【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

［評析］本例患者以眼、口腔病損為主，陰部損害較輕。

其低熱之因固然與濕熱壅阻有關，但與氣陰耗傷亦不無關聯，所以組方時自始至終以黃芩、生甘草、菊花、穀精草、黃連為主，兼用太子參益氣養陰。

在上述基本方的基礎上，低熱加青蒿清退虛熱，小便熱燙加滑石、木通、淡竹葉淡滲清泄火腑，舌邊齒痕有紫氣配赤芍活血化瘀。

鑒於患者有納差、乏力、腹部不適、欲作嘔惡等症狀，提示中焦脾胃虧虛，故在苦寒清熱利濕的同時，配用了半夏、陳皮、乾薑、薏苡仁、茯苓等健脾和胃之品，意在復中焦運化之職，又防苦寒敗胃傷陰之弊。

總之，治療用藥立足緩圖，隨證變通，藥證相符，故收滿意療效。

 

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【名案評析】

四、溫陽散寒、活血通脈法治療心肌梗塞案馮某某，男，６５歲。

初診：１９９０年２月４日。

主訴：急性前壁心肌梗塞，心絞痛３天。

現病史：患者有「冠心病」３年餘，經常胸悶氣窒，甚或胸部絞痛，心悸陣作，一直以西藥治療。

３天前開始心前區絞痛明顯加劇，不僅程度較以往嚴重，而且發作頻繁，緩解時間短，持續時間長。

昨晚因胸痛劇烈入某醫院急診，診斷為「急性前壁心肌梗塞」，救治３天，病情仍無明顯好轉。

王氏前往會診，診見心痛時作，痛勢頗劇，心煩不安，肢冷唇青，脈象微弱。

辨證：心陽不運，陰寒凝滯，心脈痹阻，有亡陽厥脫之虞。

治法：急擬溫陽散寒，活血通脈。

方藥：淡附片１０克、紅參１０克、五味子５克、黃精１５克、細辛４克、桂枝６克、丹參１２克、川芎１０克、赤芍１０克、乾薑３克、甘草３克。

３劑，每劑煎２次，每日服藥３次。

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【名案評析】

二診：服藥３劑後胸痛即止，肢冷轉溫，脈有起色，精神亦轉安寧。

改以益氣養陰，通陽復脈善後。

方藥：紅參１０克、麥冬１０克、五味子５克、桂枝６克、丹參２０克、生地１２克、阿膠１０克（烊化）、山萸肉１５克、乾薑３克、炙甘草１０克。

７劑。

以本法調理，２周後病情即趨穩定，至今未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］心肌梗塞心絞痛屬中醫之「胸痹」、「真心痛」等範圍。

其病機為本虛標實，本虛主要是指其形成是因機體陰陽氣血虛衰，導致陰陽偏頗，氣血失調的結果；

標實指其病發作時可表現出氣血運行失調，痰瘀痹阻的實證變化，故《素問?脈要精微論》云：「脈者，血之府也，……澀則心痛。

本證「冠心病」３年餘，心前區絞痛明顯加劇３天，乃陰陽偏頗，氣血運行澀滯，則聚痰生瘀，痰瘀交阻，閉塞氣機，阻滯心脈所致；

診時心痛時作，痛勢頗劇，心煩不安，肢冷唇青，脈象微弱，則為心陽不運，陰寒凝滯，心脈痹阻，亡陽厥脫漸至之象，故急用參附湯加細辛、乾薑回陽救逆，五味子、黃精斂陰配陽，桂枝、丹參、川芎、赤芍溫通血脈，３劑後陽氣回復，血脈漸通，故胸痛即止，肢冷轉溫，脈有起色，精神亦轉安寧。

改以生脈散合炙甘草湯益氣養陰，通陽復脈善後，終使病情穩定。

 

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【名案評析】

五、清熱利濕、泄濁通絡法治療痛風案李某某，男，４３歲。

初診日期：１９９６年１１月１７日。

主訴：左踝關節及左足第一蹠趾關節腫痛１周。

現病史：患者罹風２年餘，１周前因飲食不節而發作。

刻下症見左踝關節和左足第一蹠趾關節紅腫熱痛，痛勢難忍，夜間尤甚，心中煩擾，腰酸，尿黃，舌胖質紅苔黃膩，脈滑數。

辨證：濕熱下注，絡脈痹阻。

治法：清熱利濕，泄濁通絡。

方藥：焦蒼朮１２克、炒黃柏１２克、懷牛膝１０克、土茯苓１２克、忍冬藤２０克、漢防己１０克、粉萆薢１０克、海金沙１２克（包）、金錢草２０克、炙地龍１２克、雞血藤１５克、甘草３克。

７劑，水煎服。

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【名案評析】

二診：患部疼痛明顯減輕，然局部膚色略呈暗紅，膩苔漸化，脈數有滑意。

濕熱濁邪漸消，故仍宗原法化裁。

方藥：焦蒼朮１２克、炒黃柏１０克、懷牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龍１２克、土茯苓１２克、粉萆薢１２克、漢防己１０克、海金沙１２克（包）、丹皮１０克、赤芍１０克、雞血藤１５克、金錢草２０克。

７劑。

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【名案評析】

三診：疼痛已除，惟患部仍有腫脹，舌胖苔薄黃膩，脈濡數。

證屬濕熱濁邪消而未淨，氣血經絡失和尚未恢復。

仍以清化和絡為法。

方藥：焦蒼朮１０克、炒黃柏１０克、懷牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龍１２克、土茯苓１２克、粉萆薢１２克、漢防己１０克、海金沙１２克（包）、生苡仁２０克、當歸１０克、雞血藤１５克、甘草５克。

服藥７劑後，諸症悉除。

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【名案評析】

［評析］痛風是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血症及由此引起的痛風性關節炎反復發作，痛風石沉積和關節畸形，常累及腎臟導致慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石。

本病屬中醫「痹證」範圍，張景岳說：「痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。

患者多因飲食不節，嗜食鹹鮮美味之品，釀生濕熱濁邪，流注於下，浸淫筋骨，痹阻經絡，使氣血運行不暢故病。

治療當以清熱利濕，泄濁通絡為法，使濕熱去而經脈通，氣血和則痹痛止。

本案在整體治療過程中始終圍繞濕熱濁邪與經絡痹阻這個中心，以蒼朮、黃柏、懷牛膝、土茯苓、忍冬藤、漢防己、粉萆薢、海金沙、炙地龍、雞血藤為基本方，清利濕濁，通絡蠲痹，視證情變化而隨證化裁，取得了良好的療效。

 

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【名案評析】

六、補腎填髓、活血通竅法治療腦萎縮案王某某，女，７５歲。

初診日期：１９９６年５月３日。

主訴：頭昏嗜睡，反應遲鈍加重一周。

現病史：患者一年來記憶力明顯減退，頭昏頭痛，神疲乏力，曾經外院檢查診斷為多發性腦梗、腦萎縮。

近一周來頭昏且痛，困頓嗜睡，表情淡漠，反應遲鈍，記憶力嚴重衰退，飲食欠馨，舌嫩有明顯紫氣，苔薄，脈細澀。

辨證：肝腎精虧，髓海空虛，血脈瘀滯，心竅不利。

 

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【名案評析】

治法：補肝腎，填精髓，通血絡，益心智。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹參１２克、雞內金１０克。

７劑，水煎服。

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【名案評析】

二診：藥後精神狀況明顯改善，頭昏頭痛減輕，嗜睡好轉。

宗原方化裁繼服。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、黃精１２克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、益智仁１０克、石菖蒲６克、葛根２０克。

１４劑。

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【名案評析】

三診：頭昏頭痛基本消除，困頓嗜睡明顯好轉，記憶力有所恢復，反應能力改善，飲食正常。

舌淡稍有紫氣苔薄，脈細。

肝腎養而未豐，髓海充而不足，血脈疏而未通，竅機轉而未靈。

治守原法。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹參１２克、當歸１０克、雞內金１０克。

１４劑。

以本法為主，隨證化裁，調治半年後證情穩定，生活自理。

 

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【名案評析】

［評析］腦萎縮多繼發於高血壓、動脈硬化而致的腦出血、腦梗塞、腦血栓形成及腦栓塞等疾病，由於腦組織血液供應障礙，腦細胞出現退行性改變，從而導致腦萎縮。

本病常見於老年人，多因肝腎陰精耗損，使髓海失卻濡養，或氣血失和，經脈瘀滯，使心神失養，機竅失靈所致。

該患者年事已高，因腦部多發性腦梗引起腦萎縮，故肝腎精虧，髓海空虛在先，繼則又血脈瘀滯，使心神失養，心竅不利。

治療中用何首烏、益智仁、黃精補肝腎益精血，以充髓海；

黃耆、太子參補脾氣，固後天以促先天；

川芎、廣鬱金、茺蔚子、丹參活血行氣，化瘀通絡；

石菖蒲開竅醒腦；

五味子補益心腎，寧心安神；

粉葛根升清氣，能降低腦血管阻力，增加腦血流量。

諸藥配合，達到補肝腎、填精髓、通血絡、益心智的治療目的。

 

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【名案評析】

七、滋陰涼營、益腎養血法治療血小板減少性紫癜案高某，女，３８歲。

初診日期：１９９６年８月９日。

主訴：皮膚紫癜加重一周。

現病史：患者皮下及齒齦出血反復發作年餘，經檢查診斷為血小板減少症，目前血小板降至１０×１０９／Ｌ左右。

刻下皮膚紫癜成片，齒齦出血，月經量多，手心煩熱，神疲腰酸，舌嫩紫絳，脈細數無力。

辨證：陰血不足，營熱內生，絡損血溢。

治法：滋陰涼營，益腎養血。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、甘草５克。

７劑，水煎服，日服２次。

 

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【名案評析】

二診：服藥後諸症悉減，皮膚未有新的紫癜出現，齒齦出血已止，月信方淨，查血小板計數３３×１０９／Ｌ，舌嫩紫絳，脈細澀。

方藥中的，然離經之血瘀滯脈外，當參以化散為妥。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、生鱉甲２０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、雞血藤１５克。

７劑。

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【名案評析】

三診：皮膚紫癜明顯減少，色澤亦淺，查血小板計數５０×１０９／Ｌ，手心煩熱減輕，口乾納差，腰酸乏力，舌嫩紅有紫氣，脈細數。

營熱已減，陰傷未復，精血虧損。

法當滋腎填精，涼營養血。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２、生鱉甲２０克、生白芍１２克、當歸１０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、甘草５克。

１４劑。

用本法調治３月，證情緩解，血小板計數基本恢復正常。

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【名案評析】

［評析］血小板減少性紫癜屬中醫血證範疇，其病理變化不外火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。

而火熱之中又有實火虛火之分，所謂虛火者，陰虛火旺是也。

本患者皮膚出現大量紫癜，伴齒齦出血、月經量多、手心煩熱、口乾、舌嫩、脈細數，辨證當屬陰血不足，營熱內生，血熱妄動而溢於脈外。

故治用生地、丹皮、水牛角片、羊蹄根滋陰涼營清血熱；

紫珠草、茜草涼血止血；

藕節、雞血藤止血化瘀；

女貞子、山萸肉、生鱉甲補腎益陰以促先天；

巴戟天溫潤補腎，有促進骨髓造血機能的作用，與生地、女貞子、山萸肉、生鱉甲合用有「陰中求陽」之妙。

諸藥配伍使用，滋而不膩，涼而能散，共奏滋陰涼營，益腎養血之功。

 

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【醫論醫話】

一、溫病學發展的思考溫病學作為中醫專業的主乾課程，在中醫學發展歷史上曾有過其值得自豪的輝煌。

特別在明清時期，因疫病不斷流行，沿襲千餘年的《傷寒論》治法已不能滿足對多種外感熱病的診治需要，溫病學因之而崛起，不僅把中醫學對外感熱病的診治水準發展到一個嶄新階段，而且在理論上也有了很多充實和發展，對中醫學理論體系的完善和發展起了很重要的作用。

尤其在新中國成立以後，經過中醫藥工作者的艱苦努力，使中醫溫病學有了更加突飛猛進的發展。

在理論上，更加系統、規範，而且有所創新；

在臨床上，大大地提高了對外感熱病的診療水準，豐富了治療手段；

在實驗研究上，借助現代科學手段進行了多方面的探索，有了新的發現。

但對於溫病學科的性質、地位和作用，溫病學科的發展方向，以及溫病學研究與現代醫學發展的關係等問題，尚有待進一步澄清，否則將直接影響未來２１世紀溫病學科的發展。

 

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【醫論醫話】

（一）溫病學科的性質對於溫病學科性質的認識歷來存在兩種不同看法，有的認為溫病與《內經》、《傷寒》、《金匱》相同，是中醫四大經典之一，屬古典醫籍範疇，因而在教學時，側重於對《葉香岩外感溫熱篇》、《濕熱病篇》等原著選的講解，甚至自編教材，完全講授原著；

在研究時則著力於純粹文獻整理，這既不符合溫病學科內容中討論大量疾病具體診治的現狀，而且更擴大了溫病學與臨床的差距，溫病學的發生將會成為無本之木。

有的則認為溫病學是一門研究四時溫病的發生發展規律及其診治方法的臨床學科。

因而教學時注重臨床診療技能和方法的訓練，為了切合實際，甚至以現代醫學病名代替傳統溫病病名自編教材。

溫病學無疑能夠直接解決臨床外感熱病的辨治問題，但其學科內涵決非僅僅局限於此，它有臨床學科的內容，討論具體疾病的證治，而更重要的是其所具有的基礎學科的屬性，為中醫基礎理論的重要組成部分。

若忽視了這一點，也將阻礙溫病學科的正常發展。

溫病學是在總結前人防治溫病理論和經驗，並汲取近代科研成果的基礎上形成的一門研究溫病發生發展規律和診治方法的學科。

其學科性質既有基礎學科的特點，又具有臨床學科的屬性。

溫病學有著獨特的理論體系和豐富的治療學內容，其理論原則和診治方法不僅是治療溫熱病證的依據和手段，而且也是臨床各學科診療學的重要基礎，所以它被視為中醫四大經典學科之一，為學習和研究中醫的必修課程。

同時，溫病學具有很強的實踐性和實用價值。

它的理論和方法，長期以來一直有效地指導著診治多種急性外感熱病的臨床實踐，直到現在仍是防治多種急性傳染病和感染性疾病的有效手段。

其中不少治療學內容還運用於內、外、婦、兒等科疾病的治療，並取得了良好的效果。

因此，它又具有臨床學科的屬性。

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【醫論醫話】

（二）溫病學科的地位和作用溫病學在其學科內容體系上具有理法方藥俱全，理論與實踐緊密結合和承上啟下作用的特點，它既體現了對中醫理、法、方、藥各基礎學科內容的綜合運用，又體現了對溫病診療實踐和其他臨床學科的指導意義。

因而，溫病學既可在中醫基礎學科和臨床學科之間起到承上啟下的聯結作用，又可作為一種理、法、方、藥綜合運用的辨治思路和方法，指導各科臨床實踐。

所以，溫病學在中醫專業課程體系中的地位既是深化基礎理論的提高課，同時，又承擔了傳授中醫學防治四時外感熱病理論知識和技能的任務。

具體言之：１延伸基礎：通過溫病學衛氣營血和三焦理論為核心的辨證施治體系的學習和理解，不僅能夠牢固地掌握外感熱病的辨治理論與方法，正確地運用於臨床實踐，另一方面藉以開拓辨治思路，進一步提高對中醫學理、法、方、藥綜合運用能力。

同時通過對明清時代有代表性溫病學原著的學習，及對主要溫病學家學術思想、診療經驗的瞭解，以進一步提高學生繼承傳統中醫藥診療精華及閱讀古代醫學原著的能力。

實踐證明，僅僅學習《中醫診斷學》中衛氣營血和三焦辨證的內容，難以真正掌握這兩種辨證施治體系和方法。

葉天士《溫熱論》、吳鞠通《溫病條辨》、薛生白《濕熱病篇》等溫病學原著通篇貫串著辨證論治的精神和思路，只有認真學習溫病學理論及原著內容，並在臨床上不斷體驗，才有可能把握衛氣營血和三焦辨治體系，才能真正領悟中醫辨證論治的真諦所在，從而對中醫基礎理論學、中醫診斷學、方劑學、中藥學等基礎理論和知識進行深化和延伸。