【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

腎開竅於耳，腎精充足，腎陽不虛，則耳得腎養以聽遠。

若腎陰不足，水不涵木，肝陽夾內風上擾，腎竅不利而致耳鳴、耳聾。

若病久不愈，陰損及陽，陽虛不化，清陽不升，則多伴頭暈、頭痛，或水濕內留，發為心悸 、水腫，每致陰陽兩虛。

久病之後，病邪入絡，血不流暢，進而可見瘀血內阻之象，故以本虛（腎陰陽）標實（肝風 、瘀血）為其主要病機。

治當培本兼治標，培本多以腎氣丸，陰陽兩補，治標則以首烏、天麻、鉤藤、桑寄生平肝熄 風，以丹參、川芎、葛根等化瘀通絡。

久病者，在服湯藥取效後，改湯為丸，緩緩收功，療效確切。

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【學術精華】

三、通常達變法仲景六經辨證治腎病「六經鈐萬病」，「仲景六經為百病立法非為傷寒一病 主法」。

杜氏在長期的臨床實踐中，對腎臟病的急慢性腎炎、腎盂腎炎進行了深入研究，認識到這類 腎臟病在早期多與外感有關，並常常因外感而發病或使病情加重。

因此，腎炎、腎盂腎炎與外感有著內在的聯繫，與六經病證十分相似，初步形成了腎炎病六 經辨證綱領，現簡介如次：（一）太陽病期１太陽經證：急性腎炎多在鏈球菌感染１～４月後起病，感染後 病人多表現為發熱惡寒、頭痛、咽痛、腰痛、脈浮數等。

或素有腎炎，復感外邪，內外相應，舊病又發。

此為外邪侵犯太陽，經氣不利所致。

治當發汗解表，開鬼門以利內濕。

一般以經方麻黃連翹赤小豆湯為通治之方。

若表證較重者，當詳辨屬風寒或風熱，風寒者酌用麻黃加朮湯或麻杏薏甘湯；

風熱者，可選用越婢加朮湯或麻杏石甘湯或銀翹散化裁。

急性尿路感染，特別是急性腎盂腎炎，在早期除有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激徵外，常伴 見有發熱、惡寒、頭痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太陽經之表現。

除用上述方法外，還應輔以清熱解毒及清利濕熱之品。

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２太陽腑證：急性腎炎在鏈球菌感染後若治不得法，或失治，誤治，約經過１～４周，上 述太陽經證不解，或部分消失，可繼之出現顏面、眼瞼及四肢浮腫，此為太陽表邪循經入腑，影響膀胱氣化， 水氣內停。

因此，腎臟病初期浮腫出現與否，可作為病邪在經在腑的重要標誌之一。

此時治宜宣化膀胱，利水消腫，兼以疏泄外邪，方用五苓散為主。

若水濕較甚，浮腫明顯者，可用五苓散合五皮飲；

表邪仍甚者越婢加朮湯合五苓散化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，與血相結，障礙膀胱氣化不行，症見少腹結脹硬滿， 小便不暢，面肢浮腫，泛惡欲吐，煩躁不寧，脈沉結，舌質暗紫。

治當活血化瘀，方用桃核承氣湯為主以治之。

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（二）陽明病期１陽明經證：急性腎炎或急性腎盂腎炎表邪不解，治療失當內傳陽明。

亦有素體熱盛之人，在罹患腎炎或腎盂腎炎之初，不經太陽而直犯陽明。

臨床常見有發熱、口渴、尿黃赤不利、面肢浮腫，脈數，舌紅少苔等，治當育陰清熱利水， 方用白虎湯合豬苓湯為主化裁。

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【學術精華】

２陽明腑證：急性腎炎或急性泌尿係感染，外邪不解，傳入陽明之腑。

或胃有宿食，腸中積滯化熱化燥，形成陽明腑實，或慢性腎炎日久，陰津損傷，誤用大量辛 溫滲利之品，傷津助熱，化燥化熱，與胃腸糟粕互結，成為陽明腑實，症見腹脹滿，大便秘結，午後潮熱，唇 乾，舌紅、苔黃燥，可隨證選用三承氣湯以治之。

臨床觀察，慢性腎炎尤其是尿毒癥期，隨著以大黃為主的方劑的應用，大便通暢，其腎功能 可隨之而改善。

因此，對於體質不衰，只要見到大便硬結，不必具備潮熱、譫語等典型症狀，皆可投予。

陽明燥熱結滯一除，腸道通暢使體內邪毒有外排之機。

 

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【學術精華】

（三）少陽病期急性腎炎患者，若素體正氣虧虛，一發病即可直犯少陽。

或慢性腎炎、腎病綜合徵、慢性腎衰，特別是慢性腎盂腎炎，又常易因感受外邪而引發或遇 勞即發。

本病病程日久，正氣虧虛，甚至正氣虛衰，一感外邪，最易涉及少陽，以致正邪分爭，樞機 不利，膽氣內鬱。

臨床表現除該病的自身特點外，以心煩喜嘔，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，小便不利，汗出不 暢，易反復感冒為特徵，故治以和解少陽，扶正達邪，用小柴胡湯或柴苓湯化裁。

 

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【學術精華】

（四）太陰病期急性腎炎失治誤治，日久不愈，易發展為慢性腎炎。

此時病情可能由三陽轉入三陰，標誌著邪氣的深入發展。

肺屬太陰之臟為水之上源，主通調水道；

脾亦屬太陰居中焦，主運化水濕。

病至太陰，肺脾氣虛，水濕不布不運，常有水腫反復發作，中氣下陷，統攝無權，則精微下 漏而見大量蛋白尿。

同時，尚伴有體倦乏力，納差，食後腹脹，舌淡胖有齒痕，脈弱無力等症。

治當補脾益肺，可選用理中湯、參苓白朮散等。

病至太陰，預後不如病在三陽，但正氣雖傷而尚未至衰，若抓緊治療，尚能扭轉病機，逐漸 向愈。

若此期治療不力，正氣進一步損傷則易傳入少陰、厥陰，至病情進一步復雜化。

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【學術精華】

（五）少陰病期１少陰寒化證：各種腎臟病日久不愈，進一步耗傷正氣，皆可傳入少陰。

病至此期，腎陽虧虛，溫化無權，水液泛溢則顏面及肢體水腫；

腎虛不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消，機體失於溫養，則畏寒怕冷；

腰為腎之腑，腎陽不足則腰膝酸軟而痛，同時還可見到小便不利或小便清長，夜尿量多。

治當溫陽利水，輕者可用金匱腎氣丸化裁，若水腫重者，可用真武湯為主治之。

慢性腎炎及腎病綜合徵若腎陽不足，復感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃附子細 辛湯合五苓散化裁。

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２少陰熱化證：腎臟病日久，除損傷腎陽外，亦有不少病人以腎陰不足為主要表現，究其 原因，或素體陰虧，或過服辛燥滲利之品，特別是應用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑日久，皆可損傷真陰，從 而水氣內停，真陰不足，成為少陰熱化證。

此類病人多水腫不甚，腰膝酸軟，五心煩熱，口乾喜飲，耳鳴耳聾，舌紅少苔，尿檢驗有蛋 白及紅血球等。

當育陰利水，宜豬苓湯、六味地黃丸隨證化裁。

無論急性或慢性腎炎，只要以咽痛為主要表現者，可以合玄參麥冬甘草桔梗湯化裁投之，以 護少陰心腎之陰兼清熱利咽。

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【學術精華】

（六）厥陰病期腎臟疾病後期，除腎功能不全外，還常累及心臟、血管、胃腸、神經、血液 、骨骼以致皮膚等器官。

其病情往往虛實互見，寒熱錯雜，病機復雜多變，其病邪已深入厥陰，預後不良。

慢性腎炎後期，多肝腎虧虛，肝陽偏亢，肝風內動，則血壓持續偏高，日久不降，甚或伴見 四肢抽搐。

當在詳辨陰陽虛實的基礎上靈活施治，可適當加用柔潤及鎮肝熄風之品。

對於尿毒癥病人，因真陽衰敗，濁毒內留，影響脾胃，致嘔吐不止，此時，當以大黃附子湯 加味保留灌腸，亦可內服真武湯，以溫陽瀉濁。

至於陰虛失攝，熱毒交迫，水瘀互結，瘀阻脈絡所出現的大便色黑，或吐血、咯血等，則以 當歸桃仁承氣湯合大黃附子湯化裁等。

總之，邪陷厥陰，病機復雜多變，非一方一法可貫穿始終。

臨證當依據具體情況，靈活辨證，恰當用藥，庶可逆轉病機，促其向愈。

運用六經理論指導腎臟病的臨床治療，僅是一個初步嘗試。

應當看到六經分期雖有一定的階段性，但腎臟病在臨床上往往形成合病並病等，應據證立法 選方遣藥，以應病機。

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【臨證特色】

一、閱深識廣理達博約杜氏認為，欲為良醫，必先自修習，博覽群書，遍采諸家。

明臟腑陰陽，曉生理病理，基礎雄厚，醫術精湛，由博返約，臨證方無望洋之苦。

他不僅熟讀《內經》、《難經》、《金匱》、《傷寒》、《神農本草經》等古典醫著，且遍 讀諸子之書，將多家特技，一一精研。

如張子和之倡吐，劉河間主火，李東垣尚補，朱丹溪重陰虛，薛立齋之真陰真陽，吳又可之 溫疫，喻嘉言之秋燥，及近世醫論診驗等等，莫不詳加研讀，且學以致用。

集中體現在以下幾個方面：（一）博採眾長，參悟通達古人之論，皆有其特定環境，或為其 接觸面所限，各有所長，同時亦皆有其偏。

閱讀之時，應善於總結，勤於鑒別，去粗存精，不可兼收並蓄。

同時，書又當活讀，當從反面悟出其正，從正面悟出其反，知其常而達其變。

如仲景治少陰病，因胃實而致心腎不交，處以大承氣湯。

杜氏從此悟出，腎虛與胃病之間存在著密切關係，從而提出了慢性萎縮性胃炎從腎論治的觀 點，打破了此病僅在脾、胃、肝論治之限，並在臨床上得到了印證。

說明讀書貴在變通，舉一反三之理，乃是醫者之準繩。

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【臨證特色】

（二）學以致用，師古不泥學古人之法，習古人之方，意在治今時之病。

杜氏對古人經驗，時常注意靈活變通，明其理，化其意，師其法，而不泥其方，重在以中醫 理論指導臨床，從而使病情與藥物之間更加緊密相連。

如杜氏曾治一百合病久不愈案，許某某，女，４２歲，自感頭昏，健忘，精神恍惚，心神不 定，喜寧靜而惡喧嘩，食欲時好時壞，勉強進食亦可吃下，有時想外出散步，但正行走之際忽覺心煩，則立即 兩腿發軟，難以行走，需他人抬回。

１～２小時後行動又如常人。

有時自覺身上發熱，檢體溫不高，捫其肌不熱，有時微覺惡寒，而少時即逝。

曾在當地及外省多方治療不效，有時服藥後反增劇，遂對治療喪失信心，發病至今已十一年 ，一直病休在家。

杜氏診其脈細數，重按無力，舌淡紅苔薄白，形體中等，面色略白，但尚榮潤，診為百合病 ，予仲景百合地黃湯化裁。

因其熱象不著，將原方生地汁一升改為生地１５克，以免寒涼太過。

又因是病已十一載，氣陰兩虛，故加入太子參、麥冬益氣養陰。

再入茯苓、菖蒲，安定心神，化痰開竅，又防諸陰藥生濕礙氣。

服藥６劑，諸症大減，後稍增丹參活血化瘀，共服３０餘劑，病去十之七八，遂停藥調理而 愈。

本案病例，其症狀與仲景所述百合病極為相似，但因其具體情況差異，謹依仲景滋陰潤肺之 大法，將藥物調整化裁，取效甚佳。

 

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【臨證特色】

（三）善於總結，酌古鑒今杜氏時時注意各種經驗的整理、提高。

稍有閒暇，即讀書撰文，寫有大量的醫案。

同時還時常向周圍同道學習，並注意收集流散於民間之驗方。

對行之有效，尤其對專病之治，效專力宏者，每據方分析其組方原理，探明其主治病證之特 徵。

進而推知其主治範圍，將其納入辨證論治之軌道，以提高辨證論治的準確性、針對性，從而 彌補經方的不足。

同時，還常常總結自己的臨床經驗。

他不但詳細記載每一病例的症狀體徵，立法方藥，還時常對每一治案進行小結，並找出其中 的成敗關鍵所在。

於此，不單吸收成功的經驗，而尤為重要的是吸取失敗教訓。

對以前所治不效的病案，找出辨證及方藥失誤所在，少走彎路，改進療法，另闢蹊徑，往往 可跳出古代醫家所劃定的圈子，使該病的治療提高到新的水準。

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【臨證特色】

二、辨證準確臨證不誤治療疾病，辨證至關重要。

它是治療成敗的關鍵所在，因此倍受醫者所重視。

杜氏辨證，具有以下特色：（一）審證入細，全面分析審證，是辨證的關鍵，亦是整個治療 過程的重要一環。

杜氏根據自己的臨床體會，把辨證過程歸納為「參考以往，直取當前，綜合分析」。

所謂參考以往，即盡可能詳盡收集資料，為辨證打好基礎。

不可因某些材料之遺漏而致辨證不確，甚至誤診。

其中尤其應注意以往之診斷治療及用藥情況，仔細分析前法何以不效？

癥結為何？

若自己想法與前醫相同，更應慎重仔細，檢查各個環節，前醫用藥量小？

或未堅持治療？

抑或辨證有誤？

仔細分析之後，再作結論，此其一。

其二，應圍繞患者之主訴及現病史，分析其屬寒、屬熱、屬虛、屬實，屬何臟何腑，或何經 病變，以定性定位，即直取當前。

將二者結合，綜合分析，找出其病因病機，做出確切的病名和證候診斷。

 

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【臨證特色】

（二）去偽存真，臨證不惑疾病，尤其是奇難病證，往往症狀乖戾、繁雜，表現千差萬別， 撲朔迷離。

或大實有羸狀，或至虛有盛候，或陰竭有陽象，或陽亡有陰徵，或寒極似火，或熱極似寒等 ，但多難越「有諸內必行諸外」，其真正的病機常有所反映。

此類病人，或脈症不符，或舌症不合，或症狀之間不相吻。

故杜氏臨證每每仔細分析，透過現象，直抓本質，常能判明引起病變的癥結所在，從而治療 能切中病機。

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【臨證特色】

（三）善抓主症，直中肯綮主症，即是指能夠反映和代表某證候病情病機的症狀及舌脈，為 疾病的主要矛盾所在。

因此，臨證只有抓住主症，並據此立法遣藥，隨著主要矛盾的解決次要矛盾也就迎刃而解。

主症在辨證中的位置廣為醫者所知，亦多見載，皆欲得而辨之。

然而，主症辨認之法，卻非人人皆知。

首先，主症多為主訴，而不等同於主訴。

一般為患者現階段最痛苦、最突出的症狀，需要立即解決，以緩解病情。

然而亦非盡然，如患者突出的症狀為頭痛，整日不休，而患者卻有失眠在先。

究其原因，頭痛為失眠所引起。

此時，頭痛雖較失眠為痛苦，然而當以失眠為主症，圍繞失眠論治，失眠一除頭痛亦自向愈 ，從而頭痛則降為兼症等。

詳辨細審，抓住主症的病因病機去立法施治，即所謂治病必求於本也。

其次，當兩種症狀同時存在，且皆較為突出時，應仔細分析，二者中對大局影響較大，如不 及時清除，則可迅速導致病情惡化，或機體衰竭，甚至危及生命者，即為主症。

如患者既有胃熱嘔吐，水米難進。

同時又有腎虛小便失禁，此時，若不解決嘔吐，勢必致化源匱乏，機體正氣將困頓難支，故 又當以清胃熱止嘔吐為先等。

再者，主症已備，如何辨證？

此時應據主症的性質，參考脈舌而定。

如頭痛一症，可據其脹痛、沉痛、灼痛、涼痛及疼痛的部位，如前額痛、兩側痛、巔頂痛、 後腦痛或整個頭痛等分析，再綜合脈舌，定出主要病機。

與此主要病機不符者，應視具體情況，明確是從屬於主症的次要症狀（即副證），還是另有 病機所發生的兼症。

治療時對前者勿須加藥，後者予以兼顧，如此，方可深中肯綮而獲良效。

 

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【臨證特色】

（四）病在局部，著眼整體人體以五臟為中心，通過經絡有機聯繫，構成統一的整體。

彼此氣血互通，息息相關。

發生病變則相互影響。

故局部的病變，應從整體上去分析和把握，從而得出全面的判斷，往往取效迅速。

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【臨證特色】

（五）參考辨病，立足辨證辨證論治因其前提為四診合參，即通過望聞問切所獲得的材料， 綜合分析，辨為某病某證，立法、處方，使理法方藥一線貫穿，此為中醫之法寶。

然而，疾病的臨床表現一般較為復雜。

有的通過不恰當的治療，打亂了病機，使典型的症狀體徵隱伏或紊亂；

或常因患者述說病情症狀不清楚或不全面，給辨證帶來分析、判斷的不足；

以及醫學健康概念的更新，打破了「病，即有所痛苦」的傳統定義，現代化診療手段的發展 ，許多疾病，患者毫無痛苦，幾乎無證可辨，但西醫有症可查，如隱匿性腎炎、乙肝帶毒者等。

必須與現代醫學診療手段相結合，參考西醫診斷處方用藥。

杜氏診治疾病，立足於辨證，並將西醫之病、診斷指標的異常納入辨證的規範，從而辨證施 治。

如對乙型慢性活動性肝炎生化指標異常，即採用辨證論治之法，以舒肝理氣、解毒、化瘀、 斂陰之法，辨治轉氨酶升高；

活血化瘀，清熱解毒降球蛋白；

補脾氣，益肝陰升白蛋白；

利濕之法消除黃疸；

解毒活血扶正，以促乙肝表面抗原轉陰等等。

將西醫定量指標定性化，從而擴大了辨證論治的適應範圍，無疑是一種新探索。

值得注意的是，由於我國特有的中西醫並存的狀態，致使今日中醫臨床接診的病員大部分已 經西醫診斷及治療。

在這種情況下，有些中醫易受西醫病名之約束，重辨病而忽略辨證，重專方專藥而放棄辨證 指導下的立法處方，故致臨床治療乏效者亦不鮮見。

於斯，應以辨證為主，辨病為輔恰當施治，才能體現中醫藥之特長，也更有利於中醫藥的發 揮，避免重蹈廢醫存藥之途。

 

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【臨證特色】

三、治法隨人治有先後恰當的立法，也是提高臨床療效的一大環節。

杜氏之立法巧妙，主要體現在以下數端：（一）標本明瞭，時時顧正疑難病證，多虛實夾雜 、標本互見，治當首先權衡輕重緩急，或寓攻於補，或寓補於攻，或攻補齊施。

一般情況下，若正氣虛衰較重，正虛不能運藥，或因虛而致病者，應先治虛。

但在特殊情況下，如不論何種原因引起的出血證，出血較為嚴重，不立即止血，將會使整個 病情加重，甚至危及生命，則又當先止血，待血止後再補正。

此時，更須明察秋毫，見微知著，把握疾病的發展趨勢，防患於未然。

誠如《傷寒論》２５３條：「陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。

２５４條：「發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

僅依「汗出多」則用急下，是預測因汗出較多，津液外泄，若不及時治療，則當有陰液枯竭 之虞。

後條僅「腹滿痛」一症，恐非急下之徵，但聯繫病史，此乃發汗後迅速出現腹滿者，說明病 勢變化迅速，若不及時救治，將有熱盛竭陰之變，故刻不容緩，急下存陰，正是防患於陡變之前。

又，中醫強調有胃氣則生，無胃氣則死。

無論何病，若有嚴重的嘔吐，或納呆，或脘腹脹滿及瀉泄等脾胃病變，又當先調理脾胃。

待嘔惡去，脹消，能進食，瀉緩後，再議治本病，否則患者難以受納藥物，或納後即排，藥 難吸收，治療徒勞。

若因病而致虛者，一般先治其病，後治其虛等。

 

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【臨證特色】

（二）數法齊施，頓挫病勢急症、疑難病常膠結難愈，或發展變化迅速。

治療之時，應採取多法齊施，如湯散並用，湯丸齊投，內外合治等；

除藥物外，又常配合推拿、針灸、按摩等，多途徑治療。

如對於慢性腎衰患者，除常規服用湯藥外，還須配合應用灌腸、推拿、藥浴、藥物外敷等， 以便迅速取得療效，穩定病情。