【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

對於本方的臨證應用，陳氏從《傷寒論》、《金匱要略》的不同示範作了分析，《傷寒論》 運用此方有兩條：①「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹 滿，或喘者，小青龍湯主之」。

此條既有惡寒發熱，頭痛身疼的表證，又有水氣內停的乾嘔、咳嗽和或然五證。

肺失宣降，脾失輸運，水氣內停，射於肺則喘咳；

犯於胃腸則乾嘔，或咽噎，或下利；

脾不輸津上承，則口渴而喜熱飲；

水道壅滯則小便不利，少腹滿，一切表現都是肺脾津氣壅阻證象。

用此方外解表邪，內化水飲，表解飲蠲，諸證自愈。

此條提示水飲內停是引起各證的病變本質，並以咳為主證。

②「傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主 之」。

咳而微喘，是水飲犯肺現象；

發熱不渴，是表寒裡飲之徵，由於心下有水氣，故身雖發熱而口不渴。

服小青龍湯後反口渴，是心下的水氣已消，胃中的寒飲已去，故謂「此寒去欲解也」。

《金匱要略》用此方有三條。

痰飲篇：「病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之」。

飲流四肢而呈身體疼痛，當以汗解，本方有發汗作用，故用。

「咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之」。

此條所述病症屬於脾肺虛寒，不能輸布津液，水飲內停，肺失宣降所致。

說明水飲內停的喘咳，雖無表證亦可應用此方溫化水飲，宣肺降逆。

婦人雜病篇：「婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。

涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之」。

吐涎沫是脾肺虛寒不能輸布津液之象，用此方溫脾肺之寒，俾脾能散精，上歸於肺，肺能布 津，達於體表，通調水道，下輸膀胱，則吐涎的證象自愈。

綜合仲景用小青龍湯五條觀之，此方所治雖有咳喘、身體重痛、浮腫、吐涎、乾嘔、或噎、 或利、或小便不利、少腹滿等肺脾腎三臟證象，其病機均與肺失宣降，寒飲內停有關。

用此方可使水飲從毛竅外出，小便下行，故可治。

本方與溫陽化氣的真武湯相比較，此方以治肺為主，兼治脾腎；

真武湯以治腎為主，兼治脾肺，充分反映了方劑配伍中的協同作用和整體聯繫。

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【醫論醫話】

陳氏還指出，後世在研究運用此方的過程中，不少學者見解深刻、論述精闢，對今天學習掌 握此方很有啟發意義，值得記取。

如：《方輿》謂：「初學以小青龍湯為治咳之主方，然小青龍湯之專效在逐水發邪，蓋此 咳因水邪相激而發，故用此湯發其邪，則咳自止」。

逐水發邪一語，是使用本方要領。

《醫學統旨》用本方止「水寒相搏」的呃逆，寒甚者加附子尖。

《張氏醫通》：「肺感風寒，咳嗽倚息不得臥，背寒則嗽甚，小青龍湯」，「冬月嗽而發寒 熱，謂之寒嗽，小青龍湯加杏仁」，「入房汗出當風，嗽而面赤，《內經》謂之內風，脈浮緊，小青龍，脈沉 緊，真武湯」，「水腫脈浮自汗，喘嗽便秘，小青龍加葶藶、木香」等，都是十分寶貴的經驗。

《金匱要略》用本方加石膏，治肺脹，心下有水氣，喘咳煩躁，脈浮者。

此方所治較小青龍湯多一煩躁證象，加入清熱的石膏，一可清裡熱而除煩躁，二可制麻桂發 汗力量，增強滌飲作用，則又為後世化裁運用本方作了優秀示範。

 

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【醫論醫話】

二、麻黃附子細辛湯方論麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，特為陽虛外感而設。

其所體現的治法為助陽解表法。

仲景以此治療陽虛外感，身發熱，惡寒甚，脈沉細，但欲寐之證。

後世諸先賢及陳氏發揮運用，以此治療素體陽虛，復又暴感寒邪，致令精氣閉陰，清竅廢用 而成的暴盲、暴啞、暴聾等證，確有特殊療效。

陳氏在研究此方時，將後世的這些突出成果，一一論列，使之與古聖心法交相輝映，共垂後 世。

陳氏首先詳析本方證病理，認為本方證係平素陽虛而又外感風寒所致，表裡俱寒是本方證中 心病機；

惡寒是表寒證象；

表證脈當浮，此證脈不浮而沉弱，兼見神倦欲寐，是陽虛於裡之徵；

兩組症狀同時出現，自屬表裡俱寒。

故神倦欲寐，脈象沉弱是本證的辨證要點。

陳氏在詳析病理的基礎上，始解說方理，指出方中麻黃辛溫解表，是治表寒證的主藥。

然而此證兼見神倦欲寐，脈象沉弱等陽虛裡寒證象，若單純解表，不僅表不能解，且有可能 因陽氣耗散而成亡陽之變。

故本方在用麻黃解表的同時，配辛熱的附子以振奮陽氣，而成助陽解表法則。

細辛辛溫，既助麻黃辛散在表之寒，又助附子「溫少陰之經，散水氣以去內寒（元素）」， 有辛通內外之功，麻附得此，使表裡之寒得以盡去，陽氣振奮而其病若失，誠治陽虛外感良方。

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【醫論醫話】

陳氏進一步將本方同真武、五苓、越婢諸方對比分析，指出發汗與利水為治療水腫兩大法門 ，本方兼而有之。

少陰陽虛，氣化失常而腫者，宜用真武湯、五苓散之類溫陽化氣，行水消腫；

肺失宣降，水道壅滯而腫者，宜用越婢湯、越婢加朮湯等宣肺行水，開源導流；

若衛陽鬱而不宣，腎陽衰而不振，既屬太陽少陰同病，也屬肺腎同病的水腫，則適宜運用本 方。

方中麻黃宣降肺氣以散在外的陰邪；

附子壯腎陽以化內鬱的水氣；

配細辛以通表裡上下之氣化，體現宣上溫下，肺腎同治之法。

水腫較甚，單用利水法難於獲效者，可以此方治之。

俾肺氣開宣，表鬱開解，腎陽得溫，氣化正常，則三焦通暢而水腫易消，誠治陽虛水腫良方 。

與真武湯、五苓散合用尤佳。

由於水腫表實，服用此方很少出汗，多見小便通暢。

若見大便稀水亦絕非藥誤，而是肺的宣降功能和腎的氣化功能恢復，即《素問?經脈別論》所 謂「水精四布，五經並行」之象，是痊癒的徵兆。

或問：此方傷寒注家及方書均從陽虛外感、表裡同治作解，而陳氏從宣上溫下作解，是否能 夠指導臨床？

陳氏認為，此方誠屬表裡同治之方，但經歷代醫家實踐證明，用此方治療五官七竅，咽喉心 肺諸疾，尤見效驗。

若僅從表裡同治釋方，便難與此類證候緊密聯繫。

惟從宣上溫下，肺腎同治解釋，才能更有助於應用此方。

陳氏將此方的臨證應用主要總結歸納為五個方面，即：１暴啞聲不出，或咽喉疼痛異常， 或咽中如有物阻（慢性咽炎）等症，審其確屬陽虛裡寒病機，投此可獲良效。

喉主通氣與發音，為肺係組成部分，足三陰經皆過喉中。

發生病變時，常見腫痛、呼吸不利、自覺梗阻、失音聲嘶等症。

究其成因，或因風寒犯肺，肺氣不宣；

或因溫邪上受，久鬱不散；

或因少陽三焦濕熱阻滯；

或因少陰陽虛，氣化不及，痰水上壅。

此方所治的暴啞失音或咽喉疼痛，多因素體陽虛，一遇寒邪侵犯太少二陰，遂成肺氣閉鬱， 宣降失常，氣化不利，水濕阻滯少陰經脈機理。

此外，熱證過用寒涼轉成此證者尤為多見。

方中麻黃宣鬱閉之肺氣，行壅滯之水飲；

附子溫腎，以助氣化，振心陽以暢血運；

細辛專通少陰經脈，行三焦氣痹，協助麻、附開通上下，使肺氣得宣，血運流暢，津行無礙 ，咽喉無所阻滯，則暴啞、聲嘶、疼痛等症可愈。

若咽喉疼痛日久而致咽中如有物阻，吐之不出，咽之不下，是氣血津液阻滯少陽三焦半表半 裡之象，用此方隨證加入半夏、厚朴、鬱金之屬，調氣活血，除濕祛痰，連服數劑，自然見效，與真武湯合用 尤有效驗。

 

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【醫論醫話】

２外感耳聾：腎開竅於耳，耳病多與腎臟有關。

同時，手少陽三焦經脈沿耳後入耳中，出走耳前，與耳的關係亦頗為密切。

由於少陽三焦是氣機升降出入之所，水液運行之區，故氣、津病變，均可通過三焦影響耳竅 而耳鳴、耳聾、耳腫。

若感冒風寒，誤用寒涼，肺氣閉鬱不宣，腎命氣化不行，氣閉津壅，竅隧不利而致耳暴聾者 ，可用此方溫煦少陰，開宣肺氣，使津氣升降出入恢復，則耳聾之症可愈。

 

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【醫論醫話】

３眼科疾患：瞳子屬腎，目能視物以明察秋毫，有賴腎精充足。

若突然失精或精氣閉阻，均可致暴盲。

審屬陽虛寒凝，腎精閉阻者，亦可酌用本方。

某翁年逾半百，素體陽虛，時值初冬，冷水濯足後，當晚遺精，次日目盲不能睹物。

予本方數服而愈。

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【醫論醫話】

４鼻塞流涕，多屬肺氣宣降失常，腎氣溫化不及，氣鬱津凝，壅阻鼻竅而成。

此方麻黃宣肺行水，附子溫陽化氣，細辛辛通氣機，與此若合符節，審屬鼻甲肥大的寒證， 即可投此方。

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【醫論醫話】

５喘咳胸悶：肺為清虛之府，津氣流通之所。

一旦肺失宣降之常，津氣壅阻於肺，則易成喘咳胸悶等症，此方麻、辛宣降肺氣，附子溫陽 化氣，津氣運行無阻，肺功能恢復正常，則咳喘胸悶等症可以緩解。

故用於肺氣腫亦可獲有效。

與真武湯合用，治肺病及心的咳喘心悸亦有一定療效。

對本方的加減化裁，陳氏僅以前人成功經驗作了示範性舉例，即：附子細辛湯（《指迷方》 ）：細辛３０克，川芎３０克，附子１５克，麻黃３０克。

為粗散，每服１５克，生薑三片，煎，去滓，溫服。

治風冷頭痛，痛連腦戶，或但額間與眉相引而痛，如風所吹，如水所濕，遇風寒則痛極，得 熱熨則痛可暫緩，其脈微弦而緊者。

此由風寒入腦，與正氣相搏使然。

此方有溫陽散寒之功，加入川芎，有行氣活血之效，用於此證，可謂合拍。

其餘化裁、運用之妙，全在於心。

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【醫論醫話】

三、真武湯方論真武湯出自《傷寒論》，原為少陰陽虛，水濕內停而設。

其所體現的治法是溫陽化氣法。

仲景以本方治療陽虛誤汗所致的發熱、心下悸、頭眩、身動等症，範圍尚較小，後世醫家 在臨床運用中又不斷擴展，陳氏發揮尤多。

因而在研究本方時，他從陽虛不能化氣，陽虛不能化津，陽虛不能化血，陽虛不能化精立說 ，辨析病機，歸納治要，舉述歷代醫家和他自己運用本方時的創造性發展，共４０余證，且多為疑、難、頑、 怪之疾，本方的寶貴臨床價值才得以充分展示。

陳氏綜古今之要，將本方適應證候歸納為：少陰陽虛，水液失調，痰飲水濕，阻滯三焦而導 致的多種病症。

①見於本臟：其人小便不利，或不通，或陰囊潮濕，或蓄水為疝，或帶下清稀，或經淡如水 ，或遺精滑泄，或陽痿不舉，或體漸肥胖。

②滯留體表：肢體酸軟，怯冷、重著、疼痛、浮腫；

或陽氣不足，表衛不固，而體常自汗，或過汗亡陽，或易於感冒，或風丹隱疹。

③脾腎同病，升降失調：腹滿、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘。

④壅滯肝經：脅肋脹痛，頭目眩暈，筋惕肉，肢體痿廢，呃逆。

⑤水氣淩心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神異常。

⑥水泛高原：或喘、或咳。

⑦上干清陽，壅蔽七竅：頭部昏、脹、重、痛，頭髮脫落，記憶減退；

或鼻塞流涕，或噴嚏連聲，或視物昏花，或牙齦腫痛。

⑧氣化不行，濕滯經脈：聲音嘶啞，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。

舌體淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲。

他以自己的豐富臨床體驗為根據，肯定地指出，上列４２種證象都可使用本方，並無主證可 言。

少陰陽虛，水液失調，是所有證象的基本病理。

舌體淡胖有齒痕，舌苔白滑，脈象沉遲則是確定諸證為少陰陽虛，水液失調的辨證依據。

機體攝取水液後，由胃腸吸收，上輸歸肺，再經肺氣宣降，使津液敷布於體表，下輸於腎係 。

水液在體內升降出入，運行不息，全賴腎陽將水津蒸化為氣，才能循三焦到達五臟六腑，四 肢百骸，從而實現並維持「水精四布，五經並行」的正常生理狀態。

由此可知，水津能在體內升降出入，需具備兩個基本條件：一需五臟的協同配合，一需少陽 三焦為其通路。

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【醫論醫話】

少陰陽虛，或見陽虛不能化氣，陽虛不能化血，陽虛不能化津，陽虛不能化精四類病變。

本方所治諸證，主要反映陽虛不能化津的水液失調。

但陽虛不能化氣的心陽虛衰，表衛不固，筋脈失溫亦較常見。

陽虛不能化精的證象則間亦有之。

就氣化不及的水液失調而言：反映了津液壅滯，升降紊亂，出入失常三類證象。

腎係的小便不利，小便不通；

體表的酸、軟、重、痛、腫；

肝係的脅肋脹痛，肢體痿廢；

心係的心悸、怔忡，精神異常；

肺係的喘咳；

七竅的蔽塞，都是津液變生為痰飲水濕，阻於各部的證象。

腎係的陰囊潮濕，帶下清稀；

脾胃的嘔吐、泄瀉，都是津液升降紊亂的證象。

體表的浮腫，自汗；

脾胃的便秘，都是津液出入失常的反映。

就陽氣虛衰反映的證象而言：腎陽為五臟陽氣根本，腎陽一虛，五臟均可受其影響，腎病及 脾，可表現為中焦虛寒的腹痛；

腎病及心，可表現為心陽虛衰的心悸、怔忡；

腎病及肝，可表現為筋脈失溫的筋惕肉；

影響肺係，可表現為表衛不固的易於感冒，形寒怯冷，體常自汗等症。

就腎陽不足，不能化精的病理而言：腎陽有化穀精為腎精，化陰精為陽氣的功能。

腎陽虛損，既不能將陰精轉化為陽氣，又不能將水津蒸化為水氣，則濕濁下注。

下注之濕濁，既擾動腎氣，使封藏不力，又令精隧鬆弛，精關不固，於是陰精流失，而為滑 泄。

若陽虛不能化穀精為陰精，則穀精凝結膜腠而似脂非脂；

不能化水津為水氣，則水津停積為濁液，「脂」凝液積，而漸成虛胖。

上述見症雖然氣化不及都可出現，但並非氣化不及所特有，必須兼見畏寒怯冷，手足不溫， 舌體淡胖有齒痕，脈象沉遲等症，才是陽虛水停病機所致。

其中舌體淡胖有齒痕，更是陽虛水停的辨證依據。

因為，體內的氣血津液是流動不息的。

氣血充足是正常生理現象，不會引起舌體變大，而水液屬濁陰之質，最易壅滯，舌有齒痕是 水濕壅滯的特異指徵。

此證舌淡且胖，自是陽虛氣化不及引起的水濕壅滯。

 

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【醫論醫話】

陽虛不能化氣，以致水濕停蓄，法當溫腎陽以助氣化，調五臟以復功能，利水道以疏壅滯， 令已虛的陽氣得溫，已亂的功能得復，已滯的水濕得行，才能從根本上解決這一矛盾。

如果不明此理而唯水是務，是治標而非治本，必愈利而正氣愈傷。

故本方用辛熱的附子以壯腎陽，腎命陽氣旺盛，則氣化行而濁陰自利；

用生薑溫胃散水，白朮運脾除濕，脾胃健運，則水有所制，生薑還可辛開肺氣，啟上閘以開 水源；

用茯苓淡滲利水，通調三焦，導濁外出；

用芍藥通順血脈，解除經隧攣急，調理肝的疏泄，開水液下行去路。

陳氏特別強調指出，發汗利水為治水兩大法門。

此方用生薑，是借其辛散以宣通毛竅，溫化之中不忘達邪出表，實寓兩法於一藥，若換為乾 薑，溫運脾陽之力雖強，卻失去原方本意。

此方治療水邪為患而不強調用利水藥，主要通過恢復五臟功能的協同作用，特別是振奮脾腎 的生理功能以達到治療目的，充分體現了治病求本精神。

他還就此方所治諸證和所用諸藥提出了以下幾點啟示。

第一，要謹察病機，不能只看表面現象，應該以證象為依據去推求病理，揭示病變本質。

第二，要注意不同證象的本質完全一致，相同證象的本質又各不相同這一辨證關係。

第三，同一病機而證象可見於五臟所屬任何部位的，只有氣血津液發病後涉及範圍才如是廣 泛。

由於氣血津液是五臟功能活動的物質基礎，發病後自然也就可以危害五臟。

第四，氣血津液為病的證象甚多，是與它的流通道路———膜腠三焦遍佈全身分不開的。

津氣以腠理為通路，血液以脈絡為通路。

脈絡與三焦無處不有，所以津液變生的痰飲水濕可以停於任何一部，並因停滯的部位不同， 證象也就有別。

第五，津液的輸泄與肺脾腎三臟的功能正常與否相關。

三臟中任何一臟的功能失調，都可使水濕停滯三焦。

腎臟的氣化不及，自然要影響水液的生化輸泄而表現為病態。

第六，在五大系統中都有相反的證象，如體表的肢體浮腫與體常自汗，脾胃的泄瀉與便秘， 肝係的四肢痿廢與筋惕肉，七竅的鼻塞與流涕等。

雖然證象完全相反，但病變的本質相同，僅有水濕阻滯，出入失常，升降紊亂的區別。

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【醫論醫話】

第七，方中附子溫煦少陰，復腎命氣化之常；

白朮運脾除濕，復脾胃運化之職；

生薑宣降肺氣以布散水津，茯苓淡滲利濕以通調水道，芍藥柔肝緩急以調理肝的疏泄。

五藥同用，兼顧腎陽的氣化，心陽的溫煦，脾胃的運輸，肺氣的宣降，肝氣的疏泄，三焦的 通調。

本方結構反映了體內水液運行有賴五臟協同作用的整體觀思想在方劑配伍法度中的具體運用 。

通過此方協調五臟功能，可以恢復水液的正常輸泄。

由於以溫化陽氣為主，故是治療陽虛水泛的有效名方。

此方以溫腎助陽，化氣行水見長，因而臨床應用範圍較廣，凡陽氣不足，以及因陽虛引起的 水液失調諸證，無論證象見於何臟，均可運用。

陳氏臨證運用此方最為生動活潑，綜其要，約有以下數點：１前列腺肥大：以小便不利、 不通為主症。

中年以後，陽氣漸衰，氣化不及，水濕停滯，從少陽三焦下注前陰，形成前列腺肥大，壓迫 尿路，以致小便困難，審其舌體淡胖，陳氏用此方化氣行水，取效。

若因濕熱或氣虛下陷，則非本方所宜。

 

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【醫論醫話】

２腎病水腫，腎功衰竭：陳氏用本方加人參、鹿茸益氣溫陽，桂枝、桃仁、丹皮之屬，改 善血運，腎功可望逐漸恢復。

陳某，５８歲，重慶某軍工幹部，１９８５年患腎炎，１９８６年因腎功衰竭住院醫治數月 無效，求治於陳氏，因其舌體淡胖，陳氏以此方加人參、桂枝、桃仁、丹皮治之，連服三月，腎功基本恢復， 於１９８７年２月出院，現已７年，三度檢查腎功，均正常。

 

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【醫論醫話】

３遺精滑泄：因濕隨三焦下注前陰，擾其精室，有如強盜踞室，主人外竄者，陳氏用此方 化氣行水，令濕不下注，滑泄可愈。

四川大學哲學係學生李某，滑泄無度，每週必遺泄四五次，求治於陳氏，因觀其舌淡而胖， 即以此方加牡蠣治之，數服後減為一月遺二三次，已趨正常。

 

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【醫論醫話】

４肥胖病：多因腎陽虛損，既不能化穀精為腎精，又無力化水津為水氣，於是「脂」凝液 積而形體肥胖。

此證多見於中年以後，但亦有青年即患此證者。

周某，婚後一年，體形發胖，漸至步履艱難，不能勞作。

求治於陳氏，陳氏以此方加澤瀉治之，數十劑後，體態始漸正常，體力亦漸恢復。

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【醫論醫話】

５陽虛感冒：此證多見於陽虛或表虛病人，氣候稍有變化，即直接影響水液失調，而變生 清涕、咳喘、眩暈諸證者，可用此方治之。

通過振奮陽氣，調理水液，可以收到良好的治療效果。

陳氏素體陽虛，每患感冒即以此方加當歸、黃耆，一二劑即愈。

蓋表虛太甚，不僅不能解表，還須固表，才能杜絕邪氣的不斷侵襲。

方中附子用至６０克，乾薑用至３０克，始能見效。

 

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【醫論醫話】

６過汗亡陽或產後陽虛：以自汗不止為主症。

陳氏用本方加黃耆、當歸、人參、五味子、牡蠣溫陽益氣，固表斂汗，多獲良效。

某女醫，暑天產後自汗不止，自擬桂枝湯調和營衛，無效。

求治於陳氏，因見舌體淡胖，為書此方加上藥數劑而安。

 

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【醫論醫話】

７風丹：屬於表衛陽虛，遇冷即發者，用此方加當歸、黃耆、桂枝、甘草、大棗（即桂枝 湯、真武湯、當歸補血湯三方合用）效佳。

１９８０年春，宜賓８１２廠職工某某，患風丹，每發即昏倒，兩度住院，仍未根治，陳氏 以此方加當歸、黃耆、甘草、人參治之數劑而安，至今未發。

 

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【醫論醫話】

８風濕：關節不紅不腫，或只腫不紅，疼痛，遇寒加劇，屬於寒濕型者，陳氏以本方加麻 黃、桂枝、細辛、防己、川芎，效佳。

 

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【醫論醫話】

９風濕性心臟病：面色晦暗，咳嗽喘息，面浮，重者不得臥，脈結代，陳氏以本方加防己 、黃耆、桂枝，增強行水之功。

如喘不得臥、自汗出者，加人參、五味子益氣固表。