【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（三）冠心病冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

由於目前在病因和發病機理方面尚未完全闡明，故給本病的防治帶來了一定的困難。

王氏在診治本病的醫療實踐中，除了從總體方面掌握其病變規律進行辨證論治外，並重點圍繞心絞痛、心律失常及其緩解期的治療進行了研究探索，收到了良好的治療效果。

 

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【臨證特色】

１調氣血，化痰瘀控制心絞痛：王氏治療心絞痛的基本思路是以迅速控制疼痛為急務，以調氣血、化痰瘀為立法重點。

他認為：冠心病心絞痛發作時其病機多屬本虛標實，本虛主要由機體的陰陽、氣血虛衰而導致陰陽偏頗、氣血失調；

標實是心絞痛發作時所表現的氣血運行失調、痰瘀痹阻。

根據多年的臨床經驗和體會，他在診療本病時，本著「急則治其標」的原則，針對其病機特點製定了以行氣化痰、活血化瘀為主的治療方法，並在此基礎上結合陰陽氣血、寒熱虛實的具體變化靈活化裁，隨證加減。

 

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【臨證特色】

基本方：瓜蔞仁、廣鬱金、蘇羅子、細辛、丹參、川芎、玄胡索、失笑散。

氣虛較著，見氣短、胸悶、心悸者，加黨參、黃耆、黃精、五味子；

陰虛明顯，症見舌紅、口乾、脈細數者，加生地、首烏、玉竹，方中細辛、川芎易以赤芍、葛根；

心腎陽虛，寒凝胸中而見心胸冷痛、遇寒即發、形寒肢冷、腰酸溲頻、舌淡脈遲者，加桂枝、蓽撥、仙靈脾、補骨脂。

經多年的臨床觀察，運用上述治法，一般在１周內疼痛即可消除或明顯減輕，發作次數顯著減少，奏效迅速者服藥１～２劑後疼痛即可緩解，服藥２周後病情即趨於穩定，心電圖改變亦見好轉或明顯改善。

 

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【臨證特色】

２補虛祛實，調整心脈治療心律失常：心律失常是冠心病的常見表現，臨床除過速、過緩的頻率異常外，還常有「早搏」、「歇止」的節律失常。

王氏認為其病機為陰陽偏頗，主司氣血運行的心脈失調所致。

指出治療本病時首先要從整體上辨別陰陽氣血盛衰的不同類型，而後結合心律失常的具體表現進行製方用藥，並提出下列用藥思路：益氣：黨參、黃耆、黃精、五味子。

溫陽：附子、桂枝、補骨脂、仙靈脾。

滋陰：生地、首烏、女貞子、黃精。

養血：熟地、當歸、枸杞子。

理氣：蘇羅子、降香、鬱金。

活血：丹參、赤芍、葛根、川芎、紅花。

化痰：瓜蔞仁、膽星、半夏。

清火：黃連、苦參。

寧心：酸棗仁、柏子仁、石菖蒲。

 

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【臨證特色】

上述藥物可根據具體的證候進行配伍組合。

王氏認為：心動過速者其病機大多在陰血或氣陰兩虛的基礎上伴有心脈失調或心火亢熾或兼痰濁。

所以治療一般多以滋養營陰或補益氣陰之品以固其本，合以活血寧心之品以調其心脈。

其中滋養營陰多以增液湯、加減復脈湯為主方；

補益氣陰常用生脈散或合以增液湯；

活血寧心常用丹參、赤芍、葛根、菖蒲、遠志、酸棗仁等。

若伴心火亢熾，口苦心煩，舌尖紅赤者，則加用黃連、苦參、山梔；

兼夾痰濁、胸悶、苔膩者加用半夏、膽星。

心動過緩之證多因心氣不足、血脈瘀滯運行不暢所致，其中有偏於陰虛和偏於陽虛的不同。

證屬氣陰兩虛者，治療亦以生脈散、加減復脈湯為主方，適當加入活血通脈之品；

偏於陽虛者，常以黨參、黃耆、補骨脂、仙靈脾、菟絲子等組成基本方以溫陽益氣，酌配丹參、赤芍、川芎等活血之品以通心脈；

若屬陰寒偏勝者可加入附子、肉桂、細辛等辛散溫通之品，振奮心陽，鼓動血脈。

無論是心率過快或者偏緩，凡伴見「早搏」等節律不齊徵象者，均須在原方中酌加菖蒲、遠志，珍珠母、龍齒、當歸、茯神等寧心之品，每可收到良效。

 

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【臨證特色】

３養心補虛，兼運氣血調治緩解期：在心絞痛發作控制以後，病情雖緩解而趨於穩定，但病人固有的虛損病變則常常表現得比較明顯，或見陽虛氣弱，或呈陰血虧虛。

病機不僅限於心之虛損，而且可兼及肝腎虧損。

心之血脈瘀阻雖獲緩解，但其氣血運行不暢的病變仍不同程度地存在，有時還可兼夾痰濁痹阻。

因此，王氏對於冠心病緩解期的治療，除重點補益虛損外，還適當參以疏理氣血，必要時兼以化痰行瘀。

具體用藥時，在補益虛損方面，以加減復脈湯為主方酌加黃精、首烏等；

偏於陽氣虛弱的則以黃耆、黨參、仙靈脾、補骨脂、附子、桂枝等為主組方，隨證加減；

在活血通脈方面，常用丹參、赤芍、鬱金、葛根、生蒲黃等；

化痰主用瓜蔞仁、半夏等。

多年的臨床觀察表明，冠心病緩解期，應用上述治法，不僅可消除胸悶、氣短、心悸等見症，增強病人的體質，而且還能有效地控制心絞痛的反復發作。

有些心肌梗塞患者，經治療病情緩解穩定後，按上述原則調治，同樣可以取得較好療效。

王氏指出：本病緩解期的調治必須持之以恆，堅持長期服藥，才能獲得比較鞏固而穩定的療效，臨床也發現有些病人經過一階段的治療，病情剛趨穩定即過早停藥，以致病情又有反復，甚至較前更為嚴重，所以臨床必須予以足夠的重視。

 

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【臨證特色】

（四）慢性病毒性乙型肝炎王氏認為：慢性乙型肝炎病情復雜，病機以正虛為本，邪實為標，臨床時須細心辨證，正確處理扶正與祛邪的關係，同時注意治療兼夾之證，處方用藥宜當審慎，以期正氣恢復，邪毒祛除，及早促使病者康復。

 

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【臨證特色】

１扶正祛邪是治療慢性乙型肝炎的關鍵：現代醫學認為乙型肝炎病毒雖能在肝細胞內復製並引起細胞病變，但其組織損傷，不是ＨＢＶ復製的直接結果，而是通過機體的免疫反應所引起的。

王氏根據現代醫學認識，結合多年的臨床經驗，提出中醫治療慢性乙型肝炎的目的不是直接清除ＨＢＶ，而是提高機體的免疫力，降低病毒復製程度。

在目前對慢性乙型肝炎尚無特效治療的情況下，他從中醫學的角度提出慢性乙型肝炎的病機特點是正虛邪實，正虛為本，邪實為標，正虛與邪實常常存在於這一疾病過程的始終。

正虛與邪實相互影響，正虛不能敵邪，則邪更盛；

邪易傷正，則正更虛，因此，扶正祛邪是治療慢性乙型肝炎的關鍵。

在本病的辨證施治過程中，王氏認為慢性乙型肝炎病位不僅在肝，而且涉及脾、腎，並將正虛邪實與病位有機地結合起來進行辨治。

邪實有濕熱、濕濁和瘀熱之分，若濕熱疫毒盛者，藥用虎杖、黃芩、敗醬草、豬苓等；

濕濁偏重者，藥用半夏、厚朴、苡仁、茯苓等；

本病為慢性疾病，久病入絡，因此常有血脈瘀滯，此時病者熱毒未盡，致瘀熱互結為患，對此王氏常用活血化瘀、涼血解毒之法，活血化瘀常用丹參、當歸、鬱金、桃仁、赤芍，若肝脾腫大者常用鱉甲、牡蠣、山棱、莪朮等；

涼血解毒選用水牛角、丹皮、生地等。

正虛有氣、血、陰、陽之分，氣虛多在脾，治宜益氣健脾，藥用太子參、黃耆、山藥、茯苓等；

血虛多在肝，治宜滋養肝血，藥用枸杞子、白芍、熟地、當歸等；

陰虛多在肝腎，治宜滋補肝腎，藥用沙參、五味子、麥冬、白芍、生地、首烏等；

陽虛多在脾腎，治以溫補脾腎，藥用附子、仙靈脾、黨參等。

 

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【臨證特色】

２兼夾之證，亦須顧及：王氏認為慢性乙型肝炎邪實正虛為主要證候表現，然而本病病情復雜，常有兼夾之證，因此在扶正祛邪的基礎上必須根據病情，配合應用疏理氣機、養心安神、健脾開胃等法。

 

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【臨證特色】

（１）疏理氣機：在慢性乙型肝炎過程中，濕熱、濕濁、熱瘀等因素易致氣機阻滯，因此在治療時，王氏常隨證加入理氣之品，如佛手、川朴花、陳皮、木香、枳殼等。

 

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【臨證特色】

（２）養心安神：腦為元神之府，有賴氣血濡養，慢性乙型肝炎病變常有氣血不足，不能上承於腦而致失眠、頭暈、煩躁等神失所養的表現，治宜養心安神，可隨證加入酸棗仁、遠志、女貞子、山萸肉、首烏等。

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【臨證特色】

（３）健脾開胃：本病常有肝膽脾等臟器功能失調。

肝主疏泄，膽儲膽汁，脾主運化，它們均與胃的受納熟腐功能密切相關，因此常見慢性乙型肝炎患者伴有納穀不香，脘腹脹滿，噁心嘔吐等症狀。

人以胃氣為本，食欲不振則元氣難復，故王氏常隨證加入消食開胃之品，如穀芽、神麯、雞內金等。

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【臨證特色】

３處方用藥，宜當審慎：慢性乙型肝炎病程較長，且易反復發作，病情復雜，常有肝脾等臟腑功能失調和實質損害的病理變化，故臨證處方用藥宜當審慎，避免使用有損肝脾腎的藥物。

王氏指出在治療本病時應當注意以下幾點：

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【臨證特色】

（１）慎用苦寒：慢性乙型肝炎縱有濕熱需用苦寒者，也應中病即止，或暫用，或少量運用，或以補益藥護之，因過用苦寒如黃連、黃芩、黃柏等，易鬱遏肝之升發，使其疏泄無能，克伐脾腎陽氣。

另外，病至慢性階段，一般濕熱已不太盛，多見濕熱余毒未清，因此治療時不宜過用苦寒。

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【臨證特色】

（２）慎用理氣活血：氣滯須用疏肝，脈絡瘀滯當用活血，然疏肝、活血之品，大多辛香溫燥，易耗傷肝腎之陰，不利肝體，因此王氏提出選用疏肝、活血之品時，選藥宜精當，用量須適宜，並多以培補肝脾腎之品以護之，疏肝常用川楝子、香櫞、醋柴胡、枳殼，同時配合枸杞、白芍等以柔肝；

活血可用丹參、當歸、赤芍；

破結多選山棱、莪朮、鱉甲等品，同時配合補氣養陰之品，或先攻後補，或先補後攻。

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【臨證特色】

（３）慎用滋膩：慢性乙型肝炎多有濕熱余毒未盡，應慎用滋膩，若冒進陰柔膩滯之品，易致戀邪不解，使邪無出路。

若需用滋陰之法者，當選滋而不膩之品如首烏、女貞子之類，且宜酌配清除濕熱余毒之品。

 

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【臨證特色】

（４）慎用利水：慢性乙型肝炎出現肢體浮腫，甚或腹部脹滿，需用利水之劑者，尤當謹慎。

因此時出現浮腫，多與脾虛、腎虛有關，用之不當，則更傷脾腎，故王氏用利水品時常常配合補氣、育陰、溫陽之劑。

 

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【臨證特色】

（五）慢性胃炎王氏在診治慢性胃炎的過程中，每於錯雜的病變中，把握病機關鍵，分析證候實質，認知病情演變。

立法製方思路清新，靈活多變，頗具新意。

 

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【臨證特色】

１療疾不拘泥證型，辨治以靈活為要：王氏認為慢性胃炎病機復雜，不可以某些固定證型印定眼目，使靈活辨治成為機械刻板。

當詳審致病諸因，具體分析，有是證用是藥，本病其本多虛，但宜參合體質情況，區別氣虛陰虛。

氣虛病位偏重於脾，陰虛病位側重於胃。

飲食不慎、情志不舒，可壅胃礙脾，鬱滯肝氣，甚或化火橫逆，誘發或加重病情。

久病不愈，多有胃絡瘀滯，可見脘部疼痛、舌體瘀暗，胃鏡檢查可見黏膜蒼白。

此外，脾胃有病，則運化不及，每有濕濁內生。

基於上述諸多因素影響，因而臨床常見氣虛與食滯並存、陰虧與濕熱同現、氣滯與胃熱兼見，或數證交錯，相互牽制。

故王氏臨證強調具體分析，於錯雜病機中把握主線，圓法施治，常融數法於一法之中，或相助相使、或相反相成，組方法度嚴謹，化錯雜證候於烏有。

 

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【臨證特色】

２補益與消運並行，滋養與化濕同施：王氏認為本病脾氣多虛，運化有所不及，常累及胃的腐熟和降，導致食滯內留，症見脘腹飽脹不適，飯後尤甚，噯氣食臭等。

對於本證的治療純消運則易耗脾氣，純補脾則有礙食滯，故宜消運與補益並投。

消運每以炒穀芽、焦神麯、雞內金，並加枳殼以和降順胃；

補脾常用上潞黨、黃耆、雲茯苓、焦白朮。

「在陽旺之軀胃濕恆多」，日久每致濕熱傷陰，形成胃陰虧而濕熱蘊之局面，症見口乾而黏、知饑不食、舌紅苔少等，治療多較棘手，王氏每以川石斛、法半夏、炒黃芩、蒲公英，使滋胃而不礙濕，化濕而不耗陰。