ增高。

入院檢查：表情淡漠，反應遲鈍，聲音嘶啞，皮膚粗糙，甲狀腺Ｉ度腫大，心音低，律齊，肺（－），肝脾不大，雙下肢浮腫較重，膝踺反射減弱。

自訴畏寒突出，雖值盛夏，亦著秋衣褲，但仍感不足。

嗜睡，乏力納呆，腹脹便難。

舌淡紅，苔薄白，脈細滑。

心電圖、胸片、甲狀腺掃描、Ｂ超均正常。

血清Ｔ３６．０ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４０３μｇ／ｄｌ，γＴ３６ｎｇ／ｌｄ，ＦＴ４０．８μｇ／ｄｌ，，ＴＳＨ＞６０μｌＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ強陽性，膽固醇３６７ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１７４ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白４５ｍｇ／ｄｌ。

空腹血糖１６８ｍｇ／ｄｌ，餐後２小時血糖２１５ｍｇ／ｄｌ。

西醫診斷為慢性甲狀腺炎，甲狀腺機能減退，ＩＩ型糖尿病。

中醫辨證：脾腎陽虛，水濕內停。

處方：制附子１０克（先煎）、白朮１５克、生黃耆３０克、當歸１０克、雲苓１０克、仙靈脾１０克、白芍１０克，每日１劑。

並予甲狀腺素２０ｍｇ／日，控制飲食。

服藥１周後，症狀開始減輕。

上方將制附子、仙靈脾逐漸加至２０克，服３周後減衣褲，５周後症狀基本消失。

複查血清Ｔ３５５ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４２．２μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ４．６μＩＵ／ｍｌ，γＴ３１４ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ４３．２ｇ／ｄｌ，膽固醇１５４ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１００ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白３７ｍｇ／ｄｌ。

空腹血糖１１４ｍｇ／ｄｌ，餐後２小時血糖１４４ｍｇ／ｄｌ。

遂配製水丸帶藥出院。

 

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【臨證特色】

例４．張某，女，６２歲。

病歷號：８４４１５。

患者甲狀腺功能亢進經１３１Ｉ治療後２２年，現因畏寒、浮腫、憋氣１年餘而來本院就診。

經檢查血發現Ｔ３、Ｔ４降低，ＴＳＨ增高，心電圖異常。

入院檢查：表情呆板，反應遲鈍，聲音嘶啞，皮膚粗糙乾裂，舌增厚，甲狀腺不大，頸靜脈充盈，雙肺底有濕羅音，心界擴大，心音低鈍，率６６次／分，律不齊，心尖部及主動脈瓣區可聞及ＩＩ、ＩＩＩ級收縮期雜音，腹軟，肝肋下可及，雙下肢嚴重浮腫，膝踺反射減弱。

自訴憋氣較重，不得平臥，動則心悸氣短，且有乏力，畏寒，納呆，腹脹便難。

舌淡微暗，體胖大，苔薄白，脈細弱結代。

心電圖右束枝完全阻滯，冠狀動脈供血不足，室性早搏，超聲心動圖示中等量心包積液。

胸片示心影擴大。

腹部Ｂ超示肝脾大。

血清Ｔ３２６ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４０．８μｇ／ｄｌ，ＴＳＨμ６０ＩＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ陰性，γＴ３３．５ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ４０．３８μｇ／ｄｌ，膽固醇２１９ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１８５ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白２４ｍｇ／ｄｌ。

空腹血糖１４２ｍｇ／ｄｌ，餐後２小時血糖３７８ｍｇ／ｄｌ。

尿素氮（ＢｕＮ）２８．９ｍｇ／ｄｌ，肌酐（Ｃｒ）１．３ｍｇ／ｄｌ。

西醫診斷為甲狀腺機能減退，心包積液，冠心病，ＩＩ型糖尿病並腎病變。

中醫辨證：脾腎陽虛，水濕氾濫。

處方：制附子１０克（先煎）、白朮１５克、生耆１５克、當歸１０克、雲苓３０克、仙靈脾１５克，白芍１０克，瓜蔞３０克、川連３克、半夏１０克、葶藶子２０克、大棗１０克。

每日１劑，並予甲狀腺素２０ｍｇ／日，降糖藥美吡達（Ｍｉｎｉｄｉａｂ）１５ｍｇ／日，偶用少量利尿劑。

服藥２周後，乏力、畏寒、憋氣、浮腫等症狀減輕，腹脹緩，大便順。

上方將制附子加至１５克，仙靈脾逐漸加至３０克，繼服７周後，諸症基本緩解。

複查Ｂ超示肝不大，脾大。

超聲心動圖示少量心包積液。

血清Ｔ３６５ｎｇ／ｄｌ，Ｔ４２．７μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ３４．５μＩＵ／ｍｌ，γＴ３１３．５ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ４０６５μｇ／ｄｌ，膽固醇１７１ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１４０ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白３２ｍｇ／ｄｌ。

空腹血糖１００．７ｍｇ／ｄｌ，餐後２小時血糖１３２ｍｇ／ｄｌ。

ＢｕＮ２１．３ｍｇ／ｄｌ，Ｃｒ１．０ｍｇ／ｄｌ。

遂配製水丸帶藥出院。

 

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【臨證特色】

（二）體會甲狀腺機能減退症，係甲狀腺素合成、分泌或生物效應不足所造成的全身性內分泌疾病。

其主要臨床表現為元氣虧乏、氣血不足、臟腑受損的陽虛證候，多屬中醫「虛勞」之範疇。

據臨床報導，脾腎陽虛最多見，文中所述４例中，３例為脾腎陽虛，亦與之相符。

但３例治法有別於其他報導，不論水腫輕重，均採用真武湯合當歸補血湯加減。

例４因有心包積液，又加入小陷胸湯合葶藶大棗瀉肺湯以瀉水。

僅１例未及脾陽，而予金匱腎氣丸合當歸補血湯加減治療。

李氏認為中醫辨證治療甲減，是通過調節臟腑功能，從而達到目的，且無明顯副作用，但療程較長，治療切勿過急。

李氏所選主要藥物制附子、肉桂、仙靈脾溫補腎陽以治虛之本；

茯苓、白朮、乾薑溫脾化濕，佐補腎中之品以行水；

生黃耆、當歸健脾益氣養血，協補脾腎之味以補虛；

生地、熟地、山萸肉、白芍滋陰，以陰中求陽，並可防藥物過燥。

共湊溫補脾腎，益氣養血，行水消腫之功，而達治療甲減之效。

經臨床療效觀察，臨床症狀一般在服藥２～３周減輕，５～６周基本緩解。

化驗檢查在服藥２～３周好轉，５～６周顯著好轉。

其中Ｔ３、γＴ３恢復較快，大多正常或基本正常；

Ｔ４、ＦＴ４次之，一般較前升高，接近正常。

ＴＳＨ下降較慢，而血脂，尤其是膽固醇明顯下降，均降至正常範圍。

另外，例３、４雖加服甲狀腺素片２０ｍｇ／日，但曾請教本院內分泌專家，每日服甲狀腺素２０ｍｇ，不可能取得如此效果，認為主要是中藥的作用。

 

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【臨證特色】

四、大黃治療慢性腎衰慢性腎功能不全是內科難治之症，西藥僅是對症治療，以緩解症狀。

中醫藥治療本病的顯效報導亦不多見。

李氏用大黃粉治療慢性腎功能不全療效較為滿意，可顯著降低血尿素氮，對減低血肌酐亦有明顯的作用。

 

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【臨證特色】

（一）臨床資料自１９８８年～１９９３年６月，用大黃粉治療慢性腎功能不全８２例。

其中，男４８例，女３４例；

年齡最小４２歲，最大８９歲，平均５８．４歲；

病程最短半年，最長為１７年，平均５．２年；

原發病為腎病綜合徵２４例，腎小球腎炎２０例，糖尿病１８例，腎盂腎炎１４例，腎結石４例，腎囊腫２例，血尿素≥２２．５ｍｍｏｌ／Ｌ４５例，≤２２．５ｍｍｏｌ／Ｌ３７例，≥２６５．２５μｍｏｌ／Ｌ４３例，≤２６５．２μｍｏｌ／Ｌ３９例。

 

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【臨證特色】

（二）治療方法將大黃研細末為粉（每克藥粉約裝３粒），裝入２號空心膠囊，予以口服。

根據患者病情輕重及體質強弱之不同，故大黃粉的用量亦不同。

一般用量為每日１～３克，最多可用至４～５克，分２～３次服。

臨床應用以便稀，日３～５次，不瀉，且無腹痛為原則。

凡接受治療者均宜長期連續服用。

 

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【臨證特色】

（三）療效標準及結果本組８２例患者服藥時間最短３個月，最長５年，平均３．５年。

經治療後，顯效：臨床症狀完全消失，血尿素氮、肌酐下降至正常範圍２２例，占２６．８３％；

良效：臨床症狀明顯改善，血尿素氮、肌酐下降３５％以上２８例，占３４．１５％；

有效：臨床症狀有所改善，血尿素氮、肌酐下降在１５％以下或上升１４例，占１７．０７％。

總有效率為８２．９３％。

本組８２例，除１１例死亡外，平均血尿素氮、肌酐下降１３．８４ｍｍｏｌ／Ｌ，血肌酐下降１３７．６８μｍｏｌ／Ｌ。

按原發病分析，以腎小球腎炎及糖尿病所致腎病療效為著。

此外，服用大黃粉後，患者大多血壓有所下降，貧血隨腎功能的改善而逐漸回升。

患者在接受大黃粉治療後，一般至第１～２個月後，自覺身體輕爽，體力漸增。

同時複查血尿素氮、肌酐則明顯下降，隨之病情亦漸好轉，部分患者經長期連續服用而降至正常水準。

 

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【臨證特色】

（四）討論及體會現代醫學認為慢性腎功能不全是氮質代謝產物瀦留異常所致的一組綜合徵。

臨床主要表現為自身中毒及代謝紊亂的症狀。

經動物實驗及屍體解剖等研究揭示在慢性腎臟疾病發展過程中，腎小球流動力學的改變是導致腎功能減退和惡化的主要病理基礎。

中醫認為慢性腎功能不全的臨床虛實夾雜，為正虛邪實之證。

其變化發展過程常因實致虛，繼而又由虛致實，可涉及全身五臟六腑。

其中脾腎陰陽衰敗，濕濁水毒瀦留是病的關鍵，而瘀血內阻在慢性腎功能不全患者中也是常見的。

濕熱水毒瘀久可生熱化毒，瘀阻血脈或病久入絡，則可致瘀血。

所以中醫認為濕濁、熱毒、瘀血既是腎功能減退的病理產物，又是使腎功能進一步惡化的主要因素。

因此，李氏認為泄濁和胃、清熱解毒、活血化瘀等是治療慢性腎功能不全的重要手段之一。

慢性腎功能不全患者雖係正虛邪實、虛實夾雜之證，但邪不去則正不復。

臨床多主張攻邪扶正，而達到治療本病之目的。

生大黃，苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，具有瀉濁清熱、涼血解毒、行瘀破結之功效。

現代藥理研究證實：大黃可使腸道再吸收增加，致合成尿素的原料氨基氮量減少；

使血中的必需氨基酸濃度增高，致尿素氮合成體蛋白；

可抑制體蛋白分解，致血中尿素氮及肌酐下降；

促使肝、腎組織合成尿素減少；

可促進尿中尿素氮及肌酐的排泄量增加。

從生大黃的性味功用及現代藥理研究分析，正合中醫的病因病機及現代醫學的病理機制。

因此，李氏選用大黃粉治療慢性腎功能不全患者，濕濁可瀉，熱毒可清，瘀血可化，推陳致新，促進正常的機體代謝，邪去正復，而獲較為滿意療效。

從治療的８２例患者中觀察，大黃粉對於早、中期的慢性腎功能不全療效滿意，但晚期患者效果則較差。

本組病例，選用大黃粉，攻邪以扶正為治。

臨床凡見慢性腎功能不全的患者，均能長期連續服用。

然而，亦有少部分病人服藥後，腹痛腹瀉甚，故停用大黃粉，改用大黃復方製劑，亦可獲效。

所以，此類病人不適宜本方治療。

 

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【臨證特色】

五、重劑應用單味藥物李氏在臨診中，強調辨證論治，適應結合辨病，突出主攻方向，以方小藥精，治癒不少疑難病證。

重用單味藥，如重用柴胡、厚朴、丹皮、連翹、石韋、金櫻子、甘草、葶藶子、白芍、附子等藥物。

 

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【臨證特色】

（一）重用柴胡一般用量３～１０克，重用１５～６０克，最大用量１２０克。

柴胡具有發汗清熱，散表和裏之功，與解熱、抑菌、抗病毒等現代藥理作用相合。

用於發熱性疾病，重劑方可獲效。

常在小柴胡湯、銀翹散、補中益氣湯等方中重用。

臨床主要用於原因不明發熱，以及感冒、肝炎、血液病、腫瘤、體虛等所致發熱。

一般服藥２～５天，多則２周，即可熱平。

藥量隨熱降而減量，未見明顯毒副反應。

如治一女性４２歲患者。

因發熱１０天，經多種檢查未見異常，予抗菌、抗結核治療月餘未效，遂會診。

證見口苦咽乾，胸脅滿悶，寒熱往平，納呆食少，形體消瘦，二便如常。

舌淡紅，苔薄白，脈弦而數。

證屬邪客少陽。

遂予小柴胡湯加減。

重用柴胡６０克。

服７劑後，熱大減。

守方柴胡減至３０克，再服７劑後，熱退病癒。

 

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【臨證特色】

（二）重用厚朴一般用量３～１０克，重用２５～５０克，最大用量８０克。

厚朴具有理氣除脹，增強腸蠕動之功，與興奮腸管的現代藥理作用相合。

用於腹脹較甚者，重劑方可獲效。

常在厚朴三物湯、枳朮丸、厚朴七物湯等方重用。

臨床主要用於帕金森氏綜合徵、腹部手術後胃腸功能紊亂等所致之腹脹。

服藥期間未見明顯毒副反應。

如治一男性８０歲患者。

因患帕金森氏綜合徵住院。

經西藥治療肢體抖動等症狀明顯減輕，唯腹脹便難如故，遂會診。

症見腹脹如鼓，便軟而難解，納呆食少。

舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

證屬氣運失司，濁氣不降。

遂擬厚朴三物湯合枳朮丸，重用厚朴至８０克，加萊菔子１０～１５克。

服３劑後略減，治療月餘症狀緩解。

 

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【臨證特色】

（三）重用丹皮一般用量６～１２克，重用２５～６０克，最大用量９０克。

丹皮涼血、散瘀、止癢，與解熱、抑菌、降低血管通透性等現代藥理作用相合。

血熱所致之病症，重用方可獲佳效。

常在二至丸、歸參丸、犀角地黃湯等方中重用。

臨床主要用於血小板減少症、血液病之發熱、皮膚病等。

服後無腹痛腹瀉等副作用。

如治一男性２１歲患者。

全身皮膚發疹，色紅如環狀，身熱癢甚，遇冷則緩，口乾而苦，納食尚可，大便秘結。

舌淡紅，苔薄白，脈細滑。

證屬邪客血分，迫於肌膚。

投予歸參丸加丹皮４５克，升麻１０克，土茯苓２５克，甘草３克等。

服７劑後，皮疹減輕。

再進７劑後痊癒。

 

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【臨證特色】

（四）重用連翹一般用量３～１５克，重用２０～４５克，最大用量６０克。

連翹具有清血分熱結、通淋之功，與抗菌、抑菌、利尿等現代藥理作用相合。

重劑用於血淋，多與重劑白茅根配伍，相得益彰，清熱散結而不傷陰，涼血止血而不留瘀。

常加入二至丸、八正散等方劑中重用。

臨床主要用於原因不明之血尿、腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統感染等。

如治一男性２１歲患者。

因患慢性腎炎年餘而休學，尿常規檢查紅細胞１０～３０個／高倍，已持續月餘。

症見神疲力乏，腰膝酸軟，納可便調。

舌質紅，苔薄黃，脈弦有滑象。

證屬熱結血分，迫血下行。

投予連翹３５克，白茅根３０克。

服５劑後，尿中紅細胞３～８個／高倍視野。

上方再進１０劑後，尿常規正常，症狀緩解。

繼以六味地黃丸鞏固療效，之後隨訪未復發。