【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

四、精於組方配伍用藥不拘一格明代醫家張景岳說：「藥不執方，合宜而用，此方之不必有；

方以立法，法以制宜，此方之不可無也……得其宜者可以為法也，失其宜者可以為鑒也，……必善於知方者，斯可以執方，也可以不執方。

此言對立法、組方、用藥的原則可謂切中肯綮。

祝氏認為，法隨證立，方從法出，方劑的組成是有其原則的，而方劑的運用又要靈活多變，必須符合辨證的要求。

他臨證喜用古代名方隨證加減治療諸病，但反對那種膠柱鼓瑟、原方照抄式的「有方無藥」，或組方時無君臣佐使之分，頭痛醫頭，腳痛醫腳式的「有藥無方」。

他甚為推崇仲景所創經方，認為選藥精當，配伍嚴謹，久經實踐檢驗，若辨證準確，運用得宜，每可獲捷效。

他通過對經方的認真分析研究，結合自己的臨床經驗，提出了桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃耆建中湯、小柴胡湯、大柴胡湯等古方的今用適應證及其隨證加減方法，附以治驗病例，從而擴大了這些古方的適應範圍。

例如認為桂枝湯及其類方是健脾胃、扶正氣、調陰陽的強壯劑，不但可用於虛人感冒，對屬於脾胃虛寒的潰瘍病、慢性胃炎、慢性腹膜炎以及手術後傷口久不癒合、下肢慢性潰瘍、神經官能症等病，均可根據辨證選用這些方劑加味治療。

 

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【學術精華】

祝氏組方用藥十分重視藥物的配伍，嘗謂：「臨證如臨陣，用藥如用兵。

良將行兵佈陣，必對手下兵士素質優劣瞭若指掌，方能一戰而勝；

良醫組方，亦應熟諳藥性，精通配伍，靈活化裁，則藥之必果。

早在習醫之初，他就發現施今墨先生的處方往往雙藥並書。

經留心收集整理，彙編成《施今墨藥對》一書，盡得施氏藥物配伍之真諦。

經多年研究、探索，在藥物配伍方面積累了豐富的經驗。

他認為，組方的關鍵是配伍；

藥物之間的配伍並非是雜亂的拼湊，而是根據病情需要。

每味藥物單獨使用，僅僅是體現單一的治療作用；

合理配伍之後，藥物之間可起到協同作用或拮抗作用，甚至發揮出多種治療功效。

祝氏常以枳實配白朮攻補兼施治痞滿，桔梗配枳殼升降同投治氣結，黃連配桂枝寒熱並用治上熱下寒，川楝子配澤蘭葉氣血兩調治脅痛；

他還根據中藥藥理知識合理用藥，如白頭翁治手顫，石韋治化療後血象低下，黃芩、夏枯草、桑寄生、牛膝降血壓等。

或謂「醫家不傳之秘在藥物用量上」，祝氏用藥很講究用量。

如他常用聖愈湯加味治療婦女月經過多或閉經，前者當歸、川芎均用５克，恐其活血太過；

後者則當歸、川芎各用１０克，加強其養血通經之功。

又如治療重症糖尿病、蛋白尿時，黃耆的用量常為３０克，最多有用至６０～９０克者，以黃耆能緊腠理，固尿糖、尿蛋白之滲漏，非大量不足以建功。

治療痰飲咳喘，細辛、白芥子僅用１～３克，慮其辛燥走竄，傷陰耗氣。

這些都是祝氏在長期的臨床實踐中積累起來的用藥經驗。

 

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【臨證特色】

一、治療糖尿病的經驗糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，發病率較高，其死亡率僅次於心、腦血管和腫瘤等疾病，對人體特別是中、老年人的健康危害很大。

自７０年代始，祝氏就根據中醫學原理，結合施今墨先生之經驗，悉心研究運用中藥治療糖尿病，積累了豐富的經驗，並有所發展和創新。

茲總結介紹如下。

 

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【臨證特色】

（一）闡發病機辨證與辨病相結合糖尿病屬於中醫「消渴」、「消癉」的範疇。

早在《內經》中就有對本病的詳細記載；

唐、宋時期，對消渴的發病、臨床表現及併發症已有較為深刻的認識。

如《外台秘要》謂其「每發小便至甜」；

《諸病源候論》中說「其病多發癰疽」；

《河間六書》又指出消渴可發生「雀目或內障」。

迨至宋代，又將本病分為上消、中消、下消，沿用至今。

祝氏強調既要明確中醫辨證，又要明確西醫的辨病。

如有些病人雖有三消症狀，但血糖、尿糖並不高；

而有些病人已確診為糖尿病，但卻無三消表現。

故糖尿病是屬於消渴病範疇但又不等同於消渴病，必須辨證與辨病相結合才能抓住病機。

在望、聞、問、切等宏觀辨證方法的同時，常結合血糖、尿糖、酮體、血液流變學測定等微觀檢測指標，盡可能掌握定性和定量資料，以便瞭解疾病的病因、病機、病位元等情況，這樣綜合分析，中西醫結合，有利於進行辨證分型，增強遣方用藥的針對性。

在治療過程中對上述各項實驗室指標定期複查，能判斷病情的進退趨勢，一俟主觀症狀消除，血糖、尿糖檢查仍然偏高，則重用經藥理研究證實有降糖作用的中藥，側重於辨病治療。

《靈樞?五變篇》云：「五臟皆柔弱者，善病消癉。

祝氏認為，糖尿病的發病除與素體陰虧、稟賦不足的體質有關外，其致病因素多是綜合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神過度緊張三者居多。

初起因積熱傷陰，燥熱熾盛，雖有上、中、下三消之分，但基本病位在腎，因腎藏精、主水，為全身陰液之根本。

祝氏臨床觀察到，絕大多數非胰島素依賴型糖尿病人病情發展到一定程度，會出現乏力神疲，少氣懶言，不耐勞累，易患感冒，舌體胖大或有齒痕，舌質淡暗，脈虛無力的氣虛見證。

推究其理，或因陰虛日久，無以化氣；

或因脾虛不運，津液輸布失常，水穀精微直趨膀胱，隨尿液滲漏於外，既傷陰津，又耗元氣，造成氣陰兩傷，脾腎俱虧的病理變化。

若治療、調攝失宜，隨病程之延續，則陰損及陽，氣虛血瘀，終至陰陽俱損、五臟受累，發生晚期多種併發症、合併症。

因此，祝氏治療本病，不獨執滋陰清熱一法，而是把握氣陰兩傷、脾腎俱虧、絡脈瘀阻之基本病機，以益氣養陰、培補脾腎、活血化瘀為治療大法，結合病人不同病情與血糖、尿糖改變，隨證變通，取效滿意。

 

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【臨證特色】

（二）對藥組方重視培補脾腎祝氏通過長期大量的臨床觀察，系統總結了糖尿病的中醫辨證分型。

他提出傳統的三消辨證分型方法難以概括糖尿病的全貌，不適於糖尿病病情，主張用陰陽、臟腑、氣血辨證合參，將本病分為以下五型進行辨證論治：１氣陰兩虛型：症見多飲、多食、多尿，乏力，消瘦，抵抗力弱，易患外感，腰酸膝軟，舌淡暗，脈沉細。

治宜益氣養陰，兼予活血。

方用自擬降糖對藥方（生黃耆、大生地、蒼朮、元參、葛根、丹參）。

 

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【臨證特色】

２陰虛火旺型：症見口乾思飲，心煩多夢，善食易饑，五心煩熱，大便乾結，舌紅絳，脈弦數。

治宜滋陰降火，生津潤燥。

方用一貫煎加味（北沙參、麥冬、枸杞子、生地、當歸、川楝子、黃芩、黃連、玉竹、花粉）。

 

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【臨證特色】

３燥熱入血型：症見口燥渴而飲水不多，燥熱感殊甚，皮膚瘙癢，牙齦腫痛，癤腫頻發，唇紅，舌紅苔黃燥，脈數。

治宜清熱涼血，兼予益氣養陰。

方用溫清飲加味（黃芩、黃連、黃柏、山梔、川芎、當歸、生地、白芍、生黃耆、蒼朮、元參）。

 

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【臨證特色】

４陰陽俱虛型：多屬糖尿病晚期，症見畏寒肢冷，「三多」不明顯，浮腫，腰痛，大便溏薄，肢麻，視物模糊甚或失明，男子陽痿，舌淡胖，齒痕，脈虛弱。

治宜溫陽育陰，益氣生津。

方用桂附地黃湯加味（炮附片、肉桂、生熟地、山萸肉、懷山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、生黃耆、蒼朮、元參）。

 

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【臨證特色】

５瘀血阻絡型：症見口乾唇黯，肢體麻木刺痛，下肢皮膚青紫發涼，足痛不能履地，婦女可見經閉，舌質紫黯，有瘀斑或瘀點，舌腹面絡脈青紫、怒張，脈細澀。

治宜活血化瘀，益氣養陰。

方用自擬降糖活血方（廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、生地、生黃耆、蒼朮、元參）。

 

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【臨證特色】

由於陰陽互根，氣血相關，陰損及陽，陽損及陰，氣病延血，血病礙氣，臨床所見糖尿病，錯綜復雜的類型多，所以辨證分為上述五型並不是絕對的，尤其是氣陰兩傷，血瘀不活貫穿於疾病的始終，故祝氏常用降糖對藥方作為基本方加減化裁。

本方係由生黃耆３０克、大生地３０克、蒼朮１５克、元參３０克、丹參３０克、葛根１５克共三組對藥組成。

方中生黃耆配生地降尿糖，是取生黃耆的補中益氣、升陽、緊腠理，與生地的滋陰涼血、補腎固精的作用以防止飲食精微漏泄，可使尿糖轉陰；

蒼朮配元參降血糖係施今墨先生之經驗，一般認為治消渴病，不宜用辛燥之蒼朮，施今墨云：「用蒼朮治糖尿病是取其『斂脾精，止漏濁』的作用，蒼朮雖燥，但伍元參之潤，可展其長而制其短。

上述兩組對藥，黃耆益氣，生地養陰；

黃耆、蒼朮補氣健脾，生地、元參滋陰固腎，總以脾腎為重點，從先後天二臟入手，扶正培本，降低血糖、尿糖確有實效。

葛根配丹參活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖，是祝氏近年研究糖尿病用藥配伍的經驗。

糖尿病患者多瘀，血液呈濃、黏、聚狀態，流動不暢。

葛根配伍丹參生津止渴、通脈活血，使氣血流暢，可提高降糖療效。

三組對藥相伍，益氣養陰治其本，活血化瘀治其標。

相輔相成，標本兼顧；

且經藥理研究六藥均有降低血糖之功效。

祝氏應用本方，每根據病情不同，靈活加減。

如：尿糖不降加天花粉２０克、烏梅１０克；

血糖不降加人參白虎湯；

饑餓感明顯加玉竹１５克、熟地３０克；

烘熱陣作加黃連５克、黃芩１０克；

上身燥熱，下肢發涼加黃連５克、桂枝１０克；

尿酮體陽性加黃芩１０克、黃連５克、茯苓１５克；

皮膚瘙癢加白蒺藜１０克、地膚子１５克；

下身瘙癢加知母１０克、黃柏１０克或苦參１０克；

心悸加菖蒲１０克、遠志１０克；

失眠加女貞子１０克、首烏藤１５克；

大便溏薄去生地，加熟地３０克、白朮１５克；

陽痿不舉加仙茅１０克、仙靈脾１０克、肉蓯蓉１５克，或加大蜈蚣兩條；

腰痛加川斷１５克、桑寄生２０克、枸杞子１０克；

兩膝酸軟無力加千年健１５克、金狗脊１５克。

病人若經湯藥治療數月，達到空腹血糖基本正常，２４小時尿糖陰性時，則改配水丸堅持長期服用，以鞏固療效。

 

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【臨證特色】

（三）自出機杼巧用活血化瘀祝氏通過研究發現，糖尿病發展到一定階段，尤其是合併有慢性血管、神經病變或長期使用胰島素注射治療者常常伴有瘀血表現，諸如肢體疼痛、麻木、皮膚青紫，心前區疼痛，痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經或經量稀少，黑紫血塊，舌質淡暗，舌邊有瘀斑或瘀點，舌下絡脈青紫、怒張等等，祝氏最先提出採用活血化瘀法，開創治療糠尿病的新途徑。

現代醫學研究發現，部分糖尿病人胰腺血管經病理解剖有閉塞不通現象。

約７０％的糖尿病病人死於心、腦血管併發症；

由於動脈粥樣斑塊的形成，血管壁增厚，管腔狹窄，再加上血液流變性異常，血黏度增高，血小板和紅細胞聚集性增強，造成血栓形成，血流緩慢，血液瘀滯和微循環障礙，均說明糖尿病瘀血證是有其病理生理學基礎的。

 

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【臨證特色】

祝氏認為，糖尿病瘀血證主要由氣陰兩虛導致。

氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力，血行不暢，緩慢澀滯而成瘀血，即所謂「氣虛濁留」，陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液黏稠不暢亦可成瘀，即所謂「陰虛血滯」。

瘀血形成後又可阻滯氣機，津液失於敷布，加重糖尿病病情和出現多種併發症：瘀阻於心脈可致胸痹心痛；

瘀阻於腦絡則成中風偏枯；

瘀阻於肢體則為麻木、刺痛，甚或脫疽；

瘀阻於目絡可致視瞻昏渺；

瘀阻於腎絡則尿閉水腫。

治療糖尿病瘀血證，祝氏用自擬降糖活血方：廣木香１０克、當歸１０克、益母草３０克、赤芍１５克、元參３０克、生地３０克、生黃耆３０克、川芎１０克、丹參３０克、葛根１５克、蒼朮１５克。

方中生黃耆、生地、蒼朮、元參益氣陰、補脾腎以治本，俾氣陰旺則血暢行，丹參、葛根、當歸、川芎、赤芍、益母草、廣木香活血行氣，逐瘀生新以治標，共奏氣陰雙補、活血降糖之功。

本方治療氣陰兩虛兼瘀血型糖尿病，不僅能消除或改善臨床症狀，降低血糖、尿糖，而且可以糾正異常的血液流變指標，預防和減少合併症的發生。

祝氏強調，使用活血化瘀法治療糖尿病必須辨證。

氣血相關，不可分離。

氣虛血瘀宜益氣活血；

氣滯血瘀則行氣活血；

陰虛血瘀則養陰活血。

如治療糖尿病合併中風偏癱常用補陽還五湯加味，合併高血壓常用血府逐瘀湯加味，合併肝硬化、肝脾腫大常用膈下逐瘀湯加味等等，皆不脫離辨證論治的原則。

 

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【臨證特色】

（四）標本兼顧探索併發症的防治糖尿病中晚期產生的血管、神經慢性併發症危害性極大，是造成病人致死致殘的主要原因，至今仍缺乏有效的防治措施。

祝氏認為糖尿病的慢性併發症屬本虛標實，氣陰兩傷、脾腎陽虛、陰陽兩虛為本，瘀血阻絡、痰濁不化、水濕不運等為標，治療時宜標本兼顧，常用降糖對藥方為主，根據不同併發症加減化裁。

 

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【臨證特色】

合併心血管病變，症見胸悶刺痛、心悸氣短者加冠心Ⅱ號（川芎、丹參、赤芍、紅花、羌活）或生脈散、菖蒲１０克、鬱金１０克、羌活１０克、菊花１０克。

合併腦血管病變，症見半身不遂、舌謇語澀者，氣虛血瘀加補陽還五湯；

氣滯血瘀加血府逐瘀湯，再加生蒲黃、白朮、薟草、雞血藤、桑寄生等通絡之品。

合併糖尿病腎病，多屬脾腎不足，陰陽兩虛，兼夾瘀血。

如蛋白尿則重用生黃耆５０～７５克，再加懷山藥１０克、益母草３０克、川斷１５克、白茅根３０克、白花蛇舌草３０克；

鏡下血尿加生荷葉１０克、生側柏１０克、生艾葉１０克、生地榆３０克；

浮腫尿少加車前草３０克、旱蓮草１５克、川萆１５克、石韋１５克、漢防己１０克、雲茯苓２０克。

併發下肢閉塞性脈管炎，症見患肢脹痛、皮色趾甲青紫、末梢發涼者加蘇木１０克、劉寄奴１０克、雞血藤３０克、地龍１０克、紅花１０克、桂枝１０克、當歸１５克。

 

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【臨證特色】

併發視網膜病變，症見視物模糊，視力下降者加川芎１０克、白芷１０克、菊花１０克、青葙子１０克、穀精草１０克、草決明３０克；

眼底出血加茺蔚子１０克、大小薊各１５克，或用雲南白藥每服１／８瓶，每日二次。

白內障加木賊草１０克、車前子１０克。

併發周圍神經病變，症見肢體麻木，刺痛或灼痛，四末不溫者加自擬四藤一仙湯（雞血藤３０克、鉤藤１５克、海風藤１５克、絡石藤１５克、威靈仙１０克）、薟草２０克、桑枝３０克、木瓜１０克。

併發糖尿病腹瀉，症見大便溏瀉，腹脹腸鳴，喜溫喜按者以熟地易生地，再加蘇藿梗各１０克、白芷１０克、生薏仁３０克、訶子肉１０克、肉豆蔻１０克健脾行氣，燥濕止瀉。

 

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【臨證特色】

二、治療冠心病的經驗冠心病屬於中醫的胸痹、心痛的範疇，為本虛標實之證。

祝氏認為，目前有人主張用芳香溫通法或活血化瘀法治療本病，雖可收一時之效，但容易造成忽視辨證論治的傾向。

倘若是冠心病虛證，仍然一味溫通或活血，只會徒傷正氣，而犯虛虛之戒。

即使應用芳香溫通和活血化瘀治療，方藥選擇亦應根據病情靈活掌握，知常達變。

總之，通過辨證則療效滿意，單用一藥則不如辨證為佳。

 

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【臨證特色】

（一）脈律不整燮理陰陽氣血文獻論述胸痹心痛多主陽虛，如《金匱?胸痹心痛病脈證治》云：「陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。

祝氏認為，陰陽互根，氣血相關，在冠心病發展過程中，陽虛者有之，陰虛者亦復不少，然更多見為氣陰兩虛或陰陽兩虛證。

心主血脈有賴於心氣推動和心血充盈。

心氣不足則血行不暢，心血虧損則心失所養，故治療冠心病虛證宜氣血並治、陰陽平調，或補陰顧陽、補陽護陰，或補氣兼養血通脈、調血兼益氣行氣，通過燮理陰陽氣血而達扶正祛邪之目的。

據祝氏臨床經驗，冠心病虛證以氣陰兩虛兼瘀血阻絡最多，每以心悸怔忡為主訴，其脈律不整，或結或代，或數或遲；

常伴有乏力、神疲、氣短，甚則動則氣喘，不耐小勞，口乾、心煩、舌淡或紅，邊有齒痕等症，治療以生脈散為主方，酌加柏子仁、當歸、白芍、丹參、菖蒲、鬱金、羌活、菊花等藥益氣生津，養血復脈。

方中一般用黨參，若氣虛重，脈細弱無力則用人參；

陰虛為主則易以西洋參或北沙參；

心悸明顯加珍珠母、生牡蠣重鎮安神；

後背畏寒加桂枝、炙甘草溫通心陽；

胸悶不暢，隱隱作痛加全瓜蔞、薤白頭通陽散結、宣痹止痛。

《醫方集解》釋生脈散方名說：「氣充脈復，故名生脈。

藥理研究本方具有強心作用，能改善左室功能，降低心肌耗氧量。

祝氏親身嘗試過生脈散加味對脈律不整的療效。

他於數年前患脈律不整，脈搏每分鐘停跳十幾次，自覺心慌氣短，稍行路加速或上二層樓即氣喘噓噓，難以自持。

因思年老體衰，心臟氣陰不足，心血似阻，乃擬生脈散用人參，加西洋參、柏子仁、當歸、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹參等藥研為細末，每日分兩次沖服，數日後脈搏規則有力，心慌氣短均消失，迄今未發。

若氣陰兩虛進一步發展為陰陽兩虛，證見脈結代，心動悸者，祝氏主張用炙甘草湯加麥冬、五味子，或加全瓜蔞、薤白頭治療。

 

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【臨證特色】

（二）心痛頻發活血化瘀通絡活血化瘀是冠心病重要治則之一，氣虛血瘀或氣滯血瘀是冠心病心絞痛發作的主要原因。

若心絞痛發作頻繁，呈刺痛或悶痛，心慌、氣短、唇黯、舌質淡黯或有瘀點，舌下絡脈瘀張，脈弦細者，多屬心脈瘀阻。

本著急則治其標的原則，常用自擬葛紅湯（葛根１５克、紅花１０克、當歸１０克、川芎１０克、赤芍１５克、丹參３０克、羌活１０克、菊花１０克、黨參１０克、麥冬１０克、五味子１０克）治療。

方中以葛根通絡化瘀、升津潤筋為君；

紅花、丹參活血養血為臣；

當歸、赤芍、川芎、羌活、菊花養血和營，通督脈，熄肝風為輔；

生脈散益氣生津固本。

全方既有化瘀定痛、益氣養陰之功，又無耗氣傷陰之弊，較單用活血化瘀為優，適宜於長期服用。

方中葛根、川芎、丹參、羌活、菊花等經藥理研究證實，均有擴張冠狀動脈，改善心肌供血的作用。

曾治趙某，女，７０歲。

因患冠心病８年，心絞痛頻發２月，於１９９２年２月２８日就診。

自訴心痛徹背，每日發作，活動尤甚，口服消心痛、心痛定不能緩，伴心慌、胸悶、後背燥熱、口苦、腹脹、大便乾結，舌質黯紅，脈沉弦。

辨證為心陰不足，心血瘀阻，用葛紅湯去生脈散加柏子仁、菖蒲、鬱金、瓜蔞、薤白養陰活血，通絡定痛。

經治半月，心絞痛程度明顯減輕，發作次數亦減少，夜能安臥，大便暢通。

守方再服半月，心絞痛控制，停服消心痛，仍用前方加生脈散、木香、陳皮等固本緩緩圖治。

 

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【臨證特色】

（三）痰阻氣機心胃同治為要冠心病心絞痛經常表現在胃脘部，容易被誤診為胃痛。

這是因為心與胃相比鄰，經絡相連。

胃之大絡，名曰「虛裏」，為心尖搏動之處，可察宗氣盛衰。

祝氏認為，此種類型大多由平素恣食肥甘、少勞多逸而成，脾虛失運，痰濕內生，氣機不暢，以致痰濁與瘀血互結，阻塞心脈，不通則痛，形成心胃同病，常見胸悶不舒，胃脘部疼痛或脹滿，噯氣則舒，餐後脘痛加劇，納差噁心，苔白膩，脈沉滑。

治療用香砂六君子湯加菖蒲、鬱金、瓜蔞、薤白健脾化痰、通陽活血，隨著消化道症狀的改善，心絞痛也會繼之而定。

 

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【臨證特色】

從調脾胃功能著手治療胸痹心痛，古人早有論述。

《金匱?胸痹心痛短氣病脈證治》中所用瓜蔞、薤白、半夏、枳實、陳皮、生薑、薏苡仁、桂枝等實際上均是調理脾胃之藥，尤其是治療胸痹虛證用人參湯（理中湯的異名），更是以溫中健胃治療心痛的典範。

後世治療瘀血胃痛用丹參飲（丹參、檀香、砂仁），現代常用其治心絞痛，亦屬心胃同治之法。

故祝氏說：「健脾胃，補中氣，脾胃健旺則痰濕自化，脈道通暢。

如只執化瘀通絡，不審證求因，效果很難理想。

（四）用藥配伍經驗介紹祝氏治療冠心病，積累了豐富的用藥經驗，尤其重視藥物配伍後的相互協同作用，常用藥對如下：葛根配丹參：葛根甘平，入胃、脾經，能解肌退熱，生津止渴，滋潤筋脈，擴張腦、心血管，改善血液迴圈，降血糖；

丹參苦微寒，入心、肝經，活血祛瘀，鎮靜安神，降血糖。

二藥合用，逐瘀生新，生津止渴，通脈止痛，用於糖尿病合併冠心病心絞痛效果極佳。