【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

一、小青龍湯或麻杏石甘湯加減治療小兒哮喘小兒哮喘是多因素引起的疾病，常因外邪引動伏痰，痰隨氣逆，誘發哮喘。

無論任何誘因，皆屬邪實。

發作之時病在肺衛，應首辨寒熱，根據「急則治其標」的原則，治宜祛邪平喘為主。

偏寒者用小青龍湯加減；

偏熱者用麻杏石甘湯加減。

兩方均出自《傷寒論》，特別是小青龍湯歷來被人們視為治療寒喘的名方。

劉氏從多年治療小兒哮喘的經驗總結出，哮喘以感寒飲冷所致的寒喘為多，寒喘者，多屬陽虛，好發於冬季，發作時尤以夜間為重，舌質淡，舌尖有紅點，苔白，脈沉細或浮緊。

治宜辛溫散寒，宣肺平喘為急，臨床屢用小青龍湯加減，但師其意，不泥其跡，並非小青龍湯每藥必用，而是抓其主要，靈活加減，化裁為辛溫定喘湯。

基本方：炙麻黃３～６克、銀杏９～１５克、桃仁６～９克、杏仁６～９克、乾薑３～６克、細辛３克、炙甘草６克。

並隨證加減。

劉氏認為寒喘者多無表熱，故不用桂枝、白芍。

銀杏與五味子均為收斂之品，銀杏平喘作用更強，故以銀杏替代五味子，重症患者亦有時銀杏、五味子同用。

方中炙麻黃與銀杏為首選藥，因麻黃炙後可減輕其發汗之力，相對增強止咳平喘之功；

銀杏苦降斂肺平喘，二藥合用，一辛開宣肺以治實喘，一苦降斂肺以治虛喘，共取標本兼治之效。

關於兩藥的用量，根據年齡和病情的不同，一般銀杏用量大於炙麻黃２～３倍，如３歲內用炙麻黃３克，則用銀杏９克；

４～７歲用炙麻黃６克，而銀杏則用１５克；

７～１４歲用炙麻黃６～９克，銀杏則用１５～２０克，但都必須與炙甘草合用，以減毒性之弊。

杏仁與桃仁合用：杏仁入肺之氣分，桃仁入血分，二藥合用，具有肅肺降氣活血止咳平喘之功；

乾薑與細辛合用：乾薑入脾胃以溫中散寒化飲、細辛入肺以開宣肺氣而散寒，二藥合用，具有溫中辛開之功。

如咳重選用白前或炙百部，痰多選用蘇子或白芥子，陽虛寒重者加肉桂或炮附片，以溫腎陽，納氣平喘。

大便秘結加熟軍以通肺氣而平喘。

 

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【臨證特色】

偏熱喘者，多發於夏季炎熱季節，面紅氣粗，舌紅苔白或黃，脈數。

治宜辛涼清熱肅肺定喘。

劉氏將麻杏石甘湯加減化裁為辛涼定喘湯。

基本方：炙麻黃３～６克，生石膏３０～６０克，銀杏９～１５克，桃杏仁各６～９克，地龍６～９克，沙參９～１５克。

隨證加味。

方中地龍清熱鎮驚平喘，與炙麻黃、銀杏相配，以增強平喘之力；

沙參、生石膏相配以清潤肺胃而平喘。

熱重加黃芩，喘重加赭石，咳重加前胡，痰多加瓜蔞仁或葶藶子，大便乾加元參。

緩解期的治療：小兒哮喘，是一種多因素引起的疾病，治療比較困難，難就難在「治本」。

根據《內經?素問陰陽應象大論》中「治病必求於本」的理論，小兒哮喘若不注意治本，只停留在「治標」（祛邪平喘）的階段，則哮喘仍不能徹底根除。

所謂治本，主要是提高機體抗病能力，避免感冒和哮喘的發作。

哮喘兒大多是體質虛弱，自汗，盜汗，容易感冒，故治本防病很重要。

劉氏主要採用益氣固表，健脾補腎之法，自製了「健兒片」。

基本藥物是黃耆、煅牡蠣、茯苓、黃精、仙靈脾等。

每片０３克，每日２次，服藥三個月為一療程，可連服兩個療程。

本藥可增強機體抗病能力，防止哮喘發作。

 

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【臨證特色】

二、苓桂化飲湯治療小兒痰飲證古人曾說「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」，所以人們認為痰飲的出現，主要與肺脾兩臟功能失調有關，劉氏認為小兒痰飲之患，多與肺、脾、腎三臟失調有關，因為小兒的生理特點為「肺常不足，脾常不足，腎常虛」，腎陽虛不能溫煦脾陽，脾陽不振，健運失職，水濕不化，上犯於肺，肺失宣降，上焦水津不能通降與布散，停聚於肺，而為痰飲。

因為小兒痰飲病位在肺，病機在脾腎，所以治宜宣肺健脾，溫腎化飲。

劉氏將苓桂朮甘湯化裁為小兒苓桂化飲湯，基本方：茯苓塊１０克、油肉桂３克、紫蘇梗６克、紫蘇子６克、淡乾薑３～６克、粉甘草６克、太子參１０克。

 

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【臨證特色】

本方為《傷寒論》苓桂朮甘湯化裁而來。

由於脾腎陽虛，脾失健運，氣不化水，聚而為飲，水飲內停，阻於氣道，發為寒飲。

《金匱要略》中指出：「病痰飲者，當以溫藥和之。

「短氣有微飲者，當從小便去之。

可知水飲屬陰邪，當以溫藥和之，或利其小便，是治療寒飲大法。

本方以茯苓、肉桂為主藥，用茯苓健脾淡滲利濕，用肉桂以溫通脾腎之陽，以制寒水，防止上逆犯肺，二藥合用，以達溫陽化氣，利濕化飲之力。

用乾薑、甘草溫中扶正以助運化之力，加強溫陽化飲之作用。

用紫蘇梗、紫蘇子理氣降逆化飲。

根據劉氏多年經驗，治療肺虛疾病，加用太子參以助肺氣，諸藥合用突出溫、化、利三字，即所謂「病痰飲者當以溫藥和之」、「善治痰者利其氣」、「芳香化濕治其飲」之說，皆不出仲景之旨。

小兒痰飲在氣管炎、支氣管炎、喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎等許多呼吸道疾病中均可出現，只要證型符合，即可應用該方治療，結合症狀，可隨證加減：痰飲內阻、痰聲轆轆較重者，加化紅以理氣燥濕化飲；

咳嗽較重者，加白前或炙百部；

若伴喘者，加銀杏；

多汗衛氣不固者，酌加煅牡蠣、浮小麥或黃耆以益氣固衛而止汗。

 

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【臨證特色】

三、麻黃連翹赤小豆湯加減治療小兒急性腎炎在中醫文獻中沒有「腎炎」這一病名，劉氏臨床時，根據腎炎的臨床表現，把它歸屬於水腫病的陽水或風水範疇。

小兒水腫病的成因不離外感、內傷。

發病機理不外肺、脾、腎三臟功能失調，因肺失宣發，脾失健運，腎臟氣化無權所致。

由於小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，傷及臟腑，以致氣機失調，水液排泄障礙而發生水腫。

由於腎炎發病前有上呼吸道感染史者最多，所以本病病初在肺，繼而傳脾，終而傳腎。

初起於風邪犯肺，因風為六淫之首，風邪上受，首先犯肺，肺失宣發，故症見發熱，惡寒，咽喉腫痛，咳嗽等表現；

肺為水之上源，風遏水阻，以致水液不能下輸膀胱，外溢肌腠，則表現為顏面，眼瞼浮腫，尿少，水濕內蘊，鬱而化熱，傷及血絡則尿血。

治療應以疏風宣肺為主，肺氣得宣，膀胱氣化自利，水濕得以下行，即所謂「提壺揭蓋」法，劉氏多採用麻黃連翹赤小豆湯加減。

基本方：麻黃３～６克，連翹１０克，赤小豆３０克，車前子１０～１５克，澤瀉１５克，茯苓１５克，小薊１５克。

 

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【臨證特色】

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，原治濕熱蘊結於內，又兼表邪不解的陽黃證，風水之病機與之有相似之處，故劉氏採用「異病同治」的方法，用麻黃連翹赤小豆湯治療風水，可以使病人在病之初期很好地控制病情發展。

方用麻黃發散風寒，宣肺利尿；

連翹清熱解毒；

赤小豆利水消腫，以三藥為主疏風宣肺，利水消腫，配合車前子、澤瀉、茯苓滲濕利尿，配小薊涼血止血，諸藥相合，寒溫並用，相得益彰。

臨床根據病人兼夾症的不同可以靈活加減；

咳嗽重者加杏仁、桔梗，既宣肺止咳，又加強利水之功；

咽痛、咽喉紅腫者加板藍根、菊花；

有肉眼血尿者，加茜草以加強涼血止血之力；

伴輕度腹水者，加大腹皮、生薑皮以利水消腫。

在劉氏的指導下，我們曾用單純中藥麻黃連翹赤小豆湯加減治療２０例急性腎炎患兒，並與中西藥同時治療的２０例病人進行對比觀察，在浮腫消退，肉眼血尿消失及尿常規恢復正常的平均天數看，兩組的療效一樣，統計學處理差別不顯著，由此而見，中藥的作用是肯定的。

 

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【臨證特色】

四、以麻杏石甘湯為主治小兒肺炎小兒肺炎，古稱「肺炎喘嗽」。

風邪是本病的外來致病因素，臟腑嬌嫩為本病的內在發病基礎，肺氣閉鬱是其病理機轉，而發熱、咳嗽、喘促、痰鳴等，又是其病理表現。

因此在臨床辨治既要辨認各個階段不同表現，又要掌握「知常達變」的規律。

在「常證」中應以清熱宣肺平喘化痰為主，劉氏常用麻杏石甘湯為代表方，結合寒熱虛實，隨證加減。

如病情由常達變，或由實轉虛，應採取各種急救措施，同時根據兒科生理特點，遣方用藥宜少而精，不宜大方。

根據其發病急，傳變快的病理特點，藥量宜稍大，服時宜少量多次分服。

 

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【臨證特色】

１風邪犯肺，肺氣失宣者宜辛涼透邪，宣肺平喘為主。

劉氏認為，寒與熱是在不斷發展變化的，不能裁然分開，因此治宜辛涼與辛溫並用，引邪外出，使肺氣得宣為目的。

臨床常以麻黃３～６克，杏仁６～９克，生石膏３０～６０克，甘草３～６克，銀花９～１５克，連翹９～１５克，以上六味為基本方，隨證加減。

若發熱無汗，為寒邪外束，肺氣閉鬱，加蘇梗６～９克，桔梗６～９克，具有杏蘇散之意。

若偏熱重，除重用生石膏外，酌加柴胡９～１５克、黃芩９～１５克，以增強寒涼清熱之力，使其內清外透，共奏清宣透邪之功。

 

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【臨證特色】

２痰熱壅肺，氣分熱盛者治宜清熱肅肺化痰。

常用麻杏石甘湯，加知母９～１５克，黃芩９～１５克，竺黃３～６克，太子參９～１５克。

此方含有仲景白虎湯之意，加入知母配合生石膏以清氣分大熱，加竺黃以清化痰熱，太子參大補元氣，資助肺氣禦邪氣，以防心氣暴脫。

此乃遵施師所囑：「治小兒呼吸道疾病，久咳不愈，方中加入西洋參數分，頗奏偉效。

劉氏在臨床常以太子參加量代之，每收良效。

若痰多黏稠加一稔金沖服，或用鮮竹瀝水５～１０毫升隨時滴入口中，加強清熱化痰之作用。

若壯熱便秘大便數日未行加熟軍６～９克，或元參９～１５克，以通腑瀉熱，如精神煩躁或萎靡，可加用「紫雪散」沖服，以助清熱鎮驚和芳化之力。

 

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【臨證特色】

五、金匱腎氣丸治療小兒消渴張仲景在《金匱要略》中立有「消渴」專篇，首次提出用腎氣丸治療本病，劉氏經過多年臨床摸索，對腎氣丸治療消渴有了進一步認識。

認為三消症狀雖異，但其本則同，皆屬腎陽虛衰，氣陰虧損而致。

腎陽虛衰，氣化失職，水液不得蒸發上升以化津，故見口渴，多飲不止；

腎陽虛衰，水液有降無升，故小便清長而多尿；

不能溫煦脾陽，水穀之精微不得蒸發輸布周身臟腑，其精微隨小便而排出，故形體消瘦，多食善饑。

其特點是能食而日漸消瘦，發育遲緩，肌膚乾燥，毛髮不澤，神倦乏力，小便頻數混濁如膏，甚則飲一溲一，舌淡苔白，脈細無力。

其因是病久脾腎俱虛，水穀精微從小便流失，機體失於濡養而致，該病雖多見於成人，但目前小兒並不少見，劉氏每以補腎溫陽，益氣滋陰之法，用金匱腎氣丸加減治療。

基本方為：肉桂６克、附子６克、生熟地各１５克、黃耆２０克、五味子６克、茯苓１５克、懷山藥１５克、山萸肉１０克。

本方以附子、肉桂溫補腎氣，意在微微生火，以鼓舞腎氣，加強氣化功能，而脾土自生；

以黃耆大補元氣；

以熟地、五味子滋補腎陰；

以山萸肉補肝脾之精血；

用茯苓、山藥健運脾氣，而充分吸收水穀精微濡養機體、臟腑。

臨床根據脈證靈活加減，每能收到較好效果。

 

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【臨證特色】

六、炙甘草湯加減治療小兒心悸心悸是自覺心慌、悸動而不能自主的一種病證。

多發生於能直訴自覺症狀的較大兒童，目前臨床並不少見。

臨床表現除心慌外，還可伴有胸悶，氣短，善歎息，疲乏無力，脈可有數脈，也可見緩脈，有時脈律不勻，甚至有結代脈。

心電圖檢查：多為竇性心律不齊，或室性早搏。

劉氏認為心悸一證其病位在心，病機為氣血虛弱。

因心主血脈，心藏神，若血虛則心失所養，脈失所主，神失所舍，故神不安寧發為心悸；

又因氣為血帥，氣血相依，氣虛則氣短乏力；

氣衰則血液不行，故見胸悶，歎息；

心血瘀阻，心脈不通則見結代脈。

由此可見氣血虛弱是心悸的發病主原因，治療應以益氣養血為主，陰陽並調。

臨床中劉氏多以炙甘草湯加減治療。

炙甘草湯出自張仲景的《傷寒論》，劉氏取其方中主藥靈活加減為定心湯，基本藥為：炙甘草１０克、太子參１５克、黃耆１５克、麥冬１０克、五味子６克、乾薑６克、丹參或赤芍１０～１５克、生牡蠣１５～２０克。

方中仍以炙甘草甘溫益氣、養心復脈為主藥；

用太子參易人參。

加黃耆益心氣；

用乾薑易生薑調和脾胃；

用麥冬、五味子滋陰養血，五味子合炙甘草酸甘化陰，以助主藥滋養心陰；

用丹參或赤芍活血化瘀以通血脈；

用生牡蠣以潛鎮定悸。

各藥之間相互為用，具有益氣養血，滋陰復脈之功。

 

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【名案評析】

一、肺炎驗案方某某，女，４歲。

１９８４年９月５日初診。

近三天來發燒，體溫在３８．７～４０℃，無汗伴咳嗽、喘憋，曾口服復方新諾明、退熱藥，並肌注慶大黴素和柴胡注射液，體溫不退，且咳喘加重，精神弱，故來我院，門診以「支氣管肺炎」收入病房。

入院查體：體溫３８５℃，汗出熱不解，口渴喜飲，大便三日未解，面紅，鼻翼煽動，口周發青，三凹徵（＋），咽紅腫，舌質紅，苔白。

聽診：雙肺可聞喘鳴音，右肺可聞細濕羅音。

胸片診斷：支氣管肺炎。

 

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【名案評析】

辨證：肺胃熱盛，肺失清肅。

治法：清瀉肺胃，止咳平喘。

方藥：麻黃３克、杏仁９克、生石膏３０克、甘草３克、鮮蘆根３０克、黃芩１５克、薄荷６克、大黃炭６克。

 

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【名案評析】

二診：服上藥２劑，體溫下降至３７．２℃，喘憋明顯減輕，仍咳嗽，大便未通，舌質仍紅，苔黃白厚，脈數。

於前方去黃芩、薄荷，加炙百部１５克、前胡９克以宣肺止咳，大黃炭用量至９克以通便。

三診：服藥２劑後，體溫降至正常，大便通暢。

４劑藥後咳喘平，肺內羅音消失。

 

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【名案評析】

［評析］此案病史較短，發熱三天，汗出熱不解，伴喘憋，口渴便乾，說明熱邪偏重，肺胃熱盛，劉氏採用麻杏石甘湯為主，辛涼清熱，宣肺平喘。

配合黃芩、鮮蘆根，加強清熱止咳之功。

因患兒三日未大便，腑氣不通，根據「肺與大腸相表裡」之意，加用大黃炭以通腑泄肺，故收效速捷。

 

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【名案評析】

二、麻疹合併肺炎驗案賀某，女，５歲。

１９８４年４月１２日初診。

患兒兩周前開始發熱，體溫３８℃左右，發熱三天後，全身出皮疹，伴有咳嗽。

出疹第三天，全身皮疹增多，因高熱在外院曾給予肌注退熱針，針後體溫暫退，皮疹亦隨之消失。

次日高熱又起，且咳嗽加重，出現喘憋。

當地醫院診為「麻疹合併肺炎」，經各種治療效果不佳。

轉我院，途中患兒高熱３９５℃，曾出現雙目上視，雙手握拳，口吐白沫，牙關緊閉，將舌咬破。

經我院急診搶救後收入病房。

 

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【名案評析】

入院後仍發熱，夜間熱甚，體溫高達４０℃以上，精神萎靡，神志模糊，嗜睡狀態，陣陣煩躁，時有譫語，呼吸急促，唇乾焦裂，咽紅，舌質紅絳，無苔，呈鏡面舌，脈細數。

周身無汗，四肢不溫，頸軟，腹脹，肝脾腫大，拒按。

血檢：白細胞總數５４００／立方毫米，中性６４％，淋巴３６％，血清穀丙轉氨酶４９６單位，血清穀草轉氨酶５００單位，乳酸脫氫酶２８００單位。

心電圖：ＳＴ－Ｔ改變。

Ｘ線攝片：「考慮為非特異性感染」。

雙肺均可聞及散在性中細濕羅音，西醫診斷：麻疹合併肺炎，病毒性心肌炎，中毒性肝炎。

辨證：麻毒陷肺，氣陰俱傷，熱擾心神。

治法：宣肺透邪，清熱解毒，清氣涼營，芳香醒神。

方藥：清營湯加減。

鮮蘆茅根各３０克、生地１５克、元參１５克、麥冬９克、銀花９克、連翹９克、薄荷６克、生石膏３０克、僵蠶９克、紫雪散１瓶，分三次沖服。

另：太子參１５克煎水隨時服。

 

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【名案評析】

１劑藥後，神志漸清，能回答簡單的問話，仍高熱，有汗不暢，但手足轉溫，舌質紅，鏡面舌上出現少許薄白苔，說明胃氣來復，津液回生。

為了加強扶正之力，改太子參為紅參１５克，煎水隨時飲服。

服藥７劑，體溫降至３８℃，精神明顯好轉，但咳嗽加重，舌質嫩紅，苔少，脈細微數。

於前方去銀花、薄荷、生石膏，加入瀉白散（桑皮１５克、地骨皮１５克）以瀉肺中伏邪。

又進７劑，體溫降至正常，繼以調理善後。

共住院三周，各項檢查恢復正常，痊癒出院。

［評析］本案可謂是一個極危重病例，劉氏以中藥治療取得了較好的效果。

此驗案可以說明兩個問題：（１）麻毒陷肺，陽氣內鬱，往往出現熱深厥深之象，臨床表現出四肢不溫，切不可誤認為是虛寒證，妄投溫補之品，以薪助火之弊，而應以透邪外出為宜。

（２）麻疹合併肺炎與外感引起的肺炎有所不同，麻疹合併肺炎經過麻疹階段，氣陰已耗傷，正氣已虧，正虛邪實之證，治療困難，要在祛邪的同時扶正，不能單純清熱，故加用紅參扶助正氣。

 

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【名案評析】

三、敗血症驗案支某，女，１歲。

１９８３年７月１４日初診。

患兒持續發熱４０余天，體溫在３７．５～４１℃之間，不咳不喘。

病初尚有少許汗出，近２０天發熱，無汗，曾用各種抗生素及中藥治療，體溫仍在３９℃以上。

入院時體弱消瘦，面色蒼白，無汗，四肢不溫，咽紅，舌苔黃白厚。

辨證：表邪未解，裡熱熾盛。

治法：解表透邪，清泄裡熱。

方藥：清瘟敗毒飲加減。

鮮蘆根３０克、生石膏３０克、知母９克、生地９克、銀花９克、連翹９克、黃芩９克、蘇葉６克、甘草３克。

服藥４劑，體溫仍在３９℃以上持續不退，且煩躁，口唇焦裂，大便秘結，舌質紅，苔焦黑，脈數。

血培養結果：金黃色葡萄球菌陽性。

 

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【名案評析】

辨證：燥屎內結，毒熱熾盛。

治法：通腑瀉熱，清熱解毒。

方藥：原方去生石膏、知母、黃芩、蘇葉，加葛根、烏梅、升麻各９克、元參１５克。

另番瀉葉、元明粉各３克，分三次泡水沖服，３劑。

服上藥後，大便瀉下三次量多，體溫降至３８℃左右，後改用清熱養陰法。

方藥：生石膏３０克、竹葉６克、麥冬９克、生地９克、元參１５克、鮮蘆根３０克、太子參９克、葛根９克、升麻６克。

進藥３劑後，體溫正常，舌質淡紅，苔少脈細。

邪勢已去，氣陰未復，再予調補氣陰，以善其後，生脈散加減。

服藥３劑後，血培養轉為陰性，痊癒而出院。