【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

４肝氣久鬱，五邪內生王旭高說「肝氣、肝風、肝火，三者同出異名」。

他認識到了三者之間關係密切，但還未揭示出肝氣是肝火、肝熱、肝陽、肝風的始動因素和先導。

蓋陽氣旺盛之人，肝氣一動則啟動肝火，火隨氣逆，則為肝陽上亢；

陰精素虧之人，陽氣偏亢；

多愁善感之人，肝氣鬱久則化火生熱，陰精暗耗，肝陽也易偏亢。

肝陽既亢，火盛生風，風火相煽，即是肝風。

此肝火、肝熱、肝陽、肝風為內生五邪，多由肝鬱化火而來。

王氏臨證治肝氣的基本原則是開導病人以曠達樂觀的態度對待疾病，正視現實；

結合辨證，調其虛實。

此即陳自明所說的「改易心志，用藥扶持」。

《內經》說：「且夫王公大人，血食之君，驕恣縱欲輕人，而無能禁之，禁之則逆其志，順之則加其病，使之奈何？

治之何先？

曰：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？

這是世界最早、至今仍在應用並行之有效的領悟療法。

王氏對肝鬱氣滯的病人，或患了某些與肝鬱氣滯有關的疑難重症病人，總是耐心地講解情志致病的原理、特點及將息保養，嘗謂此類病人不要完全依賴藥物，若不改易心志，藥逍遙人不逍遙，治之奈何！

王氏很重視肝氣的藥物治療，他甚至認為，對肝氣鬱滯引起的諸多病症的治療，中醫中藥不但有效，而且有特色。

肝氣的診斷不難，詳問病史即可判斷，但虛實標本有時不易辨認。

根據肝氣致病的不同證型，可將王氏治肝氣的方法分為四類：（１）疏肝理氣法：肝鬱氣滯肆虜，作痛作脹較甚，或嘔惡泄瀉，屬實證者，用柴胡疏肝散、金鈴子散合方加減，亦可合用丹參飲。

 

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【臨證特色】

（２）疏肝逍遙法：肝鬱氣滯，情懷不暢，木鬱土壅，痛脹不甚，嘔惡泄瀉較輕，月經不調者用逍遙散加佛手片、香櫞皮；

土虛木賊者，可合用香砂六君湯，亦可選用痛瀉要方合香砂六君湯。

 

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【臨證特色】

（３）理氣達鬱法：肝鬱氣滯較久，或化熱、或夾痰、或兼濕、或食滯者，丹溪越鞠丸合保和丸。

 

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【臨證特色】

（４）理氣行痰法：肝鬱氣滯既久，痰氣交阻，喉中若有異物感，胸悶不舒者，用《金匱》半夏厚朴湯加味，也可與導痰湯、溫膽湯合用。

如果肝氣易動是由於肝本身的陰陽水火氣血失調者，當補則補，當瀉則瀉，此不治肝氣實所以治肝氣也。

張介賓說：「肝血虛，則肝火旺；

肝火旺者，肝氣逆也；

肝氣逆，則氣實，為有餘；

有餘則瀉之……肝氣有餘不可補，補則氣滯而不舒，非云血之不可補也。

陸以《冷廬醫話》甚至認為「心痛、胃痛、脅痛，無非肝氣為患，此有虛實之分，大率實者十之二，虛者十之八」，力推高鼓峰滋水清肝飲、魏玉璜一貫煎治肝氣之屬虛者。

王氏常用的間接治肝氣法有以下幾種：

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【臨證特色】

（１）養血柔肝法：肝主藏血，其性喜條達而惡鬱遏。

血不養肝，肝失其條達，則肝氣恣橫，當用養血柔肝法，四物湯合二至丸加製首烏，亦可合用丹參飲。

 

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【臨證特色】

（２）養陰柔肝法：肝病既久，鬱熱傷陰，鬱火食氣，肝之氣陰兩虛，陰虛為主，而致肝氣偏勝者，當用養陰柔肝法，一貫煎合丹參飲。

 

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【臨證特色】

（３）滋水涵木法：乙癸同源，水能涵木。

若腎水虧虛，水不涵木，而致肝氣易動者，當用滋水涵木法，杞菊地黃湯或滋水清肝飲。

 

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【臨證特色】

（４）清肝瀉火法：陽氣素盛，易動肝火，火旺則氣逆，一觸即發，當用清肝瀉火法，龍膽瀉肝湯或當歸龍薈丸。

至於肝陽上亢、肝風內動，雖然與肝氣上逆有關，肝氣甚至是肝陽上亢、肝風內動的始動因素和先導，《內經》說：「陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥」、「血之與氣並走於上，則大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。

又說：「肝氣當治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。

近代醫家張山雷、張錫純、胡光慈等，正是根據《內經》的這些論述，提出平肝潛陽、鎮肝熄風法治療肝陽上亢、肝風內動，其中就體現出疏肝理氣，引氣引血下行。

王氏在臨床使用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯時，常根據實際情況酌加蘇梗、陳皮、川芎、香附、合歡皮、白蒺藜之類疏肝理氣之品。

他認為，張錫純、胡光慈是中西匯通思想，所立之天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯是針對高血壓腦病的（包括腦溢血「中風」），但是中醫所說的肝陽、肝風包括高血壓腦病但又不止於高血壓腦病，故原方治肝氣還體現得不夠，根據不同的病情，酌加上述疏肝理氣之品，可以提高療效，還可以擴大原方的使用範圍。

總之，在諸多治肝法中，都是直接或間接地治肝氣；

而治肝氣，無論對於肝本身的肝火、肝陽、肝風，還是對於因肝氣恣肆延及他臟氣血所產生的諸種病症，都具有積極意義。

故前人說「五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚；

治病能治肝氣，則思過半矣」，是很有道理的。

 

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【臨證特色】

（四）心悸診治指要明李《醫學入門》將心分為「血肉之心」和「神明之心」，謂血肉之心形如未開蓮花，居肺下膈上；

神明之心即神，不著色象，為氣血所化生（《內經》：「血氣者，人之神也」），主宰萬事萬物，虛靈不昧。

李氏所指的血肉之心，即主血脈的心，與循環系統的心臟無異；

神明之心相似於大腦的功能。

王氏認為，心悸是心臟病變的一個極為常見的症狀，中醫上是個病名。

主神明之心的心悸多是功能性病變，病情較輕，治療不難；

但主血脈之心的器質性病變出現心悸，則病情較重，治療不易，兩者宜明辨；

辨之之法，在脈診上。

脈的至數是快是慢，脈搏有力無力，可籠統地辨心悸的虛實寒熱，惟脈的節律是否調勻，是辨別心悸輕重的關鍵，若心悸而伴有脈結、代、促者，往往是心臟病變較重，應以西醫的各種檢查明確診斷，這樣有利於治療，還可判斷預後。

現代脈學研究證明，脈搏起源於心臟的射血活動，通常情況下，每一次心搏必定相應地在寸口產生一次脈搏，所以，心臟搏動的快慢、有力無力、節律是否調勻等，都可以從脈搏上反映出來。

而心臟的搏動除心臟本身的自律性搏動外，還受植物神經的支配。

心臟本身的病變或神經功能紊亂均可出現心悸，前者較重，後者較輕。

因此，王氏診治心悸重脈診，脈證合參，有時甚至舍證從脈來判斷心悸的輕重，要求作出明確診斷，是很有實際意義的。

他還指出，《傷寒論》討論心悸的內容雖不多，但關於驚悸、怵惕、心憒憒的內容不少，治療經驗也很豐富，應深入研究。

 

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【臨證特色】

《傷寒論》分心動悸、心下悸、臍下悸三類，大多與陽氣虛和水邪盛（小便不利）聯繫起來，特別是炙甘草湯證條把心悸與脈結代聯繫起來，這提示《傷寒論》討論的心悸屬於現代醫學的心肌勞損、心力衰竭、心律不齊等伴發心源性水腫（不排除其他原因的水腫）。

漢代許慎《說文解字》訓「悸」為「心動也」，又訓「怵」為「恐」，「惕」為「敬」，「憒」為「亂」。

可見，「悸」是指病人自覺心臟跳動（正常人通常感覺不到心臟搏動），「怵惕」、「憒憒」可能是病人自覺心臟跳動時感到的不舒適。

作了這樣界定，就可以只討論與心悸有關的「心動悸」、「心下悸」、「臍下悸」了。

仲景所說的「心動悸，脈結代」，無疑是心臟病變，包括心衰、心律失常，故病情較重。

「心下悸」通常指的是胃，但心臟也可以表現為心下動悸；

「臍下悸」按中醫來說，是腎陽虛，水邪為患，但也可能是心臟病患者自覺腹腔動脈搏動。

心陽虛不能推動血液運行，腎陽虛不能氣化水液，常伴見小便不利，水腫。

這一類心悸病比較嚴重，如果出現結、代、促脈，治療很難，預後很差，必要時應採用中西醫結合治療。

其他臟腑的病變，如不寐、鬱證、外感病發燒等，都可能出現心悸，病人甚至可能以心悸、心煩為主要症狀來就診，但通常不嚴重，絕少有心中大動之感，也很少出現結代脈，發燒病人可能見促脈。

如《傷寒論》２６５條「少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃；

胃和則愈，胃不和，煩而悸」，本條可理解為少陽病發熱，胃中不和，發汗不當反而加重；

胃不和則夜寐不安，睡眠不好，故心中煩而悸。

這是臨床上頗為常見的，並不像有些注家所說的那樣復雜，失之平正通達。

因此，王氏認為，這一類的心悸不必專門治療，其他臟腑的病治癒後，心悸也隨之消失，最多是在治療主病主證的方中適當給予養心安神，而重點應該討論心臟病變出現的心悸的治療。

王氏善用成方，故本節採用以方辨證的方式總結他治療後一類心悸的經驗。

 

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【臨證特色】

１炙甘草湯證：凡出現心動悸，脈結代，屬於心氣（陽）心血（陰）虧虛的各種心臟病變，包括心律失常、病竇綜合徵、病毒性心肌炎、冠心病心絞痛等，均可辨為炙甘草湯證。

炙甘草湯以炙甘草益氣緩急，人參、大棗補益心脾，阿膠、生地、麥冬、火麻仁，補心血、滋心液，桂枝助心陽，通血脈，生薑溫中散寒。

王氏運用本方的經驗是炙甘草和滋陰補血藥宜重用，益氣通陽藥宜輕用，本方可與酸棗仁湯合用，如伴有心血瘀阻者，可與丹參飲或金鈴子散合用。

 

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【臨證特色】

楊某某，女，５５歲，住貴陽市團坡橋講師團宿舍。

患房性早搏１年餘，經心電圖檢查未發現明顯器質性病變，血壓偏高２１３／１２ｋＰａ（１６０／９０ｍｍＨｇ），因睡眠差，心悸加重，於１９９３年６月１６日來門診求治。

自覺心慌心跳，不能自主，氣短，時有胸憋悶，頭暈，汗出，夜眠不實，多夢，舌淡紅，苔少，脈促（數而時一止復來）。

辨證為心氣（陽）虛，心血不足，用炙甘草湯、酸棗仁湯合方加珍珠母、柏子仁。

服３劑後，於６月２３日複診，心慌心悸減輕，清晨稍重，惟覺口乾，仍見脈促，以炙甘草湯合補心丸加減，服５劑後，於６月３０日來診，心悸明顯緩解，惟睡眠仍差，脈細數，偶一止復來。

繼用炙甘草湯、補心丸合方加生龍牡，調治１月，心悸基本消失。

隨訪半年未加重。

按：該患者以陰血虧虛為主，但如果忽視心陽虛的一面，純用益氣、補血、滋陰藥，則心陽不振，心脈不通，可能會使心悸、胸憋悶加重。

炙甘草湯證與補心丸證大體上都可稱為氣陰兩虛，實則有根本的區別，就在於炙甘草湯在益氣補血滋陰藥中有桂、薑溫通心陽心脈，柔中寓剛，而補心丸則以陰柔取勝。

 

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【臨證特色】

２補心丸證：以心悸為主，常伴有失眠多夢等心腎不交證，脈細，或見結、代、促脈。

凡屬氣陰兩虛，以心陰虛為主的心臟功能性或器質性病變，包括心臟神經官能症、心衰、各種原因的心肌勞損、心律失常等，均可按補心丸證論治。

天王補心丸中的生脈散能強心復脈，當歸、丹參養心血，生地、玄參、二冬滋心陰，遠志、柏子仁、茯苓、酸棗仁養心安神，五味子、人參收斂補益氣陰。

王氏臨床運用本方的經驗是，可適當加入芳香醒脾之品，如砂仁、蔻仁、陳皮等，以防陰柔滋膩礙脾運；

若見結、代、促脈，可加炙甘草；

心腎不交，夜眠不實，心悸益甚者，可加珍珠母、龍骨、牡蠣之類潛鎮安神；

原方中人參可用太子參，必要時用西洋參；

五味子不宜超過９克；

炙甘草湯證可合用本方，但補心丸不可合用炙甘草湯。

 

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【臨證特色】

患者羅某某，女，５２歲，貴陽市中山西路銀行職工。

因外感發燒，咳嗽１月，於１９９２年１１月１８日來診。

曾患「預激綜合徵」，心律不齊，又感染帶狀皰疹，１月前外感發燒，經用抗生素後，燒退而咳嗽不已，心慌心悸也加重。

急則治其標，王氏先治咳嗽後，繼治心悸。

１１月２１日複診，咳嗽漸平，但心慌心悸猶甚，午後潮熱，上肢發麻，氣短神疲，煩渴，大便秘結，睡眠易驚醒，舌質紅，苔黃少，脈細數，律不齊。

按心氣陰兩虛論治，用補心丸加砂仁、火麻仁、龍骨、牡蠣等，療效不佳，１９９２年１２月２日第四診，證如前未減，遂於補心丸方中加入瓜蔞、薤白、枳實、炙甘草，連服１４劑後心慌心悸緩解，睡眠也改善。

１９９３年３月２６日因外感咳嗽３日來診，心悸未復發。

按：本例為心氣兩虛，但單用補心丸加一般重鎮安神藥效果不顯著，加入行氣通陽的瓜蔞、薤白、枳實，又用炙甘草９克，效果明顯有提高。

薤白行氣通陽，與桂枝溫經通陽不同，又重用炙甘草，似取炙甘草湯法而不用炙甘草湯；

枳實寬中下氣，藥理研究有強心、提高心輸出量、升壓等作用，是否在方中也起積極作用，有待研究。

 

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【臨證特色】

（３）苓桂朮甘湯證：凡心動悸，或心下悸，脈或結代或不結代，有長期痰飲咳喘病史者，包括慢性肺源性心臟病等，屬於苓桂朮甘湯及其類方證。

長期患痰飲咳逆上氣，損傷心陽，窮必及腎，心腎陽虛，水氣淩心，故心動悸或心下悸。

慢性肺源性心臟病心臟順鐘向轉位，右心房室肥大，劍突下心臟搏動很明顯，病人感到心下築築動悸。

王氏治療這類心悸，本著「病痰飲者，當以溫藥和之」的原則，以苓桂朮甘湯為代表方，或加蘇子降氣湯、二陳湯、三子養親湯、瓜蔞薤白半夏湯等，常酌加生脈散、補骨脂、淫羊藿等理肺溫腎，當於前面痰飲病中求之。

因篇幅有限，不再附典型病例。

關於臍下悸，《傷寒論》苓桂甘棗湯證條謂「臍下悸欲作奔豚」，苓桂甘棗湯實際上是苓桂朮甘湯類方，故在此提及。

臨床很少見到屬於「臍下悸，欲作奔豚」的病例。

惟有一男性患者劉某某，自覺臍下動悸，經ＣＴ掃描為「腹腔動脈血管夾層瘤」，於１９９３年７月３０日來求治。

王氏按氣滯血瘀而致癥瘕，治以理氣活血化瘀、軟堅散結，方用桃紅四物湯、金鈴子散、丹參飲合方，加香附、鬱金、鱉甲、牡蠣、海螵蛸等。

但未見病人來複診，療效不詳。

特志之，以供研究臍下悸參考。

 

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【臨證特色】

（五）痹證治療經驗王氏治療痹證的經驗可扼要總結為四個方面：一是強調風、寒、濕三邪合而為痹；

二是治痹要補氣血、和營衛；

三是善用祛風通絡活血法；

四是對濕熱痹的治療。

 

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【臨證特色】

１三邪雜至，各有偏重《內經?痹論》說：「風寒濕三邪雜至，合而為痹也。

其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。

王氏認為，這是論治痹症的提綱，三氣雜至合而為痹是絕對的，行痹、痛痹、著痹之分是相對的，其中以濕邪最為重要，臨床常見的風濕痹、寒濕痹、濕熱痹，纏綿難愈，肢體沉重，屈伸不利，都是濕邪致病的特點；

痹證既成，因風而發，因寒而甚，因熱而腫；

若論痛甚為寒，紅腫熱痛為熱痹，濕熱痹疼痛亦甚，故痛甚為寒沒有特異性。

王氏治痹證常用的《千金》獨活寄生湯、《婦人良方》三痹湯、《醫學心悟》蠲痹湯、《醫學啟源》當歸拈痛湯，其製方原則都體現了「三氣雜至合而為痹」的普遍性。

程鐘齡制蠲痹湯「通治風寒濕三氣，合而為痹」，其加減法才突出「然即曰勝，則受病有偏重矣」，「風氣勝者，更加秦艽、防風；

寒氣勝者，加附子；

濕氣勝者，加防己、萆薢、苡仁米；

痛在上者，去獨活，加荊芥；

痛在下者加牛膝；

間有濕熱者，……去肉桂，加黃柏」。

王氏說，治療風寒濕痹的方藥很多，經長期的臨證篩選，以上幾首方製方嚴謹，考慮全面，頗為實用；

關鍵在於明辨標本虛實，隨證補瀉宣通，活法圓機，運用之妙，在乎一心。

 

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【臨證特色】

２治痹要補氣血，調營衛由於痹證多發生在皮肉、筋骨、關節等部位，王氏根據《內經》肝藏血，主筋；

筋者，約束關節，腎藏精主骨；

脾為氣血化源，主肌肉等原理，認為痹證的發病多與精血虧虛、陽氣不足有關，治痹證要根據標本虛實調補氣血。

《內經?痹論》又指出：「營衛之氣亦令人痹乎？

曰：榮（營）者，水穀之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也；

衛者，水穀之悍氣也，其氣疾滑利，不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜，散於胸腹。

逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。

據此，王氏認為治痹證必須調營衛。

邪之所湊，其氣必虛。

有實驗研究證明，單純的物理性風寒濕因素並不能導致臨床上所見的痹證———關節炎，只作為痹證發生中的一個重要誘因。

因此，王氏篩選出來並經常使用的上述幾首治痹方都寓有補益氣血（方中寓有八珍湯、十全大補湯）、調和營衛（方中寓有桂枝湯、建中湯）之意。

 

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【臨證特色】

３善用祛風活血通絡王氏認為，古人惟葉天士善用通絡活血祛風法。

前有《局方》小活絡丹，後有徐大椿大活絡丹，葉氏承先啟後，在初病在經，久痛入絡的觀點指導下，施用於一切痛證，頗有獨見。

在《臨證指南醫案》痹證門鮑某案中指出：「風濕客邪，留於經絡，上下四肢流走……且數十年之久，豈區區湯散可效？

凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。

所處的方藥為：蜣螂蟲、全蠍、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香等８味，但徐大椿評此案時說「方不切緩攻」。

王氏也不主張純用一派通絡活血祛風藥，既言久痛宿邪，似應當補瀉宣通兼用。

實際上，王氏篩選使用上述幾首治痹方，都包含這一原則。

王氏常用的通絡活血祛風藥為桂枝、桑枝、桑寄生、當歸、雞血藤、秦艽、靈仙、海風藤、絡石藤、石楠藤、絲瓜絡、路路通、王不留行、甲珠、地龍等；

而使用蜈蚣、全蠍、蜣螂、土鼈蟲等比較審慎，認為蟲類走竄通絡活血祛風藥易損胃氣，除體質壯盛，脾胃強健者，一般不用或少用。

 

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【臨證特色】

患者王某某，女，６２歲，１９９２年６月１０日初診，腰背及膝關節疼痛十餘年，遇寒尤甚，其時正值盛夏多雨，氣候潮濕，疼痛加劇，腰痛為重，不能轉側屈伸，幾經中、西藥治療無明顯緩解，由他人扶持來就診。

細問病情，詳閱病歷，見其他醫生已用過獨活寄生湯，診其脈證，遂於獨活寄生湯加紅花、桃仁、雞血藤、丹參、靈仙、地龍、海風藤、絡石藤等通絡活血祛風之品，先後四診，用１０餘劑而疼痛控制，臨床治癒。