【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

五、治療血證的經驗中醫血證的概念廣義上係指血虛、血瘀和出血而言，狹義上則僅指血不循經、溢出脈外的出血證，包括外觀可見到的出血和內在臟腑的出血，如目衄、鼻衄、齒衄、肌衄、咳血、嘔血、便血、尿血、崩漏和跌打損傷出血等症，有些屬於急症範疇，宜速救治。

祝氏對血證的診治進行認真探索，頗有獨見，立方遣藥亦自成一格，茲扼要介紹如下。

 

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【臨證特色】

（一）闡發出血之由重視心肝脾三臟祝氏宗《內經》「陽絡傷則血外溢、陰絡傷則血內溢」之旨，認為欲止其血，先求其因，見出血即止血，不求因，不辨證，必然大謬。

諸般出血部位雖有不同，究其病理皆因陰氣受傷所致。

蓋血本屬陰精，生化於脾，總統於心，藏受於肝，宣佈於肺，施泄於腎，灌溉周身，營養百體。

陰氣一傷可變生多病，妄行於上則吐衄；

衰涸於外則虛勞；

妄返於下則便血；

移熱於膀胱則癃閉、溺血；

滲透腸間則為腸風；

陰虛陽搏則為崩中；

濕蒸熱瘀則為滯下；

熱極腐化則為膿血。

究其原因，不外虛、滯、寒、熱四般。

所謂虛指陰虛與陽虛，陰虛則陽盛，火動於中，灼傷脈絡而血液外溢；

陽虛則攝納無權，血失所統，失其常道而亡失。

滯包含氣滯與血滯，氣滯則逆而上行，氣逆血亦逆，發為吐衄；

血滯則瘀，瘀阻脈道，新血不生而出血不止。

血寒則凝聚臟腑之間，瘀而不通，一旦如堤防之決，崩下如注。

血熱則血流鼓蕩，迫出脈外，每致斑疹吐衄。

 

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【臨證特色】

血證雖關於五臟，然與心、肝、脾三臟關係尤為密切。

《張氏醫通》云：「凡治血證，前後調理，須按心脾肝三經用藥。

因心主血，血液化生後奉心而赤，心陰充足則心火不盛，血得寧謐；

肝藏血，肝氣條達則氣血和調，血不妄行；

脾統血，脾氣健旺自能統攝血行，血有所歸。

祝氏常用三黃瀉心湯、旋覆代赭湯治療心胃火盛之吐衄；

用丹梔逍遙散、瀉白散、杞菊地黃湯治療肝火灼肺或肝腎陰虛之咳血、眼底出血；

用香砂六君子湯、補中益氣湯、歸脾湯治療脾不統血之便血、崩漏、肌衄，其理實源於此。

對血證的辨證，祝氏提出應首辨虛實，次辨寒熱，再辨臟腑歸屬，認清血與氣的關係，最後確立治法，層次分明，次序井然，提綱挈領，符合臨床實際。

 

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【臨證特色】

（二）確立治血證五法喜用炭藥止血歷代醫家對血證治療的論述甚多，如張景岳說：「凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳！

故察火者，但察其有火無火；

察氣者，但察其氣虛氣實。

知此四者，而得其所以，則治血之法，無余義矣。

吳澄對血證的治療，突出「以氣為主，貫通寒熱虛實」，立為八法。

劉淵則根據血證之虛、瘀、熱、寒，對補、下、破、涼、溫五種治法，敍述具體。

祝氏在繼承前人經驗的基礎之上，結合自己的實踐體會，總結出血證治療五法，即：

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【臨證特色】

１上病取其下：凡上部出血的病證如鼻衄、咯血、嘔血等，須用降氣、降火、降血之法，引其下行則血能循經。

常用藥有牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黃芩、黃連、山梔、生石膏、麥冬、元參、藕節、白芨、白茅根等。

代表方如旋覆代赭湯、麥門冬湯、玉女煎、瀉白散。

 

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【臨證特色】

２下病取其上：凡下部出血的病證如便血、尿血、崩漏等，須用升提、舉陷、固澀之法，升其清陽，固其滲漏則血有所統，常用藥有黑升麻、黑芥穗、生荷葉、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川斷、山萸肉、補骨脂、血餘炭、烏賊骨、旱蓮草、柿炭、赤石脂、禹餘糧等。

代表方如補中益氣湯、六味地黃湯、四生丸、黃土湯。

 

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【臨證特色】

３上下皆出血，治惟取其中：若上見吐衄、下見便漏，降血或升提均不宜者，惟培補中土、益氣固脫乃屬良法，常用獨參湯治之，使無形生有形，而後再以歸脾湯、歸芍六君子湯調理脾胃，滋其化源。

 

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【臨證特色】

４有滯可化瘀，有瘀不宜補：血溢脈外，久則成瘀，瘀血不去，新血難生，且可再度出血，如跌打損傷之皮下瘀斑，外在出血紫黑成塊均為瘀血出血之證，治不宜補。

誠如唐容川所說：「吐衄便漏，其血無不離經……經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法。

常用藥有花蕊石、三七粉、茜草根、鬱金、酒軍炭、荊芥炭、蒲黃炭等，代表方如花蕊石散、十灰散、茜根散。

 

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【臨證特色】

５用藥不純寒，治血兼顧氣：血證不宜純用一派苦寒涼澀之品，因血得寒則凝，純用不僅苦寒克害脾胃，且易生留瘀之變。

曾治１例尿血病人，前醫用知柏地黃湯加石韋、白茅根、生地榆、滑石等久治不效，祝氏考慮其為過用寒涼，致使火鬱於內，不得發越，乃於原方加入少量荊芥、麻黃，辛溫反佐，取「火鬱發之」之義，服藥數劑而血止。

祝氏治療血證時非常重視氣對血的影響，氣血相互為用，氣逆則血升，氣虛則血脫，前者宜降氣降火，後者宜益氣固脫，故在治療血證的方中每見用旋覆花、蘇子、黃耆、黨參、白朮等氣分之藥。

 

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【臨證特色】

前人治療血證常用炭類藥物，根據五行生克規律，認為紅屬火，黑屬水，水能克火，從而有「血遇黑則止」，「燒灰諸黑藥皆能上」之說，元代葛可久《十藥神書》創制十灰散治療肺病咯血，所用藥物均取炒炭，療效甚佳，可見中醫炭藥止血的理論是前人實踐經驗的總結。

祝氏繼承前人，悉心體會，治療血證亦喜用炭類藥物，初步統計有４０余種。

祝氏認為，必須根據病情的虛實寒熱等酌情選用二至三味，對現代藥理證實某些止血藥炒炭後會降低療效者宜慎用。

茲歸類如下：

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【臨證特色】

溫經止血藥類：炮薑炭、側柏炭、艾葉炭、山萸炭、熟地炭、百草霜、伏龍肝。

 

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【臨證特色】

清熱止血藥類：貫仲炭、地榆炭、黃芩炭、黃柏炭、川軍炭、茅根炭、槐花炭、槐角炭、大小薊炭、藕節炭、椿根白皮炭。

 

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【臨證特色】

行氣止血藥類：香附炭、陳皮炭、枳實炭。

 

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【臨證特色】

化瘀止血藥類：茜根炭、血餘炭、蒲黃炭。

 

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【臨證特色】

升陽止血藥類：荊芥炭、升麻炭、荷葉炭。

 

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【臨證特色】

固澀止血藥類：棕櫚炭、烏梅炭、蓮房炭、柿餅炭、木耳炭、白芨炭、煅龍骨、煅牡蠣。

 

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【臨證特色】

六、治療婦科病的經驗中醫婦科病主要包括經、帶、胎、產四類疾患，其病因病機錯綜復雜，撮其大要則不外是外感寒熱、濕邪，內傷七情之鬱、飲食勞倦及房室不節，導致氣血失調、臟腑功能失常和衝任二脈損傷。

故祝氏以「調氣血、和脾胃、理肝腎、固衝任」十二字為治療大法。

茲將其具體運用扼要介紹於下。

 

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【臨證特色】

（一）崩漏病有三端固攝衝任為主崩漏屬於不規則的陰道出血：出血量多，來勢急劇的稱為「血崩」；

出血量較少，但持續不斷的稱為「漏下」，但二者可以相互轉化。

西醫診斷為功能性子宮出血、盆腔炎症、子宮肌瘤以及更年期內分泌紊亂者均可發生崩漏症。

《婦人良方大全》說：「婦人崩中漏下者，由勞傷血氣，衝任之脈虛損故也」。

明代方約之主張以「塞流」、「澄源」、「復舊」三步法治療崩漏，有臨床指導意義。

祝氏認為，崩與漏在病情上雖有輕重緩急的區別，但衝任受損不能約制經血之病機則一。

細審其因有熱、瘀、虛三端，尤以虛為多見。

治療時強調固攝衝任，補益氣血；

暴崩不止亟宜止血以防其脫，血止之後調理肝、脾、腎三臟以澄其源；

終以益氣養血、培補脾腎以固其本。

常分三型辨治。

 

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【臨證特色】

１熱傷衝任，迫血妄行：素體陽盛或陰虛火旺，或五志過激，鬱而化火，灼傷血海，衝任不固而致出血量多，或淋漓不斷，或每月經行兩次，經血黏稠，色深紅夾有血塊，伴頭暈面赤，口乾舌燥，心煩多夢，五心煩熱，小便短赤，苔黃脈數，治宜育陰清熱、涼血止血。

常選用上海第一醫學院驗方（生地、白芍、女貞子、旱蓮草、炒槐花、小薊、生蒲黃、茜草根）治療。

經量極多加荊芥炭、地榆炭、側柏炭；

夾有血塊加血餘炭、粉丹皮、三七粉；

腰酸膝軟加川斷、桑寄生、菟絲子；

大便溏薄加蒼白朮、生薏仁。

蓋血得熱則行，得寒則凝。

傅青主云：「衝脈太熱而血即沸。

血崩之為病，正衝脈之太熱也。

故本方育陰即可止血，清熱即能固衝。

止血而不留瘀，清熱而不敗胃，於補陰之中行止崩之法，確有實效。

 

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【臨證特色】

２脾腎兩虧，氣不攝血：或因久病體虛，脾失健運，統血無權，血隨氣陷；

或因早婚多產，房室失節，斫傷腎精，封藏失職，均可導致經血錯亂，崩中漏下。

症見驟然血崩，下血如注；

或漏下日久，淋漓不絕。

伴心悸氣短，頭暈目花，小腹空墜，腰膝酸軟，面目浮腫，舌淡胖，脈細弱。

治宜益氣養血、培補脾腎。

常用聖愈湯（生黃耆、黨參、當歸、熟地、川芎、白芍）加荊芥炭、艾葉炭、茜草根、烏賊骨、丹皮、川斷、桑寄生、菟絲子等。

方中當歸、川芎一般僅用５克甚或不用，防其辛溫走散，不利止血。

烏賊骨配茜草收斂燥濕、涼血止血源自《內經》四烏骨一茹丸。

如有熱者加生地榆、生側柏；

有寒者加乾薑炭、肉桂；

血塊多者加生蒲黃、血餘炭。

若以脾虛氣陷為主兼見神疲乏力，氣短懶言，納差便溏者，常治以補中升清法，用補中益氣湯加生熟地、東阿膠、女貞子、製首烏等理血藥補脾升陽，兼以養血。

若以腎虛封藏失職為主兼見腰痛如折，臥位時經量減少，立起時經量增多者，治以益腎固衝，用五子衍宗丸去車前子加生熟地、白芍、阿膠、補骨脂、杜仲炭、紫河車等滋補肝腎，充盈奇經。