【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

（一）宗筋為肝所主治痿當重調肝陰器為肝經循行所過部位，若肝脈運行正常，則氣血條達，陰器得以濡養，勃起正常；

若肝經滯澀，則氣血難達陰器，而致陽痿不舉。

肝之於筋，有著主與生的關係，肝在體合筋，諸筋皆為肝所主，筋伸縮的正常活動和功能的發揮，有賴於肝血的滋養，肝血充足，筋得其養，才能靈活伸縮，運動自如。

諸筋為肝所主，而肝之經筋亦結於陰器。

宗筋乃諸筋之所聚，諸筋皆統於肝。

肝屬木，喜條達而惡抑鬱。

肝主疏泄，具有調暢氣機和情志的作用。

肝的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，經絡通利，宗筋得以濡養，用事自如；

若疏泄不及，則氣失於疏通暢達，形成氣機不暢，氣機鬱結的病理變化，導致經絡不通，宗筋失養，或疏泄太過，氣機紊亂，升發太過，下降不及，形成肝氣上逆、肝火上炎的病理變化，亦可導致經脈運行障礙，宗筋難以得養，發為陽痿不舉。

 

tan2818

【醫論醫話】

人的情志活動，有賴氣血的正常運行，肝疏洩氣機，使氣血運行正常，所以人的情志活動與肝的疏泄功能密切相關。

由於肝主宗筋，所以男女欲交媾時陰莖的勃起，是作為君主之官的心通過具有謀慮作用的肝而使宗筋發揮作用。

若肝之疏泄正常，氣機調暢，則對精神刺激的耐受閾值就高，心情暢舒，氣血和調，宗筋用事正常。

若肝失疏泄或疏泄太過，可導致肝鬱、肝火，使氣機紊亂，宗筋失養，謀慮不出，發為陽痿。

肝血充盈，則陰莖怒、大、堅、熱。

肝藏血，具有調節血液和貯藏血的功能。

肝藏血正常，肝血充足，肝木得養，疏泄得以衝和調達，氣血充盈，則宗筋得以濡養。

宗筋有賴肝血的濡養，用事之時以有形之血使陰莖漲大充盈，這對陰莖功能的維持起著極為重要的作用。

若肝失調達，肝血虧虛，則陰莖勃起無力，甚至陽痿。

總之，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，又肝與前陰密切相關，故肝之功能正常，則氣血旺盛，宗筋得養，陰莖得以充盈，反之則陽痿。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）治重調肝活用九法兼顧諮詢從肝論治陽痿，關鍵是抓住肝傷以致氣血不暢，運行障礙，宗筋失養這一病機核心，辨明證候，治以證立，方從法出。

 

tan2818

【醫論醫話】

１調肝疏肝法：本法適宜於肝失疏泄及疏泄太過的陽痿患者。

若失志之人，因於情志不遂，氣機不暢。

抑鬱傷肝，以致肝氣鬱結者，用疏肝解鬱；

若躁急之人，因於怒氣，氣鬱紊亂，致肝氣橫逆者，用鎮肝柔肝。

本法重在調理肝氣治痿，可「疏其氣血，令其條達，而至和平」。

方藥：疏肝理氣可用四逆散、逍遙散加減；

鎮肝柔肝可用一貫煎加減。

 

tan2818

【醫論醫話】

２活血通絡法：本法適宜於氣血瘀滯，肝之經脈凝塞，遏阻氣血，宗筋失養之陽痿。

方藥：瘀血兼有虛象者，用桃紅四物湯加減；

兼有寒象者用少腹逐瘀湯化裁。

常加入通經活絡散結、活血入肝之專藥，如蜈蚣、水蛭、白僵蠶、三棱、莪朮、牛膝等。

 

tan2818

【醫論醫話】

３補氣生血法：本法適宜於肝血虧虛，陰莖失於充盈之證。

方用當歸補血湯合四物湯加減。

有形之血生於無形之氣，故宜重用黃耆以裕生血之源。

 

tan2818

【醫論醫話】

４潛陽涼肝法：本法適宜於肝火旺盛，氣機紊亂，氣血升降失常所致之宗筋痿軟。

方用丹梔逍遙散加減。

 

tan2818

【醫論醫話】

５清熱利濕法：本法適宜於肝經濕熱蘊結，薰蒸宗筋致陰莖弛張，用事痿弱之症。

方用龍膽瀉肝湯或程氏萆分清飲。

前方清熱力較強，後者偏於利濕。

 

tan2818

【醫論醫話】

６暖肝散寒法：本法適宜於邪客於肝脈，寒凝血滯，宗筋收引所致陽痿。

方用暖肝煎或茴香橘核丸。

常加九香蟲、紫梢花、紫石英等。

 

tan2818

【醫論醫話】

７培土抑木法：本法適宜於脾胃虛弱，不能「散精於肝，淫氣於筋」，或肝氣橫逆犯胃之肝脾同病所導致的陽痿。

方用逍遙散合參苓白朮散，培補脾土，使肝木得以濡養，則可抑其橫逆，使氣機條暢，宗筋得養，陽痿可愈。

 

tan2818

【醫論醫話】

８滋水涵木法：本法適宜於房勞過度，耗傷腎精，精不生血，或思慮過度，肝血暗耗，血不化精之肝腎同病所致陽痿。

方用六味地黃湯合一貫煎加減，兩方肝腎同補，使精血互生，宗筋得以滋養，陽痿可愈。

 

tan2818

【醫論醫話】

９益肝壯膽法：本法適宜於稟性懦弱，多疑膽怯，房事之時卒受驚恐所致之肝虛膽怯，陽道痿軟。

方用合陽娛心丹化裁。

此外，中醫認為肝與情志活動有關，即與現代醫學認為陽痿病因由器質性和精神性兩類組成的認識一致。

因此，心理障礙，情志不遂是陽痿發病的最常見、最多發因素，所以心理諮詢是陽痿治療的重要環節。

王氏認為，從肝論治陽痿，重在舒理情志，不唯以投以藥石，亦應包括性諮詢指導，可謂異曲而同工。

首先是應傾聽患者陳述，詳細瞭解病史，再根據不同情況進行疏導，改善患者焦慮情緒，排除性事干擾，創造適宜性生活的環境，使其情緒悠悠舒緩，即「必先和氣，陰莖乃起」。

還應根據病人對性知識瞭解的一般情況、年齡、體質、伴發疾病的不同，使其改善性技巧、交換性交體位等。

 

tan2818

【醫論醫話】

三、談組方法度及小方應用有的醫生提筆開方如同現今有些國人之用「膳」，講究「排場」，三味藥一排，上下至少三四排，還帶上幾味藥引子，似成了中醫學中之「處方八股」。

本來幾味藥可以治好病，也要開上十多味藥，有的處方甚至多達數十味，造成藥物浪費，增加藥費開支，而且往往由於用藥缺乏針對性，影響了醫療品質。

這種現象值得引起注意。

造成這種「排場」的原因很多，其中一個重要原因是醫生對某些較復雜的病證，沒有找到問題的癥結，開出許多藥物去「碰、試、探」。

唐代名醫許胤宗曾用一個有趣的比喻，來批評那種抓不准病情而慣用多藥的醫生。

他說：「不能別脈，莫識病原，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍。

冀一人獲之，朮亦疏矣。

假令一藥偶然當病，他藥相制，氣勢不行，所以難瘥，諒由於此。

要解決這個問題，必須學會抓主要矛盾，如加強對中醫基礎理論的學習，不斷提高辨證施治水平。

審證求因，抓住主攻方向，確定主要治則，選擇主要藥物，能否把病治好，關鍵不在藥多，而在用藥准。

如仲景之桂枝湯、白虎湯等用藥不過四、五味，但歷經２０００多年，仍具很高臨床價值。

我們處方用藥的原則應該是：在保證病人最大安全的前提下，以最小負擔（人體和經濟），爭取高療效（近期和遠期）。

由此有必要對組方法度及加強小方研究談些體會。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）關於組方法度詩詞有格律，組方也有法度。

所謂法度，是指治療疾病的法則和從眾多方劑中總結出來的治療規律。

觀仲景之方，不僅配伍謹嚴，用藥精當，而且體現了方以法立，法以方傳的治療體系。

舉凡麻黃湯的汗法，承氣湯的下法，小柴胡湯的和法，四逆湯的溫法，白虎湯的清法，炙甘草湯的補法，抵當湯的消法，瓜蒂散的吐法等，無不皆然。

其間尚有對方藥升降浮沉的觀察，性味親和的選擇，主輔適當的安排，佐使量材的驅遣，分量多寡的裁酌等，含有不少精蘊。

如麻黃湯、麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯，三方都主以麻黃，輔以杏仁，使以甘草，配桂枝，則名麻黃湯，為治傷寒表實無汗之方；

伍石膏則名麻杏石甘湯，為治風熱鬱肺喘而汗出之方；

合苡仁則名麻杏苡甘湯，為風濕痹痛日晡熱甚之方，一藥變則全方作用變，主治證候亦異。

即是相同藥物的方劑，隨著劑量的變更，治療作用也發生相應變化。

如《金匱要略》中的小承氣湯、厚朴三物湯、厚朴大黃湯，三方藥物相同，只是分量在不同方劑中各有偏重，則治三種不同的病證。

仲景這些組方法度，均示後人以規矩，我們應該勤加探求。

有些人好開大雜方，一提清熱解毒，就蒲公英、紫花地丁、大青葉、板藍根、銀花、連翹，一古腦開來，試圖「畢其功於一役」。

如遇復雜證候，更是東加一味，西添一味。

由此可見，一張處方如果沒有法度，就會散漫無究，只有以法統方，方以法立，才能絲絲入扣，得其精要。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）關於研究應用小方的意義我們這裡說的「小方」，是指藥味少，用藥精的處方。

仲景當可推為善用小方的大師。

據統計，在《傷寒論》、《金匱要略》兩書裡，現在還使用的小方，一味藥在１５方以上，兩味藥在４０方左右，三味藥在４５方以上，四味藥在３２方左右，五味藥約有２８方。

兩書在五味以內者已占半數以上。

這些用藥特點，是值得我們考慮學習的。

「藥專力宏」是傷寒、金匱方的特色。

我們認為加強小方的研究應用是提高辨證論治水平的需要。

從某種意義來說，一個醫生能否做到用藥少而精，可反映其辨證論治的水準。

如癃閉一證，從中醫辨證來看，有屬氣虛無力行水者，有屬氣滯失於疏泄者，有屬寒凝水結者，有屬肺失治節者，有屬熱結膀胱者等。

如果我們辨證不明，心中無數，凡是通利小便的藥，便信手拈來，不僅處方用藥多而雜，且治病抓不住要害。

加強小方研究應用，也是開展中西醫結合工作需要，如山西的宮外孕湯只有五味藥，貴州排石湯，先後多次改革方劑，只用四味藥。

這些事實說明治療危重病與用藥的多少並沒有必然的關係。

從中西醫結合的角度來看，有時用藥太多往往難以闡明主要藥物的作用，對探索治療規律也帶來困難。

開展小方的研究應用，對於降低醫療費用，節約中藥材資源，減輕國家和個人的經濟負擔不無好處，對到２０００年達到人人享受醫療保健的目標亦有普及、推廣作用。

對於中藥研製新藥，走向國際，推廣運用亦有重大意義。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）怎樣掌握小方的應用綜觀前述，要掌握小方的應用並不是一個處方少開幾味藥的簡單問題，我們認為需要從以下幾方面入手：其一，要加強中醫基礎理論學習，練好基本功。

中醫治病，不論大小，治不論難易，必須抓住理、法、方、藥四個環節，這樣做到理明、法合、方符、藥對，形成一個有機的整體、完整的方案，然而要做到這一步就必須有牢固的基本功。

 

tan2818

【醫論醫話】

其二，要博採眾長。

我們在提倡研究應用經方的同時也要注意兼收名家之長。

歷代許多學驗俱豐的醫學家處方用藥常寥寥數味，卻可達到爐火純青的境地。

如張錫純《醫學衷中參西錄》一書中載方１８７個，９０％以上的方劑不超過８味藥，而又以五六味藥一方為最多。

 

tan2818

【醫論醫話】

其三，要善於向人民學習，民間單方、驗方具有簡、驗、廉、便的特點，在防病治病中佔有重要地位。

我國歷代許多醫學家如孫思邈、李時珍、趙學敏、沈括等都能在醫療實踐中從民間汲取養料，在他們的著作裡記載了不少來自民間的實踐經驗。

如孫思邈在寫《千金方》的時候，用了很大精力收集流傳在廣大群眾中的單方、秘方、驗方，進行總結和研究。

 

tan2818

【醫論醫話】

其四，在注意用藥少而精的同時，還要注意到劑量的輕重。

一般來說，療效好壞與方劑大小、劑量輕重並不一定成正比。

對於療效不好的病，首先要檢查處方是否對證，而不應只想劑量不夠，盲目加大劑量。

現代名中醫蒲輔周主張：「汗而無傷，下而無損，溫而勿燥，寒而勿凝，清而勿伐，補而勿滯。

避免造成「藥過病所」、「誅伐無辜」之弊。

事實上，對任何方藥不能只看它好的一面而忽視另一方面，水可載舟，亦能覆舟。

當然我們提倡研究應用小方並不是一概排斥療效好藥味多的大方，如東垣治脾虛表虛，濕邪內生外襲，病因錯綜復雜的升陽益胃湯多達１６味，味味熨貼病情，不厭其多。

《和劑局方》的五積散加蔥薑煎服１７味，除解表溫中外，兼消寒、食、氣、血、痰五積，亦不厭其煩。

大方、小方都能治病，各有針對性，只是要在辨證論治的前提下，根據病情的需要合理用藥才妥。

 

tan2818

【醫論醫話】

四、漫話麻黃王氏早年見葉桔泉先生治風濕痹痛推崇五積散，云其散寒止痛效果極佳，乃緣於方中有麻黃。

後王氏執教《傷寒論》講麻黃湯，「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之」。

麻黃湯中之８個症狀中痛症竟占其半。

《金匱要略》麻黃加朮湯治外感寒濕，一身煩疼，對麻黃止痛認識更深。

以後凡遇風寒痹痛、寒凝子痛等症嘗予麻黃１０克止痛，效果立顯，但其時認識只在散寒溫經止痛一層。

對麻黃入血分治頑痹是後來逐步認識的。

唐《藥性論》言麻黃「治身上毒風頑痹，皮肉不仁」，《千金方》亦載其「治頑痹，四肢不仁」，金元《日華子諸家本草》云麻黃能「調血脈、開毛孔皮膚」，則從理論上作了解釋，至此認識又深一層。

麻黃破血滯，化痰凝為認識之第三層，此乃王氏隨江韻樵老中醫診治外科病症時所學。

江老先生對陰疽、流注、鶴膝風嘗用《外科證治全生集》之陽和湯，多獲效機，言其有溫陽補血、散寒通滯之功。

《神農本草經百種錄》對麻黃之用所言極明，「輕揚上達，無氣無味，乃氣味中最輕者。

故能透出皮膚毛孔之外，又能深入痰凝積血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至」。