【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（三）宣導辨證三大步驟辨證是從感性認識上升到理性認識的思維過程，是在「四診」診察的基礎上，對病證現象進行綜合、分析，進而提示其本質的過程，這個過程是循序漸進而逐步深入的，在辨證過程中除了要以辨證理論為指導，遵循辨證的一般原則外，還必須掌握辨證的基本步驟。

只有具備清晰明瞭、層次分明的思維程式，才能使辨證的結論準確完備。

為此，王氏提出了辨證的三個基本步驟，即搜集臨床資料，初步綜合分析；

運用辨證理論，深入辨析證候；

臨床反復觀察，驗證辨證結論。

這三個步驟環環相扣，密切相關，共同構成辨證的基本過程。

 

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【學術精華】

第一步———搜集臨床資料，初步綜合分析。

運用「四診」方法搜集的臨床資料，是辨證的基礎和依據，沒有臨床資料，辨證就無法進行，臨床資料不全面，甚至錯誤，則辨證的結論也難以準確。

因此在辨證的初始階段必須搜集全面豐富而且符合臨床實際的「四診」材料。

鑒於此階段臨床資料往往是雜亂的、無序的，而且主次不明、真假混雜，所以辨證的第一階段必須在彙集資料的基礎上，進行初步的綜合分析、分類歸納、全面衡量，從而明確哪些資料是主要的，哪些資料是次要的，哪些是可疑資料還須反複查實，哪些資料尚不完備還須進一步搜集。

其中重要的是準確、及早地找出能反映證候本質對於辨證具有決定性意義的關鍵性資料，只有抓住了證候的主症，才能客觀、準確地提示病變的本質，得出正確的辨證結論。

另外，還要通過「去蕪存精」、「去偽存真」的綜合分析，判別證候的一般資料、伴隨症狀，明確病變的「假像」，並且弄清病變見症之間的相互因果關係，只有這樣才能為建立正確而全面的辨證打好基礎。

鑒於不少證候的早期階段其臨床表現常缺少難以提示病機性質和病變重心的症狀和體徵，加之臨床「同病異證」、「同證異病」和「同證異症」、「異證同症」的情況又常存在，給辨證帶來了一定的難度。

王氏認為在辨證的第一階段，應根據證候的主症，先考慮幾個相近的可能性較大的證候，而後在深入分析的基礎上進行比較鑒別，逐步排除可能性較小的證候以縮小辨證範圍，留下一個或幾個可能性較大的證候。

由於不少證候的特殊表現在病變的早期階段常常不甚明顯而難以發現，常須經過一個階段後，才能逐步暴露，因此在辨證時要以動態的觀點，即明確證候現階段的臨床特點，又掌握其發展演變趨勢，方能早期確切地得出辨證結論。

 

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【學術精華】

第二步———運用辨證理論，深入辨析證候。

在辨證理論指導下進行證候分析。

這是整個辨證過程中最重要的一個步驟，其目的在於全面、準確地闡述證候的內在本質，說明臨床表現與病變機理之間的關係。

王氏認為這一步驟的具體內容包括以下幾個方面：其一是探求病因，明確病位。

病因對疾病過程中不同證候的形成有著直接的影響，並決定證候的類型和性質，所以在辨證時首先要弄清證候形成的原因。

探求病因的方法，除了通過瞭解起病情況、聯繫發病季節和地區進行綜合分析外，更主要的是根據臨床證候表現進行「辨證求因」，同時還要從證候的動態變化中正確判斷證候演變過程中的病因轉化。

各種證候雖都具有整體性的變化，但在病變部位上則又有一定的重心所在，而且不同類型的證候其病位重心亦有所不同，所以通過證候的分析明確病位所在，是確定具體證候類型的重要依據。

明確病位，關鍵在於能識別對提示病位所在有獨特意義的症狀和體徵，如病位在肺可見咳嗽、氣喘，病位在腸腑出現腹滿、便秘等。

其二是推究性質，分析機理。

推究性質即通過證候的分析推導證候的寒熱、虛實屬性，它是辨證的基本要求，既是正確施治的前提，又是掌握證候轉歸的依據。

識別證候的不同性質，必須以「八綱」辨證理論為指導，對證候表現進行全面分析，其中特別要著眼於發熱、惡寒情況的辨別，神色形態觀察，舌苔、脈象的診察，還要結合病程階段、體質情況的審察等。

分析病變機理是辨證所要提示的主要內容，任何證候的形成都有其特定的病機變化，不同的病機導致了不同的證候，雖然各種證候的具體病機千差萬別、多種多樣，但就總體而言不外邪正相爭、陰陽失調、升降失常等變化範圍，具體則又表現為臟腑氣血的功能失調和實質損害，因此，熟練運用臟腑氣血理論指導辨證分析是準確闡述發病機理的關鍵所在。

其三是權衡病勢，瞭解演變。

病勢是指病證所呈現的一種態勢，具有動態變化的特點，表現於證候上則是證候的演變，其形成是病程中邪正消長的反映，亦與病位的淺深、病程階段、體質狀況等有關。

辨證過程中權衡病勢的特點，不僅能夠瞭解病變現階段的證候特點，更有助於掌握證候淺深輕重和發輾轉歸，從而明確疾病的傳變規律，為治療上的因勢利導提供依據。

其四是判斷輕重，預測轉歸。

病情的輕重與病變的發展和預後有著密切的關係，在辨證過程中，對病情輕重程度作出正確的判斷，在一定程度上可預測病變預後轉歸的良惡。

判斷病情的輕重，主要根據病位元的淺深、感邪的輕重和性質，以及臟腑氣血損傷的程度等進行綜合分析。

具體辨察時亦當以臨床表現為據，如神色的變化、苔脈的表現等對提示疾病的預後有著重要的意義。

 

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【學術精華】

第三步———臨床反復觀察，驗證辨證結論。

通過臨床觀察驗證辨證的結論，並在實踐中對辨證的結論進行修正和補充。

在辨證理論指導下對證候本質作出全面概括而得出辨證結論後，並不意味著辨證過程的終結。

實踐證明，辨證結論的正確與否，並不只是取決於能夠比較合乎邏輯地解釋證候的各種臨床現象，還必須在臨床實踐中加以驗證。

王氏強調：辨證結論是否正確，主要根據臨床治療效果進行判斷。

一般來說，根據辨證結論進行相應的治療，若能取得預期療效則證明辨證的結論是正確的。

但也有一些疑難證候，由於病情的復雜性和頑固性，在治療上一時難以取得顯著的療效，這也是常有的事情，因而不能據此來否定辨證結論的正確性，而須通過動態觀察，根據其發展的趨勢來驗證其結論是否正確，就是說其發輾轉歸若符合原先的辨證結論，則說明其先前的診斷是正確的，反之則是錯誤的。

應該看到，疾病的過程是一個不斷發展變化的過程，不少證候往往需要經過深入的動態觀察，反複診察，有些還須經過探索性的「消息」治療，才能得出正確的診斷結論，何況有時還會因認識水準和臨床經驗的限制，不可能一下子就能得出正確的辨證結論，因此，臨床上隨著觀察的深入，認識的發展，部分甚至全部修改原先的辨證結論也是可能的。

 

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【學術精華】

綜上所述，王氏對中醫辨證學說的研究深刻而又全面，其內容既有對辨證原理的闡述，也有對辨證規律的提示，還有對辨證過程中思路的研討和探索，使中醫辨證學說更加理論化、系統化、規範化，有力地推動了辨證學的發展，使之在中醫學中形成了一門獨立、完整的學科體系。

實踐證明，只要在辨證過程中遵循王氏所提出的原則、要求和步驟，便能進一步加深對辨證學理論和方法的理解和認識，達到熟練掌握、正確運用辨證方法，不斷提高辨證水準的目的，從而為臨床正確地確立治療原則，恰當地立法製方提供可靠的依據。

 

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【臨證特色】

王氏臨床工作４０餘年，對於外感溫熱病及內傷雜病的診治均積累了豐富的經驗，形成了頗具特色的學術思想體系，取得了較好的臨床療效。

善於運用現代哲學思想及邏輯方法駕馭中醫理論，科學指導臨床實踐。

臨診時以中醫臟腑氣血及寒熱虛實為理論核心對疾病進行總體分析，根據臨床具體情況，靈活選擇各種辨證體系，嚴密辨證分析，理順局部和整體關係，分清標本、輕重、緩急；

詳察兼證夾證，區別新疾宿恙。

把握重點，照顧全面，據證製方，靈活化裁。

綜合運用各種辨證方法，各取所長，不持成見，形成了一整套科學的臨床思維程式和嚴密的辨證推理方法。

主張外感熱病與內傷雜病在辨治上應互相滲透貫通。

認為溫病蘊熱化毒、傷陰動風、釀痰致瘀等病機與雜病有共通之處；

溫病之清熱解毒、涼血化瘀、滋陰熄風、清心開竅等治法同樣可廣泛應用於內傷雜病的治療。

同時，內傷雜病臟腑病機學說、氣血津液病機學說也可作為溫病辨證的理論基礎，並經實踐檢驗證實，這樣既有利於開拓溫病辨證思路，又能有效地指導臨床治療。

主張辨證與辨病相結合，在強調辨證施治為中醫治病之本的同時，主張臨床診病須明確西醫診斷，弄清疾病在各個階段的關鍵病理環節，正確分析其病理演變趨勢，在此基礎上再進行辨證施治，方能使中醫治療更加準確無誤，有的放矢。

這樣寓辨證於辨病，辨病又結合辨證，兩者有機結合，統一治療，顯著提高了臨床療效。

治病用藥，深解先賢製方之理，師古而不泥，加減靈活，進退有度，得心應手。

選藥組方尤重視結合現代藥理研究成果，以優化組方結構。

同時善於結合實踐經驗，創制療效卓著的新方和效方。

臨床不僅對溫病衛氣營血、三焦辨證的運用獨有心得，而且對於病毒性高熱、慢性支氣管炎、冠心病、病毒性肝炎、慢性胃炎、急慢性腎炎、老年性癡呆、糖尿病等病均有獨到診療經驗和方法，得到同行專家很高評價，值得後學者學習效法。

 

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【臨證特色】

一、衛氣營血證候辨析心得衛氣營血辨證是溫病學理論的核心，它既是分析病機的理論基礎、區分證候的大綱要領，也是識別傳變的重要準則和確立治法的主要依據。

臨床如何準確地運用衛氣營血理論指導溫病的辨證，王氏有其獨到心得。

 

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【臨證特色】

（一）衛分證辨證衛分證是溫病初起常見的證候，它既有病情較為單純而易於辨析的一面，又有證候表現缺少特異性，寒熱屬性有時區別不明顯而易於混淆的一面。

臨床辨識應把握。

 

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【臨證特色】

１注重寒熱表現，明確病程階段：王氏認為辨識衛分證必須緊緊抓住發熱惡寒這一特異性臨床表現，溫病初起的發熱是衛氣被邪所遏，鬱而偏勝，不得外越所致；

惡寒則是衛氣鬱阻，肌膚失於溫煦使然。

兩者看似屬性相反，本質皆是溫邪襲表所引起的衛氣功能失調的體表具體反映。

當然，發熱惡寒也非絕對就是衛分證的表現，尚要結合病程的階段考慮，衛分證一般出現於溫病之初期，若寒熱出現於病程中、後期，除非重感外邪，大多不屬於衛分證範疇。

臨床如肺炎、敗血症等患者在高熱的同時往往還可出現明顯的惡寒，甚至劇烈寒戰，此時就不能一概視為衛分證。

 

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【臨證特色】

２區別寒熱屬性，排除風寒外感：溫病衛分證與風寒表證性質有寒熱之別，但因均屬表證範圍，見症又有類同之處，臨床易於混淆。

王氏體會除了根據寒熱的輕重、口渴與否、咽紅腫與否、舌邊尖是否紅赤以及脈象浮數抑或浮緊等相似症狀的分析比較外，還應注意五辨：辨口氣，患者自覺口氣熱或燥者為風熱，自覺口中和（不熱）或涼者為風寒；

辨鼻氣，患者自覺鼻燥，所出之氣熱者為風熱，鼻無燥熱感或涼者為風寒；

辨鼻涕，鼻涕易出且清稀者為風寒，鼻涕稠濁而自覺熱者為風熱；

辨面色，面白唇青或膚起栗而惡寒甚者為風寒，雖惡寒明顯而面白唇紅者為風熱；

辨小便，患者自覺小便微有熱感者為風熱，無熱感而清長者為風寒。

這樣即可從病因上分清表證的寒熱屬性，從而確立衛分證的診斷。

 

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【臨證特色】

（二）氣分證辨證氣分證是溫病過程中一個重要的證候類型和發展階段。

它不僅持續時間較長，而且病情復雜多變。

實踐證明，臨床「把好氣分關」是治療溫病的重要環節之一，而其前提則在於對氣分證進行正確地辨證。

王氏體會辨析氣分證應掌握以下要點：１明確病位重心，區分具體證型：溫邪深入氣分後，每因病邪的輕重、性質不同和機體的反應性的差異而作用的部位有所區別，從而在病位重心及證候表現上出現不同類型，常見的如熱壅肺氣、熱鬱胸膈、熱鬱少陽、邪留三焦、熱盛陽明、熱移大腸、熱結膀胱以及濕困太陰等。

這些不同的證候類型雖同屬氣分範圍，但其病位不同，病機亦有異。

臨床辨析，除了要掌握它們的共同見症即發熱、口渴、苔黃、脈數等氣分證的基本特點外，還必須掌握反映多種不同證候類型病位重心的特有徵象，如咳嗽、氣喘等肺經見症，腹滿、便秘等腑實見症。

臨床只要掌握了它們的各自特點，就能正確分析證候的異同。

 

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【臨證特色】

２分清氣分裡熱外蒸、內鬱的不同態勢：氣分裡熱證從其邪熱所表現的態勢看，一般可分為裡熱蒸騰於外和裡熱鬱閉於內兩類。

分清氣分裡熱的不同態勢，是治療決定使用辛寒清氣及苦寒清熱等不同清氣法的前提和依據，同時對掌握證候的傳變趨向也有重要意義。

臨床區別的關鍵是，裡熱蒸騰於外的多見體表壯熱、面紅目赤、大汗大渴、脈象洪大等症，而裡熱鬱閉於內的則見發熱、口苦、心煩、溲赤等症。

兩者相較，前者體表熱勢壯盛，並見面赤大汗、脈象洪大等邪熱蒸騰之象；

後者體表熱勢及蒸騰之象雖不及前者為甚，但裡熱內鬱之象較顯著，故見心煩不寧、口乾溲赤等鬱火症象。

 

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【臨證特色】

３辨察有無痰濕兼夾：氣分證雖以熱盛傷津為基本特點，但在病程中亦可產生兼夾痰濕的情況，特別是在邪熱流連氣分不解的情況時尤易見到。

清代著名溫病學家王孟英強調：「凡視溫證，必察胸脘，如拒按者……多夾痰濕。

故臨床辨析氣分證候，特別是病邪流連氣分較久時，注意審察有無痰濕兼夾徵象，如寒熱起伏纏綿、胸悶咯痰、脘痞嘔逆、舌苔黏膩等，實為臨床正確施治的一個重要環節。

 

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【臨證特色】

４掌握傳變趨向，注意動態觀察：氣分證是溫病過程中正邪處於劇烈交爭狀態的一個階段，是病情發展的轉捩點。

熱盛氣分，邪正交爭，如正能勝邪，熱達腠開，邪從外解，則病情即可中止發展而趨向緩解；

反之，如正不勝邪，邪不外解，則勢必內陷而深入營分血分，導致病情進一步惡化。

基於這一點，王氏強調臨床辨析氣分證候，不僅要明確其證候性質，而且要密切注視證候的動態變化，特別要審察有無邪熱內傳的徵象出現，如邪熱傳營的斑疹隱隱、心煩不寧、舌轉紅絳；

熱盛動風的手足震顫、兩目直視等。

同時還要注意有無正氣外脫徵象可察，如汗多肢冷、神倦息促、面白脈微等。

通過動態觀察，掌握了證候的傳變趨向，就可以及早採取有效的治療措施，為截斷其傳變發展提供依據。

 

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【臨證特色】

（三）營分證辨證熱入營分，是溫病病勢進退的又一樞機時刻，進則深入血分，耗血、動血，甚至陰竭陽衰而轉危；

退則猶可轉出氣分，邪卻正復而向愈。

因此，營分證治療的成敗，很大程度上取決於能否及早發現營分證。

因此，王氏強調辨證時應注意：１辨先兆，握機於病象之先：即善於把握氣分證向營分證轉變過渡階段所出現的帶有營分證資訊的某些症狀和體徵，亦即在一派氣分邪熱熾盛見症的同時，出現一些邪熱已經或將要傳入心營的表現。

臨床辨析應抓住以下四方面：①熱型。

一般而言，邪在氣分階段可見往來寒熱、壯熱、日晡潮熱、身熱不揚等；

營分證的主要熱型為身熱夜甚。

若溫病氣分階段，其發熱逐漸出現入夜尤甚的趨勢，則可能預示邪毒已漸入營分，營陰被灼。

②神志表現。

從臨床而言，若氣分證患者心煩不甯進行性加劇，或夜甚無寐，間有譫語，日輕夜重，甚至悶瞀異常者，則提示邪漸入營，心神被擾；

在此基礎上若有昏迷傾向者，則提示營分邪熱有內閉心竅之勢，為火毒較重，病勢深入的表現。

③舌象變化。

一般而言，溫病氣分階段舌質部分呈紅色，多局限在舌的邊尖部位，且多罩有苔垢，若一旦出現全舌純紅，苔垢逐漸消失，或紅舌進行性加深，即預示邪熱已經深入，營分已經受累，故將紅舌定為「邪漸入營分的標誌」。

若紅舌進一步加深，變為絳舌，則反映營分邪熱已經熾盛。

④參照微觀指標。

王氏認為臨床除了應立足於宏觀辨證方法之外，還須借助現代科學手段，以冀更準確、更及時地把握營分先兆表現。

根據近年來有關衛氣營血實質研究的最新進展，以及臨床診療實際，提示免疫學指標（包括細胞免疫、體液免疫、紅細胞免疫）、微循環、血液流變學指標，以及血液凝固功能的改變，可作為營分證先兆表現診斷的參考指標。

 

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【臨證特色】

２測轉歸，立足於神志斑疹：王氏指出，從營分證的轉歸看，透則可轉氣，入則動血，陷則閉阻心包。

故對神志異常和血絡損傷的動態變化，更要特別重視，並及時予以治療。

一般而言，邪初入營，熱勢尚不太甚，神志方面多表現為心煩不寧，夜甚無寐，故清營湯中有犀角、黃連清心涼營；

隨著營熱熾盛，心神被擾程度加劇，神志見症就相應加重，可出現躁擾不甯，時有譫語之象，治當在清營湯的基礎上，加入石菖蒲、鬱金、蓮子心、連翹心等清心開竅寧神；

若進一步由時有譫語發展為時時譫語，並有昏迷傾向，意識逐漸喪失，即提示營熱已有內閉心竅之勢。

此時，急當用清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹以清心開竅醒腦。

營分證可出現斑疹，是營熱外竄血絡的結果，但非必具之症。

且此時僅是部分機表的血絡損害，程度尚輕，故僅是隱隱可見，遠不如血分證顯露稠密，此即營分證雖見斑疹而一般不歸屬於血分證的道理所在。

但隨著營熱的熾盛，血絡損害的加重，若斑疹由隱隱漸轉顯露，分佈由稀疏漸見稠密，就提示營分邪熱已漸入血分，有廣泛的動血出血之憂，治當在涼營泄熱的基礎上，加入生地、丹皮、阿膠、赤芍等涼血散血之品。

總之，營分證既可是熱閉心包的前期階段，也可是血分證熱盛動血的前期階段，觀察神志和斑疹的動態變化，實是掌握其病機演變趨向的關鍵所在。

 

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【臨證特色】

（四）血分證辨證血分證以血熱熾盛，耗血動血，血脈瘀滯，精神錯亂為基本病理特點，臨床診察當注意：１明確出血部位：出血見症是血分證的主要臨床特點，但其具體表現則不盡相同，除可表現為全身性廣泛出血外，還往往因病種的不同、病位重心有異，而傷絡動血的部位有別，從而出現不同部位的出血見症。

如暑瘵咯血乃因熱毒過盛，絡傷血溢所致；

春溫斑疹紫黑稠密，不僅血熱毒盛，還兼有瘀。

據現代研究，鉤體病肺大出血型，其凝血機制正常，而暴發型流腦的瘀點、瘀斑，ＤＩＣ則是其主要病理基礎。

因此辨析出血部位，不僅有助於明確病位所在，分清病證類型，而且對於採取針對性的治療措施以提高療效具有非常重要的意義。

 

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【臨證特色】

２辨析血脈瘀滯程度：熱入血分在形成熱盛動血的病機變化過程中，都伴有不同程度的血瘀變化，故在辨治過程中必須加以重視，及時消除這一病理因素，否則便會加重動血的變化而致出血難止。

因此，王氏強調必須辨識血分證血脈瘀滯狀況及其程度，其要點為：①舌質深絳而紫，或舌體某一部位見瘀班、瘀點，或舌下靜脈曲張瘀血；

②斑疹顯露，色澤紫黯或紫黑；

③出血紫黯，或有瘀塊，或反復出血而治以涼血止血之劑不效者；

④神志異常，喜笑怒駡，如狂發狂者。

臨證一旦見有瘀血徵兆出現，就當及早投以化瘀之品。

 

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【臨證特色】

二、三焦證候辨析要領王氏認為：三焦辨證內容比較具體，證候典型，病位明確，既概括了溫病過程中性質屬實的證候，也反映了性質屬虛的證型；

既有溫熱性質的病變，也有濕熱性質的證候。

因此，臨床在運用衛氣營血辨證時，必須結合三焦辨證，並正確掌握其辨析要點，才能更準確地把握溫病過程中各臟腑病變的特異表現，以及在病程中所處的階段和發展過程的動態演變等，從而更深刻地揭示溫病的本質。

 

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【臨證特色】

（一）上焦病證邪在上焦主要包括肺與心包的病變，臨床辨證除了根據肺與心包的特有表現，結合病程階段進行辨析外，必須注意以下環節：１分析主證，區分類型：邪入肺經所產生的證候，既有屬於表證的肺衛證，也有屬於裡證的肺熱證，兩者雖然病變部位都在上焦肺經，但在淺深層次上有表裡之分。

這種表裡差別，不僅是程度上的淺深差異，而且存在著證候性質的差別。

因此，正確認識肺經證候的表裡界限，對於正確闡明病機變化以決定治法具有十分重要的意義。

王氏認為，辨別表裡界限，特別要著眼於熱勢的高低、惡寒與否、出汗情況、咳喘表現、苔脈變化等，同時，結合病程階段及演變過程進行分析。

咳嗽、氣喘、咯痰、胸悶、胸痛等是體現病位在肺的主要見症，這些見症的產生從總的方面來說都是由於邪熱侵肺，肺氣失宣的結果，但具體分析其病機又有差異。

他認為：邪在肺衛，肺氣失宣時一般只見到咳嗽，有痰不多，較少氣喘、胸悶。

當邪熱入裡，痰熱壅肺時則可見咳嗽氣喘，痰多黏稠，胸悶胸痛等。

神昏譫語或昏憒不語是心包證的主要見症，溫病過程中出現的神志異常常因病機不同而具體情況有異。

王氏指出，熱閉心包證由於清竅閉阻，神明活動受堵，其神志異常多為神昏譫語或昏憒不語。

若僅見煩躁不甯，時有譫語，則多屬熱擾心神，如營分證營熱擾心、陽明腑實證胃熱乘心等。

因此，認真分析肺經和心包經的主要症狀，是分析病位淺深、病勢輕重的關鍵所在。