【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

（一）談透疹麻疹出貴透徹，則邪外達而不內陷，古今醫家所論皆同。

故方書論治，首重透疹，然透疹之法則門戶各異。

如明代以前，多用桂枝葛根湯、荊防敗毒散等辛溫之劑，《醫宗金鑒》用宣毒發表湯，乃辛平之劑；

葉天士用清心涼膈散，乃辛涼之劑。

有云麻疹乃「先天胎毒」，初起徑投苦寒清解，以為熱毒清則疹子始透者。

近世又有西河柳、荽茜擦洗之法，五花八門，徒然眩人眼目。

筆者認為，幼兒既被傳染，一經發熱，疹子便出，此自然之勢，若素無宿疾，表裡無兼夾之邪者，透之出，不透亦出；

服藥愈，不藥亦能自愈，無須固執一法，強行透疹，揠苗助長也。

清代醫家有好用辛散者，常斥苦寒冰伏之非，而好用寒涼者，每譏辛溫助火之弊。

無怪前人有謂麻疹初熱未出之先，不宜用藥，蓋恐藥誤耳！

其實麻疹無兼症夾症，半數以上皆屬輕型，小心護理可矣，用藥只宜因勢利導。

筆者每取楊栗山升降散中之蟬蛻、僵蠶，合連翹、牛蒡、甘草，作為基本方，隨症加入輕揚清淡之品數味，平穩實效，過涼過燥，皆足致變，此言其常也。

然而，臨床所見，確有少數應出不出，或出而稀疏不透者，又不可不細辨。

因麻疹發病每因季節不同，而兼六氣客邪，不過有微、甚之別耳。

微者無足輕重，其甚者每致疹子隱伏不透，邪反內攻，而成險惡之症。

愚意疹出不透者，以兼伏熱、兼伏濕兩者最多。

古人於此，雖有論而不詳，故略談梗概。

 

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【醫論醫話】

１兼伏熱：春夏兩季，天氣溫煦，麻疹本易透發，不表自出，然有五、六日不出者，多兼伏熱，此時若妄投溫散，則神昏喘促立至。

辨之之法，凡患兒發熱前數日，已有夜啼煩擾，小溲必黃或渾濁味辣，口中熱，吮乳時其母有灼熱感，一經發熱，即出現神倦、嗜睡、口渴、氣粗等症，其肺經症狀（咳嗽、噴嚏、流淚等）反較輕淺，舌質紅、邊尖起粒，苔黃白而乾粗，指紋沉滯紫赤，是其候也。

伏熱不透，則麻疹不出，宜用梔子豉湯泄鬱熱，導赤散（以玄參代生地）瀉火府為主，加入黃芩苦寒清裡，銀翹辛涼清上，絲瓜絡、蟬蛻輕揚透解，伏熱得清，便疹出細密紅潤矣。

若夏暑壯熱煩渴，不論有汗無汗，須加白虎，勿畏其寒涼冰伏而坐失時機也。

 

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【醫論醫話】

２兼伏濕：吾粵地卑瀕海，雨多天燠，濕氣旺於四時，風寒溫暑之邪，常有夾濕，麻疹自不例外。

且稚年乳食不節，脾胃氣傷，中焦易困，聚濕尤易。

麻疹為陽邪，故濕多從熱化，病在肺胃者居多。

濕氣氤氳，留連難解，故疹出不透。

患兒發熱弛張，咳嗽聲濁，嘔逆厭食，大便溏黃，苔厚脈滑者，是其候也。

宜用溫膽湯加梔、豉、芩、曲以分消走泄，疏瀹氣機，更佐葛根鼓舞清氣上行，則疹子大出矣。

 

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【醫論醫話】

（二）談喘咳《醫宗金鑒》曰「喘為惡候，麻疹尤忌之」，誠為確論。

其所立治喘二法：一為初出未透，表實怫鬱其毒者，用麻杏石甘湯（《麻科活人書》更加陳茶葉）；

一為疹已出，毒氣內攻，肺金受克者，用清氣化毒飲。

《麻匯補》以為風、痰、食、火四者皆能致喘，治宜祛風化痰、消食、清火，取《金鑒》兩方擴充化裁之，又增一羚羊瀉白散以治實熱。

《麻科活人書》更補一珍珠牛黃散以救痰逆壅盛，治麻疹喘咳之法，已粲然大備。

近年中醫教科書論治麻疹痰熱壅肺，喘咳重症（合併肺炎），多用麻杏石甘湯，或加清熱解毒，或加滌痰降氣，或加涼血散血等藥，用治麻疹早期併發肺炎，邪盛而正未虛者，確有良效。

然而，葉天士云：「痧本六氣客邪，風寒暑濕，必從火化。

而肺為嬌臟，最畏火炎，正如《金鑒》所云：「若遲延失治，以致肺葉焦枯，則難救矣。

故麻疹中、後期，咳嗽氣粗喘急，必須明辨虛實，不能泥執板法。

葉氏又云：「痧火在中，為陽明燥化，若日多胃津消爍，苦則助燥劫津，甘寒宜用。

每見痧火燔灼，肺燥津傷，仍用辛宣苦寒，以致化源枯竭者，比比皆是。

我院１９７６年收治小兒肺炎１３４例，其中麻疹合併肺炎占一半以上。

而邪從火化，津傷肺燥者達６０％，幾乎皆用麻杏石甘湯而不效者，症見高熱煩躁，痰鳴氣急，胸高鼻煽，唇焦鼻燥，舌乾如釜，苔燥如沙，此時急進甘寒濡潤，沃焦救焚，如喻氏清燥救肺湯，隨症加味，大劑頻進，一兩日內，便可轉危為安，若再延誤，即成脫症。

 

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【醫論醫話】

（三）談內陷麻疹出透，則邪毒外達為順；

若邪毒內陷，古云逆證，多屬兇險。

幼兒稚陽未充，稚陰未長，若寒溫失常，飲食不節，調護失宜，治療不當，皆足致變。

茲將常見內陷重症，陳一得之愚。

 

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【醫論醫話】

１白麵痧：患兒年幼體虛，疹出之際，遇風寒外來，或用寒涼，致生此變。

症見壯熱不退，而疹出不透，頭項未見，僅胸背稀疏數點，色淡不活，面白神憊，脈數無力者，乃正虛不能托邪，宜用人參敗毒散加黃耆桂枝。

方書有謂疹子色淡，用紅花、赤芍等活血藥者，殊不知此乃陽氣不充，血寒凝泣不暢，故用桂枝配川芎以溫煦血行，不能套用涼血散血之法。

人參敗毒散乃補正祛邪之名方，增黃耆益氣走表，功效尤著。

然而，葉天士云：「古人以痧為經腑之病，忌溫燥澀補，所謂痘喜溫暖，疹喜清涼也。

故麻疹陽虛實不常見，純剛之藥，尤須慎用，疹透之後，當隨症變法治之。

 

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【醫論醫話】

２內閉喘脹：出疹期遷延失治；

或復感溫邪，以致毒壅塞不宣，內陷心肺，症見喘憋，痰鳴，胸高抬肩，鼻煽，煩躁不安，甚則神志昏迷，唇青紫，四肢厥冷，脈細數（１６０次／分以上），腹脹便秘，溺澀。

此時西醫診斷多為「肺炎心衰」，而中醫辨證必須仔細。

若四肢雖冷，而胸腹後腦灼熱，脈雖細數尚非散亂者，仍屬邪閉，救治及時，未必即成脫症，不能一見「心衰」而作虛證論治，即投溫補，必致僨事。

此症古名「馬脾風」，《幼幼集成》云：「胸膈積熱，心火淩肺，熱疾壅盛，不急治必死，用牛黃奪命散（即牽牛、大黃）。

多年臨床體會，此症必須急下，地道得通，天氣乃舒，然用牽牛不如葶藶。

筆者每仿吳氏條辨牛黃承氣、陷胸承氣等法，裁酌成方（大黃、枳實、葶藶、黃連、瓜蔞、半夏，化服安宮牛黃丸）。

若口服困難，則鼻飼給藥，往往腑氣得通，熱痰得豁，諸惡候悉退矣。

 

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【醫論醫話】

３陰竭陽脫：此乃肺炎心衰之屬虛者。

上述喘咳中火盛刑金，化源枯竭之症，若不及時用甘寒濡潤，往往釀成此候。

患兒麻疹突然隱退，昏睡露睛，面色蒼白，呼吸急促，而息微若不接續，身涼（或僅微熱），肢厥，唇及指甲青紫，脈數疾，而微細模糊，或結代者，此真陰匱竭，孤陽無所戀而外脫也。

急宜回陽益氣，必須參、附並用；

然其所以陽氣外脫者，非關中寒，實由陰竭，故純剛之藥如乾薑之大辛，肉桂之走竄，必須慎用。

常見陽氣漓亡之際，仍舌絳唇枯故者，因而投劑必須陰陽兼顧。

筆者救治此症，用《馮氏錦囊》之全真一氣湯去牛膝，加萸肉（人參、麥冬、五味子、炮附子、熟地、白朮、山萸肉），每收捷效。

氣喘痰潮仍甚者，方中加入猴棗牛黃散。

若中西醫配合救治，更為穩妥。

十年多來，住院危重病例，無一死亡。

 

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【醫論醫話】

４吼哮：一般多見於中、後期，但亦發生於麻疹沒收之後者。

患兒聲音嘶啞，咳嗽有如犬吠，甚則呼吸困難，聲如曳鋸，此乃麻毒化火，上攻咽喉所致。

前期升散太過，尤以多用重用桔梗者，易成此變。

若誤認哮喘，復投辛宣耗散之品，則咽閉氣促告危矣。

此症與白喉病原雖異，機理則同，每用養陰清肺湯加土牛膝根大劑頻進獲效，亦中醫異病同治之理也。

 

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【醫論醫話】

５瀉痢：葉天士云：「疹宜通泄，泄瀉為順，治法大忌止瀉。

又云：「痧痢乃熱毒內陷，與傷寒協熱、邪盡則痢止同法，忌升提，忌補澀，輕則分利宣通，重則苦寒解毒。

其言極是，可為麻疹瀉痢之基本治則。

筆者每用葛根芩連湯加車前、苡仁治瀉，用白頭翁湯加銀花、地榆治痢，夾食者酌加楂、曲、枳、朴一兩味足矣。

《張氏醫通》謂：「麻瀉痢屬熱者多，但不可令其瀉久，瀉久則中氣下陷，或成腫滿，宜理中之類。

張霞溪則曰：「余看麻疹數十年，泄瀉痢疾從不見有虛證。

筆者經驗，麻疹瀉痢以致中氣下陷而用理中湯者，實屬罕見；

瀉痢日久，亦有虛證；

但麻疹乃陽熱之邪，傷脾陰者多，當用王孟英致和湯為主方，隨證參入苦堅、益氣、祛濕之品，加以適其寒溫，調其飲食，自可向愈。

 

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【醫論醫話】

（四）談忌口六淫致病，邪勢方張之際，中醫主張忌口，蓋恐煎炒炙，助火資邪，油膩生冷，滯氣傷中也。

治療麻疹，亦當如此；

且幼兒脾胃氣餒，飲食尤須調節。

然而，世俗有過分強調忌口者，反於病不利。

憶解放前，吾莞有不少醫者，一見麻疹，必再三告誡忌口，須取倉底老米，水煮十數沸，去湯不用，盡棄其營養成分，然後將米渣加水，熬成稀粥，僅加鹽數粒，以飼患兒，其餘食物皆不准入口，謬種流傳，不知是誰人作俑。

試想麻為陽邪，壯熱充斥表裡，肺津胃液既受其煎熬，日數既多，心營腎陰亦被其損耗。

此時若水穀精微輸布不足，則抗邪之正氣不充，雖幸而獲愈，已淹淹釀成損怯，或臟腑精微不能上注於目而失明，或脾胃氣陰兩虧而成疳臌。

種種變症，不能盡述，皆醫之過也。

 

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【醫論醫話】

三、犀角、虎骨代用管見全世界都在保護珍稀動物，犀角、虎骨已被明令禁止使用。

筆者一向認為，中藥品種繁多，有許多功效相同或近似者，可互相代用而不影響療效。

然必須按照中醫辨證論治的立法、處方、用藥原則，又須熟悉被代用之藥所具有的各種效能，及其在方中所起的作用，才能運用自如。

不能像某些方書所說的「如無犀角，代以升麻」那麼籠統。

下麵略陳管見。

 

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【醫論醫話】

（一）犀角的代用古今方書，治熱病用犀角者甚多，也由於珍貴難得，幾百年前已開始找尋代用品了。

過去常用兕角代之。

兕是犀之別種，功效相侔。

此物多由外國經廣州進口，故清代醫案稱為「廣角」，粵人則稱為「柱角」。

現此物亦已脫銷，不可恃。

近年有用大量水牛角代犀角者，然在復方中，療效尚難評價。

如清瘟敗毒飲，方中已有大量白虎、芩、連、元、地、丹、梔等藥，雖不用水牛角也能治好大熱症。

水牛角單用能否代替犀角，還須積累大量臨床資料，才能肯定。

犀角性味鹹寒，入心、肝、胃三經，主要效能是清熱、解毒、涼血、蘇神。

據此，拙意是：

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【醫論醫話】

１治療心胃兩經氣營燔熱，如《聖惠方》中幾首犀角散，可用黃連、生地兩藥代之。

因兩藥皆入心胃兩經，既清氣分熾熱，又能內徹營陰也。

如方中已有黃連、生地，可加大其量，再用梔子、竹茹一兩味已足。

 

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【醫論醫話】

２邪入血分，發斑、發疹或吐血、衄血，急需清熱解毒，涼血活血者，如《千金》犀角地黃湯。

可根據臨床證候孰為主次，分別用藥代之。

消斑透疹可用紅條紫草、金銀花、絲瓜絡等涼血透絡之品。

治療各種熱性出血，筆者常用犀角地黃湯復入《金匱》瀉心湯，及大量茅根（鮮者可用至５０克），雖無犀角而療效不遜。

 

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【醫論醫話】

３犀角是血肉有情之品，藉其通靈之性，入心包絡以解熱蘇神，此則非上述藥物可代，如安宮牛黃丸、葉氏神犀丹、吳氏清宮、清營諸方等，筆者每用羚羊角合玳瑁代之。

羚羊角主要作用雖是涼肝熄風，然亦有清心熱，鎮心神作用。

玳瑁鹹寒入心、肝兩經，古人多用治中風失語，神昏冒亂諸症，故至寶丹用之。

李時珍說：「玳瑁解毒清熱之功，同於犀角」。

與羚羊角合用，相得益彰。

玳瑁產於南海，羚羊產於我國西北，目前藥源尚足也。

 

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【醫論醫話】

（二）虎骨的代用虎骨的應用不及犀角廣泛，且水煎不易出味，古方多入丸散或酒醴中。

虎骨性味辛甘大溫，主要作用是追風與健骨。

用於追風之常用方有二：一是《聖濟總錄》之大活絡丹，方中藥味多至５０種，屬於動物類的追風藥已有烏梢蛇、白花蛇、全蠍等，虎骨並非主藥，將方中之動物藥稍加大其量已足，不必另代（方中亦有犀角，不用亦無關緊要）；

二是《聖惠方》中之史國公藥酒，亦治中風後半身不遂，手足拘攣，麻痹不仁等症，拙意用白花蛇及全蠍兩者代替虎骨，追風之力可能更佳。

虎骨作強筋健骨之用，以治痿證之常用方亦有二：一是《局方》虎骨四斤丸，一是丹溪虎潛丸，前者偏於助陽，後者偏於補陰。

筆者曾用山羊脛骨及其髓代替虎骨，療效甚佳。

《綱目》說羊脛骨治筋骨攣痛無力，而其髓則有填陰補髓之功，正合丹溪虎潛丸中用豬脊髓之義。

至於後世有用虎骨入湯劑治肢體痿弱者，可用鹿筋代之，溫煦之性既同，而補虛之功則更勝一籌也。

 

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【醫論醫話】

四、請君一讀《郭玉傳》範曄的《後漢書》有《郭玉傳》，記敍東漢和帝時針灸名醫郭玉的事蹟。

現將原文大意簡譯如下：郭玉任太醫丞，就是朝廷裡的醫官。

他醫術高超，心存仁愛，雖貧賤奴僕，也盡心醫治，但治療達官貴人，有時是治不好的。

漢和帝命貴人打扮成貧民模樣，找他治病，卻一針即愈。

皇帝問他是什麼原故。

郭玉答道：「醫生治病，一定要情緒安靜，才能用心思考。

達官貴人憑著尊嚴的身份來驅使我，我懷著恐懼的心情來應付他，未免有許多顧慮，施針時過於小心翼翼，手法不能運用自如，怎會有好的療效呢？

……」已過了１８００年的事，在今天也會重演，下面是兩個實例。

 

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【醫論醫話】

例一，１９６９年，文化大革命期間，我剛從「牛欄」裡被釋放出來，恢復醫療工作。

一天某同志帶著一個穿幹部服的中年婦女，手抱兩歲孩兒，來我診室。

某同志對我說：「老何，這是某某某首長的兒子，你得認真地、細心地給他診治。

我隨口答道：「請放心，我向來不分貧富貴賤，都一視同仁，細心診治的。

某同志立刻哼了一聲，臉色變得很難看，並對我投以鄙夷憤怒的目光。

這時，我知道說錯了話，（其實，這話一點也沒錯，後來在１９９０年，原中共廣東省顧委主任寇慶延同志送給我的一張條幅裡面就有這幾句話）心中怦然，霎時，鹹酸辣苦各種滋味一齊湧上心頭，怎樣抑制也無法使心情平靜下來。

診脈時，指下茫茫，辨證時則模糊不清，只好開了一張極平淡的方子，聊以塞責。

不消說，他們此後再也沒找我看病了。

 

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【醫論醫話】

例二，１９７８年，有一天，看守所兩位同志抬著一個青年人入院治療，這青年是企圖偷渡出境的「卒仔」，被捕時，還以武力抗拒，打傷了人，是應該判罪的。

他患的是病毒性腦膜炎，當時高熱神昏抽搐，病情危重。

我和住院醫生一起診查後，建議用加減防風通聖散表裡兼治、氣血兩清的方法，並結合西藥治療。

醫生們見病者是個犯人，便毫無顧忌地大膽用藥，所用的劑量比我意想的還要大，結果，兩天後熱降神清，十天痊癒，而且沒有任何後遺症，東莞有句諺語云：「爛人天子命」，此之謂也。

讀了《郭玉傳》，聽了我講的親身經歷的故事後，大千世界的芸芸眾生，包括醫生、患者、大官小吏、富商巨賈、市井平民、山野村夫……等等，都會有不同的感想吧？

經驗方