【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

［注］屈頭雞ＣａｐｐａｒｉｓＶｅｒｓｉｃｏｌｏｒＧｒｉｆｆ白花草科，甘桔屬，分佈於廣東、廣西等省區，《全國中草藥彙編》說它有毒，每用１～２枚，不可多用，此說不確。

何氏在復方中每劑用至３０克（約５～６枚）從未有不良反應。

 

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【名案評析】

六、系統性紅斑狼瘡案王某某，女，３８歲，石排鄉人（住院號１０１００），於１９８０年患系統性紅斑狼瘡，已有五載，間歇用激素及環磷醯胺治療，病情雖穩定，惟腎損害迄未改善。

１９８５年９月恢復工作，操勞過度，即覺神倦腰酸，漸而面浮足腫，小便深紅似血。

自服阿膠等止血藥未效，２１日血尿如決如崩，專車送來我院，途中顛簸，又加嘔逆不止。

入院時血檢：白細胞３８００，杆狀２０％，分葉９１％，嗜酸細胞１％，淋巴細胞５％，大單核１％，紅細胞１２４萬，血紅蛋白４２克，血小板１５萬，血沉５９毫米／小時，血中找到狼瘡細胞游離均勻體。

當即輸血２５０毫升，靜注６氨基己酸，維生素Ｋ等以應急，繼由中醫診治。

患者面色蒼白微腫，眩暈不起，嘔逆頻頻，咽乾喜飲，尿如洗肉水樣，小腹不痛，無尿頻尿急，大便難，脈極虛軟而數，舌紅不華，苔薄黃乾，前半光剝。

此勞倦傷脾，統血失職，患者平素陰虛火旺，不受溫補，擬扶元氣，補脾陰以攝血，暫佐和胃降逆止嘔：吉林人參２０克、黃耆２０克、白朮１０克、茯苓２０克、炙草５克、白芍２５克、北沙參２５克、麥冬１５克、半夏１５克、竹茹１５克、蘇葉５克、黃連６克。

煎成少少呷下，嘔逆即止。

在中西藥物共同作用下，當晚血尿亦減，惟覺心煩夢擾，口渴咽乾。

 

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【名案評析】

次日，前方去白朮、蘇葉、黃連，加懷山２０克、扁豆２０克、玉竹２０克、石斛１５克以加強益脾養胃之力，三天血尿全止，胃納亦增。

９月２８日步行出院，門診治療。

１０月３日檢查：血象：白細胞４８００，分葉７８％，嗜酸細胞１％，淋巴細胞２１％，紅細胞２２０萬，血紅蛋白５８克，血沉５０毫米／小時，尿素氮２５７毫克％，尿蛋白＋＋＋，紅細胞少許，顆粒管型＋。

患者仍面浮足腫，神倦、頭暈、耳鳴、心悸、咽乾、少寐，溺黃便艱，脈虛數，舌質淡紅苔剝，腎陰虧損顯然。

改用：生地３０克、萸肉２０克、懷山２０克、茯苓１５克、澤瀉１５克、丹皮１５克、女貞子２０克、旱蓮草２０克、黃耆２０克、芡實３０克、益母草２０克、天冬５克。

此後恪守本方，病情日好，１９８６年１月起，血中已多次找不到狼瘡細胞。

此時浮腫全消，血紅蛋白９８克，尿蛋白＋，血沉２２毫米／小時，此後每月堅持服藥七、八劑，１９８６年５月恢復工作，至今八年健康良好。

 

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【名案評析】

［評析］系統性紅斑狼瘡究屬中醫何病？

頗難對號入座。

現代醫學謂是免疫疾病，機理雖甚復雜，而主要因素有二：一為免疫缺陷，乃Ｔ細胞受抑制而減少或功能低落；

二為Ｂ細胞功能亢進，此與中醫所謂陰陽失其平衡之理相似，且本病大都發生於女性，女與男之比為９∶１，又幾乎發生於腎氣盛，天癸至之青壯年期，再參照脈症，其病機多是陰虛陽亢，主要病位在腎。

 

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【名案評析】

亢則害，陽氣過亢可轉化為熱邪，熱邪充斥，則入營動血，內傷臟腑，外竄經絡肌膚，所損害者至廣矣。

此例病程甚長，久服激素，臟陰暗損，加以勞虛傷脾，統血失職，以致血尿如注，然此與一般血淋不同，套用涼血藥必徒勞無功，必須補脾以攝血。

惟患者虛火燔熾，不能套用歸脾湯，惟有從大補脾陰著手，使耆、朮在大隊甘柔藥中，既能發揮其補氣攝血之功能，又不致溫燥助火，故收效亦速。

 

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【名案評析】

標證得控，患者之腎陰虧損本證遂漸突出，治標猶易，治本較難。

必須日積月累，乃能使機體之陰陽失調者漸趨於平。

故用六味地黃湯合二至丸加黃耆、芡實、益母草為基本方。

如所周知，六味、二至乃補腎陰清虛火最和平之方，可利久服，而所加三藥，乃何氏多年臨床之一得。

六味加黃耆，古書罕見，然實踐證明，確有陰陽相濟，脾腎兼顧之妙。

近人研究，黃耆能增強機體免疫功能，故用於此病甚宜。

芡實固腎澀精，可治虛性蛋白尿，故對此病亦有裨益。

自山西中研所用益母草治腎炎取效，此藥已被廣泛應用，在本方中與丹皮、旱蓮草為伍，有涼血活血之功。

本方配伍得宜，患者皆能久服而無不適，症狀得以緩解，遠期療效亦甚滿意。

 

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【名案評析】

七、原發性血小板減少性紫癜案鐘某某，女，１４歲，寮步人。

１９７６年１月下旬，反復衄血，下肢出現紫癜，經多方治療，病情日重，遂入某院留醫。

經骨髓檢查，符合原發性血小板減少性紫癜。

治療經月未效，勸告家人轉往廣州上級醫院。

出院前，服歸脾湯加減一劑，病人自覺精神好轉，遂不往廣州，轉來我院治療。

入院時，紅細胞１４６萬／立方毫米，血色素４克，血小板１４５００／立方毫米。

病人面色蒼白如紙，鼻孔有血瘀，下肢遍佈大小不等紫癜，全身癱軟無力，眩暈不能轉側，溺短而黃，大便色黑，口乾煩渴，穢氣可聞，下午潮熱３７．５℃（左右），夜煩驚惕，脈細如絲而數疾，舌瘦色淡，苔黃乾。

 

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【名案評析】

入院後第一次會診，擬用三甲復脈湯後，家人訴說：「此病留醫以來，迄無好轉，服昨日中藥後，今日已有起色，請求守服前方。

經研究，同意續服前方３劑，病情無增減，血色素反下降至３３克，即輸血２００毫升。

輸血後次日鼻衄反多。

家人謂前在某院，每次輸血，必有鼻衄。

我們以其言無據，未予理會，即加上止血藥物如安絡血、維生素Ｃ、抗血纖溶芳酸、止血敏等，血得暫止。

復請前醫會診，仍力主補氣攝血甘溫之劑。

又三日，血色素又降至３克，不得已，再行輸血。

輸血後又鼻衄淋瀝，再用上述止血藥物效果不顯，血色素降至２２克，紅細胞１３２萬／立方毫米，血小板１２０００／立方毫米，是夜熱高至４０℃，神志迷糊，溺赤便黑，口穢煩渴有增無減，脈細如無，數疾１３６次／分，舌質淡而乾痿，勢瀕於危。

第二次會診仍主入院初議，用大劑三甲復脈湯育陰潛陽，合生脈散強心救脫，再加涼血止血之品，西藥仍用上述止血藥及支持療法。

人參９克、萸肉２４克、生地３０克、阿膠１５克、白芍２４克、麥冬１５克、火麻仁１５克、五味子９克、炙草９克、牡蠣３０克、龜板３０克、鱉甲３０克、旱蓮草３０克、藕節３０克、京墨３克、童便一盅。

 

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【名案評析】

服一劑，脈數稍減，１１６次／分，險候依然，第二劑口穢煩渴減，神志略清，四劑熱退，六劑出血全止，知饑，進食流質，方中撤去京墨、童便、藕節。

半月後能起坐，此後悉本法加減，病情日好，血色素日增，而血小板上升較慢。

住院９０天，出院時已初復健康，紅細胞３０１萬／立方毫米，血色素７５克，血小板２８０００／立方毫米。

 

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【名案評析】

［評析］此病之關鍵在於出血（鼻衄、黑便、紫癜），而出血原因是脾虛不能統血，還是真陰虧損，陽不潛藏而迫血妄行？

若乍看其面白如紙，肢體軟癱，似屬前者；

若仔細辨認，則脈細數，舌乾焦，口穢煩渴，潮熱驚惕，確是後者無疑。

入院之始，我們本已掌握病機，但由於曲順人意，屢用甘溫，致使病情惡化，及至背城一戰，僥倖治癒，已浪費不少金錢藥物，這是一個深刻的教訓。

 

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【名案評析】

八、高血壓危象案尹某，女，就診時５５歲，家庭婦女。

曾生育十胎，自４７歲起，即患高血壓病，遍服各種降壓中西藥物，僅能暫治一時，遷延反復，病情日重。

經某醫院檢查，病已累及心、腎、腦之實質。

１９７１年春，血壓陡升至３３３／１７３ｋＰａ，多方治療，持續不降，抬來診治。

面色蒼赤，呼吸似喘，目瞑，語謇，自訴眩暈如坐舟中，腦中鳴響，心中悸動，動甚則神迷如寐，甚至知覺喪失，片刻始蘇，一日數次，手足震顫掣痛，脈弦勁如循鋒刃，舌質瘦硬、乾絳、苔黃燥，予三甲復脈湯加味：龜板３０克、鱉甲２４克、牡蠣２４克、石決明２４克、生地３０克、麥冬１５克、天冬１５克、阿膠１５克、白芍２４克、元參１８克、羚羊角３克、胡麻１５克、鉤藤１５克。

連進２劑，血壓降至２９３／１４６ｋＰａ，能起坐，言語流利，乃去羚羊角、鉤藤，加女貞、杜仲，又服５劑，血壓再降至２４／１４６ｋＰａ（此後長期徘徊，不升不降），能維持家務。

平日常服六味地黃丸。

每過勞或情緒波動，血壓升高時，即進三甲復脈湯數劑，自然平復，至今情況尚好。

 

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【名案評析】

［評析］此例已出現高血壓危象徵兆，屬中醫「厥證」之一。

病由真陰虧損，不能養肝，故肝陽偏亢，內風時起，乘巔襲絡，鼓動無制。

一切治標之方已不起作用。

治病求本，徑用三甲復脈湯育陰潛陽，加元參、天冬滋腎水，石決明、羚羊角、鉤藤熄肝風，雖不能徹底根治，然病者五年多來身體情況較過去服用其他藥物為好，已收卻疾延年之效。

 

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【醫論醫話】

一、談古人著書校勘之疏忽大意古人謂立言傳世，可與立德、立功並列，為三不朽。

故著書立說，或校勘工作，須極其嚴肅認真，不能稍有粗疏苟且。

然中醫典籍浩繁，其中魚龍混雜，在所難免。

即使醫學名著，亦有白璧微瑕，疏忽謬誤之處，順手拈來，即有數例。

 

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【醫論醫話】

１趙養葵《醫貫》，闡發命門真陰真陽之說，不無可取，然書中疵謬不少。

如引述古方，桂枝湯無薑、棗；

小柴胡湯僅錄柴胡、黃芩、甘草三味；

白虎湯卻增入人參、竹葉，粳米改為糯米等，比比皆是。

而論金匱腎氣丸則曰：「此方以八味丸為主……又有車前、牛膝二味，最為切當，方見《金匱要略》，故名金匱腎氣丸。

將《濟生》方誤作為《金匱》方。

其最無稽者如「消渴論」一節云：「……昔漢武帝病渴，張仲景為處此方，至聖玄關，今有可想，八味丸誠良方也。

難怪徐洄溪砭之曰：「仲景是漢獻帝時人，與武帝相去三百餘年，明明可考，乃造出此語何耶？

趙氏所談，無往非夢，此則又夢之最不經者！

２《溫病條辨》風行海內，至今１７０年。

吳瑭自序，開首即說「立德立功立言，聖賢事也」，明示著此書之鄭重。

其「凡例」則曰：「是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。

然而，若論精細謹嚴，吳氏去仲景遠矣。

試觀《傷寒論》桂枝湯增桂之量則曰「桂枝加桂湯」，四逆湯重用乾薑則冠以「通脈」二字，仲景處方用藥，一絲不苟，法垂千古。

吳氏侈言「是書仿仲景《傷寒論》作法」，試觀其冠《條辨》諸方之銀翹散是如何仿法。

銀翹散由十味藥組成，方中原無元參。

如「上焦篇」第４條，銀翹散方加減法曰：「……項腫咽痛者加馬勃、元參。

「中焦篇」第２２條：「陽明溫病，下後疹續出者，銀翹散去豆豉，加細生地、大青葉、元參、丹皮湯主之。

銀翹散中確無元參甚明。

然「上焦篇」第１６條：「……發疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。

所列方藥標明「元參加至一兩」，如此則銀翹散原有元參五錢矣。

又「上焦篇」第４０條：「太陰伏暑，舌白、口渴、有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。

則銀翹散又應有元參矣。

憶６０年代，醫學雜誌曾有銀翹散究竟有無元參之爭。

余意此實吳氏粗疏之過，後人無需爭議也。

 

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【醫論醫話】

《溫病條辨》有青蒿鱉甲湯二首。

一首見於「中焦篇」第８３條，治「脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽證偏於熱重者」，藥用青蒿、知母、桑葉、鱉甲、丹皮、花粉六味，此條錄自《臨證指南》四卷瘧症門翁姓案。

另一首見於「下焦篇」第１２條：「夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。

藥用青蒿、鱉甲、細生地、知母、丹皮五味，此條錄自《臨證指南》卷三溫熱門王姓案。

兩方皆名「青蒿鱉甲湯」，而藥味主治各異，且皆出自吳氏一人手筆，其粗心大意，竟至於此。

 

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【醫論醫話】

３王孟英篤實精思，似勝吳瑭一籌，然亦不免有疏忽之處。

《溫熱經緯?葉香岩外感溫熱篇》第九章論絳舌：「……舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品……。

王氏按語云：「光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去薑桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。

此乃誤將小建中湯之飴糖移植於炙甘草湯中，王氏既一時大意記錯，惜後又不加細校。

而最妙者乃汪謝城，此人宦而知醫，對王氏著作，多加評語。

倘汪氏遵孔子直、諒、多聞之教，細加校勘，不難發現此誤；

奈何他一見王孟英上語，贊諛之辭便溢於言表，評曰：「以蔗漿易飴糖，巧妙絕倫。

實屬笑談。

 

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【醫論醫話】

４何廉臣《重訂廣溫熱論》搜方頗廣，其中嘉、道以後之經驗新方，尤足珍惜。

惟其錄方太多，重出之方不但未能覺察，且妄加比較，以致錯上加錯。

此書第二卷「驗方」一章，既有「安宮牛黃丸」，又有「新定牛黃清心丸」，兩方藥味、藥量、製法、服法完全相同，其實即一方也。

何氏每采近世驗方驗案，或安上新名，或冠以「新定」兩字。

經筆者對校，其中「新定牛黃清心丸」乃何氏錄自《溫熱經緯》者。

只因王孟英貶抑《溫病條辨》，不用其「安宮」之名，只云「一方」；

何氏不曾核對，誤認為另是一方。

當然，忙中有錯，在所難免；

但何氏卻加上按語云：「安宮牛黃丸最涼；

瓜霜紫雪丹次之；

犀珀至寶丹，牛黃清心丸，新定牛黃清心丸，萬氏牛黃又次之……臨用對症斟酌可也。

同是一方，只因方名之異，竟說成一則「最涼」，一則「又次之」，豈非笑話？

著書疏忽之誤差已如上述，編輯校勘醫書，若粗心大意，亦可出差錯。

如：世所傳《徐靈胎醫書十六種》，其中《難經經釋》、《神農本草經百種錄》、《傷寒論類方》、《蘭台軌範》、《醫學源流論》、《醫貫貶》六種，以及徐氏晚年（乾隆丁亥，１７６７年，時年７５歲）所作之《慎疾芻言》可確信為徐氏真作。

《洄溪醫案》乃王孟英咸豐五年所得之抄本，亦似徐氏手筆。

 

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【醫論醫話】

其餘則不能肯定為徐氏真作。

如《六經病解》幾乎全抄自柯琴《傷寒論翼》，亦無徐氏補正批註之文。

又如《傷寒約編》，文辭義理皆與徐氏真作不類。

而近世左季云所編之《傷寒論類方匯參》所列諸方，一是仲景原方藥量，二是洄溪用量，其意殆謂古今銖兩不同，應有所變通，用心非不善也。

然其所謂「洄溪」用量，實出自《傷寒約編》，可知左氏誤認此書乃徐氏所作。

而《傷寒約編》所用經方，多違仲景法度。

更荒誕者，此書乃將「發汗後身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之」，誤為「桂枝去芍藥生薑加人參新加湯」，且妄加注釋，以說明去芍藥、生薑之理。

可知實非徐作，這顯然乃左氏失察致誤。

裘吉生主編之《珍本醫書集成》，亦有明顯校勘核實之誤。

如《醫醫偶錄》，一望而知即流行甚廣之《筆花醫鏡》，僅在《醫學三字經》之附錄中抄錄數條，遂變成「陳修園晚年教子所作」（見原書《提要》），並且杜撰有陳氏自序一篇，書明作於嘉慶癸亥（１８０３年），其中有云：「某今年七十有七……」。

考陳修園約生於１７５３年，癸亥年僅五十歲耳，校勘者之不察如此。

 

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【醫論醫話】

又《宜麟策》及其《續編》，乃裘氏自己校勘者。

其《提要》云：「本書一卷，續集一卷，署者佚名，惟總論中自署曰賓，因不知其姓，無從考證。

其實《宜麟策》是《景岳全書?婦人規?求嗣類》之第一章，可知裘氏並未讀過《景岳全書》，甚至連目錄也未看過。

當然，中醫古籍太多，未讀過此書不足為奇，然而，更使人懷疑者，乃裘氏校勘時是否細看全書。

因《續編》第一句即曰：「張景岳先生《宜麟策》為求嗣者必讀之書。

今采諸書各論，編成四類以續之。

則《宜麟策》之作者當是張景岳，而「自署曰賓」之疑團亦可冰釋（景岳名介賓），何得云「不知其姓，無從考證乎」？

惟續作者尚未署名耳。

裘氏乃醫界名宿，校勘醫書，竟大意若此，真不能為賢者諱也。

以上所述，非敢對古人之書肆意吹求，余中年時，亦有此失，乃今思之，心猶怦然。

緣昔年讀周岩（伯度）所著《六經感證要義》（《珍本醫書集成》本），喜其詞理明暢，誦讀不輟。

且其自序明言：「集中注拙擬者百餘十條，悉注家屐齒所未經……」，余深信皆周氏所自擬者。

１９６３年餘治療暑溫後期眼球震顫全身癱瘓一例，撰文投寄醫刊，文中引述周岩「拙擬」一條云：「夏月人身之陽，以汗而外泄，人身之陰，以熱而內耗，陰陽兩者不足……」及後細思，此語甚熟，不知曾在何書中見過。

一日，某生謂余曰：「師教我等流覽喻氏書，今發現此語早已載於《醫門法律》。

檢視之，果然。

周岩剽竊前人名言為己有，余不察，遂受其欺。

惜此文已發表，無從更改，懊悔莫及。

嗣後寫作乃不敢草草，十年動亂期間，文風不正，流毒海內，醫界亦受其害，粗濫之作不少。

已往不諫，來者可追，筆者本古為今鑒之旨，聊摭數則，一以自警，且與同道共勉云爾。

 

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【醫論醫話】

二、麻疹證治瑣談麻疹乃兒科常見病，方書論之頗詳，然古今異時，南北殊俗，病萬變，藥亦萬變，不能膠柱鼓瑟，泥執成說。

雖然近年發明預防接種，發病率明顯下降，但在此病仍未滅絕之時，尚有大力控制流行，提高療效之必要，茲將個人臨床體會，瑣談幾點。