【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

６．脾為使，胃腸為市胃腸有病，藥物入胃能直達病所，只要藥物對證，止痛、止血、消脹、瀉下很快見效。

故通常情況下，脾胃病療效好，取效快，臨床治癒率亦高。

但脾胃病又每因勞倦、飲食不慎而最易復發，這也是脾胃的生理功能特點決定的。

《內經?刺禁論》說：「脾為之使，胃為之市。

姚止庵注曰：「趨走不息謂之使，脾運化水穀以養夫一身，其使之為乎；

百物聚集謂之市，胃為水穀之海，以變化夫五味，其市之為乎。

就是說，胃腸是對外開放的系統，每日三餐，飲食物川流不息，不斷消磨運輸，更虛更實，進進出出，即使生病也得不到休息，勞役不已；

況又生冷瓜果、辛辣醇酒、炙肥甘，凡灼灼之熱，滄滄之寒，又直接不斷損害脾胃，無有寧日，故《內經》說：「飲食自倍，腸胃乃傷。

《難經》也說「飲食勞倦則傷脾」。

所以，調其飲食，適其寒溫對脾胃病的治療、康復，療效的鞏固，都具有特別的意義。

以上是王氏對脾胃生理病理特點的見解，並貫徹在他的整個醫療經驗中，從本文各章節所舉的病例中均可體現出來。

 

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（二）對脾胃病病機的認識由於王氏對脾胃生理病理特點有深刻的理解，從而對脾胃病的病機也有新的認識。

他從研究常見的幾種脾胃疾病所共有的幾組症狀出發，審證求因，審因論證，深入分析邪正關係，認為脾胃病很少是純虛證，多是在脾胃氣虛的基礎上，每兼夾氣滯、食滯、濕濁、寒濕、痰飲、血瘀等。

正氣的一面，是以脾胃氣虛不納、不化、不運為主，邪氣的一面，是以氣滯、濕阻為主，提出脾胃病的病機是脾胃氣虛、氣滯、濕阻，這三個環節相互關聯、相互影響。

脾胃病變最常見的主要證候是倦怠乏力、食欲差、進食少、嘔吐、噯氣、脘腹飽脹或脹痛，大便不調，舌象改變等。

所有這些證候都與脾胃氣虛不納、不化、不運有關。

其中脘腹飽脹、脹悶、疼痛是氣滯的表現。

氣滯則不通，不通則脹則痛。

引起氣滯的原因很多。

胃腸本身就是多氣的管腔器官，噯氣、矢氣就是證明。

胃腸道的積氣由吞咽飲食以及胃腸道細菌作用下食物發酵產生，特別是胃腸道有病變時，產生的氣體更多。

脾胃氣虛，樞紐不能運轉，當升不升，當降不降，甚至升降反作；

清氣不升，在下而生泄瀉；

濁氣不降，在上而生月真脹、嘔吐、噯氣；

氣滯不通而作痛。

故脾胃氣虛本身就可導致氣滯，其他如肝膽犯胃乘脾、飲食積滯、寒邪濕滯，均可導致或加重氣滯。

脾惡濕；

諸濕腫滿，皆屬於脾；

濕勝則濡泄。

脾胃本身又是多水濕的器官，胃為水穀之海，津液之府，嘔吐清水、水樣便就是證明。

脾胃氣虛，胃不能腐熟水穀，脾不能運化水濕，行其津液，水濕停聚；

脾胃氣虛，清陽不升，濁陰不降，水濕與濁氣相混而為濕濁，或從化為濕熱、寒濕；

脾為生痰之源，肺為貯痰之器。

脾不運化，痰飲留於胃中，亦濕濁之類；

舌苔為胃中濁氣所化生，濕濁既盛，反映在舌上為苔厚膩。

濕濁以脾胃為中心，又加重氣滯，阻遏氣機，以礙脾運胃納。

氣滯濕阻相因為患，又加重脾胃疾病。

這就是脾胃病的基本病機。

示意如右圖。

根據王氏對脾胃疾病病機的分析，結合臨床觀察，脾胃的疾病只有夾氣滯抑或夾濕的多少輕重，而極少有純粹的虛證。

故古方四君、六君、香砂六君、七味白朮散、參苓白朮散這些健脾補氣的名方，都或多或少地考慮理氣、除濕（包括淡滲、芳化、祛痰）問題，李東垣治脾胃病的幾首名方也是這樣考慮的；

即使是脾胃氣陰兩虛，或偏於脾胃陰虛者，也不例外。

 

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（三）脾胃病治法與方藥王氏治脾胃病的方法與方藥有幾種，有些治法與方藥很少單獨使用，如承氣法，多半是與其他方法合用，或在其他治法中體現出來。

為整理總結方便，本文作了相對的分類，相應的常用藥物附錄在每條之後。

因篇幅有限，除健脾補益、理氣、除濕類藥外，其餘藥物不作解釋。

 

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１補氣健脾法：以脾胃氣虛為主，或兼夾氣滯痰濁，倦怠乏力，納呆，脘腹脹痛但不重，大便不成形，或慢性腹瀉者，常用方藥為四君、異功、六君、香砂六君、參苓白朮散。

這類方中，補氣健脾的藥依次為人參、白朮、山藥、甘草、蓮米、扁豆、苡仁。

方中人參可根據具體情況選用黨參、泡參、太子參、北沙參（王氏常用的是泡參或太子參）；

理氣的藥物有陳皮、木香、砂仁、桔梗；

淡滲、芳化、除痰的藥物有茯苓、苡仁、白朮、法夏、桔梗、砂仁。

 

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２益氣升陽法：以脾胃氣虛，中氣不足，甚至下陷為主，頭昏、氣短乏力，耳目不聰明，脘腹有墜脹感，內臟下垂等。

常用方為補中益氣湯、升陽益胃湯、益氣聰明湯等。

這類方中，在四君湯基礎上加用黃耆升補中氣，用柴胡、升麻、葛根升舉清陽，使結滯甚至下陷之氣能升，實所以理氣；

白朮、二陳、獨活、羌活除濕。

 

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３養陰增液法：脾胃陰液虧耗，多見於久病大病，如癌腫病人經放、化療後，食欲差，口易乾，大便正常或乾，舌絳少苔甚或無苔。

常用方為《溫病條辨》之益胃湯、增液湯、沙參麥門冬湯。

 

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４氣陰雙補法：脾胃氣陰兩虛，以氣虛為主，少氣乏力，頭暈目眩，耳鳴，食少，口渴，大便正常或溏泄，舌質嫩，苔少或花剝苔。

常用方為參苓白朮散、益氣聰明湯加增液湯或天麥門冬、玉竹、石斛。

 

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５疏肝理氣法：凡肝膽鬱滯，乘犯脾胃，作脹作痛，或嘔或瀉，當辨其標本虛實、輕重緩急，分別選用柴胡疏肝散、化肝煎、逍遙散、越鞠丸、四逆散、金鈴子散、痛瀉要方等序列方，可與後面肝氣論治節互參。

治土虛木賊的培土疏木法，當與補氣健脾法互參。

王氏常用的疏肝理氣藥為柴胡、香附、蘇梗、川芎、川楝子、延胡索、佛手片、香櫞皮等。

 

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６理氣除濕法：脾胃素多濕邪，復感外濕（包括傷於生冷飲食瓜果等），內外相合，濕濁更盛，阻滯氣機，閉鬱陽氣，總是以脾胃為中心，嘔惡，不知饑，或饑不欲食，胸脘腹痞悶脹痛，泄瀉等。

舌苔最有診斷價值，多為厚膩苔，或黃或白或黃白相兼，視濕濁從化而定。

當辨其寒熱表裏標本虛實，分別選用平胃散、藿朴夏苓湯、藿香正氣散、三仁湯、溫膽湯、茵陳五苓散、連朴飲、蒿芩清膽湯等。

總不離宣上、暢中、滲下、分消。

王氏常用的除濕藥物是藿香、佩蘭、砂仁、白蔻、蒼朮、厚朴、鬱金以芳化；

茯苓、苡仁、豬苓以淡滲；

除痰濕多用二陳、白朮；

利濕熱用茵陳。

 

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７理氣導滯法：多用於食滯不化，作脹作痛，噯腐、泄瀉。

常用方為枳朮丸、保和丸、木香檳榔丸等。

王氏常用的消導藥物為枳殼、陳皮、木香、焦三仙、雞內金、炒萊菔子。

 

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８溫中散寒法：脾胃氣虛，寒濕阻滯者，脘腹冷痛作脹，善唾，脈沉細，舌苔白略膩等。

方用理中湯、良附丸；

寒熱錯雜用半夏瀉心湯。

 

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９溫腎扶理法：腎陽虛衰，火不暖土，五更泄瀉，或脾胃虛寒，下利清穀者，方用四神丸、附桂理中湯。

 

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１０益氣建中法：脾胃久病，中陽受損，形寒自汗，脘脅虛痛喜暖，夜間尤甚，進食稍減，大便或溏，方用黃耆建中湯。

 

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１１化飲和胃法：久病咳逆上氣，損傷脾胃陽氣，飲留胃中，心下動悸，嘔惡，多痰涎，形瘦食少，便溏，方用苓桂朮甘湯合香砂六君子湯。

 

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１２潤腸通便法：年高體弱，或大病久病，發燒後腸液不足，無水舟停，大便秘結，腹脹腹痛，方用麻仁丸、增液湯、新加黃龍湯。

 

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１３逆流挽舟法：初春秋末，氣寒秋爽，感受「寒疫」之邪，惡寒身痛，腹痛泄瀉，或注下如水，表邪尚在者，方用荊防敗毒散。

 

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１４白虎、承氣法：傷寒、溫病中求之（從略）。

 

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（四）治療胃脘痛的經驗１從脾、胃、肝三臟辨證王氏認為，胃脘痛雖然定位在胃脘，但胃與肝脾的關係甚為密切，治療胃脘痛應抓住這三個臟器的功能變化。

脾主運化而升清，胃主受納而降濁，肝主疏暢氣機，推動脾胃的運納和升降，並資助脾胃化生氣血津液。

如果此三臟之間的功能相互失調，就會產生諸如肝胃不和、肝鬱脾虛、脾胃虛弱等等與這三臟腑相互關聯的胃脘痛病證。

首先，胃脘痛是脾胃病的一個重要見證，每多表現為脾胃同病，故應當脾胃同治。

王氏說：「脾胃既虛，胃氣也不足；

胃陰既虛，脾陰也不足，故六君湯、參苓白朮散既補脾氣，也補胃氣；

益胃湯、增液湯既養胃陰，也益脾陰。

在強調脾胃同病同治的同時，王氏還指出，脾胃畢竟各有分工，喜惡也不同，故升補脾氣要不礙胃的和降，滋養胃陰要不礙脾的升運，用藥要輕靈不滯，剛柔相濟。

其次，肝氣每易乘犯脾胃。

古人早就認識到「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」。

臨床上胃脘痛每多因情志變動過度或持久所引起，又每因情志變動誘發或加重。

因此，王氏強調治胃脘痛必須考慮有沒有肝（膽）的因素。

 

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李某某，女，３１歲，幹部。

患慢性胃炎５年，經常腹瀉，面色白光白，神疲乏力。

近月來因情志不遂和勞累而發胃脘疼痛，脘痛脹悶，食少，噯氣，大便稀，每日２～３次，脈弦細，舌質淡紅，苔薄白。

他醫辨證為脾胃弱兼氣滯，擬健脾理氣和胃，用香砂六君湯、平胃散合方，服藥３劑後大便轉佳，胃脘及脘腹脹悶略有緩解，繼用原方加焦三仙、雞內金，又進了３劑。

三診時述及胃脘脹痛反而加重，大便雖稀，但不通暢。

第二天患者來院請王氏診治。

細閱病歷後指出：「見患者有噯氣、呃逆、泛酸應考慮是肝氣犯胃，胃氣不和。

遂擬香砂六君湯、柴胡疏肝散合方進治，服藥３劑後，果然脘腹明顯緩解，繼用前方加金鈴子散調治而愈，隨訪三個月未見復發。

 

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２察飲食、脹滿、大便、舌苔的變化王氏認為：「診治胃脘痛這類脾胃病，要重點審察飲食如何、脹滿與否、大便乾稀、苔膩不膩，再結合脈象、病史、疼痛性質和全身情況，才能分辨標本虛實。

臨床所見，胃脘痛患者每多伴有這四個方面的證候變化，而且這四個方面的證候變化反應敏感、客觀可靠，既是辨證論治的指徵，也是判斷療效的標準。

因此，王氏認為，胃脘痛有一組證候，疼痛只是標，故即使用藥後疼痛控制了，但如果飲食未增加，進食則脹滿，大便仍不調，舌苔未改變，疼痛緩解也是暫時的，很容易復發，應繼續調理。