【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（三）講究治法運用的靈活變化溫病病情的多變性和復雜性決定了在治療方法的運用上必須隨機應變、靈活化裁。

溫病學家葉天士和吳鞠通根據溫病過程的病機變化和證候特點，分別提出了「衛氣營血」和「三焦」證候的不同治法，均充分體現了隨證施治靈活變化的精神。

王氏指出：「運用溫病治法在掌握運用原則的基礎上，還要注意靈活變化，以適應不同病情和病情不斷變化的需要。

溫病的治療是建立在對證候的辨別、分析研究的基礎上，每種治法方藥均有其特定的適應範圍。

由於病證性質既有相對穩定的表現，又有不斷發展演變的變化性，所以在治療過程中既要針對特異的病變階段和證候確立相應的治療大法，如邪在衛分當治以解表法，邪入氣分則治以清氣法；

同時其治法方藥又要隨著證候的演變而變化，如溫病初起主以辛涼，但若溫病初起兼有寒邪束表者，亦可暫投辛溫，表寒得解方可轉手寒涼。

邪入氣分者，主以清氣泄熱，其中熱勢蒸騰，散漫於氣分者，則應辛寒清氣，透熱外達；

若裡熱內鬱，燔熾於氣分者，則當苦寒瀉火，直折鬱熱。

即使某些溫病在治療上已總結出特效方藥而自始至終均可運用，臨床亦鬚根據病程不同階段證候的具體變化而進行方藥上的加減配合。

只有法不離證，證隨法變，法證相符才能達到有效治療的目的。

溫病的發展過程既有一般的演變規律，也有特殊的變化，故溫病靈活運用治法方藥，還為了適應溫病發展過程中特殊變化治療的需要。

王氏認為溫病過程特殊變化的形成，主要與患者素稟體質、舊病宿疾、感邪特性以及失治、誤治等因素有關；

在證候上則常表現為實中有虛、新病宿疾兼夾、病變涉及多個臟器等。

針對上述特殊變化的常見治法有如下幾種：１邪正合治：年老、病後和素稟體虛之人，感受溫邪後常常形成實中帶虛的虛實夾雜局面，在治療時則不能單純祛邪，而應在祛邪的同時配合扶正之品，以防更傷正氣。

如素體陰虛而又感受風熱病邪者，治以疏散風熱之劑配合滋陰之品滋陰解表，既可防汗出而更傷其陰，又可益陰以增汗源。

 

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２「先安未受邪之地」：是溫病治療中治未病思想的體現，素稟某一臟腑特別虛弱的患者，感邪後病邪極易向其虛弱之處傳變，為了防止病邪乘虛內陷而導致病情的惡化，治療時就須在病邪尚未乘虛傳入之際於祛邪的同時適當佐以一些補虛之品，培補虛損的臟腑，增強其抗禦病邪的能力。

如素稟腎水不足者，在病變過程中，陽明邪熱每易乘虛深入下焦肝腎，治療時，除清泄陽明邪熱外，還可適當加入鹹寒之品滋養腎陰，以防患於未然。

當然，這種預護其虛的治療方法，必須建立於正確把握病變的發展趨勢、證候演變特點的基礎之上，用藥也必須注意分寸，既要達到預護其虛的目的，又要防止因補虛而產生的戀邪之弊。

 

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３多證同治：在溫病過程中經常可以見到幾個不同性質的證候同時存在的復雜局面，這種復雜的局面常表現出病位的多臟腑性。

一般典型的證候病位多以某一臟腑為主，病理因素較為單一；

而復雜證候病位則可涉及多個臟腑，病理因素也較為復雜，這是溫病變化多端，病證錯雜的顯著表現，主要因邪勢較重充斥彌漫，波及多個臟腑和病邪作用機體產生多個繼發性病理因素所致。

所以在治療時就非一方一法所能勝任，而必須根據病變的部位和證候的性質多法並舉，全面兼顧。

如常見的痰熱阻肺腸腑熱結證，其病位在肺和腸兩處，病理因素有痰熱和裡實熱結兩端，且二者相互影響，互為因果，故治療必須清下合用，以宣白承氣湯既清肺化痰又泄熱攻下。

 

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４兼顧舊病宿疾：不少溫病患者素有舊病宿疾，常見的有瘀血、痰濁等，一旦感受溫邪發為溫病後極易形成新感宿疾並病的局面，在一般情況下應根據「先病為本，後病為標」，「急則治其標，緩則治其本」的原則，以治療溫病為先。

如胸膈素有伏痰之人，一旦感受溫邪，極易與固有的痰濁為伍而形成痰熱搏結胸脘之證，甚或產生痰熱閉竅的嚴重變證；

又如素有瘀血內停之人感受溫邪後，亦極易與宿瘀為伍形成瘀熱相結之證，結於上可導致瘀熱阻塞心竅，結於下可形成下焦蓄血之證，對上述病證的治療應在著重祛除溫病邪熱，同時根據不同的兼證配合化痰或祛瘀之品。

 

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（四）重視方藥的特殊功效吳又可在《溫疫論》中曾經指出：「萬物各有所制，……能知以物制氣，一病只用一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣。

吳氏在這裡依據萬物相互資生、制約的關係，推論出「以物制氣」的治療方法，其實質就是要求人們重視尋找具有特殊功能的治療藥物。

雖然，由於溫邪種類不一，患者體質也存在差異，在當時的情況下，要達到一病只用一藥，藥到病已的治療水準，是不可能的。

但是，今天看來，吳氏的推論，對拓展臨床治療思路，提高溫病臨床治療效果，促進新藥研製水準的提高等，均具有極高的臨床指導意義。

岳美中先生曾說過：「較妥當之論治，當是專方專藥與辨證論治相結合……，專病專證專方專藥與辨證論治相結合，才是較有成效與可靠的措施。

當今世界的藥物研究，由化學合成藥物為主逐漸轉向尋找天然藥物，由廣譜常效類藥物的研究，轉向具有特殊治療作用的特效藥物研究，中醫藥界切不可錯過這個難得的機遇。

從目前臨床和實驗研究的情況看，特效藥物的研究已取得了可喜的成績，例如，青蒿素的發現及相關藥物的研製成功，就極大的提高了惡性瘧疾的臨床治療效果。

又如，在病毒性肝炎的治療方面，研究人員發現，茜草、水紅花子、蟬衣等可以明顯的改善患者的免疫損傷，清除免疫復合物的沉積，提高細胞免疫功能；

丹參、蒲黃、桃仁等能阻止細胞的纖維化等等。

因此，在溫病的治療過程中，在辨證施治的前提下，通過結合辨病，探尋和運用具有特殊效能的藥物，必將進一步提高溫病的中醫藥治療水準和臨床治療效果。

 

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五、開創中醫《辨證學》學科體系辨證作為臨床診斷過程的一個重要環節，在中醫診療體系中佔有重要的地位，辨證的正確與否直接關係到整個診斷結論的是否正確，從而影響著治療效果的好壞和對病證輕重及其演變趨向的判斷。

為了適應中醫基礎學科的分化，王氏在研究溫病辨證學說獲得顯著成就的基礎上，還以其對中醫辨證的深厚造詣，進一步就整個中醫《辨證學》的理論和方法進行了深入研究，取得了豐碩的成果。

不僅對證的本質、辨證的一般原則、基本步驟和各種辨證方法的原理和運用等有著深刻的研究，而且在總結古今醫家對辨證學理論的認識和研究成就的基礎上，開拓了《辨證學》的學科體系，使其成為中醫學中一門完整獨立的學科，豐富和發展了中醫學理論。

 

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（一）闡明證是病變本質的概括證亦稱證候，是辨證學研究的主要物件，證的內涵豐富而深刻，古今文獻論述頗多，王氏將其歸納為兩個方面：一是指臨床證候表現，即病變過程某一階段出現的一組在病機上有著共同基礎的症狀和體徵。

這些症狀和體徵在本質上有著內在的聯繫，它反映了病變當時特定的病變性質，是臨床辨證的主要依據。

證的另一個含義是指病變當時的內在病機變化，即指臨床經過辨證分析後，對證候的內在本質所作出的綜合評定，這個評定實際上就是辨證過程得出的診斷結論，它提示了病變內在變化的各個方面，諸如病因病位、病變機理、病情演變趨勢、機體的機能狀態等。

王氏認為：上述兩方面是從不同的角度對證候的認識，前者主要著眼於證候現象的概括，後者則注重於證候本質的揭示。

兩者所指的是同一問題的兩個側面，是密切聯繫不可分割的一個整體。

證既不是簡單地指一個羅列了若干症狀和體徵的症候群，也不是單純地指某種病機的抽象屬性，而是指疾病過程在某種特定條件下所產生的某種特定病變機理和與其相對應的臨床表現。

 

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證候是在疾病發展過程中的某一階段在某些特定條件的作用下形成的，這些特定條件包括了多種因素在內。

王氏認為其中主要的因素是病邪和體質，其他如發病季節、生活環境等自然條件對證候的形成也有一定的影響。

病邪是導致疾病產生的主要因素，它對病程中的不同證候的形成也有直接的影響，不同病邪不僅可以產生不同的病，而且也可形成不同的證候，其原因主要與病邪的特異性質、入侵部位、致病特點等因素有關。

例如病在肺衛的表熱證，就是由性屬陽邪，具有輕揚之性的風熱病邪引起；

病在中焦的濕熱困脾證，則是由性質黏膩、好犯中焦的濕熱病邪所致。

不過，疾病過程中不同階段證候的變化並不是始終受同一病因支配，而常常隨著病因病機的轉化而變化。

不同證候的形成不僅受病邪的影響，而且也取決於機體的反應性，即機體在疾病時所呈現的反應狀態，相同的病邪作用於不同的人體，常會因個體體質的差異、機體反應狀態的不同，而出現性質截然不同的證候，這種差別就是以體質的特異性為基礎的。

葉天士提出「在陽旺之軀，胃濕恆多，在陰盛之體，脾濕亦不少」。

章虛穀也明確指出：「六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。

均充分說明了體質的特殊性對證候形成的重要影響。

人與自然息息相關，自然界的各種因素都會對人體的生理病理過程發生影響，因此疾病過程中不同證候的形成，除了疾病的根本矛盾即邪和正兩個主要因素所規定和影響外，還與其他因素如發病季節、地理環境等自然因素有關。

不同的發病季節由於氣候的不同，形成的證候類型，常有差異，如外感病初起常見的表證，在春季常因風熱引起而呈表熱證特點，在冬季則每因風寒所致而呈表寒徵象；

不同地區由於自然環境的差別，對證候的形成也有一定的影響，葉天士提出的「吾吳濕邪害人最廣」，即概括指出了溫邪致病與地區的關係。

 

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由於疾病過程中病理變化的復雜性，證候形成因素的多樣性，因而證的類型繁多，性質各異。

王氏認為，證候就其整體而言，一般具有如下特點：１特定的病機：證反映了病變的各種內部聯繫，即病機變化。

病變過程中所產生的各種證候，其病機從總的方面來看，一般雖不外邪正相爭、陰陽失調、升降失常等，但具體到每個證候則千差萬別、各不相同，其中不僅有病因病位、病變機理的差異，也有機體反應狀態的不同。

不同的病機必然會產生不同的證候而賦予其不同的性質和特徵。

由此可見，疾病過程中所產生的多種多樣的證候，實際上就是不同病機的具體表現。

 

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２與病機相應的臨床表現：病機是證候產生的內在基礎，臨床表現是證候的外在徵象，不同的病機決定了證候的性質、類型，從而產生相應的臨床症狀和體徵。

每一種證候都有特定的病機變化和相應的臨床表現，且病機與證候表現的聯繫是有規律性的，即臨床表現是病機變化的典型反映，如寒證見「寒象」，熱證見「熱象」等，但有時也會出現臨床表現與病機屬性不相一致，甚至相反的徵象，如「真寒假熱」、「真熱假寒」等，但這些不一致的徵象是證候表現的「假像」，是以歪曲、倒錯的形式來反映病機的本質的一種表現。

 

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３整體性：證候大多具有一定的病位重心，但並不意味著其病變只局限於某一臟腑或某一部位。

因為人體是一個統一的有機體，各個部分之間、局部與整體之間有著密切的聯繫。

特定的證候雖常以某一局部的組織器官為病變重心，但其病理變化則不僅可影響其他臟腑組織，而且還會對整個機體發生影響，從而產生全身性反應。

反之，整體的變化也可通過局部反映出來，同時整體機能狀態如何，還可對局部病變發生影響。

這種病機上局部與整體的內在聯繫，就是證候整體性特點的具體表現。

 

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４時相性：證候的時相性是指證候隨著病程的發展、病情的演變而不斷變化。

證候的變化一般有兩種形式：一是證候的轉化，即在疾病發展過程中證候向其相反的方面轉化，如陽證與陰證的相互轉化、虛證與實證的相互轉化等；

一是證候的傳變，即疾病過程中證候循著一定的發展趨向而演變，如由表入裡、由淺入深、由上至下等。

傷寒的六經傳變，溫病的衛氣營血和三焦傳變均體現了這一特點。

 

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（二）確立辨證四項原則辨證是中醫學「辨證施治」診療體系中的一個重要組成部分，是在辨證理論指導下，對「四診」所得到的臨床資料進行綜合分析，進而揭示其內在本質，藉以得出一個綜合性的辨證結論的思維過程，準確地辨證不僅是正確治療的前提，而且也是判斷病情輕重及其發輾轉歸的依據。

在辨證過程中不僅要熟練地掌握和運用辨證理論和方法，而且還要遵循正確的思維原則。

 

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王氏在深入分析研究辨證的理論和方法，總結辨證基本規律的基礎上，提出了在辨證過程中必須遵循的四項基本原則：１辨察現象，探求本質：王氏指出：疾病的某一特定證候，是由外部的臨床表現和內在的病變機理共同構成的，外部的症狀和體徵是內在病機的反映，病機是產生臨床表現的基礎，辨證的目的就是通過對臨床表現的分析、辨別來揭示病變的本質。

所以，臨床辨別證候並不是簡單的對症狀、體徵的羅列和歸類，也不僅僅是對不同症狀和體徵的分析與比較，而是通過對病變表像的觀察和分析以探求內在的本質聯繫。

他認為，為了能通過症狀體徵正確認識病機，辨證過程必須掌握如下兩個環節：首先要全面、客觀地辨察疾病的各種表現，不可只抓住一點，不及其餘，這就要求「四診」所搜集的臨床資料必須全面、詳實。

其次，要在瞭解它們產生機理的基礎上，進一步弄清它們之間的相互聯繫，這就必須正確掌握辨證理論和熟練運用辨證方法。

 

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每一證候都有許多臨床症狀和體徵，其中總有能夠直接顯示證候主要病機的，對辨別證候具有特異診斷價值的特有表現，即證候的主症，在辨證過程中善於發現並且抓住主症，對於辨證的正確與否有著決定性的影響。

主症在證候中並不很多，有時表現也並不突出，但恰恰是辨證的關鍵所在。

抓住了主症，再結合其他症狀體徵進行全面分析，才能識別證候的本質。

在辨察各種具體症狀和體徵時，要注意不能被其表面現象所迷惑，注意排除各種假像。

一般情況下，症狀和體徵都能比較典型地反映內在的病機變化，但有時亦可出現與病機性質不相一致、甚至相反的證候表現，即所謂「假像」。

如「真寒假熱」、「真熱假寒」、「至虛有盛候」、「大實有羸狀」等，這些假像雖通常只是整個病證表現的一部分，不是其主流，但常常干擾對證候的正確辨別，混淆對病機本質的認識，辨證時必須將全部症狀和體徵進行全面分析比較，通過深入、細緻地觀察研究，準確地把握其表現特徵，透過復雜的表面現象去認識病證的本質。

 

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２全面分析，權衡主次：全面分析是整體觀念在辨證上的具體體現。

人體是一個有機的整體，不同的病證雖然病變重心不同，但一般都有整體性的變化。

局部與局部、局部與整體之間，無論在生理上還是在病理上都有密切的聯繫，因此，各種證候的臨床表現亦不僅僅只局限於某個病變部位，而常常是整體性的，所以辨證不能僅著眼於幾個表現比較突出的症狀體徵，而須全面系統地進行辨析，並弄清各種症狀體徵之間的有機聯繫，這樣才能全面系統地反映病變本質。

全面分析除了對證候的各種臨床表現進行全面辨析外，還要聯繫與證候有關的一些因素進行分析，如病變發生的季節和地區，患者的體質特點及生活嗜好等，因為這些因素常常影響著證候的類型和性質，故辨證時注意聯繫分析，可使辨證的結論更為準確全面。

 

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辨證過程中權衡主次，不僅要對證候表現出來的各種症狀體徵通過全面衡量以分清證候的主次，而且還要從病機上分清證候的主次。

因為臨床上的「證」復雜多樣，往往數證並存且相互關聯，它們之間既可由因果交替而衍化產生，又可由不同證候的相互兼夾而致，對於這些較為復雜的證候，辨別時必須從紛繁的證候表現中分清主次，抓住主證，抓住了主證也就把握了整個病證的關鍵所在，認清了治療的主攻方向。

為此，王氏提出：在辨證思維過程中，最好先從一個證著眼，盡可能用一個或一、兩個相關聯的證候來解釋全部症狀和體徵，同時還應注意主證與兼證通常有著內在的聯繫，在一定條件下，主證與次證可以相互轉化。

所以全面分析證候的表現和病機，權衡證候的主次及其轉化是辨證的重要環節。

 

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３觀察動態，注意演變：疾病過程是一個不斷發展變化的過程，隨著病程的進展，證候也在不斷演變，表證可因病邪內傳而演變為裡證，實證可因正氣受損而轉化為虛證，寒證可隨病邪化熱而發展為熱證，這些證候的演變有些是由於病變本身的傳變規律所決定的，有些則是由於一定條件的作用，如體質、氣候、環境、飲食、治療等因素的影響。

因此，王氏認為：辨證時必須認清病證的發展趨向，密切觀察證候的動態變化，不僅要立足於當前證候的辨察，還要注意動態觀察，在發展中對證候進行辨析。

為了掌握病證的演變，王氏提出了如下三個基本環節：其一，要瞭解各種病證演變的一般規律，因為瞭解了病證演變的基本規律，辨證時就不僅能根據當時的具體見症明確證候性質及其病因病機，而且還可根據其演變規律分析其發展趨向。

 

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其二，要正確掌握各種症狀和體徵的臨床特點，並善於分析其變化。

證候的發展演變是通過臨床徵象的變化而體現的，辨證時既要準確識別各種臨床見症的特點，分析其意義，也要注意觀察臨床徵象的動態變化，從而瞭解病證的演變情況。

其三，要正確運用辨證理論來分析病證演變的病機變化。

證候總是處於不斷的發展變化之中，要分析研究其演變規律和本質，必須以辨證理論為指導，對變化中的證候進行綜合分析，進而揭示其演變本質。

 

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４分清標本，區別緩急：病證的標本，多數情況下是指證候現象和本質而言。

但有時又是指證候發生的先後而言，因此，臨床辨證區分病證的標本，必須具體問題具體分析，分別情況區別對待。

就病證的現象與本質而言，分清標本就是要通過現象的辨別、分析以認清其內在本質，從而揭示其外在表現與內部病機的關係，就病證發生的先後、新舊來說，分清標本實際上就是在全面分析的基礎上，進一步區別證候的主次緩急，以便在治療上做到先後有序、緩急得當。

不過，病證的標本緩急並非固定不變的，有時標病急而本病緩，但有時也可表現為本病急而標病緩，或本病、標病俱急俱重。

同時標與本又是相互影響的，其緩急情況也是可以相互轉化的，「標」可以及「本」，「本」也可以及「標」，某一階段標證為急，而在另一階段又可表現為本證為重，有時還可出現標本俱急的情況。

辨證時只有分清標本緩急，才能正確地分析證候演變，掌握病變輕重，判斷預後轉歸，並根據急證急治、緩證緩理的原則進行正確的治療。