【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

二、中藥歸經學說淺談祖國醫學根據臟腑經絡學說，結合藥物的作用特點，把所有的藥物分別與經絡和臟腑加以聯繫，以說明某一藥物對某些臟腑經絡病變的選擇性治療作用，稱作歸經學說。

中藥的歸經學說，是中藥學基礎理論的重要組成部分，是指導中醫臨床醫生正確運用中藥的理論根據之一。

它來源於臨床實踐，反過來也指導著臨床實踐。

因此，學習研究中藥的歸經學說，是有一定意義的。

茲將一點粗淺體會，簡述如下：（一）歸經的概念眾所周知，歷代本草中並沒有歸經學說的專著，就每一味藥來講，各家對其歸經記載也不盡一致。

大體說來，歸經理論的淵源始自《內經》的「五人」、「五走」。

宋元以後，在張元素、王好古、李時珍的本草著作中，歸經的概念基本確立。

但歸經一詞的正式使用，卻始自清代的沈金鼇，現代中藥著作已將歸經列為中藥學的重要內容之一。

所謂歸經，我們的體會，歸就是走向、指歸的意思，含有識別、選擇的含義；

經就是經絡，因為經絡內聯臟腑，外連五官九竅，四肢百骸，全身上下無所不到，因此，這裡的經，既包括經絡，也包括臟腑，所以歸經就是指藥物對人體經絡的歸向，實際上就是藥物對人體特定部位有識別的選擇性作用，即定位之意。

但必須指出，這裡定位，是中醫學裡的臟腑經絡定位，不盡與現代解剖學的臟腑、組織、器官定位相同，多是綜合多種功能系統而言。

很顯然，中藥理論中的四氣五味說，雖然也有一定的定向性，但主要是言其作用的性質，對病位並不十分明確；

歸經則明確了定位的意義。

從這點上說，兩者相輔相成，互為補充，使中藥理論更臻完善。

 

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（二）歸經的意義歸經，是中藥的一個普遍的內在規律，學習、掌握這個規律，對臨床用藥有指導意義，歸納起來可分為以下五點：１執簡馭繁，便於學習、掌握中藥的性能：中藥種類繁多，植物、動物、礦物皆有，品種約在５０００種左右，就是常用中藥一般認為也在４００味左右。

欲將這些藥物施用於臨床，掌握藥物歸經是大有方便之處的。

例如黃芩苦寒，能歸肺、大腸經，如果一時忘了它的具體功效，但根據其性味苦能瀉、能燥，寒能清熱，即可知當清熱燥濕，歸肺、大腸。

則可定位病變在肺、大腸，結合起來推斷肺熱咳嗽，及濕熱下注大腸者，用黃芩治療是可行的。

這種方法無疑是有助於記憶藥物的功效和臨床應用，對初學者來說，尤為方便。

 

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２指導中藥的炮製加工，增強藥效：炮製是中藥的一種特殊加工方法，通過加工炮製，不僅有助於中藥的製劑，還能增強或改變某些藥物效能，減少或消除副作用，從而提高臨床療效。

炮製加工方法的理論根據之一，就是歸經學說，如鹽味鹹、鹽能入腎，所以用鹽水炒黃柏、知母，稱鹽知柏，可增強知柏清瀉相火的作用；

酸能入肝，醋製元胡，可以增強元胡疏肝行氣止痛的功能等。

 

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３有的放矢地選藥組方，提高臨床療效：臨床診病除了要分清疾病的寒熱虛實、陰陽之外，還要分辨病之所在，是表是裡，是何臟何腑，即需定位。

與此相應的選藥組方也是如此，必須按照藥物的歸經擇善用之，才能有的放矢，療效卓著。

例如喘證，除了分辨其寒熱虛實之外，還需要察知病之在肺，還是在腎，即病位問題，在肺者若屬實證，宜用歸肺經的麻黃、杏仁之屬，宣降肺氣以平喘；

在腎屬虛者，則當用蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣而定喘。

反之，不明病在肺、在腎，不按經選藥，只知屬氣逆不降，一律用降氣之藥，療效是不會高的。

所以古人有言：「不知經絡而用藥，其失也泛，必無捷效。

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４引經報使，直達病所：藥物有識別和選擇性作用是藥物的普遍規律，這主要是指單味藥而言。

中醫臨床治病以用方為主，古人在臨床上不僅組方選藥時注意藥物歸經這一特點，而且還在群藥組成的方劑中，再加一、二味所謂引經藥，以增強該方劑的定向性和定位性，提高整個方劑的選擇性作用。

引經藥的應用，金元時期易水學派的張潔古、李東垣等，最為崇尚和宣導。

驗之於臨床，也有一定的實際意義，如參苓白朮散中的桔梗，一般認為它就是舟楫之藥，能引諸藥上升於肺，所以參苓白朮散為補益脾肺之良方；

補中益氣湯中升麻、柴胡，李時珍說：「升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上升……脾胃引經最要藥也。

都是借這些引經藥，發揮全方良好的補益脾胃作用的。

由此可見引經藥的引經佐使作用之一斑。

 

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５發展完善中藥的理論基礎：如前所述，歸經學說的正式形成是在較晚的元明時期。

大概在千百年來的臨床實踐中，諸賢先哲儘管運用了中藥的寒熱溫涼、補瀉陰陽等藥性理論，解決了臨床上的諸種問題，但仍有不足之感，因為疾病的發生，總有個部位的問題，也就是寒熱溫涼補瀉只解決了藥物功能的一個方面，對於疾病的發生部位———臟腑經絡沒有直接的聯繫，歸經學說應運而生補充了它的不足，解決了這個定位問題。

同時也提示了諸多同類性質的藥物，由於歸經之不同，其治療效用也就隨之改變，體現了藥物同中之異，即普遍中的特殊性，使臨床用藥的選擇更為精細了。

如黃連善清心火，黃芩善清肺火，龍膽草善清肝火……等，就是基於歸經學說而形成的。

所以說中藥理論中的性味說有其重要意義，而歸經學說恰好是中藥理論的發展和補充，使之更加完善。

「用藥不知臟腑經絡，開口動筆便錯」，就是對中藥歸經學說的正確評價。

 

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（三）問題討論歸經學說是對中藥理論的發展和補充，不僅有理論意義，而且也有實踐意義，但它未必盡善，至少有三點仍需討論。

 

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１歸經不統一：從古到今，不僅對歸經學說認識不一致，就是同一味藥，其歸經在各書的記載也不盡相同。

究其原因，可能是由於每味藥物的作用是多方面的，不同的臨床醫生從不同的角度觀察了藥物的療效，並根據自己的認識與體會加以總結，所以就產生了同一味藥而歸經不同。

這說明了藥物功能作用的多樣性，也說明了我們的觀察方法、標準還不統一，因此對同一事物做出了不同的結論。

這對研究中藥的性能，總結臨床療效不會沒有影響。

隨著時代的進步與發展，糾正了一些錯誤的歸經，也就可能有新的歸經被發現而補充了進去。

歸經不統一的第三個原因，可能和中藥的品種混亂有關。

因為中藥中的同名異物、同物異名現象普遍存在，這當然很容易產生張冠李戴的錯誤，因而使歸經也產生了混亂。

由此來看澄清中藥的混亂品種，是很有意義的。

 

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２一藥歸多經：據文獻記載，一藥歸數經者並不少，我們統計了全國統編教材《中藥學》（１９７８年版）中，一味藥歸３個或３個以上者就有１６１味，約接近總數的１／３。

當然也可以說歸經多是一藥有多種功能的表現，但從另一個側面也反映了中藥的選擇性不高，或作用不專一，這也可能是中藥起效慢，作用緩弱的原因所在。

所以如此，也可能是對其作用實質沒有深刻的認識，尚未揭露其本質的一環，至少部分藥物或部分作用是這樣的。

當然事物總是有它的另一個側面，正因為中藥的選擇性不高，其療效的產生可能不是直接作用，而是由於藥物作用於多個系統，而發揮綜合的治療作用，不是「絕對地糾偏」，而是通過多個系統的調整來糾正陰陽的不平衡，所以中藥副作用少或輕。

 

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３歸經的現代研究與問題：歸經是藥物的一個普遍現象，是藥物的內在規律，這種對人體特定部位有識別的選擇性治療作用，現代藥物學也有類似的理論，最使人感興趣的是歸經與受體學說，很有相似之處。

現代藥理學的受體學說認為，藥物所以發生治療作用，就是由於藥物的某種成分在胞膜上可以與藥物發生作用的部分———受體，發生了某種化學變化而產生治療作用的，不同的藥物發生反應的受體也不同，因此藥物就有了某種選擇作用。

Ｄ．Ｒ．Ｗａｕｄ對受體學說的認識，可作為這種關係的一個注釋，他認為一個藥物本身適合於受體的能力，依賴於藥物和受體二者的結構、構型及構象的性質。

它似乎有某些內在的相象和聯繫，這是很值得深入研究的課題。

必須指出的是，由於中醫與現代醫學的基本理論不同，因此不能完全用對號入座的方法來研究歸經問題，例如黃連能歸心經，就測定用黃連後，心臟中黃連素的含量來證明其歸心經；

黃芩歸肺經，就測定肺中黃芩甙等。

雖然這種方法是目前常用、比較容易做的方法之一，但很清楚，這與中醫對心肺的認識是有相當距離的，至少說是對中醫理論還未完全瞭解，或不瞭解其實質的一種思維方法。

因此，中醫藥學研究的方法學問題，是值得大大深入地探討，並應投入很大力量的一個課題，否則對中醫藥學的發展將產生重大影響。

 

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三、試論中藥的固有作用、次生作用和配伍作用中藥之所以能治療疾病，就是因為中藥的性味有偏頗。

按照中醫理論，疾病的發生就是機體陰陽失去了平衡，根據辨證選用適宜性味的藥物以調整機體的陰陽，即以藥性之偏，來調整機體陰陽之偏，這種調整作用，就是中藥的功能。

據此推論，由於每味藥的性味一般來說是固定的，因此它的功能也應該是有限的。

所以筆者認為，中藥書上記述的中藥功能很多，可能是除了它的性味所決定的固有功能之外，把有些藥物的次生、衍化作用或經過配伍而產生的作用，也歸之於前者所致。

對於這一問題，似乎討論得不多，茲就筆者的一點認識和體會，略作討論如下：中藥的功能是通過機體的應答反應來表現的，機體這種應答反應就是中藥的作用，歸納起來，大體有三種作用。

 

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（一）固有作用一般說來每味中藥都有它自己的特有或主要的性味和作用。

如黃連善清心火、黃芩善清肺火、黃耆能補氣、五倍子能固澀等。

也就是說，每味藥都有它自己的作用和特點。

這種作用，可能是由它本身的某種內在物質所決定的，這種內在的化學物質大概就是中藥性味功能的內在根據。

所以說中藥的性味，歸根到底是由其化學成分而決定的。

成分不同，性味則各異，孰多孰少，何者為主，何者為次，又決定和影響了其某一性味的偏盛偏衰，且五味所入不同，「酸入肝、辛入肺、苦入心、鹹入腎、甘入脾」，又表現了對機體作用部位的選擇性。

這些交互差異，作用迥然有別，使中藥的作用益加紛雜，但畢竟還是有其共性的。

蓋某些內在的物質———化學成分或主要化學成分相同，就有了它們相似的性味和作用。

如日本學者小菅卓夫等測定了附子、細辛、吳萸、川椒、高良薑、丁香等熱性藥，均含有甲基烏藥堿。

這個成分作為β－受體興奮劑，具有強心、擴張血管、鬆弛平滑肌、增強脂肪代謝、升高血壓等一系列的生物活性，這些作用與熱性藥的藥性基本一致。

提示這些熱性藥藥性來自它們的共同的化學物質，因此，這類藥物都有相似的能救治機體寒證的功效。

對於寒涼藥是否也可能有這麼一個共同的物質基礎，李時珍曾說「蘭凡五種，菘蘭、蓼蘭、馬蘭、木蘭、吳蘭，諸蘭形雖不同而性味不遠」，提示這些性味相同的藥物是由一個共同的物質決定的。

現已證實，這個物質就是吲哚甙類及其水解縮合產物。

 

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但是由於長期以來中藥的研究主要是通過臨床觀察以總結其功效，再加中藥本身多不是單體化學物質；

中醫的用藥特點又是多味藥組成復方，因而對中藥自身的固有作用往往被人們忽視，而常常是把在製劑過程中衍化出來的次生作用，以及在復方中由於配伍而表現出來的配伍作用，也當作某一中藥的固有作用。

晚近，更把用現代制藥工藝提取的一些中藥單體化學物質，都統統歸屬於西藥而不能被我中醫所利用，可能就是這個緣故。

筆者認為，這是很不應該的。

實際上中醫使用的中藥並不都是原始的「生藥」，而是很早就使用了提取或純化技術，並獲得了較為純淨的單體化學物質或混合物，如冰片、青黛、元明粉，乃至燒煉製成的各種丹藥———紅升丹、白降丹以及輕粉等，都是較為純淨的藥物，只是人們未引起足夠的注意或重視罷了。

 

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筆者還認為，重視單體化學物質的開發和利用，不僅能使中藥的品類更加豐富，而且使中醫的臨床療效易於穩定和重復。

對於提高療效，發展速效製劑也可能不無裨益。

目前臨床上不僅有人把西藥的單體化學物質作為一味中藥與原有的中藥共同組方，構成了中西藥結合的方劑使用，如速效感冒膠囊等，而且還有人提出將西藥賦予中藥的性味歸經理論而為我所用。

這是有卓識遠見之舉，應該引起重視。

臨床實踐證明，有些中西藥結合的方劑，其療效並不遜色，因而受到了人們的歡迎。

其實從古到今，我們中醫不僅使用我國自己生產的藥材，也把國外的東西拿來為我所用。

遠在唐代就進口了乳香、沒藥、訶黎勒……晚近引進的西洋參、番瀉葉、穿心蓮等都是例證。

不管這些藥物在原產地作何用場，但經過我們中醫找到了按照中醫藥理論使用的規律，就賦予它中藥藥性理論———四氣五味，而被「馴化」為中藥，收入本草或中藥著作中。

可見不僅把由中藥材提取的單體化學物質，乃至合成的西藥，只要大膽地、嚴格地使用和觀察，及時按照中醫藥理論進行總結，賦予它以中醫藥理論，「馴化」為新的中藥是可能的。

這一點前賢張錫純先生堪稱楷模。

他在《醫學衷中參西錄》石膏解中說：「阿斯匹林味酸性涼，最善達表，使內鬱之熱由表解散，與石膏相助為理，實有相得益彰之妙也。

所以我們認為，把從中草藥中提取的一些單體化學物質都棄之不用，甚至把它們統統斥之為西藥，拒之於中醫藥學大門之外，至少說是不明智的。

 

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（二）次生作用這是由中藥的固有作用衍化、派生出來的，也可能包括一部分間接作用。

大體可有以下三種情形。

 

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１固有作用的延伸或間接作用：如銀花能清熱，按照中醫理論，毒由熱化，故亦能解毒。

這個解毒的作用應是次生作用。

再如生石膏辛、甘、大寒，除清熱瀉火外，還能止渴。

這個止渴，並不是石膏的直接作用，而是由於清熱使津液消耗減少，間接地止了渴。

三七的化瘀止血、生地的涼血止血等，可能都是這種作用的表述形式。

 

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２機體的應答次生作用：如黃耆的行水消腫、止汗作用，實際可能是由於黃耆的固有補氣作用，使機體發生應答———肺的氣化功能增強，使由於氣虛而失常的通調水道、下輸膀胱之令行，小便通利，水腫消退。

所以黃耆這種作用表述方法應當是補氣行水消腫，而與車前子的利水消腫相區別。

黃耆的補氣固表止汗作用，也應當這樣理解，從這個意義上來表述和理解中醫藥學的術語，就不是模糊的概念，而是頗為嚴密的了。

 

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３炮製或製劑過程中衍化而來的次生作用：某些中藥本來不具備的作用，由於在炮製或製劑過程中發生了分解、化合乃至在代謝、降解過程中而產生了某作用，亦應屬於中藥的次生作用，只是這種作用我們中醫在過去可能不太明瞭或未被發現罷了。

如人參，一般說來沒有直接的抗癌作用，但在炮製加熱時產生的次級甙ＲＨ２則有明顯的抗癌作用；

再如，有實驗表明柴胡皂甙Ｃ本身雖無促進皮甾酮分泌的活性，而其代謝中間體甙元則有很強的活性。

 

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（三）配伍作用配伍作用是指藥物互相配合之後產生的作用，這是中醫用藥的最大特點。

按照「七情和合」的理論，通過配伍，可以使藥物的作用發生很大的變化。

所以徐大椿在《醫學源流論?方藥離合論》中說：「方之與藥，似和而實離也……聖人之製方，以調劑之……故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。

這種通過多味藥的配伍、調劑產生的配伍作用，是組成該方劑諸藥物作用的綜合效應，是一個「合力」。

我們體會，這個「合力」應當是一個「向量」。

由於中醫臨床主要是使用方劑，即主要利用方劑中各藥物組合而成的「合力」作用，定向地作用於某一病證，因此往往把這個合力誤解為某一味藥的作用，再加歷史條件的限制，所以有些本草文獻上記述的某味藥的不少作用，實際可能就是這種配伍形成的「合力」作用，例如金銀花的解表作用，表現這一作用的代表方劑是銀翹散。

銀翹散是辛涼平劑，按吳鞠通的組方本意是遵《內經》「風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘」，方中首用金銀花、連翹，其意是針對溫邪而施，不在解表。

蓋金銀花性味甘寒，功能清熱解毒，並無辛散宣解之能，只是由於配伍了辛溫的荊芥、豆豉，辛涼的薄荷，才使全方成為辛涼解表之劑，所以金銀花在本方中的作用是清熱解毒，其本身並無辛散解表之功，說金銀花能「輕宣解表」是把它的配伍作用混同為固有作用所致。

還有一個反證的例子是感冒退熱衝劑（大青葉、板藍根、連翹、拳參），可以說沒有一味解表藥，但它治療感冒風熱的療效似乎不亞於銀翹散。

再如升麻、柴胡，其升提中氣的作用，不論是補中益氣湯，還是升陷湯，都是在與參耆等補氣藥配伍之後才表現出來，實驗室的工作也證實如此。

 

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【醫論醫話】

配伍作用的發現和應用，是我們祖先對藥物使用上的一大貢獻。

通過配伍，可使藥物發生協同、增效或減少某些毒副作用，甚至還能改變單味藥的性能，發生「轉向」，產生新的功效。

這不僅使方劑呈現它的多效性，從而使方劑的使用範圍更加廣泛，能夠曲應各種復雜多變的病情，還盡可能地減少了毒副作用。

所以配伍作用的研究是很有意義的，不做這一工作，就可能丟失許多實踐證明有效的資訊。

至於這種配伍作用是哪些內在變化的表現，目前研究得尚不多，但至少已有材料證明，通過配伍可以使藥物之間發生某些化學變化，有新的物質產生，如翟云鳳等觀察到天麻鉤藤飲中牛膝之皂甙與桑寄生中的酚性物質之間，有明顯變化，其變化後的產物既不具備皂甙的溶血現象，同時也改變了鞣質及酚性物質與ＦｅＣｌ３所呈現的顯色反應，即有新的成分產生。

這裡還提示我們在解釋方劑的功用時，不能只按照傳統的方法，把組成方劑的各味藥物的作用，簡單地加以相須相使，或相殺相畏的關係加以說明，而還應當考慮這種新生物質可能是某方劑產生療效的真正內在物質基礎。

從這個意義上講，探明了配伍作用的物質基礎，才能最終揭示出方劑的真諦。

因此在中藥研究中，應當首先著重探討它的固有作用和次生作用，而配伍作用則是方劑學研究的重點，方、藥研究相配合，有主有次，才能把中藥學研究搞得深入、細緻，使中藥學有一個長足的進步。