【名老中醫經驗集】

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（４）五臟通澀，斟酌其宜：任何事物都存在著矛盾的兩面性，五臟不通的對立面就是五臟 通之太過。

不及與太過都是病理狀態，都需要通過治療加以調整。

治療不通的方法是通，治療太通的方法是澀，其間的界限如何區分？

陳氏作了明確的闡述，其謂：「流通受阻會呈氣滯、血瘀、痰凝、濕阻；

流通太過，又呈為精血津液不藏之證。

……綜觀五臟實證治法，無不立足於通；

即使虛證，亦有當補中寓通者。

（Ｐ：５６）太通宜澀者，則「津液不能正常升降出入而外泄，血液不循常道而溢出脈外， 陰精不能封藏固密而滑泄無度，都是太過象徵，均宜澀之使固。

如體常自汗，腸滑失禁，小便失禁，白帶清稀，肝血不藏，精關不固，陽氣浮越皆是」。

（Ｐ：５７）劃清了五臟宜通宜澀的界限。

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二、創「膜腠三焦」說陳氏在臟腑病機理論研究方面，除倡「五臟宜通」論，深刻闡明了臟 腑氣機活動特點外，還立「膜腠三焦」說，對三焦形質、生理、病理、治療作了系統研究，提出了不少新創見 。

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（一）深究三焦形質三焦形質有無，自《內》、《難》伊始，即開爭論之端。

《難經》二十五難稱「心主與三焦為表裡，俱有名而無形」，三十八難也說：「所謂府有六 者，謂三焦也……有名而無形。

後世持此論者，以「形」為「實」，認為三焦僅僅只是臟腑在人體不同區段的代稱，上焦即 心肺，中焦即脾胃，下焦即肝腎。

舍此而求三焦，三焦並無形質———具體組織可徵。

而《靈樞?本輸篇》卻說：「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。

三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六府之所與合者。

《論勇》篇更形象指出：「勇士者三焦理橫，怯士者三焦理縱。

故宗此說者，認為《內經》既然認定三焦是下出腎係，上連肺係（居於中間的其他三臟，不 言而喻，自與相係）六府與合的一種組織，甚至還有「理橫」、「理縱」之分，講得那麼肯定，那麼具體，那 麼形象，絕不會是有名無實的空論，一定有其物質基礎存在。

但三焦的物質基礎到底是什麼？

《內經》卻又並未明示，因而成了千古之謎，後世醫家不斷探索，各有建樹，迄至陳氏，最 具代表性的見解，約略有以下幾種：１一腔之大腑。

倡此說者，為明代醫家張景岳。

他在《類經》中明確提出：「此三焦之所以際上極下，象同六合，而無所不包也。

觀本篇六府之別，極為明顯，以其皆有盛貯，因名為府。

蓋即臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大腑也。

故有中瀆、是孤之名，而亦有六府之形。

認為三焦就是一腔之大府———整個軀體的體腔。

上焦、中焦、下焦自然成了體腔不同區段劃分的名稱了。

 

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２人身之油膜。

以此立說者，清代醫家唐容川、張錫純所論最詳。

唐容川在其《血證論》中稱三焦「即人身上下內外之油膜也」。

張錫純對此說極為贊同，他在《衷中參西錄》中進一步發揮，謂：「三焦為少陽之府。

既名為府，則實有其物可知……至唐容川獨有會心，謂三焦即網油，其根蒂連於命門，誠為 確當之論。

又：「三焦亦是膜，發源於命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜。

上焦為心下膈膜及心肺一係相連之膜。

至此，三焦落實到了具體組織上。

 

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３人身之膜腠。

這就是陳氏在深研《內》、《難》經義和充分吸收前人成果的基礎上，提出的「膜腠三焦」 說。

他在《中醫病機治法學》一書中提出：「筋膜是人體的重要組織，筋是膜的束聚，膜是筋的 延展。

由於它是肝系統的組成部分，所以《素問?痿論》說：『肝主身之筋膜』……手少陽三焦的組 織結構，包括膜原和腠理兩個部分。

膜原是筋的延展部分，腠理是膜外的組織間隙，《內經》稱為分肉。

膜腠無處不有，無處不包，外則布於皮裡肉外，內則維繫五臟六腑，上至巔頂，下至於足， 隨處異形，所在皆是，不似其他五臟，有其一定形態，所以《難經》謂其有名無形。

對比前人研究成果，陳氏此說的學術貢獻主要有以下四點：（１）統一《內》、《難》之說 。

陳氏以名、實、形為區分，第一次把《內》、《難》兩種不同提法統一了起來，說明二說各 有所指。

《難經》的無形，是說沒有一定形態，「隨處異形」難以特指，並非沒有形質———特定的 組織結構；

《內經》詳指其生理作用及其與臟腑緊密聯屬的關係，可以說明三焦確是人體特定組織之一 種，但並不能說明此類組織確有特定形態。

因而並不對立。

這種不以「形」為「實」，不以「用」為「形」的見解，可以說是研究《內》、《難》有關 三焦形質歧義根源所在的一種全新的觀點。

 

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（２）探求三焦空間結構。

陳氏在探究三焦形質時，「膜」、「腠」並提，而且明白指出，腠「是膜外的組織間隙」， 即膜和膜外的空間才是三焦的完整體現。

以膜論三焦，無疑受到了唐容川、張錫純之說的深刻影響，是對前人成就的充分吸收和全面 繼承。

但由膜而及腠———膜外空間，則是陳氏「膜腠三焦」說的獨特創見。

在此之前，人們對三焦實質的探求，主要著眼於尋找出可能屬於三焦實質的某種具體組織， 而由組織所構架的空間狀態，卻從來不曾有人明確其與三焦的直接關係。

任何臟器的生理存在，組織是基礎，但不是臟器。

只有由組織所形成的完整空間結構才是臟器本身。

以膜為組織基礎而又無處不在，且隨處異形的三焦，有沒有自己的空間結構呢？

陳氏以由膜所構成的組織間隙———「腠」為結論，肯定地回答了這個問題，為澄清三焦形 質有無之爭，為形象理解三焦形質的客觀存在無疑是大有裨益的。

 

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（３）闡明三焦位置關係。

陳氏之前，以脂膜論三焦者，所述脂膜的分佈，均有一定局限性，多指附於脂膏，繫於臟腑 ，隔離胸腹類膜。

而陳氏所言三焦膜腠十分廣泛，上下內外，臟腑肢體，經絡血管，無所不及，因為任何臟器 、組織，無一不存在組織間隙。

這在本質上就把前人的以機體某些區段為三焦的局部三焦觀，發展成了整體三焦觀。

整體三焦觀從組織學的角度，為三焦病理反應無處不在的臨床特點，提供了以筋膜為組織基 礎的生理依據。

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（４）倡言三焦根源於肝。

陳氏之前，凡論三焦根源者，莫不以「發源於命門」立說，而其所以然之理，卻從來不曾有 人從臟腑組織的聯屬關係角度明白剖釋。

惟陳氏以肝———筋———膜的有機聯屬為根據，創立了「三焦根源於肝」的新見解。

陳氏在三焦形質研究方面，既全面繼承了前人成就，又有自己的獨特創見。

以上見解，雖未必就是《內》、《難》之三焦真諦，但較之前人各說，無疑具有更嚴密，更 合理的特點。

因而不僅拓寬了三焦形質研究的範圍，更重要的是，發揚了一種學術研究的新風，這就是： 師古而不泥古，銳意進取，勇敢開拓，大膽創新！

（二）明辨三焦生理對三焦生理的研究，前人主要在《素問?靈蘭秘典論》「三焦者，決瀆之 官，水道出焉」，《難經?三十八難》「主持諸氣」等經說基礎上，認識到三焦是氣、液流行的通道和氣化的 場所。

但何以能成為氣、液流行的通道和氣化的場所？

其所憑藉的物質基礎是什麼？

並未道明。

得出的只是所具有的生理功能結論，而非這些生理功能何以能得到發揮的所以然之理。

陳氏在研究三焦理論時，對此作了深刻說明，其見解有三：１膜腠是三焦生理功能正常發 揮的組織基礎。

他在《中醫病機治法學》一書中明確提出：「因為五臟六腑均由無數管道構成各個系統，這 些相通的管道，均由肝主之筋膜構成，它是精、氣、血、津、液五種基礎物質運行出入的通道。

正是由膜腠所構成的這一特殊網狀系統，把五臟六腑與表裡上下溝通成一有機整體，成為氣 液流通運行的道路和氣化的場所。

這就從組織學的角度，闡明了三焦生理功能得以正常發揮所憑藉的物質基礎。

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２膜腠的特殊位置是三焦生理功能正常發揮的客觀條件。

無論是就臟腑看，還是就組織看，也無論是就局部看，還是就整體看，三焦所處的位置，都 既不在表，也不在裡，而在半表半裡之間，且夾層中空。

這就決定了機體吸收的水穀精微，要布運全身，濡養臟腑形骸，必須經由膜腠這一中間地帶 ；

臟腑形骸在吸收利用了水穀精微之後，要排泄廢濁，也必須經由這一中間層次。

三焦所處的這一特殊位置，為三焦生理功能的發揮，提供了合符生理科學的結構學條件。

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３五臟是三焦生理功能活動的主宰。

陳氏認為，三焦是六腑之一種，為受盛之器，而非運化之源，為機體生理活動提供的主要是 環境條件———氣液流行的道路，氣化的場所，而不是原始動力。

原始動力仍根植於五臟。

氣液的攝納、生化、運行、吸收、利用，以及利用之後的廢濁排泄，必須依賴五臟的功能發 揮才能完成。

所以，氣液在三焦所表現的盈、虛、通、滯，也都取決於五臟功能的盛衰。

不僅如此，就連三焦的結構狀態也與五臟功能密切相關。

五臟功能正常，則氣化氤氳，氣液流行，三焦無壅滯燥涸，自然膜柔腠和。

倘若五臟功能失調，則氣化障礙，氣液不行，三焦必然發生氣液壅滯或燥涸的相應改變，造 成膜腠水腫或枯萎的生理結構異常，其生理功能的發揮，也必然受到嚴重影響。

所以說五臟是三焦生理的主宰。

 

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（三）詳探三焦病理前人對三焦病理的研究，雜病學家主要以氣液為物質對象，著重討論的 是三焦病理變化對水液代謝的影響；

外感病學家則主要以三焦為區分，著重討論的是三焦所屬臟腑在外感病過程中的病理變化、 證候特點及傳變規律。

嚴格地說，均未涉及三焦病理實質。

三焦病理實質到底是什麼？

導致三焦發生病理改變有哪些主要因素？

三焦病理改變的特點是什麼？

當三焦發生病理改變後，其主要病理影響何在？

陳氏對這些問題作了比較深入的研究：１求三焦病理實質：陳氏在《中醫病機治法學》一 書中，以「膜腠稍有改變，即影響氣液的流通」一語，揭示出三焦病理變化在實質上是膜腠生理狀態異常。

因為膜腠是氣液流行的道路和氣化的場所，亦即三焦生理功能得以正常發揮的基本環境結構 條件，所以當結構發生異常改變，或萎縮，或腫脹，或閉塞，或縱緩時，都必然不同程度，不同形式地破壞三 焦生理所必需的環境條件，影響氣液的暢通流行，氣化的順利完成。

這就是從組織結構角度所探求到的三焦病理實質。

但從三焦病理的全過程看，這仍然只是結果，而不是原因。

 

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２析三焦病理因素：導致三焦發生病理改變的原因是什麼？

陳氏認為，只要從三焦與五臟的生理聯繫，以及三焦所處的生理位置去研究分析，是不難求 得正確答案的。

作為三焦之物質實體的膜腠，根結於肝，位居表裡之間，既是津氣運行的道路，同時也是邪 氣出入的道路，其生理狀態必然受到肝系統功能狀態和內外邪氣的直接影響。

肝系統與其他系統有著不可分割的整體聯繫，膜腠本身又內外上下無所不在，其他系統也必 然對其施加不可忽視的影響。

這就是說，外感六淫，內傷七情，以及五臟功能亢衰，都是導致三焦發生病理改變的重要原 因。

而且是三焦病變之本。

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３窮三焦病理特點：當上述病理因素作用於三焦，導致三焦發生病理改變時，其基本特點 是什麼？

陳氏吸收前人的病機學成就和他自己長期深入的臟腑病機研究成果，對此作了大膽探索，提 出了寒則膜腠拘攣，膜腠拘攣則牽引筋經而強、而痙；

寒極則膜腠閉塞，膜腠閉塞則營衛不通而痛劇。

熱則膜腠鬆弛，膜腠鬆弛則氣鬱而脹；

熱極則膜腠勁急，膜腠勁急則風動而震顫、抽搐、角弓反張。

濕則膜腠縱緩，膜腠縱緩則液滯而重、而痹；

濕盛則膜腠腫脹，膜腠腫脹則水溢而腫。

燥則膜腠萎縮，膜腠萎縮則經脈屈伸不利；

燥甚則膜腠乾枯，膜腠乾枯則組織僵硬、萎廢不用。

肝失疏泄則膜腠津氣不利；

心失溫通則膜腠津氣凝閉；

脾失健運則膜腠津氣壅遏；

肺失宣降則膜腠津氣鬱滯；

腎失蒸騰則膜腠津氣不化。

這在很大程度上，雖仍然只是一種推斷性的病理成果，但它與傳統的病機理論相吻合，是傳 統病機理論在三焦病理研究中的具體發揮和擴展，因而很便於人們從傳統理論的角度去理解、接受和運用這一 成果。

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４明三焦病理影響：當膜腠發生上述病理改變後，其臨床病理影響頗為復雜，陳氏將其主 要表現歸納為三個方面：一是影響氣機運行而發生氣的病變，或升降失調，或氣滯氣閉。

二是影響津液布散流行而發生津液病變，津凝為濕，或阻於膜腠，或隨氣上下，侵犯五臟。

三是影響與膜腠緊密相關的臟腑組織的生理狀態而發生組織的病變，如經、脈、胸膈、腹膜 、胃、腸、膽、心包、女子胞、膀胱等失其和柔之性。

其具體臨床表現，涉及氣、津的，前人論述頗詳，如寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽乾、目 眩、昏瞀、心煩、默默不欲飲食，或咳，或喘，或悸，或小便不利，或泄瀉，或水腫，或腹痛等等皆是。

而涉及組織的，前人均未明確其為三焦病理影響所致。

陳氏則明白指出：一切強直、痙攣、抽搐、震顫、墜脹、萎廢、乾嘔、呃逆、轉筋、囊縮等 與筋膜直接相關的病症，均為膜腠病理影響所致，都屬三焦病變的範圍。

這是陳氏在三焦病理研究方面的又一突出發揮。

 

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三、開收方研方之一代新風陳氏作為一代方劑學名家，數十年孜孜不怠，精勤求取，終以《 中醫治法與方劑》、《中醫方劑與治法》、《中醫病機治法學》等專著的形成，結出了豐碩成果。

並在方理研究、方藥運用、新方創制、方書編撰等各個方面樹立了自己的獨特風格。

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（一）無貴無賤廣收博采前人收方，或重經方而輕時方，或以書刊所載為正統而鄙薄民間單 方驗方，觀念上的偏頗，使得不少寶貴方藥經驗痛失不傳。

而陳氏認為，方藥只有作用不同，療效優劣的差異，絕無尊卑貴賤的區分。

因此，在他所撰著的方書中，上起於秦，下迄於今，金匱密籍，石室秘藏，海外散珠，民間 碎玉，凡至精至妙之方，無不廣收博采。

被後世奉為「群方之祖」的仲景之方，採收逾百；

經千百年臨床錘煉的歷代名家之方，選錄近千；

「鑿石丸」得之科研；

「木香蜈蚣散」拾自民間……無論經方、時方、書刊方、民間方，一律以臨床常用，療效突 出，結構獨特三原則為取捨。

因而使得古今名方畢集。

為現實，也為將來的中醫臨床實踐篩選並保存了一批光輝燦爛的寶貴方藥遺產。

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（二）不拘成法革舊鼎新陳氏在方書編撰體例和方理研討方面，從不為成法成說所拘，而以 具體、科學為準繩。

３０年前，他精選歷代名方，以五臟病證為綱，分析類例，撰成《中醫治法與方劑》，完全 突破了單純以法類方的舊例，從而將方藥與病症、病性、病位緊密聯繫在了一起，提高了遣方用藥的準確性。

１０年前，陳氏又以「辨證的關鍵在捕捉病機，論治的關鍵在確定治法」為指導，循是采精 煉華，而有《中醫病機治法學》釀成。

此書雖不以方書名，實則方論並重，以討繹製方用方之至精至微之理。

這兩部著作的問世，使得方書體例為之一新。

在方理研討方面，對諸多方義，陳氏都盡可能充分地將藥理和病理緊密聯繫在一起，對方劑 的臨床效應作了深刻分析。

如在辨析陽和湯方義時，他以藥物作用點為契機，揭示出全方從筋骨到血脈，從血脈到肌肉 ，從肌肉到腠理，從腠理到皮毛，層層溫煦，層層開通，以化陰凝而布陽和的深刻道理，使本方作用原理得以 透徹闡明。

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（三）指要辨疑理明法彰陳氏在辨析方義時，還特別注重對方劑結構、用法、特殊性作疑點 、難點、要點的探討和提煉。

如在講授小青龍湯時，即提出了「本方證病位在肺，與它臟有無聯繫？

「方中芍藥作用是益陰還是養血？

還是解痙？

「方中並無利水藥，何以能治水飲內停？

四個疑點和「本方證係肺失宣降以至氣逆津凝而成，應聯繫肺脾生理分析水飲內停和氣逆不 降之理」一個重點；

而在講授真武湯時，則概括了七點啟示；

講授補中益氣湯時，總結了六個注意的方面……經過這樣入微的分析討論，確能使我們更準 確地把握製方用方的所以然之理。

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（四）采精集粹切於實用陳氏既是傑出的方劑學家，也是優秀的臨床家，因而對方劑的臨床 運用十分重視，凡所收之方，都廣采前人以及他自己的運用經驗、現代科研成果，古今臨床案例作了充實發揮 。

如在講授真武湯時，列舉證候４０余種，加減化裁３０多條，其中近半是他個人的臨證心得 。

其餘醫方也大多采精集粹，作了類似的詳細說明。

所引方論，所舉案例，靈機巧變，切於實用，不僅極大地拓寬了原方運用範圍，且能瀹學者 性靈，精後生手眼。

（具體內容參見「醫論醫話」）臨證特色 陳氏數十年來，教學不怠，筆耕不歇，臨床不輟， 有效地促進了理論與實踐的緊密結合。

正是這種結合，賦予了他極其生動活潑的臨證思維。

當他用這樣的思維去解決那些疑、難、頑、怪臨床問題時，創造了不少拯危濟困，起疾救死 的奇跡。

當我們把這些經驗彙集起來系統研究後，發現其突出的特點約略有以下數端：一、強調辨證 辨病相結合陳氏臨證，十分強調辨證論治，他說，辨證論治是指導中醫臨床工作的靈魂，沒有這樣一具活的靈 魂，中醫整體觀、恆動觀思想就無法在醫療實踐中得到生動體現。

所以，中醫臨床一刻也不能脫離這個原則。

辨證本質上是從哲學的高度通過宏觀現象去把握疾病這一事物的客觀存在和演進規律。

對於那些運用現代檢驗手段無法找到具體病因，而臨床症狀又客觀存在的疾病，辨證尤有特 殊價值。

無數臨床事實證明，建立在「辨證」基礎上的因時、因地、因人、因證論治原則，確是科學 、有效的治療綱領。

但由於歷史的局限，辨證的總體認識，還是停留在宏觀水準上，論治也就不可避免地存在一 定模糊性。

而建立在現代科學檢測方法上的「辨病」，雖也不可否認地在某些方面表現出機械唯物的缺 點，但同時也不可否認其對某些病變的認識具有具體、精確的優點。

只有把二者緊密結合起來，才能做到既在宏觀上把握其規律，又在微觀上認識其特性，最終 指導我們更精當地遣方用藥和更準確地選擇治療點。

他在治療肝炎時，既強調「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」的整體調治，又強調一個「毒 」字，就正是這種結合的優秀範例。

 

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二、主張靈活化裁成方陳氏臨證，選用醫方時，不以經方、時方論尊卑，不以古方、新方分 貴賤，而以切合病情為準則。

並且主張靈活化裁。

他說：醫方是醫生的臨床經驗結晶，每一個醫方裡，都包含著一具以辨證論治為核心的靈魂 ，其創制時，可能是針對當時證情所設計的最佳結構，所搭配的藥物用量間的最佳比例。

但世易、時易、人易，即便證性相同，其附加影響條件也絕難等同。

用方時如不結合現實各種要素加以靈活化裁，只是機械照搬，則無異於刻舟求劍，必然導致 形似神非而經驗不驗。

只有靈活化裁，才能使原作者的靈魂得以生動體現。

只有生動體現這一靈魂，一切前人的經驗才能真正重獲生機，再現光輝。

三、治實務要開張邪路「實」指邪氣傷犯機體，或機體內生實邪所致的實證及虛實夾雜之證 的邪實一面。

對於這類病證的治療，陳氏強調務要開張邪路。

他說：金代攻邪專家張從正所論「天之六氣，風、暑、火、濕、燥、寒；

地之六氣，霧、露、雨、雹、冰、泥；

人之六味，酸、苦、甘、辛、鹹、淡。

故天邪發病，多在乎上；

地邪發病，多在乎下；

人邪發病，多在乎中。

此為發病之三也。

處之者三，出之者亦三也。

諸風寒之邪，結搏皮膚之間，藏於經絡之內，留而不去，或發疼痛走注，麻痹不仁，及四肢 腫癢拘攣，可汗而出之，風痰宿食，在膈或上脘，可湧而出之。

寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之」。

所強調的，也正是治實當以開張邪路為先。

這是很有道理的。

因為只有邪路暢通，才能使病邪迅速排出體外。

凡邪實之證，也只有邪氣迅速排出，才能儘快實現病情的緩解和機體的康復。

倘若邪無出路，則必然導致閉而生變，如濕鬱而黃，寒凝而痛，氣鬱而脹，痰結而腫，血瘀 而堅等等，都是邪機閉阻而生出的種種病狀。

因此，在治療邪實之證時，或通大便，或利小便，或開肌腠，或宣肺氣，遣方用藥，都應事 先考慮到邪氣的出路，才是科學有效的治療方案。

也才能使醫生深刻把握病情的後期發輾轉歸和正確作出療效判斷。