【名老中醫經驗集】

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（三）以八綱與病因辨證作為定性、定量的方法病證萬千，極其復雜，用什麼標誌來判定它的性質呢？

根據《矛盾論》的精神：「事物的性質，主要地是由取得支配地位的矛盾的主要方面所決定的。

那麼作為疾病的共同的基本矛盾是什麼呢？

《傷寒論》說：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……正邪分爭」；

又曰：「凡病，若發熱，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈」。

說明即使經過汗、吐、下等法驅除了病邪，而陰陽之氣不調和，仍然是病態。

可見疾病的基本矛盾是正邪分爭，陰陽失調。

反映正邪消長的變數是虛實，反映陰陽氣盛衰的變數是寒熱。

《內經》就講：「邪氣盛則實，精氣奪則虛」。

這就是說：實是標誌著邪氣盛為矛盾主要方面，虛是標誌著氣虛衰為矛盾的主要方面。

故虛實可標誌正邪這對主要矛盾雙方所處的地位，據此可以判定疾病的性質。

所以《內經》就非常強調辨虛實：「百病之生，皆有虛實」，「余聞虛實，以決生死」。

《金匱要略》第１條就指出：「經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也，余臟准此。

《內經》又說：「陽勝則身熱，陰勝則身寒。

陽虛則外寒，陰虛則內熱。

可見寒熱是陰陽盛衰的主要標誌。

故《傷寒論》以「發熱惡寒者發於陽，無熱惡寒者發於陰」作為陽病或陰病的提綱。

當然寒、熱證，除了發熱、惡寒這一主要症狀外，還要通過脈、舌、二便等其他症候，綜合考察判斷。

總之寒、熱是反映了陰陽失調這一基本矛盾，雙方以那方的盛或衰為矛盾的主要方面，從而可以判定疾病的性質屬陰或屬陽。

那麼八綱之中，表裏起什麼作用呢？

表裏是屬於陰陽兩綱的。

因為八綱以陰陽為總綱，又稱二綱六變（或六要）；

陰陽兩綱是標明疾病的總體屬性的，所以表裏在此也是標誌疾病屬性的兩個重要方面或變數。

即實、熱、表屬陽；

虛、寒、裏屬陰。

表裏是相對而言的方位概念，任何一經、一個臟或一個部位，都可區分為表裏兩個方面。

如陽明系統在三陽中屬裏，但又可分表裏證：白虎湯、葛根湯證屬陽明表證；

三承氣湯證又是陽明系統的裏證。

表裏也是通過相對的部位來反映正邪分爭的趨向：任何系統中的表證，一般表明邪氣輕淺，正氣較強，有抗邪外出的趨向；

裏證說明邪氣較重，正氣見衰不足以抗邪，有邪氣深入的趨向。

所以表裏也是正邪矛盾雙方盛衰的一種標誌，因此在八綱中有定位作用。

 

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八綱不僅有定位作用，同時又有定量作用。

因為八綱稱二綱統六要或六變。

這六個要素：虛實、寒熱、表裏，的確是六個變數。

無論是虛實或寒熱，都有程度多少、微甚、輕重之分；

即使是表裏也有幾分表證或幾分裏證之別。

如張仲景對虛實的辨證施治就分：無虛者急在去邪用瀉，多虛者急在扶正用補；

微虛微實者用瀉，甚虛甚實者用補；

二虛一實補中兼瀉，二實一虛瀉中兼補。

至於補瀉先後，兼多兼少，還須結合孰緩孰急，孰輕孰重決定。

儘管這裏是運用多少、微甚、一二等模糊概念，進行量的描述；

但是只有根據這些模糊的分析，才能決定遣方、用藥的大小、輕重、緩急等量的差別。

這如《內經》所說：「逆者正治，從者反治，從小從多，觀其事也」；

「氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小」；

「微者調之，其次平之，盛者奪之」等等的精神是一致的。

八綱中最核心的是虛實。

虛是由正氣即人體陰陽之氣的盛衰或多少來決定，寒熱就是陰陽之氣盛衰的重要標誌；

還可結合整個病人的體質來綜合判斷。

實是指邪氣之盛，具體的是哪種邪氣和屬性，就要結合病因辨證，如六因辨證或氣血痰食等，才能明確是風寒暑濕，抑或是氣滯、瘀血、痰食等。

所以八綱定性、定量還要結合病因辨證進行。

這樣就能更具體、深刻地認識各種病證的正邪矛盾雙方的特殊性。

八綱是綜合了有關疾病品質的各方面或因素，是對虛實、寒熱、表裏六個變數分析的基礎上，再綜合起來，從總體上判定疾病的質和量。

所以它是一種分析綜合的好方法，或分析綜合高度統一的品質分析法，也充分體現了辨證思維的特點。

 

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（四）以「症—病—證」，作為辨證的層次中醫把整個診療過程即臨床思維過程，簡稱為「辨證論治」。

其中「辨證」兩字是對理性認識階段，即臨床推理或診斷過程的概括。

往往談辨證論治包括「理法方藥」四個方面；

其中的「理」字就代表「辨證」階段這個臨床或診斷「推理」的過程。

所以用「辨證」兩字代表推理過程，是因為中醫既辨病名，又辨證名。

因為「法隨證立」、「方對證使」，只有辨清證名，才能對證立法選方，所以就用「辨證」兩字代表辨病、辨證整個診斷推理過程。

西醫認為：臨床推理或診斷推理，是一個把觀察到的證據或表現轉換為某一或幾個疾病名稱的過程，而病名是解釋觀察證據的概念性醫學實體。

醫者不僅得出病名的臨床判斷，還要在病名之下進一步作出證名的診斷，即把病名和證名都作為解釋觀察證據的概念性醫學依據。

張仲景在《傷寒雜病論》中就進一步發展了辨證論治的思想。

無論在《傷寒論》或《金匱要略》中，他都是以「辨太陽病脈證並治」或「水氣病脈證並治」等形式而名篇。

就是先確定病名，在病名之下，再根據不同的脈證表現，分辨出不同的證型；

最後根據證名確定治法、組織方藥。

如太陽病風寒表實證用辛溫發散法，選用麻黃湯；

太陽病風寒表虛證用辛溫解肌法，選用桂枝湯。

因為「方從證立」，所以往往以方名證，如麻黃湯證、桂枝湯證。

這種隨證而立法、處方施治的原則，仲景在《傷寒論》中說的很清楚。

如１６條講「太陽病」經過汗、吐、下等法治療後仍不解者，「此為壞病」；

怎麼治呢？

「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。

說明儘管是誤治造成的壞病，或疑難重病等，只要辨清了證名，就可隨證立法、處方治之。

可見病名和證名是對疾病現象進行概括抽象的兩種概念，是醫生對觀察到疾病證據或表現（即病徵或證候）這些感性材料，通過臨床推理思維過程，達到理性認識，作出能反映疾病本質的、整體的、內部聯繫的判斷———病名和證名。

列寧說：「人的思想由現象到本質，由所謂初級的本質到二級的本質，這樣不斷的加深下去，以至無窮。

（《列寧全集》３３卷２７８頁）病名和證名，雖然都是對疾病現象進行本質性的抽象和概括，但是「同名異等者也」，即同一病名之下的幾個證型（名），是與病名處於不同等級或層次。

證名這個層次，從人們的認識歷史和認識過程來看，都是更加深入、更加發展了的認識或抽象。

事實上中醫的病名的確是個比較籠統、抽象的概念，僅僅抓住疾病表現中主要的特徵和最一般的本質進行命名，只能反映出一類疾病的矛盾的共性如「太陽病」或外感病中「寒病」（狹義傷寒）或「溫病」、「暑病」，只是能反映出太陽系統（包括太陽經、膀胱腑、肺臟等要素）這個較大的空間層次和外感病初期較長的時間階段（或過程）的各種病證。

而傷寒病、溫病等病名，只能確定一個籠統的治療原則（治則），如太陽病主要用解表法或汗法；

傷寒病主要用溫熱法；

溫病主要用寒涼法等。

具體的治法確立不了，也選擇不了對證的方藥。

但證名與病名相比，就是更具體、更深刻的概念了。

它是對疾病過程中更具體的聯合體或即時狀態的本質性的概括，是多種規定性統一的概念。

如太陽病風寒表實證，它能反映出病是內寒之邪；

病位是太陽經絡；

病性是實證、寒證。

再根據病情的定量分析，寒邪甚重則用麻黃湯，寒邪輕微則用蔥豉湯。

可見證名能反映出疾病矛盾的特殊性和差異性，因此提出「同病異治」，即根據不同的證名，在同一種病中，可以確立不同的治法，選擇不同的對證方藥。

所以中醫的病名是個抽象的概念，是初級的抽象；

證名是更具體的概念，是更高一級的抽象。

從思維科學或邏輯學來分析，中醫「辨病」相當於普通思維；

「辨證」相當於辯證思維。

普通思維和辯證思維是對一定事物進行認識時的思維發展的兩個階段。

馬克思把從感性認識（表像中的具體，如病證），達到抽象概念（如病名）的階段叫做思維的第一條道路，說這是「完整的表像蒸發為抽象的規定」的階段，也就是普通思維階段；

把思維從抽象概念進一步上升為具體概念（如病名）階段，叫做思維的第二條道路，說這是「抽象的規定在思維行程中導致具體的再現」，這也是辯證思維階段。

可見辨別「證名」（或證型），更具有辯證思維的特點，也是中醫不同於西醫之處。

所以把中醫整個臨床思維的過程簡稱為「辨證論治」，還是能體現出中醫臨床醫學特色之一的。

這樣看來，我們可以把中醫診斷推理的過程，從思維的形式分為兩個階段：首先通過對感性症候的辨析，達到抽象概念的階段———辨病；

再進一步上升為具體概念階段———辨證。

這兩個階段都要以「症候」這些感性認識為基礎，都需要通過對症候的辨識才能造成理性的概念或判斷。

所以把「症———病———證」，即「辨症———辨病———辨證」，作為中醫臨床推理或辨證的層次，這樣更能層次分明地分析認識中醫臨床思維的過程。

 

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總之，通過對《傷寒雜病論》中幾種最主要的辨證方法的分析研究，可以看出各種辨證方法的性質、作用和相互關係是：以辨陰陽、辨標本的矛盾分析方法為指導原則；

傷寒病以六經辨證、雜病以五臟辨證的系統方法作為定位、定向的方法；

以八綱辨證與病因辨證的分析方法作定性、定量的分析；

以「辨症———辨病———辨證」的層次分析，作為臨床推理的形式或辨證的層次。

諸種辨證方法的各自為用和相互結合，構成了辨證論治的完整體系。

我們應該深入地研究這個體系，作為中醫辨證論治統一模式的規矩和病證規範化的準繩。

 

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二、仲景治瘀方法研究瘀血學說始於《內經》，充實於唐、宋，發展於明、清。

仲景在《傷寒雜病論》中首先提出瘀血、蓄血證名及其辨證論治，開創了化瘀法治療外感、內傷等疾病之先河，為後世瘀血學說的形成奠定了基礎。

 

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（一）清熱化瘀法原文摘錄：黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯（《金匱?黃疸病篇》）。

適應證候：發熱，腹滿，脅痛，鞏膜皮膚黃染，大便秘結，小便黃赤，舌質紅有瘀點，苔黃或芒刺，脈沉數或沉遲。

病因病機：濕熱相搏，瘀阻血脈，逼迫膽汁外溢於肌膚鞏膜而成黃疸。

治則選方：熱者寒之，血實者決之，立清熱化瘀法。

代表方大黃硝石湯。

臨床應用：用於治療急性黃疸型肝炎時，常加丹參、赤芍；

若熱重者，加茵陳、蒲公英；

濕偏重者，加豬苓、滑石；

大便秘結，裏實重者，方中重用大黃，去硝石加芒硝。

 

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治驗選錄：楊某，男，３５歲。

因皮膚發黃查血，Ｂｉｌ３．５ｍｇ／ｄｌ，ＳＧＰＴ２６０ＩＵ／Ｌ，診為急性黃疸性肝炎。

症見一身面目盡黃，但熱不寒，脅痛拒按，納呆腹脹，大便秘結，小便短少。

舌質淡紅，苔黃膩，脈滑數。

證屬濕熱薰蒸，瘀阻血脈而發黃。

治以清熱化瘀。

方擬大黃硝石湯加減：大黃８克，芒硝８克，黃柏１０克，梔子１０克，茵陳３０克，赤芍２５克。

服７劑後，諸症減輕。

遵原方加減服２０劑，諸症緩解，病告治癒。

隨訪未見復發。

 

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（二）瀉熱逐瘀法原文摘錄：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，當先解其外。

外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯（《傷寒?辨太陽病脈證並治》）。

適應證候：少腹急結或硬滿，如狂或發狂，小便不利，或喜忘，大便雖硬而反易下，色黑，身黃，經水不利，入夜發熱，舌質紫暗或呈瘀斑，脈沉微澀或沉結。

病因病機：瘀熱在裏，血熱瘀結。

治則選方：熱者寒之，留者攻之，立瀉熱逐瘀法。

代表方桃核承氣湯。

臨床應用：近代醫家用於治療慢性前列腺炎、血吸蟲病、肝硬化、婦女月經不調、產後腹痛等屬瘀熱內結者。

用於治療婦人瘀熱內阻之月經不調及閉經、痛經時，多加當歸、紅花，或加赤芍、三七粉；

若兼氣滯者，加香附、烏藥；

治癃閉屬瘀熱內阻者，常加滑石、木通、車前子。

 

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治驗選錄：張某，男性，５０歲。

腰痛半年，強僵而硬，屈伸不利，動則加劇，晝輕夜重，重則刺痛難忍，大便偏乾。

舌質暗，苔薄黃，脈遲澀。

證屬瘀血腰痛。

治以瀉熱逐瘀。

方擬桃核承氣湯加減：桃仁１０克，炙大黃８克，桂枝１０克，芒硝１５克（後下），牛膝１３克，川芎６克，雞血藤１５克，甘草５克。

１０劑後，諸症大減。

遂改以局部敷麝香虎骨膏１０天而愈。

 

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（三）化瘀消癰法原文摘錄：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。

大黃牡丹皮湯主之（《金匱?瘡癰、腸癰、淫病篇》）。

適應證候：腸癰，腹疼痛拒按，猶如淋痛，臥，足屈不伸，腹皮拘急，身熱，大便秘結，小便黃，舌苔黃膩，脈弦數，滑數，或遲緊。

病因病機：熱毒內聚，瘀熱互結，逐致成癰。

治則選方：其下者，引而竭之，立化瘀消癰法。

代表方大黃牡丹皮湯。

臨床應用：用於治療單純性急性闌尾炎、盆腔炎等。

若熱盛者，加銀花、蒲公英；

瘀血阻重者，加當歸、赤芍；

氣滯痛甚者，加川楝子、元胡等，均可收到良好效果。

 

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治驗選錄：郭某，男，４５歲。

心下痞硬而痛已半日，午後轉痛於右少腹，壓痛並反跳痛，嘔逆，大便２日未行，體溫３８．５℃。

西醫診斷為急性闌尾炎。

舌質暗，苔黃，脈弦數。

證屬熱毒瘀結致癰。

治以化瘀消癰。

方擬大黃牡丹湯加減：生大黃６克（後下），丹皮１０克，冬瓜仁１０克，蒲公英３０克，桃仁１０克，朴硝１０克（後下），銀花３０克，甘草５克。

２劑後諸症消退，休息３日正常勞動。

 

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（四）化瘀解毒法原文摘錄：陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之（《金匱?百合狐惑陰陽毒病篇》）。

適應證候：陰陽毒，面赤斑斑，咽喉疼痛，身痛青紫瘀斑，甚則吐衄，脈弦滑或沉弦。

病因病機：陰陽毒者，瘀毒內結。

治則選方：瘀毒內結，立化瘀解毒法。

代表方升麻鱉甲湯。

臨床應用：用於治療白塞氏綜合徵、紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、猩紅熱、爛喉痧等病。

如治紅斑狼瘡時常加丹參、赤芍、重用升麻（３０～４０克）；

若熱毒內盛者，加銀花、丹皮；

熱毒傷陰者，加生地、玄參；

氣虛久病者，加黃耆、太子參；

血虛久病者，加黃耆、當歸、雞血藤等。

 

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治驗選錄：梁某，女性，３３歲。

西醫診為紅斑狼瘡，症見顴紅，四末冷，下肢時現瘀斑，有燒灼感，時發寒熱，月經正常，納馨，二便調，舌質紅，苔少，脈細弦。

證屬《金匱》之陽毒發斑。

治以化瘀解毒。

方擬升麻鱉甲湯加減：升麻６克，鱉甲３０克，川椒６克，牛膝１０克，當歸１０克，桂枝５克，生甘草３０克。

三劑後下肢紅斑色漸淡，燒灼感全消。

原方加公英１５克，再進５劑。

繼以六味地黃丸服３個月，紅斑全消。

 

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（五）化瘀消症法原文摘錄：病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解；

如其不差，當云何？

師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲丸（《金匱?瘧病脈證治篇》）。

適應證候：癥瘕，結於肋下，按之有塊，或結於腹中，肌膚甲錯，食少消瘦，兩目黯黑，時有寒熱，苔紫黯有瘀斑，脈沉或沉澀。

病因病機：瘀血留著，積而成症。

治則選方：堅者削之，立化瘀消症法。

代表方鱉甲煎丸。

臨床應用：用於治療肝硬化、子宮肌瘤、前列腺肥大等均收到良好效果。

 

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治驗選錄：張某，男性，７６歲。

肝癌術後，肝大，肝區疼，低燒，手足心熱，口乾不欲飲，精神尚佳，納便如常。

肝功正常，血小板低，６ ／毫升。

舌質暗有瘀斑，苔薄白，脈弦，證屬肝陰虧虛，兼有血瘀。

治以滋陰養血，化瘀消症。

方擬鱉甲煎丸加減：鱉甲３０克，女貞子３０克，旱蓮３０克，當歸１０克，山萸肉１３克，枸杞子１０克，五味子１０克，丹參１５克，赤芍１５克，雞血藤１５克，紅花１０克，生耆２５克，枳殼８克，三七粉３克（沖服）。

１４劑後，諸症均有減輕，低燒愈。

原方加白花蛇舌草３０克。

繼服半年，症情平穩。

隨訪４年，病人健在。

 

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（六）化瘀去濕法原文摘錄：黃家日晡所發熱，而反惡寒，此女勞得之，膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治，硝石礬石散主之（《金匱?黃疸病脈證治篇》）。

適應證候：婦人女勞疸日晡發熱，五心煩熱，足下熱，不思飲食，肢體倦怠，微汗出，舌苔白膩，脈弦或濡滑。

病因病機：瘀血濕熱互阻而成。

治則選方：濕瘀相合，黏著難去，立化瘀祛濕法。

代表方硝石礬石散。

臨床應用：用於治療急性黃疸性肝炎、高膽紅素血症、膽結石等均收到良好的效果。

 

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治驗選錄：劉某，女性，３５歲。

膽結石急性發作，右下脅痛不可忍，坐臥不安，嘔逆時作，鞏膜皮膚微黃，面色偏黑，下肢微浮腫，納不香，大便不實，小便色黃。

舌質微暗，苔黃厚，脈弦滑小數。

證屬瘀血濕熱互結。

治以化瘀祛濕清熱。

方擬硝石礬石散加減：朴硝１５克（後下），大黃３克（後下），黨參１０克，神麯１０克，炒穀麥芽各１５克。

１劑，急煎頓服。

藥後痛止。

再進２劑，黃退而愈。

繼以舒肝化石，方用龍膽瀉肝湯加減治之。

 

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（七）破血逐水法原文摘錄：婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之（《金匱?婦人雜病篇》）。

適應證候：少腹滿，小便難而不渴，癃閉，脈沉弦或澀。

病因病機：血瘀水蓄，水血互結。

治則選方：留者攻之，去菀陳，立破瘀逐水法。

代表方大黃甘遂湯。

臨床應用：現代廣泛運用於慢性腎炎、肝硬化、慢性充血性心力衰竭，以及婦女月經不調等病由於瘀血內結而導致的水腫。

李氏認為本方峻猛，雖有實邪不嫌攻之，但不宜多服，得實邪攻下，再據病情辨證施治。

用於化水治療肝硬化腹水、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病變等取得較好的療效。

 

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治驗選錄：仇某，男性，５０歲。

患肝病１０數年，診為肝硬化，全腹脹滿，小便少，大便硬，納尚馨，夜臥不寧，胸悶短氣，面色不華，鞏膜黃染。

舌質暗有瘀斑，苔黃，脈虛弦有滑象。

證屬虛實兼雜，水血互結。

治宜健脾化濕，破瘀逐水。

方選實脾飲煎湯，另服大黃甘遂湯加減：大黃粉１５克，甘遂５克，炒麥芽１０克。

共為細末，每日２次，每２～３個膠囊隨湯劑同服。

上方共服２０日，腹水消淨出院。

 

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（八）化瘀祛風法原文摘錄：婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之（《金匱?婦人雜病篇》）。

適應證候：婦女經閉及痛經，腹中刺痛，或經水來有塊，腹痛拒按，舌質紫暗，脈沉澀。

病因病機：風襲血滯而致諸痛。

治則選方：治風先治血，血行風自滅，立化瘀祛風法。

代表方紅藍花酒。

臨床應用：現代廣泛運用於婦人經血不調、風濕性關節炎、蕁麻疹等。

用於治療蕁麻疹、面神經麻痹均獲良好效果。