【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

２貼近臨床：溫病學及溫病學經典著作中蘊藏著豐富的辨證論治的思路和方法，不僅對拓展和深化中醫內、外、婦、兒各科的辨治思路具有指導性作用，而且也是加強各中醫臨床學科立法處方用藥基本功能的基礎理論。

溫病學既有與《傷寒論》辛溫解表法、溫陽法、和解法相應的辛涼疏透法、滋陰法、分消上下法，更有溫病學獨有的清營法、涼血法、開竅法、熄風法、祛濕法等治法。

這些治法含有豐富的理論，是臨床各科必須掌握的基礎知識。

溫病方的來源有化裁《傷寒論》經方而成的變通方，如小陷胸加枳實湯、香附旋覆花湯等；

有自創新方，如三石湯、三香湯、黃芩滑石湯等等，這些方劑不僅療效高，而且組方嚴謹，現行的《方劑學》又較少介紹，因此，只能通過溫病學的學習才能真正掌握。

葉天士、吳鞠通等溫病學家在臨床用藥方面有很多獨特的經驗。

如吳鞠通《溫病條辨》認為枳實「苦辛通降，開幽門而引水下行」，根據吳氏「開幽門」的經驗，以枳實治療胃痛有卓效。

葉天士用蟲類藥搜剔絡脈、用血肉有情之品補奇經的心得均十分可貴，已廣泛應用於臨床各科。

可見溫病家辨證選藥的經驗，對於臨床辨證用藥基本功的訓練是不可多得的財富。

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【醫論醫話】

３指導實踐：溫病學同時又是一門實踐性非常強的學科，其理論和方法長期以來一直有效地指導著診治多種急性外感熱病的臨床實踐，為中華民族的繁衍昌盛建立了不可磨滅的歷史功績，直至今日仍然承擔著中醫藥防治多種急性傳染病和感染性疾病的醫療任務。

近年來溫病學又取得了突飛猛進的發展，大大提高了臨床外感熱病的診療水準，豐富了治療手段，在常見感染性疾病和傳染病的預防和治療中得到廣泛的運用，並取得了可喜成果。

誠然，隨著現代科學技術的發展，抗生素的不斷湧現，有些感染或傳染病能夠得到迅速控制，但中醫溫病學的治療優勢依然存在。

尤其如流感、病毒性肝炎、流行性出血熱、流行性乙型腦炎等病毒性疾病，現代醫學尚缺乏可靠的抗病毒藥物，溫病學的治法和方藥仍為治療此類疾病的主要手段和方法。

此外，近年發現的令世人所恐懼的愛滋病，在對其治療無可奈何之際，不少有識之士已將目光轉向中醫溫病學，從而顯示了溫病學對臨床實踐的直接指導作用，以及在感染及傳染病防治中的重要地位和廣闊前景。

綜上可見，溫病學科在中醫理論體系中具有重要地位，其既是中醫基礎理論的深化和延伸，又對拓展中醫臨床各科的辨治思路具有指導性作用，同時承擔了中醫藥防治外感熱病的臨床重任。

在２１世紀中醫發展的進程中，溫病學科上述各方面的作用應得到足夠的重視和加強。

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【醫論醫話】

（三）溫病學科的發展方向近期國務院學位委員會對中醫研究生學科目錄進行了較大修訂，將溫病學與傷寒論、金匱要略三門課程歸屬於中醫臨床基礎學。

的確，溫病學與傷寒論、金匱要略有許多共性，均是中醫基礎理論的深化和延伸，理法方藥俱全，起到承上啟下，為臨床各科奠定基礎的作用。

但由於溫病學所具有的基礎學科和臨床學科雙重性質，既體現了對中醫理、法、方、藥各基礎學科內容的綜合運用，又體現了對溫病診療實踐及其它臨床學科的指導意義。

鑒於溫病學科這一特殊性，在學科融合的新形勢下，溫病學的功能只能加強，不能削弱。

這種強化，則是建立在溫病學自身發展的基礎之上。

在未來的２１世紀，溫病學科究竟如何發展？

深化固有理論：學科發展的重要標誌在於理論體系的突破，《傷寒論》對《內經》的發展在於形成了六經辨證施治體系，溫病學對於《傷寒論》的發展，則在於衛氣營血和三焦體系的確立。

因此，發展溫病學的著眼點，應放在對溫病學衛氣營血和三焦辨證論治理論的深化和突破上。

近年來，隨著臨床治療經驗的積累，在對溫病理論的深化方面取得一定進展。

如對葉天士提出的「在衛汗之可也」、「到氣才可清氣」、「入營猶可透熱轉氣」、「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」溫病治則，有人提出異議，認為對特殊病原體的重症溫病，由於其來勢兇猛，逆變迅速，就不能按部就班，見症施治，因循等待，尾隨其後，必須要有預見性地先發制病，藥先於證，這樣不但不會引邪入裡，反能主動迎頭痛擊，頓挫病邪，阻斷截止疾病的惡化，稱之為「截斷扭轉」。

「截斷」學說雖尚有其不完善之處，但針對傳染病這一獨特物件，這種積極的治療思想是可取的，是對溫病傳統治則理論的深化，並有其較高的臨床指導價值。

放眼２１世紀，溫病學的發展應在對固有理論體系的深化方面有所突破。

 

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【醫論醫話】

２揭示運用規律：溫病學有自身獨特的理法方藥運用規律，是隨著溫病學體系的形成而逐漸積累和完善的，從目前而言，雖對溫病學代表性醫家葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英等的處方用藥經驗有所研究，但距真正揭示溫病學的理法方藥規律尚有相當差距。

因此，在今後的研究中，還應加大文獻研究力度，不斷總結臨床治療經驗，力求在揭示溫病理法方藥運用規律方面有所突破。

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【醫論醫話】

３指導各科運用：充分重視和發揮溫病學理論對其他臨床各科疾病的普遍指導價值。

眾所周知，歷史上的溫病學家，如葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英等，在內科雜病、兒科、婦科等其他各科的證治方面均有許多建樹，後世以及近幾十年來運用溫病學理論治法治療臨床各科疾病也取得了很好的效果，特別是對溫病學中常用治則治法的研究成果更是廣泛應用於各科臨床。

這不僅說明掌握好溫病學知識和技能對於提高中醫師臨床診療水準的重要性，而且也提示溫病學理論證治與臨床其他各科有許多相互溝通之處。

因此，加強溫病學理論和方法指導臨床各科運用的研究，將成為溫病學發展的重要領域之一。

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【醫論醫話】

４研究新方新藥：隨著時代的發展，「疾病譜」也隨之發生變化，原來對廣大群眾危害最大、最常見的各種急性傳染病，由於衛生條件的改善、防疫措施的廣泛實施，其多數發病率和死亡率有了極為顯著的下降，個別傳染病如天花甚至已經絕跡。

與此同時，又出現了許多中醫古籍中尚無記載的，如愛滋病、埃博拉病毒感染等嚴重危害人類健康的疾病。

此外，隨著社會的進步，廣大人民群眾對防病治病的要求亦不斷提高，對醫療的需求也有了新的更高要求。

如在藥物的使用上，不僅要求治癒率高，而且要療效迅速，服用方便。

因此，一向以「創新論，立新法，訂新方」見長的溫病學，必須適應「疾病譜」及群眾需求的改變，在新方新藥的研究方面作出更大貢獻。

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【醫論醫話】

（四）溫病學研究與現代醫學發展科學的發展總是循著綜合———分析———再綜合的模式進行的，這第二次的綜合是以科學分析的成就為基礎的，分析的重要手段便是實驗。

中醫理論企圖不通過分析階段而一步跨入第二個綜合是不現實的。

傳統的中醫理論雖然是經過大量臨床實踐歸納出來的，並有一定的規律可循，但這個理論框架畢竟較為原始，缺乏包容性（指對其他科學的成果），研究手段也較為單一。

因此，欲使溫病學的研究進一步深入，除了文獻和臨床研究外，必須借助於研究手段的豐富和更新。

由於中醫學與現代醫學研究物件和目的的一致性，溫病學研究借助現代醫學的方法和成果，並應跟上現代醫學的發展的步伐，與其同步進行，則更新研究手段是最為便捷的。

在具體運用的思路和方法方面，應注意以下幾點：

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【醫論醫話】

１中西醫理論的綜合應用為前提：利用現代醫學的方法和成果豐富溫病學研究的手段，必須以中醫溫病學理論為指導，參照現代醫學及現代科學理論，融合二者之長，既體現溫病理論特色，又不悖現代醫學的基本原理。

因此，溫病學研究與現代醫學發展的同步進行，必須以中西醫理論的綜合運用為前提。

如在實驗用動物模型的選擇上，即應根據實驗目的，在中西醫理論指導下進行確定。

目前已研製的溫病證候的動物模型及復合模型，主要適用於衛氣營血證候本質的研究，中藥（包括方劑）對某證候的實驗性治療及療效驗證，以及該藥物的作用機理研究，還可用於針對衛氣營血證候治療的新藥物及新劑型的開發和研究等。

直接借鑒現代醫學的動物模型，顯然不能用於溫病證候本質及治療方藥的研究，但可用於溫病方藥對某疾病療效的實驗觀察及藥理作用的觀察等。

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【醫論醫話】

２溫病證候本質的研究為中心：「證」貫穿於中醫基本理論，它是疾病過程中病因、病機及機體形態、功能、代謝等變化的總體反映，因此許多中西醫結合專家一致認為研究中醫理論的研究要從「證」入手。

近年來隨著中醫藥治療急症工作的深入開展，借助現代科學手段，從多方面揭示衛氣營血證候不同階段機體所發生的相應變化，在探明其實質方面取得了可喜進展。

 

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【醫論醫話】

初步闡明：衛分證為感染性疾病的初期階段，機體對致病因數處於防禦反應狀態，尚未發生機能或代謝的明顯障礙；

氣分證為感染性疾病的中期或極期階段，機體對致病因數呈亢進性反應，造成機體和代謝發生較為明顯的障礙；

邪入營血為感染性疾病之危重階段，不僅機體代償不足，抗損傷作用衰退，而且多系統如心、肝、腎、肺等臟器功能嚴重障礙，尤其是神經系統和微循環系統的障礙更為突出。

這些研究都為豐富溫病理論，揭示其證候實質內涵提供了科學依據。

從目前的研究現狀分析，探討證候本質，似應以臨床患者為主要研究物件。

因為中醫證候本身來源於患者的臨床表現，患者所表現出的證候，避免了人和動物在各方面的差異，避免了造模型過程中的操作誤差，是天然的原型；

臨床資料完整，填補了模型症狀的缺如；

臨床證候所包含的病種廣泛，有利於大範圍提煉共性指標。

因此，必須借助臨床陣地，不斷引入現代醫學的新方法和新成果來開展溫病證本質的研究。

只有衛氣營血、三焦證候本質的不斷揭示、不斷闡明，才有可能研製出更多既符合臨床證候特點，又能反映證本質特徵或與證本質有較多接觸點的中醫溫病證候動物模型，促進中醫基礎理論研究的健康發展。

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【醫論醫話】

３先進技術與方法的運用為手段：「工欲善其事，必先利其器」。

要使溫病學實驗研究具有較好的科學性，其研究結果能夠被世界所接受，就必須不斷引入現代醫學及現代科學先進技術和方法，與現代醫學和世界科技發展同步。

如對溫病清熱藥物的作用機理的研究，若僅僅停留在抑菌實驗及對病原微生物接種後的病死率的觀察上則遠遠不夠，而應運用現代藥理學、免疫學、分子生物學等方法，從細胞、分子，以至基因水準揭示其療效機理。

 

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【醫論醫話】

４開拓新的理論和治法為目的：溫病學在長期的臨床實踐中積累了寶貴的治療經驗。

為數眾多的方藥尚需要借助動物實驗進行藥效研究及深入的機理研究。

近年來，運用現代科學手段研究溫病證候及具有代表性的方藥，取得較為可喜的成果，從而揭示了部分溫病證候、古方及中藥的療效機理，向中醫藥的現代化及與世界科技接軌方面邁出了可喜一步。

但是，目前溫病基礎性研究，多以證實某種理論的科學性或者合乎有關西醫理論為目的，此種驗證模式陳陳相因，鮮有新理論和新發現。

而溫病學理論現代研究的目的決不應該僅僅單純停留在「驗證療效」、「闡明原理」上，而應利用動物實驗研究探索溫病新的理論和新的治療手段。

１９８５年諾貝爾醫學和生理學獎金獲得者美國Ｂｒｏｗｎ和Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ教授就是主要通過體外細胞培養的研究，發現了ＬＤＬ受體途徑對細胞內膽固醇代謝的調節機理。

在溫病基礎理論研究中，我們也可以通過實驗手段，進行創造性的研究，即使是在「驗證療效」、「闡明機理」的實驗中，其研究的新發現也會引起我們新的思考，從而在理論上有所突破、有所發展。

 

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【醫論醫話】

二、從「截斷療法」談溫病治則問題溫病是由溫邪引起的以發熱為主症、熱象偏重、易化燥傷陰的一類急性外感熱病。

現代醫學中多種急性傳染病、某些急性感染性疾病及少數非感染性的急性發熱性疾病，皆屬溫病範疇。

隨著社會的進步和醫學水準的提高，尤其是抗生素出現後，人類疾病譜已發生了明顯的改變，但溫病仍然是目前危害人類健康的一類不可忽視的疾病。

因此，深入研究溫病發生發展規律、探討溫病學辨治理論、研製高效治療方藥，依然是溫病學界研究的重要課題。

 

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【醫論醫話】

（一）「截斷療法」的提出及其意義評價「截斷療法」的概念由滬上名醫薑春華老先生於７０年代末率先提出，其含義包括「截斷」和「扭轉」兩個方面。

「截斷」是指採取果斷措施和有特殊功效之方藥，直搗病巢，迅速祛除病原或攔截病邪深入，杜絕疾病的自然發展和遷延。

「扭轉」是指扭轉病勢，使之向好的方向發展。

臨床上「截斷」和「扭轉」往往相提並論，統稱「截斷療法」。

自《內經》以降，數千年來溫病學經歷了一個漫長的發展過程，其發展的每一次飛躍，必伴隨著新觀點的提出、舊有理論的突破和臨床療效的提高。

而新觀點、新理論的價值又必以臨床療效是否因之而提高為準繩。

明末清初的吳又可，突破「外感不外六淫」之說，提出了溫病病因的「雜氣」學說，認為雜氣為多種致病因素的總稱，不同雜氣可引起不同的疾病，並明確提出了「知邪之所在，早拔去病根為要」的截斷病原之論，指出應尋找出具有特效的治療藥物阻斷病勢的發展，蘊含了截斷療法的思想，遺憾的是由於歷史條件的限制，他的美好願望未能實現。

隨著當代醫學科學的發展，截斷療法已逐漸成為溫病治療的一種重要的指導思想，特效藥物的尋找也已成為可能。

截斷療法的基本要求是溫病治療不僅要辨證施治，還要突出辨病治療。

對特殊病原體所致的重症溫病，由於病邪來勢兇猛，逆變甚速，切不可僅見症（證）施治，入營清營，入血涼血，屢隨敵後，著著被動。

必須從溫病病因的特異性出發，掌握各種重症溫病的病理實質和發展規律，有預見地搶先一步，先入「未受邪之地」，採用特效方藥，針對病原及其即將產生的病理變化迎頭痛擊，截斷其進犯之機。

這樣才能主動有效地控制病證的發展，阻斷傳變，提高臨床療效。

 

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【醫論醫話】

截斷療法豐富了溫病治療學的內容，是溫病辨治理論的新發展。

截斷療法的目的從本質上講是阻斷傳變，爭取早愈。

因為，溫病的發生和發展是一個動態的變化過程，病邪由淺入深、由表及裡，病情由輕轉重，證候由實轉虛。

隨著病情的發展，溫邪深入營血，往往導致血液迴圈和神經系統的損傷，不僅死亡率高，後遺症也多。

截斷療法強調阻斷傳變、早期治癒，對提高臨床療效和溫病治療水準具有積極意義。

實踐證明，正確地運用截斷療法確能有效地提高溫病的治療效果。

例如流行性出血熱，容易出現氣營兩燔而很快內陷營血，導致彌漫性血管內凝血，並出現休克昏迷，甚至衰竭死亡。

江蘇省中醫研究所曾報導，在發病早期的氣營階段就用苦寒涼血化瘀的復方治療，可使病死率從１１９％下降到４３％，提高了臨床治療水準，充分體現了截斷療法的臨床指導價值。

對截斷療法的實際作用，必須要有正確的認識。

截斷療法作為溫病治療學的一個指導原則，要求我們在臨床實踐中不斷總結，努力鑽研，以提高臨床療效為己任。

要針對不同疾病的發生原因及其病理變化規律，探索有效方藥，截斷病情發展，爭取早期治癒。

但是就具體的疾病而言，目前截斷療法也不是都能達到預期的目的，究其原因大體有兩個方面：首先，限於技術水準的制約，某些疾病的發生和發展規律還未被人類完全掌握；

其次，尚未尋找到有效的截斷方法，缺乏特效的截斷方藥。

這些應當成為我們今後研究的方向和重點。

此外，在實際運用時切不可將截斷療法機械化、庸俗化，不能簡單籠統地以為截斷療法就是衛分即可清氣，氣分即可清營，營分即可涼血，必須針對不同疾病病理變化的發生發展規律來確定。

否則，難免有「開門揖寇」、引邪深入之弊。

 

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【醫論醫話】

（二）「截斷療法」與相關治則關係的探討截斷療法是溫病治療學的新觀點，正確掌握，靈活運用，確能提高臨床療效。

然而需要注意的是，溫病治療中強調截斷療法，既非否定前人既有經驗，尤其是那些歷經實踐檢驗的正確理論，也不排斥今人的新觀點、新見解。

因此，弄清截斷療法與辨證施治、未病先治及辨病治療等相關治則的關係，不僅有助於深入理解截斷療法的實質，而且對完善溫病治療學的內容，促進溫病治療水準的提高也有重要作用。

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【醫論醫話】

１截斷療法與辨證施治：截斷療法與辨證施治是從不同角度提出的兩個命題，不是同一範疇的概念。

辨證施治是中醫認識病證並進行相應治療的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，是構成中醫學理論體系基本框架的重要組成部分，是中醫學的基本特色之一。

截斷療法則是從提高臨床療效出發而提出的一種治療學思想。

因此，強調截斷療法切不可否定辨證施治的基本原則，在臨床運用時兩者亦不可偏廢。

截斷療法與辨證施治不是對立的，截斷療法亦需貫徹辨證施治的思想，而辨證施治中也包含有截斷的要求。

溫病中突出辨證施治原則的運用，就是要求治療過程從立法處方到具體藥物的組合，都必須以辨證為前提，根據辨證結果確立治法方藥。

也即是要在正確運用「衛氣營血」和「三焦」理論進行辨證的基礎上，針對不同溫病過程中的各種證候，確立相適應的治療方法，選擇合適的治療方劑，然後再根據具體病情的兼夾和變化情況進行藥物的加減配合。

在這方面，前人經過反復的臨床實踐已積累了十分豐富的經驗，長期以來一直有效的指導著臨床實踐。

所以按「衛氣營血」和「三焦」理論體系辨證施治，仍是目前臨床治療溫病必須遵守的一個基本原則。

隨著社會的發展和醫學的進步，毋庸諱言，臨床一成不變地沿襲傳統的治療思路和治療方藥，已不能適應客觀實際不斷要求提高臨床療效的需要。

辨證施治在發揮其優越性的同時，也暴露出明顯的不足。

例如，治療上針對性不強，比如血分證，不論什麼病都以犀角地黃湯為主方，缺乏針對病原的特異性治療，故而有時療效不高。

因此，在溫病的治療過程中，單純運用辨證施治往往不能達到有效截斷病程的目的。

為此要提高溫病的治療效果，不僅在具體治法方藥上要進行充實和發展，而且在治療思路上要有新的開拓和提高。

截斷療法的提出在一定程度上彌補了目前溫病治療理論的某些不足。

 

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【醫論醫話】

２截斷療法與未病先治：未病先治與未病先防概念有別，未病先防指的是在疾病未發生之前，做好各種預防工作，以防止疾病的發生，正如《素問?四氣調神大論》所云：「不治已病治未病，不治已亂治未亂。

屬預防醫學的範疇。

未病先治是指對機體已受病邪侵襲，但臨床卻未見任何表現，或僅出現個別非特徵性的異常變化，而臨床上一時還不能明確地辨識其證的患者進行治療，此即《千金方》所謂「上工醫未病之病」、「中工醫欲病之病」之義，屬中醫治療學的概念。

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【醫論醫話】

未病先治中所指的未病與現代醫學所稱的「病前狀態」、「亞臨床階段」、「潛病期」等甚為相似，臨床上時有所見。

例如，乙型肝炎病毒攜帶者，除了實驗室檢查發現ＨＢｓＡｇ陽性外，常常無任何臨床症狀，或僅有輕微的消化不良表現，理化檢查肝功能亦未出現明顯異常。

又如，無症狀性心肌梗塞患者，臨床表現甚為輕微，以致常常被患者忽略，若不及時治療任其發展，則有危及生命之虞。

凡此種種，不一而足。

未病先治的治療原則已有千餘年的歷史，與截斷療法的思想一致，具有廣泛的現實意義和較高的臨床指導價值。

然而，由於目前認識水準的限制，對許多疾病來說還不能做到識其未病，同時在當前臨床實踐中亦缺乏有效的未病先治手段和方藥，因此，系統完整的未病先治之治療學體系尚未形成。

這是一個值得研究和探索的課題，有待今後進一步的努力，就溫病學科而言，如何確立溫病微觀辨證標準，提高識別未病之能力，應當是當前研究的首要任務。

 

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【醫論醫話】

３截斷療法與辨病治療：辨病治療亦是近年來出現的中醫治療學概念。

辨病治療是截斷療法思想的體現，它的提出羽翼了辨證施治理論，因為從疾病發展和人類認識的規律來看，病與證密不可分，病具有本質的屬性而證常為其表像，因此病不常變而證可常變。

人體感邪之後應先有病而後方有證，在識別其病後才能辨明其證，並且只有在識病與辨證之後才可以有效地施治。

由此可見，辨病治療的實質是強調治病必須把握疾病本質及其傳變規律，而不能單純地僅憑表像施治，否則，由於疾病的表像往往滯後於其本質的演變，單純憑表像施治常使治療成為亦步亦趨的被動作戰，不能達到早期治癒的目的。

這充分體現了溫病截斷療法的觀點。

例如，對病毒性肝炎的治療，首先，必須先辨明其病乃濕熱邪毒為患，當屬濕熱性質的溫病範疇，有其特定的發生、發展和傳變規律。

與此同時，還應該瞭解其致病因素濕熱邪毒乃是特定的肝炎病毒，其病變以肝細胞的損傷和肝功能的損害為主。

然後，根據臨床證候表現辨別證候類型，治療時既要依據辨證施治的原則選擇方藥，同時還應結合辨病的結果及現代研究成果，選擇具有一定的抗肝炎病毒作用和改善肝功能指標（如降酶、降濁等）的特效藥物，如：白花蛇舌草、垂盆草、豬茯苓、敗醬草等。

這樣才能切實阻斷病情發展，恢復已損臟器功能，收到良好的治療效果。