【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（二）遣藥精當，平穩為上藥物的選擇，直接關係著治療效果，能夠反映出一個醫生醫療水 準的高低。

故在辨治過程中舉足輕重，不容絲毫玩忽。

如何精當遣藥，是醫者所極欲掌握的一項技術。

杜氏用藥經驗，主要反映在如下幾個方面：首先要熟識藥性。

對於斯疾，何藥非用不可？

何藥可用可不用？

何藥絕不可用？

組方儘量選用前者，有時或藥不湊手，或病有兼夾，可用可不用者亦可入方。

但應隨機佐入他藥，以制約其副作用及不利於本病證之處，盡可能發揮其有利的一方面。

或用其性，或揚其用，皆依法而定。

後者乃不可入於方中。

否則，將引起嚴重的後果。

其次，要注意用藥平穩。

大毒攻邪，衰半即止，不可過劑，矯枉過正，後患無窮。

迫不得已，選用峻猛藥物時，應注意隨機加入扶正之品，寓攻於補，方致萬全。

再則，在治療慢性疾病時，因病程長，治療時間久，短時期內難以痊癒，用藥一般選補而不 滯，滋而不膩，涼而不寒，溫而不燥，活血而不破血以及利水而不傷陰之品等，久服無弊。

同時，尤應選一藥多用，一舉多得之藥，精妙配伍，參機佐使，使藥與病機絲絲入扣。

如前述在腎衰時選用澤瀉，即取其利尿、清熱固腎一藥多效等，它可使組方藥物精煉，減少 糾葛。

杜氏認為內傷難證久治不愈者，最多正虛邪戀或寒熱錯雜。

施治時要做到「治內傷如相，貴在圓通」。

安全有效是其治療的準則。

常常強調，治病為的是救人，萬不可攻病毀人。

否則，徒勞無功，欲速則不達，甚而貽禍於病家。

 

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【臨證特色】

五、弘揚經文發展創新對於仲景著作，歷代研究者眾，爭議亦多。

原著條文，或有論無方，或語言歧義，致後學難以適從。

杜氏研究《傷寒論》時，非常重視經文與臨床實際相結合，根據臨床體會加以注釋。

對原文未及之理法方藥予以充實，反對盲從，隨文衍義。

對仲景之學的發展，起到了推動作用，更便於後學深入理解和指導臨床。

對部分經文有證無治者，杜氏總是在臨床中加以摸索，補充行之有效的方劑。

如《金匱要略?歷節病篇》「以陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣 」，指出當以四物湯加味。

對痰飲病「心下有痰飲」，背寒冷如手掌大，指出臨床久患痰飲者，大都有背部寒冷之證， 且常要注意背部保暖，否則易犯病或加重病情。

治療方法，仍應據「病痰飲者，當以溫藥和之」，在背部腧穴周圍貼敷白芥子、胡椒、乾薑 等辛溫之藥，從而彌補此條文有論無治之不足。

又如，《金匱要略?嘔吐噦下利篇》有「下利氣者，當利其小便」，對此，注家多注釋為氣利 ，且有方無法。

杜氏則據臨床所見，指出原文之「下利氣者」是指下利時伴有矢氣，並非氣利病。

其病機乃濕邪內盛，脾失轉輸，水濕偏滲大腸，阻滯氣機之故，治以利其小便，分利腸中水 濕則利自止，此即利小便而實大便。

前人謂之「急開支河」之法。

此病證臨床上極為常見，尤以小兒為多。

其主症是大便稀薄或水糞雜下，小便不利。

一般用胃苓湯，兼熱者用柴苓湯化裁，充實了本病的病機主症、治法和方藥。

杜氏曾治一男孩，大便溏瀉半年餘，用中西藥抗菌消炎止瀉無效。

大便稀溏或夾雜有稀水，日２～４次，遇飲食不和則便次增多，腸鳴，小便量少，舌淡紅， 苔白膩，指紋紅。

此乃濕盛脾虛、脾失轉輸，下焦分利失司，水液偏滲大腸所致。

治未得法，故經久未愈。

治以胃苓湯化裁利濕健脾，復其分利之功能。

初服即有效，５劑藥盡而愈。

半年後隨訪未復發。

又如《金匱要略?嘔吐噦下利病篇》第７條云「噦而腹滿，當視其前後，知何部不利，利之即 愈」。

對於此條，因敘證簡略，有論無方，諸家常常一帶而過，很少應用。

杜氏卻悟出內在規律，將其運用於臨床。

如其曾治兩例呃逆（即古之「噦」），一例係積滯化熱，阻結陽明，濁氣上逆所致，投以小 承氣湯加味，藥後使噦止滿除。

另一例由下焦熱鬱水停，脾腎兩虛，水氣泛溢，肺胃之氣不降所致。

治用豬苓湯化裁，利水清熱，健脾固腎。

僅服６劑，即尿清利，噦逆止，浮腫顯消。

 

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【臨證特色】

又如，一病人患間日瘧二月餘，雖經多方治療，竟無效驗，轉而求杜氏治療。

觀患者形體消瘦，頭暈目眩，氣短心悸，足脛軟弱，舌淡紅少苔，脈細無力，嗅及藥味即噁 心欲吐。

此乃瘧邪久羈，傷耗氣陰，尤以陰血虧損為甚。

且因久服截瘧藥物，戕伐胃氣，又難接受藥物治療。

因思《金匱要略?瘧病篇》有「瘧脈自弦……以飲食消息之」，但僅提飲食，而未言方為何物 ，此患者普通飲食恐難勝任，即令患者自食燉鱉，每日一隻，旬日後體力漸旺，胃納漸佳，瘧疾發作亦甚微， 再進食一周而瘧止。

如此案例，不勝枚舉，杜氏善於以仲景原旨指導臨床，並在臨床實踐中發展創新。

一則印證了原文旨意，再則使原文與臨床的聯繫更加緊密。

 

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【名案評析】

一、三陽並病案姚某某，男，６２歲，農民，住陝西省城固沙河營公社，１９６６年１月２ ５日初診。

惡寒頭疼、身痛一周，大便秘結四日。

患者於一周前感冒，惡寒發熱，頭痛身痛，不思飲食，脘腹作脹。

經某中醫治療，先用發汗解表之劑，得微汗而表證略輕。

繼之轉為中午及夜間寒熱往來，頭痛身痛，大便不暢，小便黃。

又改用消導攻下之藥，服後雖得大便二次，但各證依然未減。

適逢杜氏假期還鄉，隨邀診。

現症：頭昏而痛，周身疼痛，脘痞脅滿，臍腹脹痛，大便秘結，小便黃少，口苦，不思飲食 ，每日午後惡寒明顯加劇，至夜間八時許發熱，繼之出微汗熱退，晨起精神稍好，脈弦緊，兩尺有力，舌略紅 苔白，舌心及根部黃膩。

細審此證，初起乃係風寒夾食之證。

治未得法，使熱邪與積滯結於陽明，表邪又化熱入侵少陽，以致形成三陽並病。

治宜三經兼顧，宗大柴胡湯與桂枝湯合方化裁。

處方：柴胡１２克、黃芩９克、薑半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防風９克、藿香梗６克 、白芍９克、枳實９克、大黃９克、生薑４片、炙甘草４５克。

水煎服，１劑。

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【名案評析】

二診（２６日傍晚）：服上藥後，當日寒熱即大為減輕，頭痛身痛亦減，大便下老黃色糞便 一次，便時肛門覺灼熱，脘腹稍舒。

但仍有痛感，思進米飲，脈弦緩而有結象，約五、七至一停，苔膩略退。

藥已中病，三經之邪均有所衰減，但為何出現結脈？

令人頗費躊躇。

細察其人病熱減輕，精神好轉，並未露正氣衰敗之象。

方知此表裡邪鬱，氣機不暢，脈道一時不利所致，不可多慮，仍宗上法，減去防風，桂枝改 為６克，另加神麯９克、焦山楂９克，２劑，水煎服。

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【名案評析】

三診（３０日）：上藥服後，飲食更增，除頭略昏及午後至夜有輕微之寒熱外，余無所苦， 脈細弦而不見結象，舌苔轉薄，乃處以小柴胡湯原方加桂枝４５克、白朮９克，以肅餘邪而健碑胃，服２劑 ，遂至痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］從案中分析，患者初起證候著眼點有二：一為「惡寒發熱，頭痛身痛」，二為「不 思飲食，脘腹作脹」，前者為風寒表證，醫者易曉；

後者則為兼夾宿食之辨證眼目，不容忽視。

證屬風寒夾食，治當表散風寒，和胃消積。

但前醫不察，只予解表，毫未顧及兼夾之邪。

宿食在裡，最易致胃家積熱化燥，且裡氣不和，則表邪難解。

表邪復化熱入少陽半表半裡，故其證隨轉為寒熱往來、脘腹作脹、大便不暢等症，病機已露 三陽並病之端倪。

此時若能審因析證，明其機轉，挫其三陽之邪，病氣可望速解。

但醫者不識傳變，濫用消導攻下之劑，冀獲一效，反促津傷化燥，陽明腑實形成，導致三陽 證候畢現。

杜氏接診後，洞悉病因來路，從傳變入手，揭示了三陽並病的面目，為正確治療奠定了基礎 。

傷寒傳變與感邪輕重、治療當否、體質差異及有無宿疾等因素相關。

 

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【名案評析】

二、食亦案某某，女，５０歲，幹部，住咸陽市公路段。

１９８７年９月２日初診：多食易饑兩年餘。

患者兩年以前忽感食難用飽，日進食四五頓仍有饑餓感。

每於夜間醒來還要加餐。

一晝夜進主食量由原來的０５千克增至１千克多，近已增至１５～２千克，體重卻逐漸 減輕。

曾在西安市幾家醫院門診及住院治療，經多種檢驗排除了糖尿病及甲狀腺機能亢進等。

西醫未能確診，中醫治療近一年，效亦不著，遂失去治療信心。

近年未再治療。

近因病情有加重趨勢，日進食２千克多仍時感饑餓，四肢乏力，故來求治。

察患者體瘦，面色略黯，大便自罹病以來一直乾燥，脈弦細，舌淡紅，苔灰白，尿黃，大便 乾結如粟。

閱其以往服過之藥方，多為滋補之劑。

分析此病多食而不多飲，尿黃而量不多，時歷兩載有餘，體雖瘦而不致形削，且尚可堅持輕 工作，別無它苦。

究屬何疾？

偶思《素問?氣厥論篇》「大腸移熱於胃，善食而瘦人，謂之食亦」正與此病相合。

此患者胃熱則消穀善饑，大腸有熱則便結，但因脾氣虛弱，雖納穀較多而不能很好地消化吸 收其精微，故肌肉失養而形體反瘦。

治宜清胃潤腸，佐以健脾，方用白虎合四君子湯化裁：知母１０克、生石膏２５克、炙甘草 ３克、薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、黨參１５克、白朮１２克、茯苓１２克。

１２劑，水煎服，每日１劑。

 

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【名案評析】

二診（９月３０日）：服上藥後，饑餓感減輕，夜間不需加餐，大便轉潤，但停藥後諸證復 如前。

用上方加黃芩９克、枳殼９克、地骨皮１２克，水煎服，日１劑。

 

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【名案評析】

三診（１０月１４日）：服上藥１２劑，療效不顯，且感口渴，脈弦緩，舌紅苔薄白。

考慮前方雖對證而清泄胃腸邪熱之力不足，故擬用小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁： 酒軍６克、枳實１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白朮１２克 、沙參１５克、麥冬１２克，水煎服。

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【名案評析】

四診（１１月８日）：上方連用１８劑。

服６劑後即顯效。

繼服１２劑，諸症逐漸消除，飯量正常，日進主食０５千克左右，大便轉常。

近２０天來體重較前增加５千克，精神明顯好轉。

惟勞累後感氣短，脈弦細而滑，舌紅苔薄白。

病已告愈，為鞏固療效計，宗前法，增養陰以防燥熱復作之品，調理善後。

處方：麥冬１０克、天冬１０克、丹參１８克、女貞子１２克、酒軍６克、枳實１０克、厚 朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０克、白朮１２克。

６劑，水煎服。

服完上藥後，精神轉佳，遂停藥觀察。

至今２月餘，前病未再復發，體健如常。

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【名案評析】

［評析］食亦病，臨床極為少見，歷代論述也鮮。

觀其症狀，多食易饑，身體消瘦，頗似現代醫學之糖尿病及甲狀腺機能亢進。

但血糖、尿糖、胰島素、Ｔ３、Ｔ４等各項檢驗皆在正常範圍，實難確診，無從治療。

患者起病之初，證候表現有如下特點：一是多食易饑，身體消瘦，大便乾燥，一是西醫各項 有關檢查均在正常範圍，無法確診。

雖住院治療亦無從著手，病情難遇。

中醫辨證頗似消渴（中消），但細審之，亦非。

消渴病是以多飲、多食、多尿、身體消瘦為特徵。

雖有上、中、下消之分，實際上三多症狀往往同時存在，僅在表現程度上有輕重之不同。

中消是以多食易饑為主，而多飲、多尿次之。

本案僅僅多食易饑，並未有多飲、多尿。

相反，小便色黃而短小，與消渴之中消自是不同，亦難確診。

無怪乎屢經易醫，治療近年而無效。

關鍵在於認證不准，首定該病即中醫之食亦。

又從「大腸移熱於胃」著手，聯繫大便乾燥，舌、尿黃等，確立胃腸燥熱之病機。

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【名案評析】

三、小便失禁案王某某，女，６５歲，咸陽市渭濱鄉農民。

１９９０年２月１９日初診：小便失禁十年，加重一年。

患者原有高血壓病。

１９７９年突致「眼底出血」，視物昏花，繼之小便失禁。

即住本市某醫院治療，雙目視力有所恢復，遺尿未見好轉，入夜常尿床，白日尿亦濕褲。

近年逐漸加劇，聞水聲則尿自流，服中、西藥乏效，故求診。

現症：小便頻數，日５０餘次，量少，難禁，下衣常濕。

聞水聲則尿流不止，眠差，右下肢浮腫，腰腿疼涼（患有骨質增生），身困乏力，血壓２２ ７／１２．０ｋＰａ，尿檢無異常，舌紅稍暗，中有裂紋，苔白中部稍黃，脈弦勁，右細。

證屬小便失禁，因腎氣虧虛，關門失約所致。

治宜溫補腎氣以復腎關。

處方：生地１２克、山萸肉９克、山藥１５克、澤瀉９克、雲苓１０克、粉丹皮１０克、附 片７克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、鉤藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克、川斷１２克。

６劑，水煎服。

 

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【名案評析】

二診（２月２５日）：服上方後小便次數減少，約３～４小時一次，但夜尿量多，每晚４～ ５次，少腹發涼，聞水遺尿之症漸減，大便正常，舌質紅，苔黃白相間，脈弦。

仍用上方，附片改為８克，肉桂改為４克，加益智仁１０克，去澤瀉。

６劑，水煎服。

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【名案評析】

三診（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方後小便可控，遺尿未作，十年來，從未有如此 舒心。

現白天排尿正常。

夜間臨睡前一次，晨起一次。

少腹涼感消失，僅腰及右下肢疼痛。

舌淡紅，苔薄白而乾，脈弦緩不柔和。

仍宗上法，加強補腎以鞏固療效。

處方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山藥１５克、山萸肉１０克、雲苓１２克 、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智仁１０克、雞血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。

７劑，水煎服，遂痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］小便失禁，病因復雜。

一般祛除病因後，多可治癒。

但如果腦細胞軟化或脊神經損傷所致者，現代醫學尚無理想療法。

本案之小便失禁起於高血壓「眼底出血」，十年來多方求治，療效不佳。

初診辨證要點：小便極頻，難約難禁，聞水聲則遺尿不止，乃腎虛之特徵。

概腎主水司二便，腎虛則不能制水，聞水則恐，小便長流。

然陰虛陽虛，皆可導致此證。

分析諸症，腰腿疼涼，右下肢水腫，為腎陽虛之表現；

眠差，舌紅，脈細，又屬腎陰不足。

總之，腎陽不足，則氣化不行，水不化氣；

腎關不固，則小便不禁；

腎陰不足，則陽失化源。

治當溫腎化氣，縮泉強關。

以《金匱》腎氣丸溫陽益陰，陰陽雙調。

加川斷、寄生，平補肝腎，益氣除濕；

桑寄生尚可活血通絡，以防久病生瘀，且可降壓；

沙苑蒺藜溫腎縮泉，澀尿止遺，合五味子益氣收關；

鉤藤助寄生通絡化氣，且又防肝陽上亢而制風邪妄動。

深究此方配伍，生地、山萸肉、山藥與雲苓、澤瀉、丹皮，三補三瀉，補陰無壅滯之弊，開 關有益腎之功。

所補新陰流動不居，化生陽氣，正得補陰之要妙。

生地、山藥、山萸肉與肉桂、附子，一補真陰，一補真陽，陰陽雙調，則化源不竭，腎關自 固。

川斷、寄生、附片、肉桂與沙苑蒺藜、五味子，有動有靜，動則腎氣蒸騰，陽氣化生；

靜則肺腎納固，水津氣化。

兩者相合，溫化而不散氣，收縮而不凝滯。

正是腎虛不固，小便失禁者補腎之精妙所在。

 

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【名案評析】

四、少陰熱化水腫案袁某某，男，２０歲，寶雞紅星化工廠工人。

１９７７年６月２８日初診：水腫１０個月。

患者於１９７６年４月中旬因「感冒」繼之水腫，在寶雞市某醫院住院治療（住院號：３５ ８４），入院時化驗：尿蛋白＋＋＋＋，顆粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高 倍，尿比重１０１６，膽固醇３３１ｍｇ％，總蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ，二氧化碳結合力６ ８％，診斷為腎病綜合徵。

給予環磷醯胺、強的松及中藥治療。

住院２２４天，病情好轉，帶藥出院。

出院時化驗：尿蛋白微量，顆粒管型偶見，尿比重１０２３，其餘正常。

１９７７年６月病又加重，當地醫院再用環磷醯胺、強的松及中藥治療無效，故來求治。

查患者面部、下肢浮腫，按之微凹；

自感頭昏乏力，腰酸疼；

小便黃少，面部有少數痤瘡，面色發紅。

舌紅苔黃厚，脈弦細。

化驗：尿蛋白＋＋＋，顆粒管型５～８，膿球＋，紅細胞少許，上皮細胞少許。

中醫辨證：水腫日久，病入少陰；

腎陰虧虛，水濕留滯，夾有瘀血。

治宜滋陰利水，清熱化瘀。

處方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、澤瀉１２克、茯苓１２克、車前子１２克（布 包）、豬苓１２克、懷牛膝９克、魚腥草３０克、連翹１８克、丹參１８克、當歸１２克、生益母草３０克、 桑寄生１２克、白茅根３０克。

水煎服。

囑其在一周內撤去西藥，每週複診一次。

守上方稍事加減，共服３２劑。

至８月４日，腫全消，腰不疼。

惟口乾，稍勞後腰酸。

舌淡紅苔白微膩，脈沉緩。

化驗：尿蛋白（－），上皮細胞及白細胞少許，余（－）。

宗前法加重益腎，酌減清利。

處方：生熟地各９克、山藥１２克、女貞子１２克、枸杞１２克、澤瀉１２克、茯苓１２克 、丹皮９克、豬苓１２克、丹參１８克、當歸９克、魚腥草３０克、白茅根３０克、生益母草３０克。

水煎服。

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【名案評析】

每週複查一次，守上方稍事出入，共服５４劑。

至９月２８日，化驗：尿蛋白（－），上皮細胞及血細胞少許，余（－）。

自覺症狀完全消失。

舌淡紅略暗苔薄白。

囑回家帶方續服，以鞏固療效。

治法：滋陰健脾，稍佐清利餘邪。

處方：（１）湯劑：生熟地各１２克、山萸肉９克、山藥１２克、茯苓２０克、澤瀉１０克 、丹皮９克、黨參１２克、黃耆１５克、白朮１０克、旱蓮草１２克、石韋１５克、金錢草２０克、生益母草 ２０克。

水煎服。

（２）丸劑：生地９０克、熟地６０克、山萸肉６０克、山藥４５克、丹皮４５克、茯苓４ ５克、澤瀉４５克、黨參４５克、黃耆６０克、旱蓮草４５克、巴戟４５克、石韋６０克、車前子４５克、茺 蔚子４５克。

上藥共為細末，煉蜜為丸，每日兩次，每次９克。

此後以丸藥為主，間服湯藥，邊上班邊治療。

歷時半年，一切正常，遂停藥。

１９７８年至１９８２年每年複查一次，未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］本案從伴見症狀入手，審證求因，揭示了疾病的本質。

觀其表現，腰酸，面紅，小便黃少，舌紅，脈細，一派陰虛火旺之象，而水腫小便不利則為 水濕內阻之徵。

此證屬腎陰不足，水瘀留滯。

本病水熱久結，損傷陰津；

水阻氣化，津液不生，不致陰虛；

又因長期服用免疫抑制劑、激素及溫陽利水中藥，傷陰耗津，在所難免。

陰虛何以導致水停？

概陰精為一身機能活動的物質基礎，如《內經》所說：「夫精者，身之本也。

陰精具有抵抗病邪，充實機體的作用。

陰精不足，外不能禦邪之侵，內不能調整臟腑，助腎氣化。

加之陰虛火旺，三焦通道阻塞，則水濕內停而為水腫；

密藏失職，精自暗流，則見蛋白尿。

誠如明代王肯堂之言：「肝腎……陰虛之甚者……相火所動，不得其正，動於腎者猶龍火之 出於海，故水附龍而起。

觀其腰疼，乃因腎陰不足，腰失所養所致；

腎精不足，腦海失養，則頭昏乏力；

水停氣滯，化瘀生熱，則小便黃少，舌紅苔薄黃。

種種見症，莫不恰合病機，足見其診斷之正確性。

二方以滋陰健脾，強壯正氣，稍佐清利餘邪，以防死灰復燃。

如此交替服用半年，終收全功。

 

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【名案評析】

五、太陽少陰合病水腫案張某某，女，４２歲，工人。

１９６９年９月１４日初診。

患腎病綜合徵６年，加重半年。

１９６３年患者不明原因出現浮腫、高血壓等，即行就醫，初診為腎病綜合徵。

６年來，病情時輕時重，近半年來，病情加重，全身浮腫，面肢尤甚，按之深陷不起，胸滿 微喘，惡風無汗，小便不利。

曾用多種西藥利尿劑及中藥利水消腫、溫陽利水之品，效果不顯，證情不變，特來求診。

查其症如前述，脈沉細，舌質淡紅而胖嫩，苔薄白，手及足脛不溫。

分析此病，乃是太陽少陰合病之證。

腎陽虧於內，風寒束於外，水氣泛溢，彌漫表裡，脾、肺、三焦之機為之壅遏，其陽氣不得 宣通，宗氣不能運轉，水不行散，故僅用利水、逐水、溫陽等法實難奏效。

治當扶陽氣，溫宣並施，宜宗《金匱》桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯化裁。

處方：桂枝９克、生薑１２克、大棗５枚、麻黃６克、炙甘草６克、附片９克、細辛３克、 桑皮１２克、豬苓１５克、冬瓜皮３０克、車前子９克、茯苓１２克。

３劑，水煎服。

服上方首劑尿量增加，二劑得微汗，尿更利，３劑盡，水腫已消去大半，脈細，但較前明顯 有力，舌淡紅，苔薄白。

原方又進６劑，水腫消退，僅足踝輕微腫脹，余證消除，精神轉佳。

改用金匱腎氣丸調理善後。

隨訪兩年，可操持家務，未再出現過明顯水腫。