【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

二診（１９９７年６月１０日）：服上方７劑，患者症狀改善不明顯。

舌質淡紅，苔薄白，脈細。

續以前方，加益智仁１０克、烏藥１０克、石斛１０克。

 

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【名案評析】

三診（１９９７年６月１７日）：服上方７劑，患者尿頻症狀消失，頭不昏，耳鳴明顯緩解，寐佳，夜尿１次，尿後復寐。

舌質淡，苔薄白，脈弦細。

繼用上方７劑，鞏固療效。

２周後，患者來診室告知王氏，尿頻症狀痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］本案以尿頻為主，病史半年。

王氏認為，尿頻一症，可獨立存在，亦可見於多種疾病中。

神經性尿頻為肝膽失調，心神浮越所致。

用柴胡加龍骨牡蠣湯加味，方中柴胡、法半夏、白芍、甘草調和肝膽，桂枝、蟬衣、龍骨、牡蠣、靈磁石、酸棗仁鎮靜安神。

桂枝通心陽，王氏用之取其鎮靜之功，謂曰：《傷寒雜病論》桂枝甘草湯、桂枝加桂湯治心悸、奔豚，皆取其鎮靜之效。

臨床治病，貴在守方。

二診，患者症狀改善不顯，王氏守方加縮泉丸（益智仁、烏藥、山藥），山藥換石斛，補肺陰，鼓腎氣，肺腎同治。

三診時，患者尿頻痊癒。

 

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【名案評析】

四、血精案程某，男，５３歲，農民，１９９３年１１月４日初診。

訴房事射精呈血紅色２年，加重１年。

常因勞累後症狀明顯。

伴見心煩易怒，口苦時作，小便時有淋瀝不盡，舌紅苔黃，脈弦。

證屬肝經濕熱，下擾精室，血絡受損之血精證，治宜疏肝泄熱，化瘀止血，用龍膽瀉肝湯加味治之：龍膽草５克、梔子１０克、黃芩１０克、柴胡１０克、車前子１０克、生地１０克、澤瀉１０克、當歸１０克、茜草１０克、紫草１０克、三七粉３克（沖服）。

每日１劑，連服７劑。

１１月１２日複診，訴血精已未見，心煩易怒等症明顯好轉，繼守前方再進６劑。

１１月１９日三診，患者自述諸症盡消，診後囑改服六味地黃丸半月，以資鞏固。

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【名案評析】

［評析］血精是指射精時有血液排出；

或時有血性精液外溢的一種較難治的男科病症。

對血精的病機多從濕熱、瘀阻、虛火立論。

王氏指出，出血之症多因於火，血精之症多因下焦濕熱、瘀熱互結及陰虛火旺等損傷精室血絡所致。

其論治原則，陽盛傷絡者以清熱涼血為主；

陰虛內熱者以滋陰降火為要；

瘀熱內擾者，以祛瘀與清熱並舉。

血精的證候表現，初期以濕熱毒邪的實證多見，病久則一方面累及於腎，致使腎陰虧虛，另一方面則出現久病入絡，敗血瘀滯內結，致使血精纏綿難愈。

對頑固性血精的治療，王氏認為除針對其主要病因外，對任何型均宜選加滋陰藥與活血祛瘀藥。

由於精室位於下焦，肝之絡脈環繞陰器，精液歸精室所藏，由陰莖竅道排出。

若肝經濕熱，循經下注，熱血蘊結於下焦，擾動精室，損傷血絡，迫血妄行，則血隨精出，發為血精之病。

對肝經濕熱之血精除善於把握濕熱病邪之主因外，對病機過程中出現的溢出脈外之瘀血也十分注重調治。

治療時常選用龍膽瀉肝湯清肝膽之火瀉下焦濕熱的同時，常加四烏骨一茹丸並三七粉化瘀止血，助當歸祛瘀生新。

諸藥合用，濕熱得清，瘀血得消，鬱火得散。

 

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【名案評析】

五、精液不液化案張某，男，２８歲，工人，１９９５年５月３日初診。

婚後５年未育，女方婦檢正常，未避孕。

性生活正常。

曾在山東、北京等地數家醫院就診，多次精液常規檢查提示精液２～４小時不液化，診為男性不育（精液不液化症），先後用中藥、ＶｉｔＣ、硫酸鋅口服，並肌注透明質酸酶等治療未效，故慕名求診於王氏。

患者既往體健，喜食辛辣，性生活２次／周，射精不暢，偶有射精痛，陰囊濕黏，伴乏力，頭身困重，小便黃而氣臊，大便不爽，舌暗紅，苔黃而膩，脈滑數。

體檢：外陰發育正常，睾丸、附睾、精索無異常。

精液檢查：精液量０２ｍｌ，ｐＨ：８２，黏稠度Ⅲ度，２小時液化，液化率０３３，精子計數２６×１０６／ｍｌ，活率３２％，活動力：Ⅲ度８％，Ⅱ度１７％，Ⅰ度２４％，０度５１％，畸形１０％。

ＥＰＳ檢查：ｐＨ值：７０，卵磷脂小體（＋＋），ＷＢＣ０～８／ＨＰ，精漿ＡｓＡｂ（－），精液支原體檢測（－）。

精漿酸性磷酸酶４６１ｕ／ｍｌ，澱粉酶８２４ｕ／Ｌ，果糖２３１ｕ／Ｌ。

西醫診斷：男性不育（不液化症）；

中醫辨證：濕熱痰濁互結。

治以：清熱化濕，消痰祛濁。

以二妙散為基礎方加味：蒼朮１０克、黃柏１０克、浙貝母１０克、白芥子６克、麥芽１０克、茯苓１２克、車前子１２克、山楂１０克。

１５劑，水煎服，日服１劑。

５月１５日二診：服藥後，同房時射精暢利無痛，陰囊濕黏、乏力、頭身困重等症明顯減輕，大便調，尿淡黃，舌暗紅，苔薄黃稍膩，脈滑。

複查精液：精液量２０ｍｌ，ｐＨ值８０，黏稠度Ⅱ度，液化時間５４分鐘，１小時液化率０４７，精子計數８×１０６／ｍｌ，活率４５％，活動力：Ⅲ度１７％，Ⅱ度２９％，Ⅰ度３８％，０度為１６％，畸形９％，ＷＢＣ０～１／ＨＰ。

繼服上方３０劑，複診自覺症狀消失，無何不適，舌脈無異常。

精液常規：量２ｍｌ，ｐＨ值７４，黏稠度＜Ⅰ度，液化時間２０分鐘，１小時液化率０９４，計數３１×１０６／ｍｌ，活率７４％，活動力：Ⅲ度４２％，Ⅱ度３７％，Ⅰ度１５％，０度為６％。

畸形９％，ＷＢＣ（－）。

２個月後來訴其妻懷孕。

 

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【名案評析】

［評析］王氏認為，精液不液化症的治療，不宜分型過繁，其病機可概括為「濕熱痰濁」，從而確立清熱化濕，消痰祛濁為治療大法。

臨證時根據濕熱、痰濁輕重主次遣方用藥。

方中蒼朮苦溫燥濕，黃柏苦寒燥濕清熱，二藥合用清熱、燥濕、解毒；

浙貝解鬱散結，清熱化痰；

白芥子「消痰癖」，能去皮裡膜外之痰，佐麥芽健中運脾，茯苓淡滲益脾，以充化源；

車前子甘寒滑利，性善降泄，功在祛濕清熱化痰，尚能通啟精竅，三味配合以治痰濕之本。

尤巧在山楂與麥芽相伍，取酸甘化陰之意，藉以酸化血液，以降低精液ｐＨ值，與西醫用ＶｉｔＣ治療本症有異曲同工之妙。

況且山楂尚能「行結氣，消瘀血」，協同貝母開鬱結、白芥子辛竄通絡，從而改善前列腺微循環，促進腺管分泌物排泄通暢，利於腺體功能恢復。

全方寒溫同用，滋清並重，攻補兼施。

「攻」即清熱、化濕、消痰、祛濁、散結、化瘀；

「補」即益陰生津，顧護中土，從而體現了「治病求本」之法則。

 

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【名案評析】

六、男性不育案肖某，２６歲，幹部，１９９０年１０月２３日初診。

患者訴結婚兩年半女方未孕，女方經系統檢查未發現異常或有礙受孕因素，夫婦婚後均未採取避孕措施，婦科建議男方進行檢查。

患者全身無明顯不適症狀，時感左側睾丸墜痛，遇冷加重，性情急躁易怒，陰囊處潮濕，無尿頻、尿急、尿痛、尿濁，無腰酸腰痛及會陰部不適，性功能及性生活正常。

舌紅苔白，脈弦。

外科檢查發現左側精索靜脈曲張Ⅱ度，外生殖器、睾丸、附睾未見異常。

精液常規示：精液量２ｍｌ，乳白色，立即液化，ｐＨ值７，精子計數１８００萬／ｍｌ，活率２０％，活力Ⅲ級３％、Ⅱ級６％，畸形率２５％，白細胞計數０～１個／ＨＰ。

中醫診斷：男性不育（弱精子症、少精子症），辨證：腎虛伴瘀血阻絡；

西醫診斷：精索靜脈曲張合併不育症。

治則補腎活血，通絡利濕。

藥用何首烏１５克、五味子１５克、菟絲子１０克、枸杞子１５克、丹參１５克、益母草１２克、蒲公英２０克、肉蓯蓉２０克、牡蠣１５克、仙靈脾１５克、川斷１５克、熟地１５克、車前子１０克、路路通１５克、生蒲黃１０克。

水煎服，日１劑，早晚分服。

 

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【名案評析】

１９９０年１１月２４日二診：訴服藥一月後睾丸墜痛減輕，陰囊仍潮濕，舌脈如前。

精液檢查結果：量２５ｍｌ，色乳白，液化良好，計數２５００萬／ｍｌ，活率２５％，精子活力Ⅲ級５％、Ⅱ級１０％、Ⅰ級３０％、０級５５％，畸形率１５％，白細胞１～２個／ＨＰ。

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【名案評析】

１９９０年１２月１８日三診：訴睾丸已無墜痛，陰部潮濕亦好轉，舌脈正常。

精液檢查示：量２ｍｌ，色灰白，液化正常，ｐＨ７４，計數４０００萬／ｍｌ，活率４０％，活力Ⅲ級１５％、Ⅱ級２０％、Ⅰ級４５％、０級２０％，畸形率１０％，白細胞２個／ＨＰ。

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【名案評析】

１９９１年１月３０日四診：訴無不適症狀，查舌脈均正常，精索精脈曲張仍左側Ⅱ度，精液常規示：３ｍｌ，乳白色，ｐＨ值７６，液化良好，計數６４００萬／ｍｌ，活率６０％，活力Ⅲ級２６％、Ⅱ級３０％、Ⅰ級４４％、０級０％，畸形率１０％，白細胞０～１個／ＨＰ。

１９９１年９月１３日，患者來門診告知其妻懷孕。

 

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【名案評析】

［評析］傳統中醫學認為，男性不育的發生發展存在多種多樣的原因，既有內部因素，又有外界影響，先天因素亦不容忽視。

王氏提出：精液異常不育的病理機制為腎虛、血瘀、濕熱或三者交織夾雜。

提出「腎虛夾濕熱瘀毒」為男性不育主要病機，並因此立出補腎填精、活血通絡、清利濕熱解毒之大法。

據此而定基本方，方中何首烏澀精、堅腎氣；

五味子補不足，強陰，益男子精；

枸杞子補益精氣，強盛陰莖；

丹參主寒熱積聚，破積除瘕；

肉蓯蓉補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣，多子；

蒲公英為通淋妙品。

諸藥合用，共奏補腎益精，活血祛瘀，清熱解毒，疏利濕熱之功效。

 

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【名案評析】

七、心悸案趙某，女，２２歲。

患者１４歲時即患「病毒性心肌炎合併頻發性室性早搏」，經抗病毒治療後心肌炎治癒，但遺留室性快速型心律失常。

８年來每於感冒、勞累或情緒激動時則出現陣發性心悸、氣短等不適，早搏每分鐘可達數十次。

心電圖示頻發性室性早搏，二聯律、三聯律，在外院給予心律平長期維持用藥，一旦停藥則心悸等症狀加重。

近半個月來患者因考試復習緊張又反復出現心悸氣短、自汗，並伴有神疲乏力、失眠多夢等，服用心律平症狀未見明顯緩解。

經人介紹來王氏處就診，舌質淡紅，苔薄，脈沉細，結代，重按無力，心電圖檢查同前。

予服經驗方平衝飲，藥用：川桂枝１５克、炙甘草１０克、龍骨１５克（先煎）、牡蠣１５克（先煎）、紫石英１５克（先煎）、磁石１５克（先煎）、黨參１０克、麥冬１０克、五味子１０克、酸棗仁１５克、川黃連１０克、蟬衣１０克、玄胡索１０克，６劑，水煎服，並囑其停用心律平。

患者服用４劑即來訴症狀明顯改善，早搏次數亦顯著減少。

２４小時動態心電圖查示：偶發室性早搏，並且未出現停用心律平後的反跳現象，又囑繼服３０劑以鞏固療效，隨訪２年來未見復發。

 

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【名案評析】

［評析］快速型心律失常與中醫「心悸」、「怔忡」相關，心臟的正常搏動節律賴於心氣之推動、心陽之溫煦、心陰之滋養。

心陽不振，相火失位，虛陽浮越，衝氣上冒，則致心神不寧，表現為心悸脈數。

陽氣不足，氣不化精，則心陰亦虧，陰虛火旺上擾心神更加重心悸。

故王氏認為本病的主要病機在於心陽浮越兼氣陰兩虛，治當以溫通心陽，鎮心安神為主，輔以養心護脈。

方中重用桂枝強心定悸，和營通陽；

炙甘草又能養營補陰，溫通經脈；

龍牡重鎮潛陽，安神定志；

紫石英補心氣，安驚悸，定魂魄，與磁石共同加強重鎮降逆，平抑心氣之效；

酸棗仁、五味子既能收斂浮越之氣，又能斂汗止汗；

黃連清心降火，與桂枝配伍有溫涼相濟，交通心腎之意。

玄胡、蟬衣調暢氣機，宣通阻遏之心陽。

全方溫清消補配合，藥性平和，溫陽不忘滋陰，重降佐以宣通，使陰平陽秘從而共奏定悸平衝之效。

 

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【名案評析】

八、奔豚氣案孫某，女，７１歲。

１９９１年起出現腹部動悸，似有氣在脘腹部竄動不止，發作時需用木棍頂在腹部方可緩解，每次發作短則２小時，長則可達５小時，受恐嚇、刺激後症狀加重。

每月可發作６次左右，每次發作在吐涎後，全身發熱自行緩解，渾身乏力，精疲力盡，可自睡數小時，尿頻、尿量多，手足冷，舌質淡，苔薄，脈沉細。

曾在多家醫院診治，經中西藥治療無效，腹部Ｂ超檢查無異常，僅提示膽結石。

外院診為胃腸神經官能症，對症治療。

經人介紹從山西來京，求治於王氏處。

王氏以仲景桂枝加桂湯和柴胡疏肝散加減：桂枝１５克、白芍１０克、生薑１０克、紅棗１０枚、柴胡１０克、枳殼１０克、炙甘草６克、香附１０克、川芎１０克，水煎服，１０劑。

１０天後二診，訴腹部動悸明顯好轉，僅發作一次，且時間短暫，尿頻、乏力、手足冷等症狀亦明顯好轉。

原方加減：桂枝１５克、白芍１０克，枳殼１０克、生薑１０克、紅棗１０克、柴胡１０克、枳殼１０克、香附１０克、烏藥６克、川芎１０克、水煎服１４劑。

１月後家屬來訴，病人諸症悉消，如常人。

 

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【名案評析】

［評析］奔豚氣之症，臨床較為少見，病人發作時痛苦不堪，多數病人歷經很多醫院治療、檢查，但往往不能取得好的療效，這其中與很多醫生不識此病有關，多以胃腸神經官能症治之。

王氏言此疾在其３０餘年臨證中亦僅見數例。

奔豚氣以臍下築築跳動，亦稱「臍下悸」為主要症狀，多因平素有水氣停聚下焦，水氣乘機欲逆。

所以治宜助陽行水，用桂枝溫中降逆；

生薑散水結以開氣鬱；

甘草、大棗健補中州以行津上液，枳殼、香附疏肝理氣；

柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，行氣散結，二診時仍步原法以鞏固療效，疾蠲而愈。

 

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【醫論醫話】

一、治病與治體中醫治病首先是應立足於辨病、辨證而論治，但是作為中醫診療一大特色之一的辨體論治往往在臨證時被忽視。

其實早在《內經》中就有辨體而治的論述，如《素問?三部九候論》中有：「必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之……無問其數，以平為期。

後世醫家在《內經》基礎上，更有闡發。

朱丹溪在《局方發揮》中有云：「血氣有淺深，形態有苦樂，肌膚有厚薄，能毒可否，標本有先後，年有老弱，治有五方，令有四時，孰為正治、反治，孰為君臣佐使，合是數者，計較分毫乎議方治療，貴乎適中。

又《格致余論》云：「凡人之形，長不及短，大不及小，肥不及瘦；

人之色白不及黑，嫩不及蒼，薄不及厚；

而況肥人濕多，瘦人火多，白者肺氣虛，黑者腎氣足，形色既殊，臟腑亦異，外證雖同，治法迥別也。

徐靈胎則更明確地指出：「天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無效而僅有大害者，何也？

則以病同人異也。

夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或身體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年齡有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖有，而於人之體質迥乎相反，則利害亦相反矣。

蓋人之虛實寒熱各有不齊，所以病雖相同，治當分類。

有宜於此而不宜於彼者，應因人而施。

歷代醫家這種區別不同體質進行治療的觀點（治療個體化），正是體現了中醫治病的整體觀念和辨證論治的特點，茲分以下幾個方面，詳加說明。

 

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【醫論醫話】

（一）稟賦強弱人體素質有強弱之異，有偏寒偏熱之殊。

因此臨證治療，必須結合患者平素體質而治。

如章虛穀說：「面白陽虛之人，其體豐者，本多痰濕，若受寒濕之邪，非薑附參苓不能去，若濕熱亦必黏滯難解，須通陽氣以化濕，若過涼則濕閉而陽更困矣；

面蒼陰虛之人，其形瘦者，內火易動，濕從熱化，反傷津液，與陽虛治法正相反也。

葉天士說得更為透徹：「吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則微也。

法應清涼，然到十分之六七，即不可過於寒涼，恐成功反棄，何以故也？

濕熱一去，陽亦衰微也；

面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。

這些都是根據病人體質特點和邪正消長情況而制訂的相應治療方法。

在這方面，《傷寒論》更為後世樹立了典範，始指出淋家、瘡家、衄家、血家、汗家都不可發汗，就是因為這些患者體質偏虛，即使感受外邪，治法也當別論。

聯繫實際，臨床對虛人感冒的治療，在方藥應用上不同於常人感冒，單純解表祛邪，難免犯虛虛之戒，而邪必不除，治當扶正解表，標本兼顧。

氣虛者宜益氣解表，用人參敗毒散或參蘇飲；

血虛者宜養血解表，用七味蔥白飲，或四物湯加荊防之類；

陰虛者宜滋陰解表，用加減葳蕤湯；

陽虛者宜溫陽解表，用麻黃附子細辛湯，或再造散。

總之，臨證治病，必須審度患者的體質，權衡強弱而治，做到「因人制宜」，「形氣不同，處方施治有異」，決不能眾人之病等量齊觀，一概而治也。

 

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【醫論醫話】

（二）年齡長幼人體氣血及內臟盛衰和生理活動，隨著年齡的增長而發生不同的變化，從而影響對致病因素的反應能力。

所以年齡長幼與治療關係密切。

《本草綱目》序例云：「凡人少長老，其氣血有盛壯衰亡等，……故治法亦當分三等，其少時服餌之藥，於壯老之時皆須別處，幾微之元氣易耗而難復也。

不比少年氣血生機甚捷，其勢渤然，但得邪氣一退，正氣隨復。

年以老年慎瀉，少年慎補。

這種區別不同年齡進行治療的觀點，是很辯證的。

實踐也告訴我們，少年、成年、老年由於體質情況有異，在「辨證施治」前提下，對具體立法、處方、用藥應有所區別。

如對小兒，因屬「稚陰稚陽」之體，故不論在用溫熱或苦寒之劑時，均應中病即止。

蓋苦寒之品畢竟易伐小兒生生之氣，辛熱之屬則易損真陰，所以前人諄諄告誡說：「治熱當令熱去而不冷，治冷當令冷去而不熱。

確為經驗之談。

葉天士對老年疾病的論治亦十分注重體質特點。

他認為，六旬以後主要為下元腎衰，如謂「男子向老，下元先虧」、「年高水虧」、「高年下焦陰弱」等。

因此，在治療上，很重視調補腎陰、腎陽。

他治老年病的總原則：審體質、保真元、慎劫奪。

指出高年陰虛、液枯，不可過清過消，妄汗妄下，這些見解和經驗都是十分寶貴的。

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【醫論醫話】

（三）男女之別婦女在生理特點上有別於男子，蓋婦女以肝為先天。

秦天一說：「觀葉先生醫案，奇經八脈固屬扼要，其最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易於怫鬱，鬱則氣滯血亦滯。

劉河間及王肯堂均有天癸既行，病候當究厥陰之論。

凡此都說明肝與婦女病理關係密切，又婦女以血為主，經、孕、產、乳均易消耗血液，以致機體處於血分不足，氣分偏虛的狀態。

因此婦女以氣血病變，尤其血分諸證較為多見。

基於上述，我們在婦科臨床治療中，應特別重視調理氣血和調整肝臟的功能。