【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

４主症已定，照顧副症、兼症及成因：在同一病情病機的基礎上，除表現出主要脈症外， 往往還可見到一些次要症狀（副症）。

如太陽中風的鼻鳴乾嘔；

傷寒證的嘔逆和喘；

少陰寒化證的心煩、欲吐、口渴等。

此皆從屬於主症，其之有無，不影響辨治，可不予考慮。

兼症則不然，它是在主症的基礎上，夾雜有其他內在因素所致的症狀。

如太陽中風證兼邪入經輸的「項背強」等，應在治療時給予照顧，用桂枝加葛根湯主之。

對於成因，可不必拘泥，只要有主症，即可應用。

杜氏曾治一中年婦女，在勞動中被車軋傷腹部，出現腹痛、尿血。

住院治療後病情好轉，但患者手足及胸部汗出綿綿不斷，當時查腹中隱痛，脈緩，加上自汗 ，遂投桂枝湯，服後無效。

經詢問大便情況，知自外傷後至今大便四日未行。

據１９３條「傷寒轉係陽明者，其人然微汗出也。

１８６條「不更衣，內實，大便難者，此為陽明也。

見其手足胸部汗出不斷，大便不行，陽明腑實已備，乃與調胃承氣湯加桃仁，服後便通汗止 ，調理而愈。

杜氏運用經方的思路和方法，對於後學尤其是初學者確有啟迪及指點迷津的作用。

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所謂「推廣」，即是對《傷寒論》要師其法，用其方，不可過於機械。

要在臨床中發展、提高，只有如此，才可弘揚仲景學說。

具體推廣之法，應從以下幾方面著手：１抓住病機，辨證給藥：《傷寒論》重視一方多用 ，異病同治。

如四逆湯為少陰溫經回陽的首方，用以主治少陰寒化證，但論中又把它作為治療中焦虛寒的 要方。

兩者病位不同，一屬少陰心腎，一屬太陰脾，但均屬陽虛寒盛。

該方對少陰有直接作用，對太陰是通過溫腎陽而起到溫脾土之作用。

以此為契機，杜氏不僅重視繼承，尤為可貴的是能發展。

如他將桂枝湯應用於虛瘧、虛利、虛損、蕁麻疹、大汗等；

四逆湯應用於胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、動脈閉塞型脈管炎、宮寒不孕等。

弘揚仲景重陽氣的學術思想，認為中老年常患的高脂血症，多屬腎氣漸衰，因而以仲景法為 主補腎溫陽活血，製成「柔脈衝劑」，用以治療高脂血症。

經臨床及實驗觀察，其降脂效果優於國內同類藥品，且無毒副作用，其成果榮獲陝西省科技 進步三等獎。

它如以柴胡桂枝乾薑湯治療失眠，八味腎氣丸治療高血壓等，突破了《傷寒論》原有範圍， 其論文先後在中日兩國主辦的第二屆、第三屆傳統醫學講演會上宣讀，受到了中日學者的好評，《健康報》對 此作了報導。

又如依「血瘀下焦」之病機，將桃仁承氣湯治療慢性腎衰及通經止孕等，皆取得良好的療效 ，實難一一列舉。

同時，《傷寒論》還重視同病異治，如同為心下痞，而因病因病機之不同，所用方藥有大黃 黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、五苓散、旋覆代赭湯、桂枝人參湯等。

再如厥陰病篇提到的厥逆證，有虛寒厥逆、蛔厥、臟厥、血虛寒鬱厥、寒犯肝胃、熱厥以及 冷結下焦、水飲內停、痰飲致厥、亡血厥等十種證型，治療各異。

說明《傷寒論》的辨證論治，並非簡單的對症治療，而是透過臨床表現，探求疾病的內在本 質，治病求本。

杜氏據此用於臨床各科的診治，不斷創新，如將腎病分為不同證型，依經方辨治（詳後）。

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２師其法而不拘其法，用其方而不泥其方：《傷寒論》所建立的六經辨證大法、治療原則 以及方藥、針灸等，在祖國醫學的發展過程中，起到了承前啟後的作用，值得我們學習和遵循。

後世尤其近代對《傷寒論》的理法方藥，有不少的補充和發展。

杜氏不僅對《傷寒論》中的一些具體治法進行了改進和補充，對方劑方面也進行了探索，使 《傷寒論》之方藥更切合臨床實際。

如他對《傷寒論》中運用附子的２０首方劑進行整理，從研究附子的功能著手，擴大了附子 的臨床應用。

如用於：（１）陽虛欲脫：無論外感內傷，如果累及少陰，出現陽亡欲脫者，以附子配炙甘 草、乾薑、肉桂等以力挽殘陽；

若病極重者，加人參以培補元氣；

若有陰虛見症者合生脈散；

附子用量可在９～３０克之間。

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（２）陽虛惡風：輕者以附子配桂枝、白芍；

惡風怕冷甚者，應配高麗參、黃耆、白朮；

（３）陽虛發熱：真陽內虛，虛陽不安於內而外浮，甚者陰寒內盛，格陽於外，而見發熱， 以附子配乾薑、炙甘草、人參等溫陽益氣藥以助其力；

格陽證當加蔥白、膽汁、白芍之類以通陽氣、破格拒；

若長期低熱病例，呈陰陽兩虛者，以滋陰退熱藥中加入附子、黃耆、白朮等溫藥，以陰陽雙 補。

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（４）虛寒瀉泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾胃失溫，水穀腐熟運化失常，水穀下趨而為泄瀉 ，可選用附子理中湯、附子粳米湯以溫補命火，調補脾胃。

 

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（５）腎氣虛不孕證：女子不孕、男子不育，若非器質性病變所致者，多由腎氣虧耗、命火 不足、腎精不充引起，必用附子，配以熟地、續斷、巴戟、枸杞、艾葉、鹿角膠、鹿茸、紫河車等以溫補腎命 ，壯陽益精。

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（６）五遲、五軟證：乃在六味丸基礎上加附子及肉桂、海馬、巴戟、鹿角膠、紫河車等補 腎溫陽藥，並佐用益氣健脾之參、耆、朮、苓之屬。

 

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（７）腎脾陽虛水腫：腎陽虧虛，不能溫化水液，脾失腎陽溫暖而不能輸運水濕，致水濕泛 溢為患，杜氏常以附子配茯苓、澤瀉、桂枝等為主治療。

如尿不利者，可酌加澄茄溫化行氣以助利尿之功；

水勢過重，全身皆腫，可酌加葶藶子以逐水。

 

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（８）寒濕痹證：凡肢體關節腫脹、疼痛、局部發涼，或局部雖發熱而同時惡風、屈伸不利 、纏綿難愈、無明顯裡熱徵象者，均可用附子，並配以川烏、草烏、桂枝、細辛、靈仙等溫陽散寒，勝濕止痛 ，通利關節。

病久陰血虧虛者，可合四物湯而用之；

腫脹明顯者，酌入秦艽、防己、茯苓、蒼朮等。

夾咽喉乾痛者，去桂枝、細辛，酌加金銀花、桔梗。

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（９）上盛下虛之證：腎陰陽兩虛偏重，陽虛不安於本位，陰虛不能戀陽，致虛陽上浮，形 成上盛下虛證。

治宜桂附地黃丸，酌加懷牛膝、龍骨、牡蠣，以溫補腎陰腎陽，引火歸元等等，俱經臨床反 復驗證，療效甚優。

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二、遵古鑒今取精髓「背反諧同」療頑疾杜氏在精研古今醫家醫著的基礎上，善於總結。

深受仲景名方如半夏瀉心湯、大黃附子湯、附子瀉心湯、烏梅丸、金匱腎氣丸等等諸多相反 配伍方劑的啟示，結合自己家學親驗，認識到人體臟腑器官的氣機變化，無時無刻不在升降出入。

即《內經》所謂「升降出入無器不有」。

臟腑氣機的升降出入，維持著人體的生命。

「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……」生理情況下，各臟腑經絡屬性不同，各有特 點。

或以升為主，或以降為要；

或性剛，或性柔；

或屬火，或屬水；

即使同一臟腑，亦存在著相互對立的兩個方面。

升中有降，降中有升，收中有散，散中寓收。

這種相反相成關係共處於一個統一體中。

而疾病的過程，正是打破了這種平穩狀態。

既病之後，尤其是疑難病，病久邪鬱，又往往導致多臟腑及經絡之陰陽氣血失調。

各臟腑本性不同，特點各異。

因此病變的性質就難劃一，往往並非單純為陰或單純為陽；

或完全屬熱，或純粹為寒。

多是寒熱錯雜，虛實並見，表裡互病，陰陽俱損，氣血同傷，升降齊乖，宣收皆蹇。

治病療疾偏熱一端，則效必不佳，甚或舊病未除，新病又起。

治當順乎人之本性及病情實況。

攻中有補，補中寓攻，收中寓散，發中有斂，升中有降，降必配升，清中有溫，熱中伍涼， 陰從陽平，陽依陰藏，始合自然。

這就是「背反諧同」的學術思想。

現扼要舉例如下：（一）斡旋升降理脾胃脾胃乃一身氣機之樞紐，二者一納一化，一升一降 ，敷布精微於全身，脾升則健，胃降則和。

 

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若脾胃功能失常，則升降之機紊亂。

清陽之氣不能輸布，水穀精微無從納化。

濁邪上逆，中氣下陷，氣血逆亂，清竅失養，上可見眩暈、胸脹、脘痞、嘔吐、呃逆、面目 浮腫，下可見泄瀉、便秘、腹滿、氣墜、身重、脫肛。

治此當順應脾胃生理特點，以性味相異之藥有機配伍，各司其屬，斡旋升降，舉清泄濁，調 理脾胃。

杜氏極推崇仲景半夏瀉心湯法，認為此法辛開苦降，升清降濁，恰合升降乖逆之病機。

法取薑夏之辛熱，能開能宣，開宣則脾氣得以升散而行運化之能；

芩連苦寒，能降能泄，降則胃氣通暢而可司受納之職；

參棗甘溫，培補中氣，中氣旺則脾升而胃降。

臨床每遇胃脘痛、痞滿、腹脹、呃逆、腸鳴下利等症，屬寒熱錯雜，脾胃失和，氣機逆亂者 ，均宗此法之旨化裁而效優。

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（二）辛香柔化療肝疾肝為風木之臟，以血為本，以氣為用，體陰用陽，體柔而性剛。

肝病早期，杜氏認為，多為情志觸發，肝失調達，克脾犯胃，日久則陽氣受損，於是胃痛、 脅痛、嘔逆、吐酸，諸證作矣。

此時肝體尚安，肝用不全，治當辛香理氣之品為主，俾肝氣調達而諸證悉除。

慢性肝炎（如慢性遷延性肝炎、早期肝硬化等，則多有肝陰虧耗之情，用失體助，肝木恣橫 ，非辛香理氣之品所宜，當含剛用柔，法《金匱》「肝之病補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之」的原則， 酸甘化陰，始為妥當。

然肝病日久，纏綿難愈，邪留入絡，常致肝絡瘀滯，因而主張慢性肝病當柔養肝陰，化瘀通 絡，兩相參合，尚可再佐用少量辛香行氣之品，使氣行血行而瘀散。

在選藥方面，宜柔而不滯，通而不耗，俾肝體得復、肝用復常，驗之臨床，誠為經驗之談。

柔肝多用酸甘之屬，藥如枸杞、白芍、麥冬、山萸肉、女貞子、首烏等，因酸能柔陰，甘能 緩急。

瘀多用丹參、田三七、鱉甲、鬱金、赤芍、茜草等。

辛香藥如香附、沉香、蘇梗之屬等。

慢性肝病，病程較久，遷延難愈，藥物劑型上宜先進湯劑；

病情有起色之後亦可改為丸劑或膠囊劑。

長期服用，緩緩收功。

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（三）養通並用除心痛真心痛相當於現代醫學冠心病之心絞痛、心肌梗塞之類疾病。

因本病多有胸中痛如針刺刀絞，胸悶憋氣，面青唇紫，手足發青，舌質紫黯，脈弦結代等氣 滯血瘀的臨床表現，故醫者多宗「不通則痛」，「通則不痛」之說，按《內經》「血實者決之」之法，以活血 化瘀藥為治。

驗之臨床，此法對緩解心絞痛，降低血脂，擴張動脈血管，增加冠脈流量，改善心電圖，確 有一定效果。

但本法對於純實證或實多虛少證用之尚可，近期療效較好，若久用之多有耗傷正氣之弊，且 對於虛實夾雜或虛多實少者，用之非但難以取效，尚有損正氣加重病情之虞。

目前在臨床上往往存在著對冠心病忽視辨證，濫用活血化瘀藥之趨勢，致使瘀未盡去而正氣 徒傷，甚則藥後無效等，影響了中醫藥療效之提高。

杜氏認為，冠心病屬中醫胸痹、心痛範疇。

起病也漸，邪積正虧，故其辨證多為虛實夾雜，本虛標實。

《金匱要略》曰：「夫脈……陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛故也。

揭示此病之本為極虛，心陽衰微，陰邪上乘，心脈痹阻，不通則痛。

此病治療原則，既要散瘀通脈，又需遵《難經》「損其心者，調其營」之旨，參以溫心陽、 養心陰之法，養通並用，方臻完善。

溫心陽，藥如附子、烏頭、桂枝、乾薑、薤白之屬；

養心陰，藥如柏子仁、五味子、麥冬、人參；

通心脈，多用丹參、赤芍、降香等。

夾有心脈瘀滯明顯者，酌用川芎、紅花、元胡、蘇木等化瘀通絡止痛之劑。

 

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（四）相反相承解肺患１收散相全，順乎肺性：肺主宣發肅降，生理情況下，肺氣宣發， 則水穀精微四布，皮毛肌膚得養，汗孔開合有度。

肺氣肅降，五臟潤澤，水道通暢，治節有權，百病難起。

受病之後，肺氣乖張，宣發失度，肅降不行。

外則汗孔閉塞，或汗出無度；

內則水不流行，上見喘滿咳嗽，下則腹脹不通，諸證蜂起。

故肺係疾病，治當順乎肺性，收散相合。

藥以麻黃、杏仁、桑葉、桂枝等發散之品以宣肺，五味子、烏梅等收斂之品以斂肺，二藥雖 相反，但一收一斂，肺氣宣散有度、鬼門開合如常，且散能達邪，收可固氣，又暗合扶正達邪之機。

如此斟酌應用，發散而無傷正之弊，固斂無留邪之虞。

對支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，較為適宜。

 

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２寒溫並用，清熱蠲飲：肺病日久，多有飲邪內伏，鬱而化熱之機，治療之時，單純蠲飲 ，恐助火邪灼肺，一味清熱，則又易遏滯氣機，加重飲凝。

同時，病程日久，肺陽必傷，陰寒內伏，是為本虛。

本病程過程中，又往往感受熱邪，或飲鬱生熱，而成寒熱錯雜之證。

《金匱》云：「病痰飲者，當以溫藥和之。

用溫性藥，一則可溫陽壯氣，再則可化氣消飲，故當以麻黃、細辛、乾薑、桂枝之屬以溫陽 化氣，辛散寒濕，消飲利肺。

熱者寒之，內有鬱熱，或感受風熱之邪者，當以魚腥草、連翹、黃芩及石膏等以清之，二組 藥物，相反相成，寒而不涼，溫而不熱，可達蠲飲復陽，清熱宣肺之效。

 

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３燥滋齊施，化痰養陰：慢性氣管炎、支氣管哮喘等肺部疾病，多以宿痰內伏為內因。

病久之後，一方面頑痰阻肺礙脾，致脾不健運，肺不布津，津液耗傷，形成陰虧。

另一方面，頑痰鬱久化熱，灼津耗液，亦可導致陰損。

治療之時，若單純祛痰，投以辛燥滲利，陰液更虧；

如單純滋補陰液，則又易助濕生痰，膠結難解。

故當以半夏、陳皮、茯苓、白朮等燥濕化痰，挖病宿根；

投沙參、桑白皮、天冬、麥冬等滋陰固本，以扶正氣。

兩組藥相配，燥濕而不傷陰，滋陰而不助痰，各行其道，痰消陰長，以利康復。

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４升降相因，納氣歸根：肺主氣，司呼吸，腎主納氣，為氣之根。

生理情況下，肺氣肅降，腎氣升騰，氣機條順，氣有所依，功能自強。

當各種致病因數作用人體後，肺氣不降，腎氣不納，而上生哮喘，呼吸不暢，下則癃閉，小 便不行。

故其治療，一當升騰元氣，收納浮陽，一當肅降肺氣，使氣歸腎本。

藥用補骨脂、沉香、蘆巴子、杏仁、川朴、蘇子降氣歸根；

細辛、桂枝、桔梗通陽化氣。

一升一降，二氣相接，凡喘滿、癃閉、諸痰皆能向愈。

 

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５動靜相融，活血固本：肺部病變尤其是慢性咳喘疾患，常反復不愈，不僅損陰傷氣，致 陰陽俱虛，且痰飲內阻氣機不暢，加之久病入絡及血，以致血脈瘀滯，故多有爪甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑等 ，當以動品，活血通絡。

但大凡動品，多有傷陰耗氣，加重本虛之虞，與病不利；

若選滋補為主，又恐滯礙氣機，當二者並舉，藥選三七、丹參、地龍之屬以活血祛風，動而 不居，血脈流通；

補骨脂、鹿銜草、首烏等靜而扶正，一舉兩得。

活血而非攻破，滋陰而不膩滯。

正復血活，氣機條暢，病易向愈。

 

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（五）攻補兼施治腎病慢性腎炎、腎病綜合徵為臨床常見病、多發病，每易致慢性腎功能衰 竭，治療較為棘手。

本病多以水腫、蛋白尿等臨床表現為主，治療多用通利等攻法。

臨床上大量應用中藥利尿劑治療者屢見不鮮，此法雖能取效一時，但屢利屢腫，甚或病未減 輕而正氣徒傷。

杜氏認為，慢性腎炎及腎病綜合徵，病變根本以正虛為主，常夾有水濕、濕熱、熱毒、瘀血 ，屬虛中夾實，本虛標實之證。

腎（陰陽）虛，脾肺氣虛，為本病發生之基礎，即病變之本。

而實邪（水濕、濕熱、熱毒、瘀血）內蘊為慢性腎炎及腎病綜合徵發生、發展、變化的條件 ，即標。

虛實之間，相互影響，互為因果。

本病病位在腎臟，而常累及它臟（如脾、肺），從而出現多臟腑廣泛病變。

治當攻補兼施，標本齊治。

治本主以益氣健脾，藥如黃耆、黨參、白朮、茯苓等；

溫補脾腎，藥如附子、肉桂、黃耆、杜仲等，或滋補腎陰，藥如旱蓮草、女貞子、生地、丹 皮之屬。

治標主以化濕利水，藥如茯苓、澤瀉、滑石等，輔以宣肺理氣，藥如麻黃、桑白皮等；

清熱解毒，藥如銀花、連翹、金錢草、白茅根、瞿麥、蓄等；

活血祛瘀，藥如丹參、益母草、澤蘭、紅花、丹皮等。

此外，易感冒加荊芥、防風、桂枝等。