【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

處方：大生地１０克、懷山藥１０克、五味子１０克、丹皮１０克、茯苓２０克、澤瀉１０克、生荷葉１０克、生艾葉１０克、生側柏１０克、川斷１０克、菟絲子１０克、生黃耆２５克。

服藥１４劑，腰痛膝軟明顯減輕，尿色轉清，但胃失和降，脾不健運，妊娠惡阻，晨起泛惡、嘔吐加重，鏡檢尿蛋白＋，白細胞０～７，紅細胞大量，乃易以和胃安胎、補益脾腎之劑。

 

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【名案評析】

處方：黃芩１０克、白朮１０克、竹茹１０克、陳皮１０克、白扁豆３０克、大生地１０克、懷山藥１０克、五味子１０克、丹皮１０克、茯苓１５克、澤瀉１０克、生黃耆１５克。

再服６劑，惡阻控制，鏡檢尿蛋白微量，白細胞０～４，紅細胞大量。

以後用上方為主加減化裁，補腎則加川斷、桑寄生、菟絲子；

利尿則加漢防己、生苡仁；

止血則加生荷葉、生側柏、生艾葉、黑芥穗、小薊。

治療兩月餘，患者泛惡嘔吐已除，水腫消失，激素停用，尿檢正常，至當年１０月，足月順產一女嬰，母女均安。

 

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【名案評析】

［評析］皮肌炎係自身免疫性結締組織疾病之一。

據文獻報導，結締組織疾病合併有心腎損害而妊娠者，應作為治療性流產的適應證，因為妊娠可使皮肌炎病情加重，尤其在合併心腎損害時，常可因其引起妊娠中毒症或心力衰竭而危及孕婦和胎兒的生命。

本案為皮炎合併妊娠腎炎，尿鏡檢有大量蛋白和紅細胞，同時又服用激素，證情復雜，預後堪虞，治療棘手。

祝氏在治療時緊緊抓住病者脾腎虧損、胃氣不和、血熱妄行之病機，始終以益腎健脾、和胃安胎、涼血止血為原則，用生地、五味子、川斷、桑寄生、菟絲子、桑椹子等滋陰補腎；

生黃耆、茯苓、白朮、山藥、白豆健脾益氣；

防己、生薏仁、澤瀉利水消腫；

黃芩、丹皮涼血清熱；

生荷葉、生艾葉、生側柏涼血止血；

陳皮、竹茹和胃。

方藥雖似平淡無奇，收效出人意料，可見中醫療效之好壞，並不取決於藥貴方奇，關鍵是辨證準確，圓機活法，足證辨證論治之優越性。

 

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【名案評析】

五、腔靜脈栓塞案李某某，女，２８歲，工人。

病歷號Ｃ３３２９２６。

１９８５年１２月９日初診。

主訴雙下肢水腫伴脹痛半年。

患者於１９８５年５月１０日因雙胎妊娠７個月時胎死宮內而行引產術，又因胎盤滯留再行刮宮術。

朮後２周繼發急性盆腔炎、泌尿係感染、敗血性休克，經積極抗感染和抗休克治療病情緩解。

但１周後雙下肢內側疼痛明顯，伴壓痛和脛前可凹性水腫，外科診斷為「雙下肢髂股靜脈血栓性靜脈炎」。

血管造影示腔靜脈栓塞。

因栓塞範圍廣泛不宜手術，住院行抗凝治療４個月，於１９８５年１１月出院後求治於中醫。

現症：雙下肢腫脹、疼痛，按之凹陷，尤以兩股明顯，久立或活動後脹痛加重。

患肢麻木，肢端發冷不溫，腰酸腿沉，二便如常。

月經量少，色黯，夾有血塊。

舌淡暗，苔白，脈沉細。

辨證立法：術後氣血兩虛，營衛不和，寒濕乘虛而入，瘀阻絡脈，水濕不運。

治宜益氣養血，溫經通脈，活血止痛，方宗歸耆建中湯加味。

 

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【名案評析】

處方：生黃耆３０克，當歸１５克，桂枝１０克、白芍１０克、炙甘草５克、制附片１０克、丹參３０克、益母草３０克、雞血藤３０克、桑枝３０克、桑寄生２０克、地龍１０克、益母草１５克、威靈仙１０克。

每日１劑，水煎服。

服藥２８劑，雙下肢麻木感消失，脹痛減輕，但遇冷後仍疼痛明顯。

考慮瘀阻日久，頑症痼疾，非數劑湯藥能旦夕收功。

原方加伸筋草、功勞葉，取三倍量配成蜜丸緩圖。

服藥兩月有餘，患者再診時欣然告知，雙下肢腫痛大為減輕，久立或活動後疼痛已不明顯，仍有腰痛、肢端不溫。

此血脈痹阻、陽氣不達之象，治療側重於祛寒除濕，溫經通陽，活瘀化結。

方用獨活寄生湯加減。

 

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【名案評析】

處方：羌獨活各１０克、桑寄生１５克、當歸１０克、川芎１０克、生地１０克、赤芍１０克、桂枝１５克、蘇木１０克、劉寄奴１０克、雞血藤３０克、益母草３０克、制附片１０克、北細辛１５克、威靈仙１０克、薟草２０克。

每日１劑，水煎服。

上方為主加減治療四月餘，患者下肢腫脹、疼痛基本消失，僅在勞累或受涼後下肢略有脹痛、怕冷。

１９８６年１０月２７日複診時仍擬益氣養血、溫經通絡、健脾利濕為主鞏固療效。

 

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【名案評析】

處方：當歸３０克、生黃耆６０克、桂枝５０克、赤白芍各３０克、制附片６０克、茯苓６０克、白朮３０克、防己３０克、益母草６０克、雞血藤６０克、蘇木６０克、獨活３０克、桑寄生６０克、狗脊６０克、穿山龍９０克、地龍３０克、薟草６０克、絡石藤５０克、鉤藤５０克。

諸藥共研細末，煉蜜為丸，每丸１０克，每日服三丸。

至１９８７年４月，患者因深靜脈栓塞回流障礙所致的下肢腫痛基本告愈。

 

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【名案評析】

［評析］深靜脈栓塞或血栓形成屬於中醫「血痹」、「脈痹」或「惡脈」的範疇。

其病因常以妊娠、外傷、手朮、感染或長期臥床為誘因，逐步造成血流緩慢，血液黏滯性增高，靜脈壁損害，導致血栓形成。

主要病機為氣血瘀滯、脈絡不通。

本案由於產後、朮後正氣不足、氣血兩虛，寒濕乘虛而入，痹阻於血脈，不通則痛；

氣滯血瘀，津液失布，外溢皮膚則為水腫；

陽虛寒凝，陽氣不達四末則肢端不溫。

治療用黃耆、當歸、白芍、丹參、雞血藤益氣養血，桂枝、制附片、細辛、羌獨活等溫陽祛寒，茯苓、白朮、防己健脾利濕，赤芍、丹參、益母草、蘇木、劉寄奴、雞血藤等活血化瘀，穿山龍、地龍、絡石藤、鉤藤、威靈仙、薟草祛風除濕、舒筋活絡，桑寄生、川斷、狗脊補益肝腎，強筋壯骨，標本兼顧通補結合，取效滿意。

深靜脈栓塞、血栓形成或深靜脈炎的中醫辨證，一般分為急性發作期的濕熱阻絡證和慢性期的寒凝血瘀證。

祝氏認為本病屬本虛標實之證，在其發展過程中雖有偏熱、偏寒之異，但瘀血內阻、脈絡不通之病機貫穿於疾病始終，活血化瘀通絡是其基本治則。

本案治療雖先後選用歸耆建中湯、獨活寄生湯、真武湯、防己黃耆湯為主方，但一直配伍丹參、赤芍、益母草、雞血藤、蘇木、劉寄奴等，瘀血得化，脈絡通暢則腫脹、疼痛、肢冷均隨之而解。

 

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【醫論醫話】

一、辨證論治瑣談辨證論治是中醫學的精髓和特色，我常講加強理論學習，提高辨治水平，這是形勢的需要。

目前有的中醫大夫臨床基本功不扎實，對辨證論治方法掌握不夠，看病時總是去追求所謂「特效方」、「特效藥」，或者熱衷於抄錄偏方、驗方，以所學之方去碰病人所患之病。

一旦遇到疑難復雜的病證，往往無所適從、胸無定見，或固守死方，冀有一獲；

或開大方雜藥，漫天撒網，其結果適得其反。

這種處方我們稱之為不遵法度，即沒有遵循辨證論治的原則。

我並不否認某些民間驗方的治療作用，仲景的經方及後世的時方在某種程度上也可稱之為「驗方」，不過應在辨證的前提下使用，才會奏效如神。

談起辨證，首先應當明確「證」與「症」是兩個不同的概念。

漢代以前並無症字，這是後世醫家為了與證字區別才解出來的。

症指症狀而言，如慢性肝炎病人常見有乏力、納差、脅痛、腹脹、便溏、口苦、尿黃等都是個別單獨的症狀，醫生根據這些不同症狀再結合客觀檢查，運用中醫理論進行分析則可歸納為證候。

如前所述可辨為脾虛健運無力，表示病位在脾，性質屬虛，病理是健運無力。

針對這一證候而立健脾益氣之法，選用香砂六君子湯加味治療，這就是辨證論治的全過程。

理、法、方、藥渾然一體，形成中醫特色。

因此我認為所謂辨證就是尋找病因、病機及治療規律的過程，有的疾病只能辨出幾種類型，每個類型再探索出合適的處方治療，找出規律後就可以做到辨證與辨病相結合。

 

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【名案評析】

二、勤求古訓與博采眾方張仲景在《傷寒論?原序》中有「勤求古訓、博采眾方」這樣兩句話，我非常讚賞。

勤求古訓就是要接受和繼承前人的寶貴經驗，許多古方都是前賢在臨床上經過千錘百煉累積而來的，顯示出卓越的療效。

例如《傷寒論》、《金匱要略》的經方和唐宋金元以降的時方，其效果至今仍屢試不爽，備受推崇，所以我們要認真學習，悉心體會。

但是古代疾病的種類不如現代廣泛，其原因之一是古人認識和檢查疾病的手段不如今人，再者古代社會環境也不如現代復雜，如放化療後綜合徵、愛滋病等疾病都是古代所沒有的，所以使用古方時要經過我們思考、運化，從而擴大它們的治療範圍。

譬如苓桂朮甘湯原為仲景治療「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩」的通陽化飲之方，我常用其合小半夏茯苓湯治療美尼爾氏病引起的眩暈、嘔吐，效果很理想。

當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，本治陰虛盜汗，汗出濕衣，淅淅而燥熱，我在臨床見到不少甲亢病人燥熱多汗，心煩易怒，心慌失眠等陰虛內熱之象，於是選其加沙參、麥冬、五味子、生牡蠣等治療，很快就可控制症狀，也可認為是古方今用。

又如當歸芍藥散證，在《金匱要略》的原文是「婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之」，運用範圍比較狹窄。

數年前我曾治一尿毒癥的老年婦女，由於尿中毒致神識昏迷，頭身抽動，手足振顫不已，入醫院急診搶救，經用鎮靜、止痙藥等皆不能解除其神昏肢顫，乃邀我會診。

患者唇乾面青，雙目緊閉，尿少不暢，肢冷不溫，按手止顫取脈，得細弦數之脈。

啟口觀舌淡暗，辨證為血虛風動，竅閉濕阻。

依「諸風掉眩，皆屬於肝」、「治風先治血，血行風自滅」之理論，立養血柔肝，滲濕開竅為治，選當歸芍藥散加味。

方中以當歸、川芎、白芍養血柔肝；

白朮、茯苓、澤瀉利水滲濕，給邪以出路，導水濕從小便而去，配以白蒺藜、生牡蠣熄風平肝，水牛角開竅醒神。

一付藥後頭定神清，二付藥後尿量增多，肢顫消除，三付藥後患者可下床活動，由家屬攙扶來謝。

 

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【名案評析】

至於博采眾方是講我們要向現代的名家虛心求教，不恥下問。

我認為，不論是哪一級的醫生，或者書刊、雜誌所載，甚至是民間流傳的，只要其一方一藥有效，益於病家，我們都要取其所長，化為己用。

我曾向宋向元老先生求教過如何使用麻黃連翹赤小豆湯治療支氣管哮喘、腎炎水腫的經驗。

又如驗方過敏煎，是我從雜誌上看到的，非我所創，但經我體會和變化之後治療蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘、過敏性紫癜等病確實有效。

１９７４年時在醫院急診室參加搶救一肝昏迷病人，家屬舉薦一民間驗方，藥味有十幾種，我根據病情裁減為六味藥，病人服後次日神志轉清。

後來在協和醫院配製為成藥「牛麝散」治療多例肝性腦病和高熱神昏患者頗有效驗，變成了我的經驗。

又如我治療瘀血型糖尿病所用廣木香、當歸、益母草、川芎為主組成降糖活血方，並非我任意杜撰，而是有其來源的。

有一種ＡＢＯ新生兒溶血性黃疸病，原因是母嬰血型不合產生抗體後溶血，新生兒出生後全身黃染，存活率很低。

西醫用換血療法，一般基層醫院很難做到，所以認為有該病病史的婦女不宜再次懷孕。

曾有一位新生兒溶血病的孕婦，再次懷孕後我院產科勸其中止妊娠，本人堅持不從。

愈１年抱子複診，母子均健，未出現過黃疸。

詢其原因係在孕期服當地某老中醫的中藥預防，成分就是上述五味藥。

北醫大謝少文教授等進行藥理研究發現該方確有抑制或者消除免疫性血型抗體的作用。

我考慮糖尿病發病機理上有部分人與自身免疫有關，又結合諸多之血瘀見證，所以用其為主組成降糖活血方，取其既有活血化瘀之功又有抗自身免疫反應的作用。

 

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【名案評析】

三、用藥如用兵《孫子兵法》云：「知己知彼，百戰不殆。

歷代兵家無不奉為至誡。

醫家治病，有如兵家打仗，用藥用兵，均同此理。

所謂用藥如用兵，意即醫家治病須通曉藥性，用之得當，則疾病立消，有如兵家用兵，用之得當，則旗開得勝。

若醫家不諳藥性，用藥不當，則不僅病邪不去，反傷正氣，甚者貽誤性命，有如兵家用兵不當，非但不能取勝，反而損兵折將，一敗塗地。

歷代兵家常勝者，必善用兵；

歷代醫家有名者，必善用藥。

著名已故醫家施今墨先生在用藥上頗有創新。

施先生治病，常以兩藥相伍而用，名之曰對藥，配伍得當，常能取得奇妙的功效。

如黃芩單用可清肺胃之熱，配伍白朮則為保胎聖藥；

配伍半夏則可制胃酸。

一味藥經過巧妙配伍，能超出原有的功效，可見配伍用藥是很有學問的。

其他如桔梗配枳殼，二藥一升一降，上下通達，可理氣機；

蒼朮配元參，二藥一燥一潤，一散一收，治消渴、降血糖等，這種例子很多，不一一枚舉。

關於對藥配伍的方法，在古代醫家亦不乏其例。

張仲景在《傷寒論》桂枝湯中，以桂枝配白芍，二藥一陽一陰，一表一裏，一通一收以和營衛；

生薑配大棗，二藥一表一裏，一辛一甘，既調營衛，又保胃氣，其擇藥之精，組方之巧，令人歎為觀止。

以上例子說明熟知藥性，合理組方之重要性，臨床醫生切切不可忽視，這是學習中醫重要的基本功，掌握了這項基本功，辨證準確，治療中便可駕輕就熟，有如兵家通曉兵法，胸中自有雄兵百萬，如此方能調兵遣將運籌帷幄，決勝千里。

 

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【名案評析】

四、用藥配伍發揮醫家治病的主要武器是藉靠藥物調整陰陽、扶正驅邪。

中藥有數千種之多，臨床常用者亦有四百餘味，每味藥單用僅能起單一的治療功效，只有合理配伍之後才能發揮多種治療功效。

張仲景《傷寒論》一百一十三方，僅用九十多味藥，治療範圍之廣，令後人仰止，其關鍵是配伍嚴謹。

繆仲淳《本草經疏》曰：「上古之人，病生於六淫者多，發於七情者寡。

故其主治嘗以一藥治一病或一藥治數病。

今時則不然，七情彌厚，五欲彌深，精氣既虧，六淫易入，內外膠固，病情殊古，則須合眾藥之所長，而又善護其所短，乃能蘇凋瘵而起沉屙。

可見醫家不僅要熟諳藥性，而且要詳究配伍，再參照現代某些藥理研究成果，方可用之有效。

余臨證數十年，對用藥配伍聊有心得，茲舉十對藥配伍為例示範於下，供同道參考。

 

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【名案評析】

１黃芩：性味苦寒，歸肺、膽、大腸經。

苦能燥濕，寒能清熱。

能清肺、胃、大腸之火熱兼有解毒、燥濕、止血、安胎作用。

藥理研究可抗菌、降壓。

配柴胡清少陽而退寒熱往來；

配白前、桑白皮清肺熱而治咳嗽；

配白朮清熱而治胎動不安；

配黃連、葛根清大腸熱而治濕熱瀉痢；

配半夏和胃降逆而制酸；

配銀花、連翹清熱解毒而治癰腫療毒；

配白茅根涼血而治鼻衄；

配茵陳、金錢草利膽而治膽石症、膽囊炎。

 

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【名案評析】

２黃連：性味大苦大寒性燥，歸心、肝、胃、大腸經。

尤擅清熱燥濕、瀉火解毒，為治濕熱、火鬱、熱毒之要藥。

常治心火亢盛之煩熱神昏、心煩失眠，血熱妄行之吐血衄血，胃腸濕熱之嘔吐瀉痢及熱實之消渴症。

配黃芩善治烘熱多汗；

配棗仁清心除煩而治不寐；

配山梔瀉火解毒而治癰腫；

配乾薑和胃降逆而治嘔吐泛酸；

配膽草清肝瀉火而治目赤腫痛；

配桂枝治上熱下寒之口苦足冷；

配羚羊角清熱涼血而治高熱神昏；

配花粉、生地清胃火而治消渴。

 

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【名案評析】

３黃耆：性味甘溫，歸肺、脾經。

補脾益氣、升陽舉陷為其主要功效。

又能外達肌表，護衛陽、實腠理以固表止汗，鼓舞正氣以托毒生肌，溫運脾陽以利水消腫。

藥理研究有利尿消腫、降低血糖、消尿蛋白和增強免疫功能的作用。

配地黃益氣養陰、降低血糖而治糖尿病；

配枳殼升清降濁而治脫肛；

配當歸氣血雙補治血虛貧血；

配桂枝溫運陽氣治瘡瘍久不收口或下肢潰瘍；

配補腎藥如川斷、女貞子等治氣血兩虧、腎失攝納之習慣性流產；

配石韋治化療後血象低下；

配桔梗托瘡生肌而排膿；

配柴胡升陽舉陷治頭暈；

配防己益氣利尿治水腫；

配蒼白朮益氣健脾治久瀉；

配肉蓯蓉益氣潤腸治老人氣虛便秘；

配芥穗炭、艾葉炭益氣攝血治婦女崩漏。

 

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【名案評析】

４桂枝：性味辛甘溫，歸心、肺、膀胱經。

本藥辛散溫通，有溫通一身之陽氣，流暢氣血的功效。

可治脘腹冷痛、血寒經閉、關節痹痛、心悸水腫等症，不要把其功效只局限於解肌發表、調和營衛。

配麻黃辛溫發汗而治太陽傷寒無汗；

配白芍調和營衛而治太陽中風有汗；

配柴胡解肌退熱治發熱身痛；

配白朮溫陽降逆治寒飲上衝之眩暈；

配防己、茯苓溫陽利水治尿少浮腫；

配羌活、獨活祛寒蠲痹治風寒痹痛；

配香附溫通經脈治經閉、痛經；

配五味子溫通心陽治心悸怔忡；

配黃耆溫中健脾治虛寒胃痛；

配仙靈脾溫陽壯腎治陽痿、早洩。

 

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【名案評析】

５桔梗：性味苦辛平，歸肺經。

能開宣肺氣，利咽止痛，化痰排膿，導腸滯，啟癃閉，治療咳嗽痰喘，咽痛失音，胸膈滿悶，肺癰吐膿等症，有「諸藥舟輯」之稱。

配甘草為甘桔湯，利咽喉而治咽痛音啞；

配黃耆排膿生肌而治咳吐膿血，瘡瘍不斂；

配杏仁宣肺止咳而治咳喘多；

配枳殼宣暢氣機而治胸膈滿悶；

配萆宣肺利水而治身體浮腫；

配石韋、土茯苓利水通淋而治淋痛、尿道炎；

配銀花、地丁解毒消腫而治肺癰、腸癰。

 

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【名案評析】

６川芎：性味辛溫，歸肝、膽、心包經，能溫通血脈，辛散氣滯，為「血中氣藥」，有活血行氣功效。

氣血流行，血脈暢通，通則不痛，故又為止痛要藥，尤其是頑固性頭痛，可大量用至２０克。

常治氣滯血瘀之痛經、經閉、產後瘀阻腹痛、跌僕作痛、瘡癰腫痛及風濕痛等症。

配白芷、菊花辛溫升散，清肝明目而治風寒頭痛或肝熱目昏；

配當歸、丹參活血行瘀而治肺心病及冠心病心絞痛；

配羌活活血散寒而治肩背風寒痹痛；

配白芷祛瘀消斑而治面部色素沉著斑；

配香附活血行氣可治經行腹痛；

配桂枝溫經活血可治經閉。

 

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【名案評析】

７丹參：性味苦微寒，歸心、肝經，專入血分而涼血散瘀，涼血而不致留瘀，散瘀而不致血液妄行。

有涼血化瘀、清心除煩之功，主治婦女閉經、痛經，癥瘕積聚，胸腹刺痛，熱痹疼痛，心煩不寐，肝脾腫大等症，近年研究有擴張冠狀動脈的作用，故常用其治療冠心病心絞痛。

配當歸養血活血可治經閉；

配元胡行氣止痛可治痛經；

配黃連涼血清心可治心煩失眠；

配川芎行瘀止痛治瘀血頭痛；

配柴胡、牡蠣軟堅消症治肝硬化肝脾腫大；

配生山楂擴冠定痛治心絞痛；

配劉寄奴、蘇木破血通絡治脈管炎；

配三棱、莪朮治腹部腫瘤。