【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

［評析］患兒曾用清瘟敗毒飲４劑無效，二診時發現舌苔由黃變為焦黑，且伴有煩躁，大便秘結，腑證明顯，故用通腑瀉熱法而取效。

在原方中去生石膏、知母、黃芩清氣之品，加番瀉葉、元明粉通便瀉熱；

因腑氣不通、毒氣內蘊，故用葛根、升麻清熱解毒。

藥後大便量多，體溫隨之下降，本著中病即止的原則，改用仲景竹葉石膏湯以清餘熱，３劑後脈靜身涼。

即所謂「裡氣通則表氣和，外疏通則內暢遂」之意。

 

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【名案評析】

四、急性腎炎驗案周某某，女，４歲。

１９８８年３月５日初診。

發病前十天，患兒曾發燒，嗓子疼。

近五天來患兒顏面浮腫，尿量明顯減少，尿色如醬油，發病第二天曾在外院檢查，血壓１４３／１０４ｋＰａ。

尿檢：蛋白（＋＋），ＲＢＣ（＋＋＋＋），ＷＢＣ２～３個。

診為急性腎炎，因對青黴素過敏，口服紅黴素和急腎合劑治療。

近兩日浮腫逐漸加重，伴嘔吐，故來我院。

尿檢：外觀茶色尿，蛋白（＋＋），ＲＢＣ（＋），ＷＢＣ（＋），門診以急性腎小球腎炎收入住院。

 

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【名案評析】

入院查體：體溫３７８℃，ＢＰ１６９／１０４ｋＰａ，顏面、雙眼瞼、雙下肢均浮腫，按之凹陷，咽紅，舌質淡紅、苔薄白，脈浮數，小便短赤。

辨證：風邪犯肺，通調失職，風遏水阻，泛溢肌膚，發為風水。

治法：疏風宣肺，利水消腫，佐以止血。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。

麻黃３克、連翹９克、赤小豆３０克、車前子１５克、澤瀉９克、豬苓１５克、茯苓１５克、小薊３０克。

 

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【名案評析】

服藥３劑，體溫正常，浮腫、肉眼血尿消失，尿蛋白轉為微量，ＲＢＣ０～１，ＷＢＣ０～１。

繼服７劑，複查尿常規正常，血壓正常，痊癒出院。

［評析］此例為典型的小兒急性腎小球腎炎，屬中醫風水，不但浮腫，尿少，且伴有發熱之表症，因患兒對青黴素有過敏反應，入院後未再用其他抗生素，而單純以中藥麻黃連翹赤小豆湯加減治療，用麻黃開宣肺氣，以提壺揭蓋，連翹清熱解表，赤小豆利濕清熱，配車前子、豬苓、澤瀉、茯苓通調水道，下利膀胱，佐以小薊涼血止血，使其水腫消、血尿止。

 

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【名案評析】

五、慢性腹瀉驗案馬某某，男，８個月。

１９８４年８月３日初診。

患兒腹瀉三月餘，為淡黃色稀便，無明顯臭氣，每日五至六次。

近一周來，病情逐漸加重，日瀉十餘次，食後即瀉，完穀不化，並伴發熱，精神弱，食納尚可，在當地用抗生素治療，病情無好轉，而來本院就診。

劉氏會診：患兒身熱，體溫３８７℃，無汗，形體瘦小，面色略黃，腹軟，手足欠溫，舌質淡，苔白，脈沉細弱，指紋淡。

大便常規：膿球０～３個。

辨證：泄瀉日久，脾腎陽虛，兼感寒邪。

治法：溫腎健脾，散寒止瀉。

方藥：附子６克、肉桂６克、乾薑３克、太子參９克、芡實９克、木香３克、藿香６克、葛根６克。

藥進３劑後瀉止熱退，再進２劑病情平穩，複查大便常規未見異常而痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］患兒腹瀉三月餘，久病脾虛，易被濕困，脾虛及腎，腎陽不能溫煦脾陽，則寒從內生，加之復感寒邪，則諸症加重，並伴發熱之表證。

劉氏用溫腎健脾治本為主，兼用散寒解表治標。

方中附子辛溫大熱，其性善走為通行十二經脈純陽之藥，外通於皮毛、四肢而除表寒，裡達於下焦而溫痼冷，徹內徹外，配乾薑辛溫，其性善守，暖脾胃而散寒，肉桂溫補脾腎之陽，益火消陰，太子參健脾益氣以助運化，芡實固腸止瀉，配以藿香辛散表寒，芳香化濕，木香理氣和中，葛根升發陽明之氣，使表裡和病自愈。

 

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【名案評析】

六、消渴驗案蘇某，女，１２歲。

１９８９年１１月２２日初診。

患兒素日喜飲水，近半年來常訴口渴咽乾，飲水量逐漸增多，夜間每２～３小時飲水一次，每次飲水２００～２５０ｍｌ，善饑能食，但體弱消瘦，疲乏無力，小便量多，且有泡沫，經久不易消失。

舌質淡，苔白少欠津，脈沉緩無力，形體消瘦，雙手欠溫，尿糖（＋＋），空腹血糖１８０ｍｇ。

辨證：脾腎陽虛，氣陰虧損。

治法：健脾溫腎，益氣滋陰。

方藥：肉桂６克、附子６克、生黃耆２０克、生熟地各１５克、懷山藥１５克、山萸肉１０克、天花粉１０克、五味子６克。

 

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【名案評析】

二診：服上方二周後，自覺身體有力，口渴症狀減輕，尿次減少，舌脈同前，效不更方，繼服前方。

 

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【名案評析】

三診：繼服上方二周後，諸症明顯好轉，複查尿糖（－），血糖１２９ｍｇ。

由於上學不願耽誤學業，改服金匱腎氣丸半年，囑患兒忌食甜食及肥甘厚味之品。

後病情一直較平穩。

 

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【名案評析】

［評析］古今醫家多認為消渴一證，以多飲、多尿、多食三消為主症，以陰虛內熱為致病之本，治以養陰清熱為大法，但臨床收效不著。

本例患兒雖三消症狀俱備，但劉氏認為，三消症狀雖異，但實乃「本同而標異」，皆屬脾腎陽虛，氣陰虧損而致。

腎陽不振，氣化失職，水不化氣，腎水不能上蒸化津，而直下排出，故見小便清長，排尿次數增多，口渴多飲證；

腎陽虛不得溫煦脾胃，水穀之精微不得蒸發輸布周身臟腑，故而多食善饑；

日久失養故形體消瘦。

因此宗仲景腎氣丸之法，不泥其方，用附子、肉桂溫腎壯陽，以鼓舞腎氣，加強氣化溫煦作用，用黃耆大補元氣，生熟地配五味子滋補腎陰，用山藥健運脾氣，山萸肉補肝脾之精血，加用天花粉生津止渴。

諸藥合用，取其標本兼治之意，故而臨床收效較為滿意。

 

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【名案評析】

七、偏癱驗案孫某某，男，１０歲。

１９８４年２月１６日初診。

患兒三天前發燒，體溫３８５℃，惡寒、咳嗽，經西藥治療後，兩天體溫漸退。

在入院前一天清晨，病兒煩躁，尖叫，雙目上視，手足拘攣，反復發作三次，每次十餘分鐘，自然緩解，隨即感覺左側肢體發麻，肌膚不仁，走路跛行，左上肢屈伸不利，入院時左側肢體癱瘓不遂。

入院體驗：形體消瘦，面色蒼黃，精神較弱，低熱，口眼輕度右偏，左側額紋、鼻唇溝均較右側變淺，舌尖左偏、舌質淡嫩，苔少，脈細無力，左側上下肢痿軟無力。

神經反射：左側生理反射減弱。

病理反射：巴氏徵、高爾登、夏洛克徵均為陽性。

辨證：氣血素虛，復感寒邪，侵襲經絡，氣血痹阻。

治法：祛風散寒，溫經通絡，佐以活血化瘀。

 

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【名案評析】

方藥：獨活寄生湯加減。

獨活１５克、寄生１５克、桂枝１５克、防風９克、桑枝６０克、細辛３克、乾薑６克、當歸１５克、川芎６克、赤白芍各３０克。

 

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【名案評析】

二診：服上方４劑，病情好轉，左上下肢能自動抬舉，但持續時間較短，搖擺不穩，於上方去乾薑、細辛，加丹參１５克。

 

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【名案評析】

三診：服上方３劑後，左上下肢活動明顯好轉，左手能握物玩耍，並可扶床走動，體溫恢復正常。

故以治本為主，用益氣養血，化瘀通絡之法。

方用補陽還五湯加減：黃耆３０克、當歸１５克、川芎６克、赤芍１５克、桃仁９克、紅花９克、丹參１５克、桑枝３０克。

 

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【名案評析】

四診：上方服１０劑，患兒自己下地活動，步態如常，上肢屈伸自如，口眼恢復端正，神經反射除巴氏徵弱陽性外，其餘均恢復正常。

共住院１８天，基本痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］劉氏認為本病在中醫可歸屬於「中風」範疇，為本虛標實之證，在本為肝腎不足，氣血衰少，在標為邪中經絡，氣血痹阻。

此患兒病程較短，但在發病前有外感史，說明外邪侵襲無疑，邪犯肌表，營衛失和故見發熱惡寒。

但患兒形體消瘦，面色蒼黃，素體虛弱，衛氣不足，脈絡空虛，外邪乘虛直中經絡，氣血運行不暢，竅絡失養，故見口眼歪斜，舌向左偏。

筋脈失養則見肢體癱瘓不遂。

氣不通則麻，血不通則木。

舌質淡嫩，苔少，脈細無力均為氣血不足之象。

患兒入院後仍發熱，外邪未除，根據「急則治標，緩則治本」的原則，先祛風散寒，溫經通絡。

用獨活、桂枝、防風祛風散寒，用細辛、乾薑、桑枝溫經通絡，佐以當歸、川芎、赤白芍養血和血，用寄生平補肝腎。

服藥３劑，病情好轉，故在第二方中去乾薑、細辛，以免久服耗散正氣，加丹參加強活血通絡作用。

待體溫恢復正常後，以治本為主，益氣活血，化瘀通絡。

第三方中以補陽還五湯加減，重用黃耆大補元氣，配當歸大補陰血，加用赤芍、川芎、丹參、紅花、桃仁以活血化瘀，用桑枝通經絡。

中風病例，在兒科較為少見，多屬本虛標實之證，故治療時一定要分清標本，然而不論是治標，還是治本，兩方中都用了養血活血的當歸、川芎、赤芍等藥，印證了尤氏「治風先治血，血行風自滅」理論。

 

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【醫論醫話】

一、學醫先奠基，基堅醫能博醫學之基，首推《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱》、《本草經》等書。

猶如儒家之五經四書，必須熟讀背誦，胸中方有定見。

然後，再博覽群書，是非之處，方不為其所惑；

況醫書之多，真是汗牛充棟，不可勝數。

若讀東垣書，而不讀河間書則治火不明；

讀河間書而不讀丹溪書，則陰宜不明；

讀丹溪書而不讀子和書，則不明其真陰真陽之理；

不讀高鼓峰書，豈知攻伐太過之陰虛陽虛之弊；

不讀吳又可書，則不知瘟疫與傷寒之治法不同；

不讀喻嘉言書，又安知秋傷於濕之誤加小兒驚風之體。

總之，諸醫家略有所偏，皆不及仲景之當補則補，當瀉則瀉；

宜溫則溫，宜涼則涼；

溫涼補瀉，各盡其宜，實為統係百病之準繩。

故學醫先奠基，基堅醫能博；

後讀諸家之偏長，則不致引入歧途，而有所偏。

若此，雖不能升堂入室，亦有規矩可循。

正如唐代孫思邈，初不重視仲景法，治療傷寒病多不應手，後宗傷寒治法，始曰：「仲景特有奇功。

余學醫奠基不堅，深有臨境之感，可資借鑒。

 

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【醫論醫話】

二、謹守病機，體察兒情歷代醫家莫不以治小兒為難。

因其病痛不能自述，雖較大兒童亦多言不達意，給診察帶來困難。

小兒具有發病急，傳變快的特點，因此，深入臨床，謹守病機，體察兒情，隨證施治，以防延誤，實屬必要。

余診一腹瀉患兒發病初起，辨為濕熱瀉之葛根芩連湯證，在病情發展過程中，由於暴瀉傷陰，繼之傷陽，陰陽俱傷，病情急劇惡化，進而表現為呼吸急促，雙目凹陷，小便短少，口渴喜飲，四肢厥冷等，一日之間轉變為附子理中湯虛寒證。

又治一小兒，患肺熱咳嗽證，在發病初起，正盛邪實，辨為邪熱閉肺的麻杏石甘湯之實熱證；

由於肺氣鬱閉，氣閉則血流不暢，肺氣與心血相互影響，勢必導致氣血瘀阻而出現口周發青，喘憋鼻煽；

甚至正氣不足，出現心陽虛衰之危候，其證突然由肺閉之實熱證，轉變為參附龍牡湯之心陽虛脫症。

為此，業兒科者，當謹守病機，體察兒情，不可忽視，慎之！

慎之！

願共勉之。

 

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【醫論醫話】

三、「形寒飲冷則傷肺」與小兒咳喘《難經?四十九》中指出「形寒飲冷則傷肺」，意思是形體受寒，飲食生冷均可損傷肺臟。

《靈樞?百病始生》曰：「重寒傷肺。

因肺為嬌臟，當風寒之邪侵犯機體，皮毛先受之，皮毛者，肺之合也，故肺先受病，若再飲食生冷，脾胃受寒，母病及子，更傷於肺，內外皆傷，故為「重寒」。

《靈樞?邪氣臟腑病形》云：「形寒飲冷則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。

以上說明前人在臨床實踐中，已認識到寒冷之邪對肺臟的影響。

關於肺臟受邪引起咳嗽的病機，《素問?咳論》曰：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。

其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。

外感寒邪引起的咳嗽人所共知，但飲食寒冷傷肺而致咳嗽則易忽略。

 

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【醫論醫話】

肺與胃的經脈相連，肺脈起於中焦，下絡大腸，還循胃口上膈屬肺。

所以飲冷入胃，寒邪循肺脈而上行於肺，肺受寒邪即可導致咳嗽。

《諸病源候論》云：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，各以其時感於寒而受病。

以寒冷之邪的特性來講，寒屬陰邪，易傷陽氣，寒邪傷人肌膚，則毛竅閉塞，陽氣被遏，汗不得出。

人體的氣血喜溫而畏寒，肺朝百脈，寒邪傷肺則血脈凝滯，肺氣鬱閉，不得宣發而發咳嗽，甚則喘憋。

正如清代陳修園《醫學三字經》中說：「肺如鐘，撞則鳴，風寒入，外撞鳴，勞損積，內撞鳴。

說明無論外感或內傷，均可影響肺氣的宣發與肅降，而致咳嗽痰喘。

在兒科臨床上咳嗽患者較多，究其原因，主要是小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外之氣不固的特點，加之寒暖不知自調，飲食不知自節，故易外為風寒所侵，內為生冷所傷，而致肺失宣降，脾陽不振，濕聚成痰，阻於氣道上逆而咳喘。

因此對於咳喘不但要避風寒，還應忌生冷之物，否則咳喘更易加重。

除用藥物外，加強護理是關鍵，一方面在天氣暖和之時，應多見風日，以提高機體抗寒能力，另一方面應避免受寒，以達預防之目的。