【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

（四）生活優劣主要指生活條件、營養狀況對體質的影響及其與治療的關係。

一般說膏粱厚味釀積既久，多為痰濕或濕熱之質；

縱欲恣情，沉湎酒色，多損真陰真陽；

饑飽營役每多脾胃致虛。

養尊處優的「王公大人」與飽經風霜的勞動人民體質自然有異，治之有別。

《靈樞?根結》有云：「逆順五體者，言人骨節之大小，肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀，脈之長短，血之多少，經絡之數，余已知之矣。

此皆布衣匹夫之士也。

夫王公大人，血食之君，身體柔脆，肌肉軟弱，血氣剽悍滑利，其刺之徐疾淺深多少，可得同之乎？

「膏粱藜藿之味，何可同也。

……刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之。

（五）地域差異地區不同，生活習慣不一樣，人體的體質也有差異，因此中醫治病，常因地制宜。

不同地區、不同自然環境對人體體質和發病有影響，從而治法亦隨之而異。

在臨床上我們體會到地區不同，人體的體質有異，用藥就不大一樣，如北京慣用麻、桂之類，且劑量較重，南方有些省份，麻、桂之用量較輕。

四川用附子，劑量可達百克，而江浙一帶，鮮有用此量者。

誠如孫思邈所說：「凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省；

關中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉塞，用藥重復。

近人張錫純在論述麻黃用量時更具體指出：「如大江川南之人，其地氣溫暖，人之生於其地者，其肌膚薄，麻黃至一錢可出汗，故南方出醫書有麻黃不過錢之語；

至黃河南北，用麻黃約可以三錢為率；

至東北三省人，因生於嚴寒之地，其肌膚頗強厚，須於三錢之外再將麻黃加重始能發汗，此因地也。

說明地理環境對人的體質與發病及其治療，有一定關係。

 

tan2818

【醫論醫話】

總之，臨床對疾病的病因、病機、轉歸、愈後及疾病的治療、預防都要考慮到患者的體質狀況，針對病人的體質狀況，因人制宜，辨體施治，重視體質與治療的關係。

這不僅是中醫診治疾病的特色之一，同時通過辨體而治還可提高臨床療效，使辨證施治水平得以提高。

所以，今後可考慮建立體質藥物治療學。

它是根據體質學和藥物學的理論認識體質差異及病理體質與藥物治療的關係，研究如何恰當地選擇藥物去防治疾病的一門臨床學科。

其主要研究任務即為：①以疾病為系統，研究在治療疾病時根據體質的差異確定藥物的劑量和選擇藥物的種類，將有助於減少藥物不良反應和增強治療效果。

②以體質為背景，研究用藥物改善病理性體質，有助於未病先防和治病求本。

並將使「疾病———藥物」的單一治療模式在一定範圍內，轉變為「體質———疾病———藥物」的治療新模式，從而為人類預防疾病和治療疾病探索新的途徑。

 

tan2818

【醫論醫話】

二、陽痿從肝論治陽痿從腎論治為古今之常法，王氏根據臨床實際提出陽痿從肝論治，云：陽痿求診者青壯年並不少見，其年腎氣本應旺盛，臨床用治腎法往往收效不顯，常因情志所傷，而性交乃宗筋用事，誠如《素問?痿論》所云「筋痿者，生於肝使內也」，故從肝論治，應收良效。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）宗筋為肝所主治痿當重調肝陰器為肝經循行所過部位，若肝脈運行正常，則氣血條達，陰器得以濡養，勃起正常；

若肝經滯澀，則氣血難達陰器，而致陽痿不舉。

肝之於筋，有著主與生的關係，肝在體合筋，諸筋皆為肝所主，筋伸縮的正常活動和功能的發揮，有賴於肝血的滋養，肝血充足，筋得其養，才能靈活伸縮，運動自如。

諸筋為肝所主，而肝之經筋亦結於陰器。

宗筋乃諸筋之所聚，諸筋皆統於肝。

肝屬木，喜條達而惡抑鬱。

肝主疏泄，具有調暢氣機和情志的作用。

肝的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，經絡通利，宗筋得以濡養，用事自如；

若疏泄不及，則氣失於疏通暢達，形成氣機不暢，氣機鬱結的病理變化，導致經絡不通，宗筋失養，或疏泄太過，氣機紊亂，升發太過，下降不及，形成肝氣上逆、肝火上炎的病理變化，亦可導致經脈運行障礙，宗筋難以得養，發為陽痿不舉。

tan2818

【醫論醫話】

人的情志活動，有賴氣血的正常運行，肝疏洩氣機，使氣血運行正常，所以人的情志活動與肝的疏泄功能密切相關。

由於肝主宗筋，所以男女欲交媾時陰莖的勃起，是作為君主之官的心通過具有謀慮作用的肝而使宗筋發揮作用。

若肝之疏泄正常，氣機調暢，則對精神刺激的耐受閾值就高，心情暢舒，氣血和調，宗筋用事正常。

若肝失疏泄或疏泄太過，可導致肝鬱、肝火，使氣機紊亂，宗筋失養，謀慮不出，發為陽痿。

肝血充盈，則陰莖怒、大、堅、熱。

肝藏血，具有調節血液和貯藏血的功能。

肝藏血正常，肝血充足，肝木得養，疏泄得以衝和調達，氣血充盈，則宗筋得以濡養。

宗筋有賴肝血的濡養，用事之時以有形之血使陰莖漲大充盈，這對陰莖功能的維持起著極為重要的作用。

若肝失調達，肝血虧虛，則陰莖勃起無力，甚至陽痿。

總之，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，又肝與前陰密切相關，故肝之功能正常，則氣血旺盛，宗筋得養，陰莖得以充盈，反之則陽痿。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）治重調肝活用九法兼顧諮詢從肝論治陽痿，關鍵是抓住肝傷以致氣血不暢，運行障礙，宗筋失養這一病機核心，辨明證候，治以證立，方從法出。

 

tan2818

【醫論醫話】

１調肝疏肝法：本法適宜於肝失疏泄及疏泄太過的陽痿患者。

若失志之人，因於情志不遂，氣機不暢。

抑鬱傷肝，以致肝氣鬱結者，用疏肝解鬱；

若躁急之人，因於怒氣，氣鬱紊亂，致肝氣橫逆者，用鎮肝柔肝。

本法重在調理肝氣治痿，可「疏其氣血，令其條達，而至和平」。

方藥：疏肝理氣可用四逆散、逍遙散加減；

鎮肝柔肝可用一貫煎加減。

 

tan2818

【醫論醫話】

２活血通絡法：本法適宜於氣血瘀滯，肝之經脈凝塞，遏阻氣血，宗筋失養之陽痿。

方藥：瘀血兼有虛象者，用桃紅四物湯加減；

兼有寒象者用少腹逐瘀湯化裁。

常加入通經活絡散結、活血入肝之專藥，如蜈蚣、水蛭、白僵蠶、三棱、莪朮、牛膝等。

tan2818

【醫論醫話】

３補氣生血法：本法適宜於肝血虧虛，陰莖失於充盈之證。

方用當歸補血湯合四物湯加減。

有形之血生於無形之氣，故宜重用黃耆以裕生血之源。

 

tan2818

【醫論醫話】

４潛陽涼肝法：本法適宜於肝火旺盛，氣機紊亂，氣血升降失常所致之宗筋痿軟。

方用丹梔逍遙散加減。

tan2818

【醫論醫話】

５清熱利濕法：本法適宜於肝經濕熱蘊結，薰蒸宗筋致陰莖弛張，用事痿弱之症。

方用龍膽瀉肝湯或程氏萆分清飲。

前方清熱力較強，後者偏於利濕。

 

tan2818

【醫論醫話】

６暖肝散寒法：本法適宜於邪客於肝脈，寒凝血滯，宗筋收引所致陽痿。

方用暖肝煎或茴香橘核丸。

常加九香蟲、紫梢花、紫石英等。

tan2818

【醫論醫話】

７培土抑木法：本法適宜於脾胃虛弱，不能「散精於肝，淫氣於筋」，或肝氣橫逆犯胃之肝脾同病所導致的陽痿。

方用逍遙散合參苓白朮散，培補脾土，使肝木得以濡養，則可抑其橫逆，使氣機條暢，宗筋得養，陽痿可愈。

tan2818

【醫論醫話】

８滋水涵木法：本法適宜於房勞過度，耗傷腎精，精不生血，或思慮過度，肝血暗耗，血不化精之肝腎同病所致陽痿。

方用六味地黃湯合一貫煎加減，兩方肝腎同補，使精血互生，宗筋得以滋養，陽痿可愈。

tan2818

【醫論醫話】

９益肝壯膽法：本法適宜於稟性懦弱，多疑膽怯，房事之時卒受驚恐所致之肝虛膽怯，陽道痿軟。

方用合陽娛心丹化裁。

此外，中醫認為肝與情志活動有關，即與現代醫學認為陽痿病因由器質性和精神性兩類組成的認識一致。

因此，心理障礙，情志不遂是陽痿發病的最常見、最多發因素，所以心理諮詢是陽痿治療的重要環節。

王氏認為，從肝論治陽痿，重在舒理情志，不唯以投以藥石，亦應包括性諮詢指導，可謂異曲而同工。

首先是應傾聽患者陳述，詳細瞭解病史，再根據不同情況進行疏導，改善患者焦慮情緒，排除性事干擾，創造適宜性生活的環境，使其情緒悠悠舒緩，即「必先和氣，陰莖乃起」。

還應根據病人對性知識瞭解的一般情況、年齡、體質、伴發疾病的不同，使其改善性技巧、交換性交體位等。

tan2818

【醫論醫話】

三、談組方法度及小方應用有的醫生提筆開方如同現今有些國人之用「膳」，講究「排場」，三味藥一排，上下至少三四排，還帶上幾味藥引子，似成了中醫學中之「處方八股」。

本來幾味藥可以治好病，也要開上十多味藥，有的處方甚至多達數十味，造成藥物浪費，增加藥費開支，而且往往由於用藥缺乏針對性，影響了醫療品質。

這種現象值得引起注意。

造成這種「排場」的原因很多，其中一個重要原因是醫生對某些較復雜的病證，沒有找到問題的癥結，開出許多藥物去「碰、試、探」。

唐代名醫許胤宗曾用一個有趣的比喻，來批評那種抓不准病情而慣用多藥的醫生。

他說：「不能別脈，莫識病原，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍。

冀一人獲之，朮亦疏矣。

假令一藥偶然當病，他藥相制，氣勢不行，所以難瘥，諒由於此。

要解決這個問題，必須學會抓主要矛盾，如加強對中醫基礎理論的學習，不斷提高辨證施治水平。

審證求因，抓住主攻方向，確定主要治則，選擇主要藥物，能否把病治好，關鍵不在藥多，而在用藥准。

如仲景之桂枝湯、白虎湯等用藥不過四、五味，但歷經２０００多年，仍具很高臨床價值。

我們處方用藥的原則應該是：在保證病人最大安全的前提下，以最小負擔（人體和經濟），爭取高療效（近期和遠期）。

由此有必要對組方法度及加強小方研究談些體會。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）關於組方法度詩詞有格律，組方也有法度。

所謂法度，是指治療疾病的法則和從眾多方劑中總結出來的治療規律。

觀仲景之方，不僅配伍謹嚴，用藥精當，而且體現了方以法立，法以方傳的治療體系。

舉凡麻黃湯的汗法，承氣湯的下法，小柴胡湯的和法，四逆湯的溫法，白虎湯的清法，炙甘草湯的補法，抵當湯的消法，瓜蒂散的吐法等，無不皆然。

其間尚有對方藥升降浮沉的觀察，性味親和的選擇，主輔適當的安排，佐使量材的驅遣，分量多寡的裁酌等，含有不少精蘊。

如麻黃湯、麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯，三方都主以麻黃，輔以杏仁，使以甘草，配桂枝，則名麻黃湯，為治傷寒表實無汗之方；

伍石膏則名麻杏石甘湯，為治風熱鬱肺喘而汗出之方；

合苡仁則名麻杏苡甘湯，為風濕痹痛日晡熱甚之方，一藥變則全方作用變，主治證候亦異。

即是相同藥物的方劑，隨著劑量的變更，治療作用也發生相應變化。

如《金匱要略》中的小承氣湯、厚朴三物湯、厚朴大黃湯，三方藥物相同，只是分量在不同方劑中各有偏重，則治三種不同的病證。

仲景這些組方法度，均示後人以規矩，我們應該勤加探求。

有些人好開大雜方，一提清熱解毒，就蒲公英、紫花地丁、大青葉、板藍根、銀花、連翹，一古腦開來，試圖「畢其功於一役」。

如遇復雜證候，更是東加一味，西添一味。

由此可見，一張處方如果沒有法度，就會散漫無究，只有以法統方，方以法立，才能絲絲入扣，得其精要。

tan2818

【醫論醫話】

（二）關於研究應用小方的意義我們這裡說的「小方」，是指藥味少，用藥精的處方。

仲景當可推為善用小方的大師。

據統計，在《傷寒論》、《金匱要略》兩書裡，現在還使用的小方，一味藥在１５方以上，兩味藥在４０方左右，三味藥在４５方以上，四味藥在３２方左右，五味藥約有２８方。

兩書在五味以內者已占半數以上。

這些用藥特點，是值得我們考慮學習的。

「藥專力宏」是傷寒、金匱方的特色。

我們認為加強小方的研究應用是提高辨證論治水平的需要。

從某種意義來說，一個醫生能否做到用藥少而精，可反映其辨證論治的水準。

如癃閉一證，從中醫辨證來看，有屬氣虛無力行水者，有屬氣滯失於疏泄者，有屬寒凝水結者，有屬肺失治節者，有屬熱結膀胱者等。

如果我們辨證不明，心中無數，凡是通利小便的藥，便信手拈來，不僅處方用藥多而雜，且治病抓不住要害。

加強小方研究應用，也是開展中西醫結合工作需要，如山西的宮外孕湯只有五味藥，貴州排石湯，先後多次改革方劑，只用四味藥。

這些事實說明治療危重病與用藥的多少並沒有必然的關係。

從中西醫結合的角度來看，有時用藥太多往往難以闡明主要藥物的作用，對探索治療規律也帶來困難。

開展小方的研究應用，對於降低醫療費用，節約中藥材資源，減輕國家和個人的經濟負擔不無好處，對到２０００年達到人人享受醫療保健的目標亦有普及、推廣作用。

對於中藥研製新藥，走向國際，推廣運用亦有重大意義。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）怎樣掌握小方的應用綜觀前述，要掌握小方的應用並不是一個處方少開幾味藥的簡單問題，我們認為需要從以下幾方面入手：其一，要加強中醫基礎理論學習，練好基本功。

中醫治病，不論大小，治不論難易，必須抓住理、法、方、藥四個環節，這樣做到理明、法合、方符、藥對，形成一個有機的整體、完整的方案，然而要做到這一步就必須有牢固的基本功。

tan2818

【醫論醫話】

其二，要博採眾長。

我們在提倡研究應用經方的同時也要注意兼收名家之長。

歷代許多學驗俱豐的醫學家處方用藥常寥寥數味，卻可達到爐火純青的境地。

如張錫純《醫學衷中參西錄》一書中載方１８７個，９０％以上的方劑不超過８味藥，而又以五六味藥一方為最多。