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樓主: tan2818
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【名老中醫經驗集】

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5201#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:13:53 | 只看該作者

名案評析


處方:山茱萸10克、石斛10克、五味子10克、麥冬10克、石菖蒲4.5克、遠志6克、肉蓯蓉10克、桂枝4.5克、熟附子3克、膽星10克、茯苓15克,共服19劑,其間用鬱金、桃仁、紅花、赤芍等加減,症狀得以逐漸減輕,不但神志清醒安定,喉間痰除,語言清楚,上下肢能轉動並能起坐,而且二便自理。


再合用補陽還五湯以益氣養陰活血通絡,藥後上下肢恢復正常,能獨立行走,痊癒出院。

 

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5202#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:14:05 | 只看該作者

名案評析


〔評析〕散發性腦炎係腦部感染各種病毒或各種原因及藥物引起腦部變態反應性疾病。


中醫學無此名稱。


由於一部分病人屬於彌漫型,呈急性或亞急性起病,先以高熱頭痛咳嗽全身不適等上呼吸道感染徵象開始(即衛分或氣分證),繼而發展為譫妄、昏迷、痙厥等腦功能障礙,以及偏癱失語,視力模糊等局部性體徵。


少數並見有黏膜或皮膚斑疹等體徵(即營分和血分證)。


因此,國內文獻大都認為可歸屬於祖國醫學「溫病」範疇,可按衛氣營血傳變規律辨證施治。


但蔡氏經過多年臨床實踐,認為有一部分屬於局部型的病例,常突然起病,肢體癱瘓,以偏癱(半身不遂)或失語(舌喑)為多見,還有精神改變及智力減退,開始無外感表證。


另一部分病例以精神紊亂症狀為起病,先有精神異常的改變,逐漸發展為癡呆的精神型或昏迷型。


這些病例初起也沒有衛分證、氣分證和營分及血分證,治療也難得到療效。


蔡氏依據臟腑辨證,特別對偏癱、失語、昏迷為主證的散發性腦炎,從腎論治,收到顯著效果。


本病例的病機,其本乃屬心肝腎陰陽虛衰,其標乃痰濁上逆,堵塞竅道。


蓋肝主筋,腎主骨,肝腎之陰精虛衰,肝腎之陽氣不足,不能滋潤、填補,溫煦筋骨,致筋骨痿軟,足廢不用。


又舌為心之苗,腎絡於舌本,心腎陰陽虛衰,舌竅失養,同時痰濁蒙蔽,故神志昏迷。


而心、肝、腎之中,又以腎為主。


腎為水火之臟,藏真陰而寓元陽,為人體陽氣之根,陰精之源。


肝腎同源,心腎相交,故腎病可累及心肝,何況其兼症尚有二便失禁、嗜睡、舌質紅或絳等陽氣與陰精虛衰之證。


故從腎論治協調腎陰腎陽以治本,開竅化痰以治標,則陰陽可變,痰濁得降,而喑痱可愈。


地黃飲子是劉河間《宣明論方》中治喑痱症的方劑,主治「腎虛陽厥逆,語聲不出,足廢不用」。


喑是指失音不能言,痱是指足廢不能用,它的功效是滋養腎陰;


溫補腎陽,寧心開竅。


方中熟地、山茱萸滋養腎陰,巴戟、蓯蓉、肉桂、附子溫壯腎陽;


石斛、麥冬、五味子滋陰斂液;


石菖蒲、遠志、茯苓交通心腎,化痰開竅。


這個方劑對散發性腦炎中期或後期出現偏癱、失語、昏迷為主證甚為合拍。


當然,散發性腦炎發展過程中,症狀的表現是復雜的,病機也是多變的,辨證時要掌握不同的證候特點,施以不同的治則。


在當某一過程中出現腎陰腎陽兩虛時,即從腎論治,但不一定應用於全過程,如病情復雜,用藥也要根據辨證進行加減,如抽搐應加平肝熄風;


昏迷深者,重用開竅滌痰;


二便失禁者加益氣固澀等,方能提高其臨床療效。

 

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5203#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:14:22 | 只看該作者

名案評析


二、癲癇案蔡某某,男,13歲,學生,石獅市人。


初診:1992年2月3日。


主訴:癲癇發作已3年。


3年前5月間突然昏仆,不省人事,手足抽搐,口吐白沫,約10分鐘後清醒,醒後如常人。


在晉江市醫院診斷為癲癇,以苯妥英鈉、魯米那等西藥進行治療。


服藥後發作時間縮短至5分鐘,每年發作10餘次。


最近頻繁發作,前兩天晚上又發作,症狀加重。


診查:舌苔薄黃,脈象滑細數。


辨證:風痰上擾,蒙蔽心包。


治法:清熱化痰,熄風止痙。


處方:雙鉤15克、膽南星10克、枳實10克、鹽竹茹10克、法半夏10克、陳皮10克、白芍15克、龍齒10克、茯苓15克、天竺黃15克、甘草3克。


服3劑。


魯米那0.03克2次/日。

 

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5204#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:18:23 | 只看該作者

名案評析


二診:1992年8月3日。


半年來,患者家屬按上方繼續服用;


魯米那逐漸減量,一個月後停用。


專用中藥上方治療,癲癇未再發作。


7月中旬因咳嗽、痰白、量多、苔薄白,脈沉滑,原方加浙貝10克、杏仁10克,3劑後咳嗽即愈。


後再服上方半個月,病即控制,即示停藥,跟蹤調查,至今已兩年未發作,臨床痊癒。

 

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5205#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:18:35 | 只看該作者

名案評析


〔評析〕癲癇是一種短暫性發作性腦係疾病,為宿痰,根治頗為棘手。


蔡氏認為癲癇發作時,以卒然昏倒,四肢抽搐為主證,應屬於內風證。


其發病機理主要與積痰有密切關係,故有「無痰不作癇」之說。


但與風、火誘發亦為重要。


蓋鬱怒傷肝,驚恐傷腎,肝鬱化風,腎虛火動,風火相煽,觸動內伏痰濁,使痰隨風火上升,蒙蔽心包,因而發作癲癇。


蔡氏對治療本病,積累了豐富的經驗,運用自擬「鉤膽定癇湯」,結合臨床隨證加減治療,以除廢為主,佐以熄風清火,以達到定痛的目的。


本病例,即以此方進行治療。


若熱偏盛者加黃連6克;


風偏盛者加全蠍6克、僵蠶10克、白芍15克、真珠母30克;


痰濁偏盛者,加石菖蒲10克、遠志6克、鬱金10克;


陰重者加熟地15克、山萸10克。


方中鉤藤熄風止痙,膽星祛風滌痰,溫膽湯清熱化痰,天竺黃祛痰清熱、鎮靜安神,青龍齒平肝潛陽。


諸藥合用,共奏熄風清熱,除痰鎮驚之效。


對於長期服用抗癲癇藥,如苯妥英納、魯米那等而病情未能得到控制或一停藥即發作者,蔡氏認為在辨證施治基礎上,隨著症狀緩解,逐漸減少其用量,直至停服。


這樣處理癲癇發作很快得到控制。


控制後一方面繼續服本方,俟病情穩定之後,視患者情況或改用六君子湯或用六味地黃丸加味服一個月,以鞏固療效。

 

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5206#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:18:45 | 只看該作者

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三、慢性泄瀉案紀某某,女,25歲。


初診:1991年11月14日。


主訴:腹瀉,糞便中含有黏液時有濃血,每日4~5次伴腹痛兩年。


病史:患者兩年來大便溏泄,夾有黏凍,並有膿血,稍進生冷油膩或勞倦之後誘發,發作時腹痛腹瀉,經某醫院纖維結腸鏡檢查揭示:12釐米處有一如花生米大潰瘍面,有膿性分泌物,診斷為慢性非特異性潰瘍性結腸炎。


經中西醫治療未見顯效而求診。


目前,大便溏薄,日行4~5次,質黏夾有膿血,伴腸鳴腹痛,神疲倦怠,面色萎黃,舌淡苔白,脈象弦細。


辨證:脾胃虛寒,腸中濕熱蘊積。


治法:益氣、健脾、溫中,佐以清利濕熱。

 

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5207#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:18:55 | 只看該作者

名案評析


處方:連理湯加味。


黨參10克、黃連6克、黃芩10克、炮薑6克、木香6克、白頭翁15克、防風10克、白芍15克、川楝12克、延胡10克、甘草3克。


服3劑。


11月18日複診:腸鳴腹痛已減,大便日2~3次,膿血未見,原方去白頭翁,再服3劑。


11月24日三診:腸鳴腹痛已除,大便日1次,質軟,少許黏液,時腹脹,舌質淡紅,苔薄白,脈細,原方去川楝、延胡加川朴6克、檳榔10克,再服5劑。


12月4日四診:大便已成形,日一次,余症消失,改服六君子丸調理而愈。

 

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5208#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:06 | 只看該作者

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〔評析〕慢性結腸炎,亦稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎,是一種原因不明的慢性泄瀉。


病變以潰瘍為主,主要症狀有腹瀉,腹痛及糞便中有黏液和膿血,屬於中醫學「泄瀉」範疇,臨床上固然可分為多種症型,但蔡氏認為主要病機在於脾胃虛寒,腸中濕熱,氣機不利,以致虛實夾雜,寒熱交錯之證。


此與《證因脈治》中之連理湯證相符,所以他用此湯加減,治療慢性結腸炎療效殊佳。


脾胃屬土,職司運化。


脾胃虛寒,則運化無權,清濁升降之機受阻,故腹痛腹瀉隨之而起。


同時腸有濕熱,濕濁下注,故大便黏液夾有膿血。


濕熱交織,積滯內阻,氣機不暢,而致腸鳴腹脹。


從上分析,本病例屬虛實夾雜,寒熱交錯,治療時應苦降辛開,補瀉結合,用黃連、黃芩泄熱燥濕,堅陰止痢;


炮薑、木香,其性辛溫,振奮陽氣,宣開濕鬱。


黃連配木香、檳榔使壅於胃腸之濕熱得以宣洩;


黨參、炮薑、白朮溫運中焦,補益脾胃,則中運有權、升降復常,腹瀉自止。


大便中夾有膿血,用白頭翁配芩、連清熱解毒,方中防風性溫,味甘辛,取其升陽散濕之功,諸藥合用,以達苦泄辛通,健脾和胃之效。

 

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5209#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:16 | 只看該作者

名案評析


四、風水(急性腎炎合併腎衰)案黃某某,女,10歲,學生,泉州人。


1977年10月25日住院。


主訴:臉部浮腫10多天,尿量減少。


病歷摘要:患兒於10多天前,臉面出現浮腫,自覺全身疲乏無力,就診於市人民醫院,擬診腎炎。


當時感覺噁心厭食,稍有咳嗽,頭暈,尿量很少,每天排尿4~5次,每次僅10多毫升,整天總量不到100毫升,病情嚴重。


入院檢查:體溫36.7℃,呼吸20次/分,血壓215/96kPa。


神志清楚,臉部浮腫,面色蒼白,呼吸平順,心率72次/分,心律齊,肺部無明顯體徵,腹部柔軟,腹壁輕度浮腫,兩側下肢有凹陷性浮腫,右側下頷部可觸及一蠶豆大淋巴結,活動性大,無明顯壓痛,胸部可見散在小出血點。


化驗檢查:血紅細胞310萬,血紅蛋白7.5克%,白細胞總數16200,中性細胞91%,淋巴細胞9%,血小板56000。


尿常規檢查:紅色帶血(血尿),混濁,蛋白(++++),白細胞:少許,紅細胞(++++),上皮細胞:少許,顆粒管型(++++)。


血液生化檢查:血鉀5.4毫克當量/升,血鈉136毫克當量/升,非蛋白氮87.6毫克%,二氧化碳結合力10.7容積%。

 

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5210#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:28 | 只看該作者

名案評析


入院診斷及處理經過:急性腎炎併發急性腎功能衰竭,立即給予肌注青黴素40萬單位,每天兩次。


口服雙氫克尿塞12.5毫克,每天3次,維生素B110毫克,每日3次。


靜脈滴注利尿合劑。


經過兩天治療,病情未見好轉。


患兒仍厭食、噁心,有時伴嘔吐。


再複查:二氧化碳結合力為27.8容積%,非蛋白氮110毫克%,即給滅吐靈、安鈉加、罌粟堿、速尿、甘露醇、碳酸氫鈉、地塞米松治療,但尿量仍未增加。


於10月29日患兒臉部浮腫加劇,伴咳嗽,神志模糊,呼吸深長,鼻翼煽動,口唇輕度發紺,右背可聞及濕性羅音,大小便失禁,尿量仍少,大便稀溏,考慮為腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥併發肺炎。


除採用強心、抗感染等措施外,並用H型和Na型離子交換樹脂進行結腸透析,病情即明顯好轉,諸證均減輕。


實驗室檢查:非蛋白氮下降為88毫克%,二氧化碳結合力48.5容積%,血鈉118毫克當量/升,血鈣6.4毫克%,血鉀3.2毫克當量/升。


尿常規檢查:蛋白(++++),白細胞(++),紅細胞(+++),顆粒管型(++)。


在病情好轉期間,配合肝鐵片,三磷酸腺甘,輔酶A,苯丙酸諾龍,維生素B12等幫助機體恢復功能。


住院治療近60天,12月21日最後檢查:蛋白少許,管型完全消失,基本治癒出院。


患兒在患病期間,密切結合中醫藥治療。


從11月2日起,由蔡氏進行診治,其經過如下:11月2日初診:患兒發病至今已20余天,現眼瞼面部浮腫加劇,下肢略腫,神情淡漠,呼吸深長,咳嗽痰多,色黃稠黏,鼻翼煽動,喘急,胸悶不舒,口唇輕度發紺,小便量少,大便溏薄,苔黃,脈數。


證屬風熱之邪犯肺,肺氣不宣,通調不利。


治宜疏風清熱,宣肺利水。

 

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5211#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:38 | 只看該作者

名案評析


處方:蜜麻黃3克、連翹殼10克、赤小豆30克、淡黃芩6克、地骨皮10克、生苡仁15克、嫩前胡6克、白茅根30克、車前子10克、生甘草2克。


治療經過:11月2日至17日,服上藥,咳嗽減輕,浮腫略消,鼻煽略定,小便量逐漸增加,而飲食較差,苔薄黃,脈弦數。


風熱之邪較退,肺之通調不利,脾之健運失常,服上方5劑後,去地骨皮、黃芩、前胡,加淮山10克、茯苓10克、澤瀉10克、丹皮6克、益母草10克等,續服11劑,咳嗽痊癒,小便量大增,鼻煽動亦平,浮腫亦較消,食納量增進。

 

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5212#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:46 | 只看該作者

名案評析


11月18日到20日,發現患兒口腔糜爛,小便短赤。


尿檢:蛋白(++),紅血球(+++),顆粒管型(+)。


舌紅苔黃,脈細數。


認為是肺熱下移之象,改擬清脾、泄熱、利水之劑。


處方:白茅根30克、赤小豆30克、連翹殼6克、桑白皮10克、福澤瀉10克、茯苓皮15克、大小薊各6克、粉丹皮6克、川黃柏6克、車前子6克。


服3劑。

 

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5213#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:19:56 | 只看該作者

名案評析


11月21日至12月15日,服上方後,面部浮腫已消,小便亦已清長。


(尿檢:蛋白少許,顆粒少許,尿量每日2000ml)。


惟面色蒼白(血檢血紅蛋白5.5%),心悸乏力,舌淡紅苔薄黃,脈細數。


此乃病後氣血不足,餘熱逗留之象。


治宜益氣養血,清熱利水。


處方:潞黨參10克、生黃耆10克、大熟地6克、雞血藤15克、黃精10克、白茅根15克、連翹殼6克、車前子10克、福澤瀉10克、懷牛膝6克、赤小豆30克、粉丹皮6克、益母草10克。


共服20劑。

 

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5214#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:20:06 | 只看該作者

名案評析


12月16日至18日,發熱畏冷,咳嗽無痰,咽痛,小便紅赤,舌質淡,苔黃,脈細數。


此乃復感風熱,肺氣不降。


治宜清熱、宣肺、利水。


處方:蜜麻黃5克、連翹殼10克、赤小豆30克、淡黃芩6克、白茅根30克、金銀花10克、益母草10克、車前子10克、福澤瀉10克、板藍根10克、生甘草3克。


服3劑。

 

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5215#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:20:15 | 只看該作者

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12月19日至21日:發熱已退,咳嗽咽痛亦除,但面色蒼白,心悸,舌紅苔黃,脈象沉細。


乃正氣已虛,餘邪未清。


再擬益氣養血、健脾清熱之劑。


處方:白茅根30克、益母草10克、潞黨參10克、生黃耆10克、雞血藤15克、粉丹皮6克、雲茯苓10克。


服3劑。


21日出院後,再來門診就診二次,用上方加減,後諸症悉除,尿檢正常。


血檢:血紅蛋白增至8.5克%。

 

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5216#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:20:31 | 只看該作者

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〔評析〕本病例為中西醫治療的例證。


中醫方面,根據辨證施治法則,隨著病情的發展變化,分下列四個步驟:首先,當患兒發展為急性腎功能衰竭併發肺炎,出現咳嗽、喘息、鼻翼煽動、小便短少、苔黃脈數時,蔡氏認為風熱犯肺,肺氣不宣,通調不利,故治以疏散風熱,宣肺利水,用麻黃連翹赤小豆湯合瀉白散加減。


前後服藥11劑,不僅配合西醫治療其急性腎衰,而且也解決其合併肺炎。


其次,當急性腎功能衰竭已基本緩解,而患兒出現小便赤短,尿中紅血球多時,辨證為肺熱下移,改用清肺泄熱利水法,以白茅根、大、小薊、丹皮、黃柏等清熱止血;


以茯苓皮、車前子、赤小豆等,清熱利水,這對改善尿量及消除紅血球,起了一定的協同作用。


其三,當急性腎炎逐漸緩解,血色素較低(血紅蛋白5.5克%),而出現面色蒼白、心悸乏力、舌淡紅、脈沉細時,認為病後氣血不足,餘熱逗留,故改用益氣養血以扶正,清熱利水以祛邪,使症狀基本消除。


最後,在治療中,患兒又感冒發熱、咳嗽、小便紅赤,此乃復感風熱,肺氣不宣,再擬清熱宣肺利水之劑,所謂「急則治標」。


及後外感已除,仍復固本為治,以善其後。

 

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5217#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:20:40 | 只看該作者

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五、腹痛(腸道梗阻合併感染)案王某某,男20歲,晉江永和人,未婚。


病歷摘要:患者於5天前因臍周持續性疼痛伴嘔吐兩次,嘔吐物為胃內容物,住某衛生院,當時診斷為不完全性腸梗阻,經治療兩天未見好轉,反而發熱,疼痛加劇。


於1979年1月12日住入泉州市第一醫院外科治療。


體檢:體溫38℃,呼吸90次/分,血壓16.5/9.6kPa,發音正常,急性病容,神志清楚,檢查合作。


皮膚鞏膜中度黃染,淺表淋巴結未觸及,心臟無擴大,未聽及病理性雜音。


肺部叩診呈清音,兩肺底可聞及細小的濕性羅音。


腹部較膨隆,腹肌較緊張,叩診呈鼓音,臍周及上腹部觸痛明顯。


肝濁音界存,無移動性濁音,腸鳴音轉弱。


當時考慮①雙側肺炎,②膽道蛔蟲,③急性彌漫性腹膜炎,④不完全性腸梗阻。


乃請內科會診,認為肺炎及膽道蛔蟲可能性大,故給予強力黴素、青黴素、鏈黴素、氫化可的松、杜冷丁等藥物治療。


但黃疸越來越深,腹部劇痛反復發作。


遂請蔡氏會診,治療經過如下:1月15日初診:發熱,兩目及全身皮膚黃染,腹部疼痛甚劇,腹滿如鼓,口乾渴不喜飲,小便短少紅赤,舌質紅苔黃,脈象細數。


此屬濕熱蘊結於脾胃,氣機不利。


擬清熱利濕,宣利氣機,用兩藤銀翹湯加味。

 

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5218#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:20:51 | 只看該作者

名案評析


處方:綿茵陳15克、白毛藤15克、炒山梔10克、金銀花10克、連翹殼10克、淡黃芩10克、北柴胡10克、制川朴6克、廣木香6克、川楝肉10克、雲茯苓10克、江枳實10克。


服1劑。


1月16日二診:患者病情稍有好轉,腹痛減輕,肛門已排氣,腹脹有所減輕。


但仍有咯痰帶血,精神較差,心率110次/分,小便短少,舌紅苔黃,脈象細數。


再擬原法加減,原方去枳實、川楝,加蒲公英15克、澤瀉10克、赤小豆30克。


再服1劑。


1月17日三診:患者自覺精神好轉,腹痛減輕,肛門有排氣,但感有些氣喘,不再咯血痰,黃疸仍未退。


檢查:黃疸指數90,凡登白試驗迅速陽性,穀丙轉氨酶14單位,腹脹減輕,腹肌軟,輕壓痛,苔黃,脈象細數。


原方再服2劑。


1月19日四診:腹痛又減,小便尚不能自排,舌紅苔黃帶膩,脈象細數。


內蘊之熱已退,再原法進治。


原方去川朴、木香加生地10克、丹皮10克。


服2劑。


1月21日五診:病情已明顯好轉,體溫已基本正常,腹痛減,小便能自排出,舌質紅絳,脈象細數。


濕熱已有化燥傷陰之勢,改用養陰清熱之法。


處方:大生地10克、粉丹皮10克、炒山梔10克、淡黃芩10克、北柴胡10克、蒲公英30克、敗醬草15克、北沙參10克、大麥冬10克。


服2劑。


1月23日六診:病情已基本控制,黃疸也退,腹痛亦除,口乾,舌質紅絳,脈象細數。


陰分已傷,餘熱未清,再擬養陰清熱之劑。

 

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5219#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:21:01 | 只看該作者

名案評析


處方:潞黨參10克、大麥冬10克、金銀花10克、淡黃芩10克、連翹殼10克、蒲公英20克、敗醬草15克、生甘草3克。


服2劑,痊癒出院。


〔評析〕脾胃為後天之本,脾以濕化氣,長養臟腑;


胃以燥納物,腐熟水穀。


濕熱蘊結,脾病則腹滿,口渴溲短;


胃病則腹痛嘔吐,濕得熱而益深,熱因濕而愈熾。


由脾胃濕熱薰蒸而及肝膽,致膽汁外溢,浸入肌膚,發為黃疸。


故用綿茵陳、白毛藤、銀花、連翹以清濕熱;


川朴、木香行氣滯;


柴胡、山梔、黃芩以利肝膽。


濕熱清,氣機順,肝膽利,則病癒矣。

 

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5220#
 樓主| 發表於 2013-9-8 23:21:11 | 只看該作者

醫論醫話


一、論火「火」在中醫學中佔有重要的地位。


它不僅是生理學上的現象之一,而且也是病理學上的發病機理之一,同時又是辨證施治規律中的主要內容。


因此,歷代醫家就把「火」作為醫學上的重要理論問題進行討論和研究。


如《內經》以「少火」、「壯火」及「君火」、「相火」等來解釋生理現象和病理機轉。


劉完素則以火立論,認為「六氣皆從火化」,而倡用「寒涼」治火。


至於朱丹溪的「滋陰降火」,李東垣的「升陽散火」,張景岳的「引火」、「益火」,則是對火的論治提出不同立法。


趙養葵則純以「命門之火」為辨證施治規律而著書。


可見「火」在中醫學上的應用範圍十分廣泛。


茲就「火」的涵義以及在生理、病理、辨證、治法的應用,作一初步探討。

 

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