【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

４發掘古方，治療濕熱痹王氏說，臨床上熱痹少見，濕熱痹比較多，吳鞠通宣痹湯可選用，但療效不如張元素當歸拈痛湯。

用當歸拈痛湯治療濕熱痹，是王氏的獨特經驗，療效卓著。

筆者查閱各種內科學教科書，甚至最新最全的《中國痹病大全》，都未見有當歸拈痛湯治療濕熱痹的記載。

本方被淹沒在浩瀚的中醫文獻中，被王氏發掘出來，用於治療濕熱痹，有功於易水學派的開山祖師張元素。

當歸拈痛湯是張元素代表作《醫學啟源》一書中「五行製方生克法」的第一首代表方（共兩首，第二首是天麻半夏湯），由羌活、防風、升麻、葛根、白朮、蒼朮、當歸、人參、甘草、苦參、黃芩、知母、茵陳、豬苓、澤瀉等１５味藥組成。

該方藥味較多，初看似乎雜亂無章，故很不引人注目，更不知其妙用。

但只要細讀張元素自注，就會對其療效深信不疑了。

 

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【臨證特色】

「治濕熱為病，肢節煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注於脛，腫痛不可忍。

《經》云：『濕淫於內，治以苦溫』。

羌活苦辛，透關利節而勝濕，防風甘辛溫，散經絡中留濕，故以為君；

水性潤下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，陰中之陽，引而上行，以苦發之也；

白朮苦甘溫，和中除濕，蒼朮體輕浮，氣力雄壯，能去腠理之濕，故以為臣；

血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸；

人參、甘草甘溫、補脾養正氣，使苦藥不能傷胃。

仲景云：『濕熱相合，肢節煩痛』。

苦參、黃芩、知母、茵陳者，乃苦以泄之也。

凡酒製藥，以為因用，治濕不利小便，非其治也。

豬苓甘溫平，澤瀉咸平，淡以滲之，又能導其留飲，故以為佐。

氣味相合，上下分消，其濕氣得宣通矣。

王氏運用本方的經驗是原方中的知母可視熱之輕重，在肝膽抑或在脾胃，可易為山梔，還可加各類通絡活血祛風藥，如雞血藤、懷牛膝、海風藤等，也常與四妙丸合用。

 

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【臨證特色】

劉某，男，４４歲，某中學教師。

腰腿、背部、關節、肌肉疼痛５年，查抗「Ｏ」、類風濕因數均為（－），按風濕性肌纖維炎治療，曾服用「強筋松」、「雷公藤片」及封閉治療，時輕時重。

近因工作勞累，疼痛加重，於１９９３年６月２３日來就診。

除上述部位疼痛外，伴失眠，頭暈，口苦，口渴，尿黃，脈弦滑，舌紅，苔黃膩。

辨證為濕熱痹，治以清熱除濕通痹，方用當歸拈痛湯、四妙丸合方加桑寄生、雞血藤、威靈仙等，服用８劑後，疼痛明顯緩解。

第三次複診，因外感微惡風寒，遂改用蠲痹湯合四妙丸加味，服３劑後疼痛繼續好轉，惟口苦、口乾、尿黃、心煩、睡眠不實、舌紅、苔黃、脈弦，於９月４日複診，復用當歸拈痛湯加雞血藤、海風藤、懷牛膝，連服５劑後疼痛消失，隨訪半年未復發。

按：筆者治一女性患者，本院職工，多關節紅腫熱痛，呈遊走性，中、西藥治療無明顯改善，本次發作較重，右腕關節紅腫熱痛，觸壓痛甚，舌紅，苔黃膩，脈細弦。

辨證屬濕熱痹，按王氏的經驗，治以當歸拈痛湯合四妙丸，取懷牛膝引熱下行，苡仁米、黃柏清熱利濕。

服藥３劑後紅腫熱痛明顯減輕，又於原方加銀花、連翹，服５劑後疼痛完全消失。

 

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【臨證特色】

（六）按青年、中年、老年論治功血病婦女非行經期陰道不規則流血，來勢急、出血量大為崩，來勢緩、出血量少、淋漓不盡為漏。

功能性子宮出血屬於中醫「崩漏」範疇。

功血病發病率較高，發病機理復雜，月經週期紊亂，出血淋漓不盡，纏綿難愈，易復發，嚴重者需作子宮切除，中西醫治療都比較棘手。

王氏根據婦女生理、生活特點，結合臨床經驗，提出中醫中藥治療功能性子宮出血應在辨證的基礎上，青少年重在補腎，中年人重在治肝，老年人重在健脾胃。

 

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【臨證特色】

１青少年重在補腎的原理及治法《內經》謂女子「二七天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子」。

女子青春發育期月經是否有規律按時而至，受「天癸」的調節，而天癸形成的先決條件是「腎氣盛」，即腎陰、腎陽的充盛和相對平衡。

腎陰、腎陽任何一方偏勝偏衰，均可影響天癸的形成；

天癸不按期形成和消退，或天癸不足等，直接影響月經的週期性，從而使月經紊亂。

腎又為封藏之本，主二陰，腎氣不固或是腎陰虧虛、相火妄動，又直接影響月經的量、色、質。

精血同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝不藏血，也可導致崩漏。

因此，對青少年功血重在補腎確實是十分重要的，即使中老年的功血，在調肝健脾的基礎上，也應考慮兼以補腎。

王氏常用的幾種補腎法及其代表方是：（１）滋補腎陰法：多用於腎陰虧虛，六味地黃湯、二至丸、增液湯。

 

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【臨證特色】

（２）滋陰降火法：青少年功血多見陰虛火旺，知柏地黃湯、大補陰丸。

 

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【臨證特色】

（３）滋補肝腎法：肝腎陰虛比較多見，杞菊地黃湯、二至丸。

 

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【臨證特色】

（４）溫補腎氣法：腎氣不固，腎陽偏虛，青少年比較少見，左右歸（丸）、腎氣丸。

 

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【臨證特色】

（５）陰陽雙補法：稟賦不足，腎陰、腎陽均虛，但各有偏重，二仙湯，左、右歸丸（飲）。

張介賓創制左、右歸丸（飲）是本著「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；

善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」的原則，故其方實有陰陽雙補之妙，特別是方中血肉有情之品，為補精血、調陰陽的要藥，至於附、桂之溫而剛燥，可根據病情取捨。

 

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【臨證特色】

２．中年人重調肝的原理及治法肝主疏泄，藏血；

衝為血海，任主胞胎，二脈起於胞中，聯繫肝腎。

古人謂女子以肝為先天，故肝與衝任參與調節月經。

３５歲左右的中年婦女，每多操勞，稍有不遂，情懷不開；

或有隱私，難言於口；

房勞太過，生育哺乳，人流手術等，均可損傷衝任，腎精虧虛，水不涵木等等。

故中年婦女的功血病與肝的關係最為密切，特別是肝不藏血，肝鬱氣滯致瘀、化火最多。

具體治法，當於前面肝氣論治節中求之。

 

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【臨證特色】

３．老年人重健脾胃的原理及治法脾胃為後天之本，氣血之化源，能統攝血液。

《內經》謂女子五七、六七，陽明脈衰少，面焦發白，繼而（七七）任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。

《內經》又謂人年四十，陰氣自半，當然，陽氣亦自半，與現代醫學上認為從３９歲開始，生物學上開始退化衰老是一致的。

女子４０歲以後在生殖上是「老年」期，月經週期有所變化，經血稀少，逐漸過渡到更年期（近十多年來，婦女更年期有普遍提前的趨勢）。

《內經》謂陽明脈衰，就是指脾胃已虛弱，氣血化源不足。

中年婦女既多肝氣病，則首先是乘脾犯胃。

臨床上４０歲以後的婦女脾胃病比同一年齡階段的男性發病率高。

脾胃虛損，化源不足，則氣不能攝血，肝不能藏血，心無所養，腎無所濟，勢必影響月經以時下，導致崩漏。

因此，老年人（指生殖年齡的後期至更年期）功血重在治脾胃也是很重要的。

 

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【臨證特色】

王氏治療老年功血病最常用的是歸脾湯、補中益氣湯，其他治脾胃法，在治脾胃病經驗中求之。

王氏指出，青少年重治腎、中年重治肝、老年重治脾是基本原則，有時需要腎肝、肝脾、脾腎同治；

同時要急則治標，來勢急，出血量大者，止血為要，不管什麼年齡，當治腎則治腎，當治肝則治肝；

緩則治本，可運用上述治療原則。

 

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【臨證特色】

蔣某某，女１７歲，中學生，住化工機械廠宿舍。

患「功血」４年餘，歷經使用黃體酮、睾丸酮及止血劑治療，能控制出血，但不鞏固，１５～２０天又出血，開始量多，以後淋漓不盡，導致嚴重貧血（血紅蛋白６０ｇ／Ｌ）。

筆者按心脾兩虛用歸脾湯合二仙湯，兼顧脾腎，止血補虛療效頗好，服２０餘劑後，血紅蛋白上升到９０ｇ／Ｌ，惟不能建立正常月經週期，行經時間５～１５天不等，量不多，但時止時來，淋漓不盡。

改為補腎為主，用左、右歸丸方去肉桂加細辛，在不出血時每月服５劑，出血時仍用歸脾湯、二仙湯、膠艾四物湯、生化湯等。

調治４個月後，月經週期建立（２６～３５天不等），經量偏少，有腰痛。

考慮貧血尚未糾正，可能經量偏少是一種代償機制，故未予處理。

一年後患者已工作，身體健康。

 

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【名案評析】

一、濕熱發燒葉某某，男，６０歲，貴陽工具廠退休工人。

主訴：低燒２０余天。

現病史：２０多天前先感到頭昏、乏力、不思飲食，繼則微惡寒，午後潮熱，在廠醫務室查體溫３８℃左右，按「感冒」治療（用藥不詳），低燒不退，又在某醫院查血象：白細胞４１×１０９／Ｌ，中性７０％，淋巴２９％，診為「沙感」，用「氨苄青黴素」、「氟呱酸」治療一周，低燒時退時進，並見咳嗽、胸悶。

遂於１９９３年７月２３日來本院門診求中醫治療。

症見頭昏重痛，微惡寒，午後潮熱，汗少，手腳心熱，咳嗽痰多，咯痰不爽，胸悶，不思飲食，精神倦怠，尿黃少，大便稍乾，脈細弱，舌淡紅，苔黃膩。

辨證分析：氣陰兩虛體質，又嗜煙酒，內生濕熱；

復感於盛夏暑濕之邪，暑傷氣液，濕與熱合，阻遏氣機，陽氣不宣，鬱而發低熱。

診斷：濕熱病（濕熱阻遏氣機）。

治法：化濕、清肺胃。

方藥：三仁湯合瀉白散加藿香、佩蘭。

３劑煎服。

忌油膩、生冷飲食。

 

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【名案評析】

１９９３年７月２８日複診：服藥３劑後低燒漸退，咳嗽、胸悶減輕，舌苔轉白膩，脘腹脹，不思飲食。

辨證為濕阻氣機，脾虛不運，改用藿朴夏苓湯加扁豆、砂仁、連翹、石菖蒲芳化醒脾為治。

１９９３年８月４日三診：服藥３劑，低燒不再發，惟仍感倦怠乏力，脘腹脹氣，不思食，脈弱，舌淡紅，苔白略膩。

辨證為濕邪未盡，脾胃已虛，從健脾理氣化濕論治，方用香砂六君湯合平胃散加山藥、扁豆、焦三仙、雞內金、藿香、大腹皮。

［評析］時值盛夏，暑氣主事；

熱蒸濕動，故暑必夾濕；

患者素有內濕，內外相合，阻遏氣機。

初診用三仁湯後，舌苔轉白膩，是濕勝於熱，並顯示脾胃本虛。

改用藿朴夏苓湯後，濕去而低熱退，顯露脾胃虛弱的徵象，遂用香砂六君湯、平胃散合方加味治其本。

方隨證變，絲絲入扣。

 

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【名案評析】

二、產後發熱吳某某，女，２６歲，住貴陽市觀水路１１１號。

主訴：低燒１周。

現病史：產後４５天，多汗，畏寒，食少，且惡露未盡。

１周前因洗冷水受涼，先惡寒，繼而往來寒熱，多汗而皮膚濕冷，於１９９３年７月１４日來診。

查體溫３８５℃，血象：白細胞５５×１０９／Ｌ，中性８０％，淋巴細胞２０％。

症見往來寒熱，少腹墜脹隱痛，不思飲食，動則汗出，舌淡，苔薄白，脈弱。

辨證分析：產後氣虛血少，營衛不調，腠理不固，復感受寒邪，本惡露未盡，邪高痛下，是正虛邪實。

診斷：產後發熱（表衛不固，寒客太少）。

治法：益氣固表，和解太陽少陽。

方藥：玉屏風散、桂枝湯、小柴胡湯合方。

３劑煎服。

忌生冷飲食。

１９９３年７月１６日二診：服藥後冷汗明顯減少，往來寒熱減輕，但口乾，便秘。

繼用前方加玄麥甘桔。

３劑煎服。

１９９３年７月２１日三診：已不發熱（體溫正常），自汗而不濕冷，但仍怕風，少腹仍墜脹。

方用補中益氣湯、生脈飲合方加桃仁、紅花、川芎、赤白芍。

服５劑後，不再發燒，惡露盡，少腹墜痛也消失。

 

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【名案評析】

［評析］產後氣血虧虛，腠理開泄，汗出濕冷而易感外邪。

今寒邪客於太、少兩經，營衛失調，樞機不利。

故用玉屏風散益氣固表，托邪外出；

柴胡桂枝湯兩解太、少之邪，方中寓黃耆建中湯意，亦甘溫除熱法。

服藥後口乾、便秘，乃甘溫劑的通常反應，不可以為病屬實熱，犯苦寒清下之誤，王氏用玄、麥以監製其溫燥，很得法度。

少腹墜脹隱痛，是中氣不足，兼夾血瘀（惡露未盡），補中益氣湯甘溫除熱，宜於虛人外感；

合桃紅四物湯養血祛瘀，配伍得當，切中病機。

 

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【名案評析】

三、胃脘痛高某某，女，３５歲，貴陽建築設計院技術員。

主訴：胃脘疼痛８年，加重２年。

現病史：因工作流動性大，生活不安定，飲食不規則，反復胃脘疼痛８年，加重２年。

經胃鏡檢查，先後診為「肥厚性胃炎」、「慢性萎縮性胃炎」、「返流性食管炎」、「胃下垂」。

常用「胃仙優」、「三九胃泰」、「猴菇菌片」、「陳香露白露」等，效果不佳，且每因勞累，或外感，或飲食不慎而加重。

近來情志不暢，胸脘痞悶灼痛，甚或嘔吐，於１９９３年６月１８日來本院門診求治。

症見胃脘及胸骨後隱隱灼痛，時或如針刺，噯氣頻頻，吞酸泛惡，脘腹飽脹，進食則脹甚，食少喜溫暖，大便稀，神疲乏力，脈弦細，舌淡，苔黃膩。

辨證分析：飲食不調，勞累太過，情志不暢等綜合因素損傷脾胃，胃氣虛則納少，失於和降；

脾氣虛則失運，故食則脹；

水濕不化，便溏或瀉；

濕阻氣機，升降反作，氣滯血瘀。

診斷：胃脘痛（脾胃氣虛，濕阻氣滯夾血瘀）。

治法：健脾和胃化濕，理氣行瘀。

 

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【名案評析】

方藥：香砂六君湯、平胃散合方。

木香９克、砂仁６克、泡參９克、白朮９克、茯苓１５克、法夏９克、陳皮９克、厚朴９克、蒼朮９克、佛手片９克、香櫞皮９克、藿香９克、川芎９克、丹參１５克、白蔻仁６克、大腹皮９克。

３劑煎服，囑注意飲食規律，忌食生冷瓜果、辛辣和豆類。

６月２３日複診：服藥３劑後嘔吐止，噯氣減少，仍有脘腹飽脹灼痛，食欲差。

守前方加金鈴子散、白芍，４劑煎服。

７月１４日三診：疼痛已顯著緩解，但脘腹飽脹又加重，噯氣，口渴燒心。

舌質轉紅，苔黃略膩，脈細弦。

辨證為脾胃氣陰兩虛、膽胃不和，兼夾濕熱氣滯，擬益氣陰，和降胃氣，理氣化濕。

方藥：參苓白朮散合黃連溫膽湯加石斛、玉竹、玄參、麥冬。

連服１４劑後，全部症狀消失。

隨訪半年，胃脘痛未復發，體重增加５千克。

 

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【名案評析】

［評析］本例患者病程較長，病情復雜，因胃脘痛反復發作，影響工作和生活，情緒低落。

初診用香砂六君湯、平胃散合方加味，療效不夠滿意，第三診辨證為氣陰兩虛，改用參苓白朮散加石斛、玉竹、麥冬、玄參氣陰雙補，以黃連溫膽湯清膽和胃，效不更方，取得滿意效果。

王氏學宗易水學派，善用甘溫調補陽氣，但也從實際出發，必要時也使用甘涼柔潤養陰。

認為脾喜燥胃喜柔潤是相對的，脾氣虛，胃氣也常不足；

胃陰虛，脾陰也常不足，脾陰胃陰不宜截然分開。

凡脾胃氣陰兩虛，常用參苓白朮散合增液湯，或加石斛、玉竹、麥冬等味，療效很好。

王氏還認為，胃氣上逆的原因很多，膽熱不降是其中之一，常用黃連溫膽湯清膽和胃。

返流性食管炎多表現為膽熱上逆，使胃失和降，即《內經》所謂「邪在膽，逆在胃」。

黃連溫膽湯適當加減，對返流性食管炎有較好的療效。