【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

五診：１９６４年１月１６日。

衄血滲出日減，連日來未見血跡，追詢病史，其母及妹竟有同樣疾患。

炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、水牛角２５克、小川連３克、茜草炭９克、炒槐花１０克、煅人中白４５克。

 

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【名案評析】

六診：１９６４年２月７日。

曾因肛病住院手術，出院後繼續原治療。

舌衄雖減，尚未痊癒，瘍面未收口，疏方：水牛角２５克、炙升麻３克、小生地１２克、炙龜板１８克、阿膠珠９克、小薊炭９克、寒水石３０克、生赤芍９克、側柏炭３０克。

外用：珍珠生肌散摻敷瘍孔中。

 

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【名案評析】

七診：１９６４年２月１７日。

上方使用１０劑，內外異施，３日來幾無衄血，瘍面更見縮小，瘍緣仍現蒼白色，原方滋陰清熱，已退心脾鬱火，今當補托清理兼施，以求全璧。

上方去水牛角，加黃耆１５克、當歸９克。

此方連用半月，瘍面全部癒合，停藥觀察，多年未復發，舌面已如常人。

曾去北京醫院複查鑒定，證實已痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］本病係遺傳性出血性毛細血管擴張病（Ｏｓｌｅｙ－Ｒｅｎｄｕ氏病），臨床比較罕見，病因欠詳，有人認為與性腺機能不足有關，通常都有遺傳性，可發生在身體的任何部位，病變局部有典型的網狀毛細血管擴張現象。

其母及親妹均患有此病，病損亦在口腔。

故可認為其家族遺傳有據。

舌上非損傷性出血，中醫稱為舌衄，多因心脾蘊熱所致。

張景岳指出，舌上無故出血，多當責之心脾二經有火，清醫余景和治常熟盧姓案，所載有類本病。

本例治療，始終著眼於心脾二經，清鬱熱在先，理氣血在後，外用槐花散止血，治以珍珠生肌散收口，前後治療３個多月始愈，後再未發。

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【名案評析】

衄血之見於鼻者為多見，亦易治；

見於膚者亦不復少見，治療稍難；

至於舌衄，一般僅偶有少量滲血，如本病血如泉湧者所見既少，而治療困難。

尤其西醫以「遺傳」二字名病，更給中醫調治增加心理負擔。

既為遺傳，則其根也深，其改變也不易。

本案之治例，可為遺傳性疾病之調治增強信心。

案中用方選藥，其寒水石、赤芍、水牛角、生地、川連，味味不遠清火涼血，不離心經；

而升麻、茜草、荷葉、人中白、阿膠，又從脾經入手，把定升清降濁之法；

更兼用量多寡有致，合以標本內外並治所宜，故能收功。

 

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【名案評析】

五、癔病性失語（暴喑）案例１：馬某某，４３歲，回族。

初診：１９６５年９月１３日。

先是愛子久出不歸，思慕積於心，昨失錢款焦急，今晨陡然不能言語。

來診時見其表情滯鈍，坐立不安，肌肉不時掣動，雙手插捫胸前。

脈象弦滑，苔白膩尖紅。

憂思鬱結，心脾乃傷，舌為心竅，又屬脾絡，痰氣阻滯，清竅陽氣不達，以致成暴喑之變。

宜開泄豁痰，暢達氣機為先：法半夏９克、化橘紅４５克、炒枳實９克、朱茯神９克、淡竹茹６克、薑川連８克、廣鬱金９克、細菖蒲４５克、礞石滾痰丸１０克（包煎）。

 

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【名案評析】

二診：服藥１劑，焦躁即減，再進１劑，即能模仿「阿」、「衣」之單音，腑氣暢通，便下黏滯似痰似膠之穢糞後，已能回答「姓馬」，但仍言語欠連貫。

痰氣之鬱有開泄之機，仍行原法：法半夏９克、化橘紅４５克、朱茯神９克、炒枳實９克、淡竹茹６克、薑川連３克、炙遠志９克、廣鬱金９克、細菖蒲４５克、合歡花皮各１２克。

 

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【名案評析】

三診：獨自來門診，動作表情一如常人，略嫌單聲不揚，前方稍增開音之品，加蟬衣３克。

前後共服藥８劑而痊癒。

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【名案評析】

例２：熱某，女，１８歲，維吾爾族。

初診：１９６５年１２月５日。

１周前因冬夜出房關院門未穿衣而感風寒，初時稍覺寒凜，夜半寒熱交作，送某醫院急診處理。

打針服藥，兩天後寒熱已退，而突然語閉，竟不能發出一聲，但能以手勢或點頭示意。

恰逢婚嫁在即，家人急陪來求診。

見病人一無所苦，惟不能發音，張口結舌，儼若啞人。

脈浮且緊。

孫思邈曾有「風寒暴喑，宜發表不宜治喑」的論述，結合病因，本例屬風寒閉竅，原服西藥，雖得熱退，而表實未解，處麻黃湯：淨麻黃１０克、光杏仁９克、川桂枝９克、生甘草４５克、生薑２片。

囑服藥後臥床。

次晨來告，藥後汗出如雨，夜半語音即出，言談復常。

 

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【名案評析】

［評析］癔病性失語，中醫稱暴喑者類此。

本案兩例病人，前以焦急煩躁而發，後因風寒外感而致。

病因不同，治療有異。

後者有孫思邈之垂示：「風寒之氣客於中，滯而不發，故喑不能言，宜服發表之藥，不必治喑。

故直以麻黃湯發散風寒，宣達肺氣，竟收速效，足見孫氏之論，必為彼時經驗所來，讀古書者能不著意於心！

前例暴喑與表情動作之失常並見，而脈舌又見病象，其病機較後例復雜可知。

以苔之膩白，舌尖之紅，脈之弦滑，加之發病緣由，斷為痰氣阻滯心竅，用豁痰開竅建功。

察所用藥，溫膽湯法外，所加菖蒲、鬱金、合歡花皮、遠志均調和心氣，開竅解鬱之品，又其用礞石滾痰丸入煎，屬滌痰開結主將，均與病機切宜，故療效顯見。

 

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【名案評析】

六、克隆病伴泛發性皰疹樣膿皰病案阿曼諾娃，女，２３歲，俄羅斯族，獨聯體鐵道工程師。

１９９４年９月３日莫斯科第四醫院初診。

患者因產後百日突發高熱，關節酸痛，臍腹絞痛入院，按急腹症保守治療。

１０天後腹痛緩解，但胸腹部出現小塊紅斑，表面散在有小膿皰樣皮疹，一周後波及背部及四肢，膿皰疹很快泛發全身，融合成片，自潰後大片脫落，流滋甚多；

身熱時起時伏，病延三四月，先後經俄、哈、美、德及以色列等國專家會診檢測，一致認為本病與免疫異常有關，診斷為克隆病伴泛發性皰疹樣膿皰病。

曾予抗生素、激素、免疫調節劑對症治療未效，自體植皮兩次失敗。

通過外事途徑，特邀張氏率中國新疆醫療專家組一行四人，赴莫斯科會診。

張氏診時見患者除面部、雙手與股內側小塊皮膚完好外，幾已體無完膚；

膿皰痂皮脫落處如剝皮宿兔，植皮亦未彌合，慘澹晦暗無生氣；

面色蒼白，形體消瘦，神情萎靡，語言低怯，弄門啟窗時畏風，身熱無定時，體溫在３７２℃～３８５℃之間；

飲食不思，夜寐不安，脘腹微脹，略感隱痛，小便自利，大便乾澀，無腹瀉、膿血便；

舌前半質紅苔淨，根濁黃膩，脈弦細滑數，太谿脈細弱無力，趺陽脈反浮大，當即辨證為濕熱內蘊，化毒浸淫，且新產百日，復經兩度自體植皮手術，疹潰流滋，重傷氣血津液，日久邪戀正虛。

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【名案評析】

急擬益氣養血，滋陰生津以扶正，清熱敗毒，化濕分消以祛邪。

處方：生黃耆１８克、全當歸１２克、西洋參９克、蒲公英３０克、金銀花、大連翹各１５克、大生地１２克、京元參１２克、茯苓皮１５克、甘中黃９克、飛滑石１２克、炒枳殼６克、炒穀麥芽各１２克。

２劑。

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【名案評析】

二診：大便暢利，日二行，軟便夾有少量黏液血漬，脘腹覺舒，自索飲食，夜寐未安，皮損脈舌如前。

守原方加減之。

前方去元參，改黃耆、銀花各３０克、枳殼９克，加石斛１５克，秦皮、炒貫眾各１０克，另兌琥珀粉３克，研極細，調入珍珠粉２克，早晚各半沖服，３劑。

 

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【名案評析】

三診：精神漸振，飲食漸香，身熱未起，大便已暢，夜寐稍安，皮損流滋顯減，植皮處膚色漸紅活有生機，苔轉薄白，寸口之脈細濡，弦數之象收斂，太谿脈仍細弱，趺陽脈濡軟；

邪勢有煞，氣陰已有來復之機。

處方：生曬參９克、生黃耆３０克、全當歸１０克、蒲公英、金銀花各１５克、赤白芍各９克、大生地１０克、川芎４５克、茯苓皮１５克、丹參、柏子仁各１２克、秦皮１０克、炒山楂９克、炒穀麥芽各１２克、辰砂益元散１２克（包煎），琥珀、珍珠粉兌服如前，４劑。

 

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【名案評析】

四診：中國專家組由俄方安排赴聖彼德堡醫科大學講學訪問，４天後歸來再診，患者面色白潤隱紅，精神氣爽，語音清朗，飲食二便夜寐均安，皮損明顯收縮、乾燥，植皮處有新生肉芽，脈濡苔薄白，正氣漸復，邪勢漸退，以扶正固本為主。

處方：生曬參６克、生炙黃耆各３０克、當歸１０克、炒白朮、炒白芍各９克、生地、茯苓各１０克、川芎４５克、甘草６克、丹參１２克、炒棗仁１０克、蒲公英、銀花各１５克、炒楂曲各９克、炒穀麥芽各１２克，珍珠粉早晚各一支沖服，５劑。

 

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【名案評析】

五診：神色清朗，皮損明顯好轉，肉芽新生漸多，脈小苔薄白，補氣養血，生肌養膚以善後。

處方：生曬參６克、丹參１２克、生炙黃耆各１２克、當歸１０克、蒲公英、鹿銜草各１５克、白朮、白芍、生熟地各９克、茯苓、白鮮皮各１０克、仙靈脾、鹿角霜各９克、陳皮４５克、炒棗仁１０克，珍珠粉早晚各一支沖服，１５劑。

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【名案評析】

［評析］克隆病（Ｃｒｏｈｎ）又名局限性回腸炎、節段性腸炎或肉芽腫性腸炎。

以腹痛、腹瀉、便血和發熱等消化道與全身症狀為其臨床主要表現。

病因未明，一般認為本病與感染、免疫異常和遺傳有關。

是一種炎症性腸病綜合徵。

近年來國內外報導漸多。

皰疹樣膿皰病（ＩｍｐｅｔｉｇｏＨｅｒｐｅｔｉｆｏｒｍｉｓ）乃原因不明的少見急性危重皮膚病。

本例克隆病伴發皰疹樣膿皰病實屬罕見，且無典型的腹瀉、便血症狀，先後經多國專家會診，反復檢測，得以確診，但西藥治療數月罔效，兩次植皮失敗，已至體無完膚，虛羸苟延危境。

張氏首診即明析辨證，抓住邪戀正虛關鍵所在，扶正祛邪，循序進退，取效顯著。

回國後，又多次電訊會診，投藥近３月，終於肌膚復生，精神康復出院。

其父親某某部長，來華訪問時專程到新疆致謝。

張氏在莫斯科會診討論中，向多國專家宣講中醫中藥在增強機體生理性免疫功能、抑制病理性免疫機製方面的雙向調節作用，指出中藥可廣泛應用於免疫過程的不同階段（感應階段、反應階段和效應階段），引起各國專家的強烈反響。

尤其是俄方安排中國專家組出訪聖彼德堡期間，再次為病人作了全面系統複查，肯定了中醫中藥不僅僅改善了臨床症狀，而且確切地改變了各項檢測指標和病理狀況，使參加會診的外國專家為療效神奇的中國傳統醫學而讚歎。

 

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【醫論醫話】

一、解「頭傾視深」，奇症治驗辨析《內經》對觀察形體苗竅以辨五臟有餘不足，論述精闢，臨床運用得當，對臨證疑難雜病常有撥雲指迷之效。

《素問?脈要精微論》有「夫五臟者，身之強也，頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣」句，其中「頭傾視深」四字，明?張景岳釋為「頭傾者，低重不能舉也，視深者，目陷無光也」。

清?張志聰認為乃「髓海不足，則頭為之傾，神氣衰微，則視深目陷也」。

高士宗直解為「精氣神明不上行於頭」。

張氏采諸家之說，強調頭為諸陽之會，腦為精髓之海，元神之府，任督奇經，百脈交會之處；

目為肝竅，五臟六腑之精血皆上注於目，頭目外形之診可充分反映出臟腑及精氣神狀況。

頭傾者，傾斜也，無力而不堅正也；

視深者，目無精光，陷而無神也。

常人精髓充實，神氣飽滿，頭項俯仰轉動自如，雙目有神，故頭為精明之府，眼有睛明之稱。

大症重病，精血虧損，過勞疲極，神氣耗傷，致有「頭傾視深」之變。

調治之法，辨證求因，勞者將息養神，虛者填精益氣，通補任督。

 

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【醫論醫話】

曾治德國賓士公司某博士，病腸傷寒後月餘，突發奇疾，每於長途駕車或勞累之後，頭向前傾，雖端坐無力舉正，遍尋歐美名醫及印度瑜珈、針刺，埃及民間療法，已年餘，均未改善，來診時，見患者形盛脈細，正坐頭前垂傾，兩目乾澀無精光，張氏會診時即闡釋「頭傾視深，精神將奪」經意，處方：鹿角霜、鹿角膠各９克，狗脊、川斷各１２克，黨參、枸杞各１０克，補骨脂９克，炙龜板、熟地各１２克，羌活４５克，另用鮮牛脊髓一條（取髓調熱黃酒一杯衝飲），３劑後症減，後以補骨脂、當歸、川芎、桂枝、蜣螂蟲出入原方化裁，半月後，駕車遠出往返，頭項正直，兩目精神有光采。

張氏常引此例謂：中醫博大精深，不可忽視典籍古著中名言警句，當研讀體會，學以致用，自有得心應手之時。

 

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【醫論醫話】

二、遵臟腑制化，脾病從肺論治治脾治肺，各有專法，亦各有專藥，是以脾病固當治脾，肺病亦當治肺。

但治脾治肺或有不應不宜，便當取法於變。

故肺病於治肺法外，有治脾以療肺，即「培土生金」、「虛則補母」；

脾病而從肺治是「實則瀉子」。

張氏在臨證實踐中指出，除心病治腎外，肺脾之間，肝脾之間，根據表裡相關，五臟制化理論，臟腑之間，皆可互治。

脾病範圍，凡中焦阻塞，運化失宜而致的脘腹滿痛、泄瀉、便秘、臌脹、水腫等，遇有常法不應者，便可從肺調治。

可宣肺達氣，可肅肺降逆，可宣肺利水，容簡述大略。