【名老中醫經驗集】

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【評析】

口瘡為常見，而且反復發作，不易根除的一種疾患。

許氏在７０年的臨床實踐中，治療了大量的頑固性、復發性口腔潰瘍。

通過臨床切實觀察到，口腔潰瘍患者大部分均有不同程度的消化功能異常。

追其原因，常見有素嗜茶酒或暴食生冷及嗜食辛辣、蔥蒜等，久而久之，傷及脾胃運化功能，影響肺的宣發肅降，致使水道不通，津液不布，而使水液瀦留於黏膜之下，造成黏膜水腫，加之說話等與牙齒的摩擦，導致口腔黏膜破裂，而形成口瘡。

同時患者不戒辛辣、暴飲暴食、茶酒生冷之嗜好，使水腫加重，造成口瘡反復發作或長期不愈。

許氏治療口瘡，不但重視局部辨證，如口瘡面的紅與白、濕與腐，同時也重視全身症狀及舌脈變化、平素偏嗜等均結合起來辨證，達到萬無一失，辨證準確。

在治療上許氏採用利水、消腫為大法。

方中蒼朮健脾燥濕，麻黃宣肺，一宣一散，共同達到通調水道的作用，澤瀉利水以消除黏膜之水腫，公英清熱解毒，清血分之濕熱，胡黃連推蕩腸胃之濕濁，輔當歸、生甘草為緩解胡黃連引發之腹痛，又能補中，扶人之正氣，待腫消水去，口瘡即行癒合，平素再戒偏嗜之習，方能根除，防其復發。

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【六、溫中化濕法治癒食道憩室劉某某】

男，５０歲。

初診日期：１９８６年１０月１２日。

 

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【主訴】

患者胸脘不舒一年餘，食後伴有疼痛，氣脹，呃逆，發噎，噁心或嘔吐等症狀。

經某醫院鋇餐造影，診為食道憩室，合併胃下垂，經服多種中西藥物未見好轉。

症狀逐漸加重，食納少，口不渴，氣短，全身無力，大便溏。

 

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【診查】

語音低弱，面容蒼黃消瘦，舌暗淡，苔白滿膩欠津；

脈細弦滑，沉取寸關有力。

 

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【辨證】

脾胃虛寒，肝鬱氣滯，胃失和降。

 

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【治法】

溫脾益氣，舒肝和胃，化濕降濁。

 

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【處方】

乾薑３０克、生甘草３０克、白芷１５克、炒吳萸６克、清半夏１５克。

 

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【二診】

藥服３劑，自覺食後胸脘痛脹較前好轉，食納有增，仍有呃逆、氣短、乏力、心悸等不舒之感。

舌苔退薄，脈則未變。

方藥尚屬對症，因病久體弱，療效勢難明顯，再依上法

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【化裁】

乾薑３０克、生甘草３０克、清半夏１５克、白芷１５克、烏梅１５克。

 

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【三診】

上藥連服１２劑，形證較前明顯減輕，仍有輕度氣短、乏力等症。

上方繼服７劑，患者自覺病情痊癒，故心情歡快，又作鋇餐複查，結果胃下垂好轉，憩室未見，許氏叮囑患者將此方研成面藥繼服，每天飯前溫開水沖服一匙，以便鞏固，恢復體力。

半年後接到患者來信云：服完上藥後病情完全消除，食量大增，面容豐滿，體重增加，一直全天工作。

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【評析】

本例是胃下垂伴食道憩室。

消化道憩室，本是胃腸襞層，局部向外膨出形成的圓形袋狀突出，常多因食管賁門上端擴張引起之食管張力和蠕動減低的縱行肌和環行肌纖維增厚肥大，並有漿膜層及黏膜層積濕腫脹所致的膨隆，為形成憩室的常見現象。

根據本病四診表現，消化能力減弱，是患者平素飲食不節，素嗜生冷或暴飲暴食等損傷脾胃，濕蘊成積，致使脾胃長期不健，舌暗淡，說明中虛已久，食納少，苔白膩，也證明胃亦虛寒，舌欠津不渴又屬濕濁中阻，氣陰並虧之象。

應知濕濁之蘊，並非一日所積，常久無力運化則氣陰即無從補充，脈細弦滑，屬於久虛之象，結合脈象寸關沉取有力，則濕邪又只限於中上二焦。

脾肺虧虛，氣化無權，中氣下陷，就成為胃下垂及食道憩室發生的直接因素。

胃下垂雖屬器質性病變，也屬消瘦身軀的韌帶鬆弛，憩室則是漿膜黏膜下積濕水腫所致之局部膨隆。

許氏用溫中健脾化濕之法，方中辛味乾薑，甘味生甘草，一辛一甘合用，達到辛甘化陽和補中益氣的作用，清半夏和白芷宣散胃中濕濁兼能和胃，炒吳萸溫中下二焦，共同達到濕去、腫消，憩室即行消失之目的。

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【醫論醫話】

一、論脈診脈診是中醫診察疾病內在病理變化的方法之一。

我們知道任何事物的本質都要通過一定的現象表現出來，而任何事物的現象，又必定是它的本質在某一方面的表現。

脈診就是根據這個原理在人身體的動脈能夠診察出搏動的地方進行接觸的。

 

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【（一）脈象的生理脈象就是脈搏跳動的形象】

是每一心動週期血流從心臟進入動脈造成的壓力波，使動脈擴張和回復而產生的搏動。

脈象則又是脈搏速度造成的速率，跳動規律的節律應指感應力量的強度，顯示深淺的位置和大小粗細的形態等組成，與心排血量，心瓣膜功能，血壓高低，血管內的血液充盈度，以及末梢血管壁的緊張度等有關。

這些雖只是由心與血管方面的變化所支配，實際則受臟腑功能病理改變的影響。

通過錯綜復雜的現象，顯示出脈搏形象的變化，從而把疾病的變化和脈搏的變化有機地聯繫起來，也才能從中找出辨認病理的跡象，找到論治疾病的理法方藥依據。

中醫脈診也就是在逐步探索，逐步實踐，逐步認識真理的過程中發展起來的。

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【（二）脈象的種類脈搏搏動的多種形象】

既是心與血管受機體病理影響所形成的變異，也是疾病發生發展的不同表現，由於疾病的種類繁多，故臨床所見的脈象亦表現多端。

前人有２４脈、２７脈、２８脈及危絕脈共４０余種之多。

儘管如此，仍未能將臨床脈象種類紀錄完全。

這是前人在不同的歷史階段，不同的生活條件，不同的社會制度下，在不同疾病上所反映的認識差異。

因此，我們必須從發展中看問題，認識其復雜多樣是其客觀具體條件所規定的。

由於社會的不斷進化，新的事物對人體的刺激和機體的反應也有一定的更易，因此，脈象的顯示更是不能仍囿於舊的範圍。

所以說脈象的種類也就越來越多，將來或可能更多，以至於不可勝數。

那末我們將如何去掌握呢？

這就需要給它以由博返約的認識了。

既知脈象之成僅屬於心與血管的運血動作所搏動出來的形象，依脈診病也僅是四診的一種方法，只要弄清它是機體病變影響心臟與血管方面的異常，根據變異進而內測病理脈診的意圖即屬達到目的。

但是有些人認為脈象的種類過於繁多，實際應用不過浮、沉、遲、數的變化，無疑地就承認疾病上限於表裡寒熱四種了。

這顯然又過於簡單。

還有人又加上滑澀兩象，共成六種，實際診病亦難付應用，所以他們不得不將這六種亦繁化起來。

在浮脈中以浮而極有力之革脈，浮而柔細之濡脈，浮沉均有力之實脈，浮而中空之芤脈皆為浮脈；

沉而著骨之伏脈，沉而有力之牢脈，沉而無力之弱脈，皆為沉脈；

怠緩不前之緩脈，緩而時止之結脈，動而中止，因而變動之代脈，皆為遲脈；

數而不齊之散脈，厥厥動搖之動脈，數時一止之促脈，數而無倫之疾脈，皆為數脈；

按如琴弦之弦脈，弦如轉索之緊脈，皆為弦脈；

如循長串之長脈，來盛去衰之洪脈，皆為滑脈；

如是之形，應指而回之短脈，細軟欲絕之微脈，如微有力之細脈，皆為澀脈。

姑勿論其這樣分法已有不少錯誤，只就其意欲簡化，仍是將２８種強置於六綱之中，即知其牽強附會，懸想臆斷，並非真知。

應該明確，今天我們看待脈診，不但要發揚它的用途，而且要掌握它的科學性，因此就不能僅僅停留在它的形象上，認識它在心與血管受機體病理變化而異常的原理，是特別重要的環節。

所以脈搏變化後的異常形象，脈象實際是心與血管的功能和器質性變異的結果，而器質性則又以心臟本身為明顯。

當然這是由於心臟對血液運行所擔負的責任較多，就要有復雜構造的設施（心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣），如果受內外病理因素的影響，很容易造成這些設施某一處或多處的改變。

加上心臟本身的肥大或心肌內膜的變化，對脈象的呈現就形成了變異，而血管的責任則只是幫助血液運行，所以構造簡單。

但是硬化和栓塞也是有的。

明乎此，在討論脈象種類時候，就必須以這種思想做主導，才是正確的。

 

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【其次是寸關尺三部的配屬問題】

由於它是中醫診斷技術方面的獨特成就，是從實踐中長期體驗總結出來的方法，不但能準確地說明疾病對內在臟腑生理改變的情況，而且還可以揭示出來，形成病理改變的程度。

應該知道疾病的機體在臟腑由於一時性病理情況的反應，而脈象則是心與血管受臟腑病理影響顯示出來的變化。

當然僅以直接的脈象和臟腑關係方面作說明，在目前我們的知識範圍尚難達到，可以完全相信，這樣復雜的現象是通過一定的病理途徑顯示出來的。

例如：心悸患者，左寸動數明顯；

久嗽則右寸細數；

肝氣不舒，左關沉滯；

食欲欠佳，右關緩怠；

腰腿疼痛，尺部見弦。

事實證明，寸口脈象呈現六部單一時極少，這就說明在病理影響下應該是矛盾重重的現象。

依脈診病，也正是認識矛盾，解決矛盾，做好辨證論治的過程。

 

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【應知依脈診病】

乃四診中的重要環節，證實望、聞、問三診之是否，就必須驗證於脈診，而且寸關尺分主人體上中下三部的病苦，也有一定的核實價值，如何探測它的機理，這又是我們應該在實踐中急需解決的課題。

以下擬先將常見的幾種脈象和臨床實踐中新觀察到的脈象分析如下：１．浮脈：浮脈就是切脈時用指輕按即明顯地感覺脈搏的跳動，不需用力重按，仿佛脈搏就象浮在上面一樣。

因此，前人就名之曰浮脈。

乃血管擴張，其彈性阻力反而降低，但心臟之排血量增加。

每見於外感風寒束表時，機體加力拒邪，使淺層動脈充血的抵禦，故血管比平時之彈性阻力降低，正說明風寒束表形勢。

這是浮脈的原理，也是風寒束表的一般作用於人體的規律。

如寒的性質較強，束表的力量則大，而心臟排血力量亦必相應再加，血液充盈度即增，由於血管的彈性阻力為邪所抑制，不能適應來自心臟之過盛衝力，脈象即呈浮緊狀態；

若脈見浮滑則屬於心臟排血量較小，血管之彈性阻力如常，乃風寒之邪輕微，或僅為風邪；

如脈呈浮數則為風與熱合，在風寒束表之後機體聚力加熱以抵邪，雖血管擴張，只以內有潛伏之勢，兩熱相加，非惟淺層動脈之血液充盈，而且心臟受此過熱之刺激，搏動加快，其排血量也大大增加，因此血管彈性阻力相應就有所升高；

另有浮遲之脈，前人認為表熱裡寒，實際則是心氣衰微動力不足，脈管鬆軟，已失其彈性之阻力，心臟就努力興奮之象，此時之表熱乃虛性興奮，裡寒則非實有之寒邪，為體溫之不足，生理之動力低減之故。

所以此時脈浮不能與真正的表實脈象同論。

應該知道，脈象呈浮，其一般原理在機體有力驅邪之情況下，它是心與血管配合抗邪的表現，如若正氣已衰，脈浮即屬心臟虛性興奮之暫象，這樣虛實判然。

蓋依脈辨證，必須緊緊與望聞問三診相結合。

雖脈呈浮象，也僅是心與血管受內在病理之影響，至於所能引起變化的原因則是多種多樣的，從復雜的病理中，用四診參合才是合理的運用脈診的方法，這一點是應該強調的。

 

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【沉脈】

沉脈就是切脈時，重按沉取方有，乃周圍血管收縮、心臟排血量減少、血壓降低。

一般脈象見沉，多屬病邪在裡，亦機體心臟力弱，不足以驅邪，致使病邪得以蟄存於內，或暴邪中人、乘虛入裡，機體努力鬥爭的情勢。

若心力之衰係一時由於誤治之傷，因而脈象見沉，不久心力漸蘇，排血量立即充實，則脈呈沉而兼滑脈即漸起；

有時因內蓄痰飲有形之濕邪，由於積濕病理而影響到血行欠利，日久致血管壁之神經纖維拘急使其彈性阻力增加，此等久病情勢心臟之排血量自難充足，但是機體欲改善局面，相應則血壓增高，脈即見沉弦。

總之，脈象見沉，無論屬虛屬實，悉為心力不足，前人謂沉為病位在裡，實是經驗之說。

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【３．遲脈】

遲脈是脈搏跳動遲慢；

每分鐘不足６０次。

即一息少於四至者。

乃心與血管之運血動作遲緩之故。

在有些病理影響下，腦和脊髓之神經失常，迷走神經受刺激而興奮，致神經中樞受病，血行失於正常調節，脈即見遲。

中醫在臨床實踐中認為，遲脈乃寒邪為病，或衰敗虛虧之證，屬機體之動力不足，不但氣血運行緩慢，而且精神體力以及臟腑活動俱皆明顯失常。

究竟何以引起脈象遲緩的原因，實為心臟神經傳導系統失常之故。

但其根本原因還是機體之熱能衰弱，難以應付抗爭局面。

具體到每一疾病，則又有邪正虛實輕重的差異，例如遲而兼滑是心動遲緩，血管之張縮動作如故，為一時或局部受寒邪阻及血運，因而影響腦脊髓神經反應欠靈，邪去血運自復；

遲而兼緩則又屬邪勢輕微，正未大傷，故此等脈象實際就是怠惰之象，病後乍復之際多見之，不能視為病脈；

遲兼浮弱，心力既衰，氣血又復雙竭，心動弛緩，血管鬆軟，彈性阻力低，心臟排血量減少，一派動能低降情況，乃機體無能為力之勢，屬於久病衰敗，又非寒邪為病者。

總之，脈遲雖屬心動弛緩，又惟病之新久寒邪盛衰易見矣！

心力強弱之尺規，強者遲中兼緊兼滑，結合望聞問三診，予以祛邪之治，心力自復；

弱者遲兼浮兼弱，乃氣血頻於竭絕，必爭予大力強心，雖亦有邪亦應扶正以敵之。

所以依脈辨證實為首要。

 

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【４．數脈】

數脈亦以至數言，與遲脈相反，一息六至，每分鐘在９０次以上，乃心跳過速，脈搏之加快。

為心肌與交感神經受熱毒之病邪刺激而異常興奮，相反使迷走神經麻痹，引起竇性心動過速。

但有時由於心肌力量減弱，心搏代償性增加，以維持血液輸出量，所以就不能一律以數為熱看待。

那末我們應該怎樣理解它呢？

應知無論是迷走神經麻痹，或是心搏代償性增加，都是機體主動改善病理的措施。

但是前者屬於熱邪致病，乃機體運用聚力加熱之自衛功能而心動加速，後者則為心力之不足，機體促使心搏代償以期改善心肌之動力，病情不同，虛實有分。

如果僅以脈言脈，不結合望聞問三診，即不得謂之全面，就不能辨認出疾病的實質。

如臨床見滑數之脈，乃心動亢進，排血量充實，此時心搏與體溫相應上升，為熱邪與增加之熱力相結合所形成之高熱情勢，給臨床以邪實的徵兆，必須據以求邪的本質。

如果執定脈數為熱而予以退熱，勢必削弱正氣，邪必益形囂張。

若數而微弱，脈搏雖快而應指無力，乃心力不足，血流減少，為動脈神經之虛性興奮，多屬慢性久延疾患，機體氣血俱虛，無能改善，猶強力掙扎以為補充，時有脫竭之危，故亦不能以數為熱。

總之脈數是心動過速，動則熱加，乃一般機理。

但在整個病理上，熱加僅是暫時現象，依正邪鬥爭為論，在辨證論治時應視熱之高低進退，作為施治的目標。

如係邪實為病，更須辨明邪之實質，邪除正復，所謂脈靜身涼，熱已自去。

 

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【５．滑脈】

滑脈即脈動滑利無阻滯或不澀，前人喻為如珠之圓，形容如珠之流動之滑利。

乃血管柔軟，彈性阻力如常，心臟排血量充盈，脈波流暢。

若滑中帶緩，為無病之象，如滑而有力，則屬病脈。

脈管纖維厚具彈力有伸縮性，血在脈管中流動，其力必微大於脈管之容量，蓋不如此則血液即不能從心臟直達於毛細血管，因此滑脈之形成無疑是心臟加強其排血之力藉以驅其內在之病邪，由於血管之彈性阻力如常，故脈呈滑利。

前人有滑主濕、主飲、主痰之說，雖邪質有異，總屬脈絡有阻，影響血行，而機體有力能促使心臟排血量增加所作的驅邪措施。

如滑中帶緩，在婦女月經初閉，不能即屬病證，乃胚胎已結，心臟之負擔增加，故脈亦見滑，較之邪滯有形之病理有近似之處，只不過有輕重之分。