【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

２辨察兼證，分析因果：王氏認為溫病邪在肺經，常因兼夾其他病邪或因其病機變化而形成兼夾證候，常見的有兼濕阻氣分、血脈瘀滯、陽明腑實等，熱入心包是溫病發病過程中的一個危重證候。

它不僅病勢深重，而且病機復雜，在其形成過程中常兼夾其他證候，其中不少兼證又每與心包證互為因果，相互影響，從而使病情更為復雜多變，如熱閉心包證易於動風、易致血絡瘀滯、易夾痰濁以及易兼腑實等。

因而臨床在識得主證的基礎上，注意辨察兼證，並分析其因果關係，實是正確診治的一個重要環節。

 

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【臨證特色】

３觀察動態，審視突變：邪在上焦肺衛，雖屬病變初起，病勢較好，但有時病情也可發生突變，出現危重證候，如「逆傳心包」。

對此，王氏強調必須注意證候的動態變化，如發熱的情況、神志和舌象的改變等，同時還應結合現代醫學對疾病發生演變的規律性認識，去判斷病證的傳變趨勢；

熱閉心包雖邪熱內陷病情危重，但其性質尚屬實證，診治正確及時猶可救治，若邪閉太甚，正不敵邪，則可在內閉的基礎上進一步導致正氣的潰敗，而形成內閉外脫的危重局面，不少患者常於此際死亡。

因此，王氏指出：在辨析心包證時，必須密切注意因閉致脫的可能發生，而患者的面容、氣息、脈象、神情等變化則是臨床辨析的要點所在，也是「握機於病象之先」的重要依據之一。

 

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【臨證特色】

（二）中焦病證中焦的病變一般多見於溫病的中期或極期階段，此際邪實熱盛，正氣抗邪多較劇烈，病證性質有濕熱和燥熱之分，同時邪正虛實的消長變化也較迅速。

因此，王氏提出辨析時當注意以下幾個環節。

 

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【臨證特色】

１明確病證的病位重心：中焦病變包括了脾、胃和大腸的病證，其中陽明胃腸的病變屬邪熱燥實之證，太陰脾經的病變屬濕熱之證。

臨證時除應根據發熱、苔脈等一些整體反應進行辨析外，重視胸腹部症狀和體徵的診察是十分必要的。

如病在陽明胃經者，多見壯熱、大汗、煩渴、脈洪大等，一般無明顯的胸腹部症狀和體徵；

邪在太陰脾經者，除有身熱不揚、苔黃膩、脈濡數外，還有胸脘痞悶、噁心嘔吐等中焦濕困之象；

邪在陽明腸腑，除有潮熱、煩躁、苔黃焦燥、脈沉有力等見症外，還有腹部脹滿硬痛、大便秘結等「熱結」之象。

因此，明確中焦病證的病位重心，實是區分證候類型，正確辨證的關鍵所在。

 

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【臨證特色】

２審察證候的演變趨勢：邪傳中焦陽明胃腸，邪熱亢盛，輕者燥胃腸津液，重則耗肝腎真陰。

故王氏強調應重視對陰津耗傷的辨析，判斷病證的傳變趨勢。

陽明胃熱屬無形之熱，裡熱熏灼，不僅燥其胃津，且壯火食氣，加之熱迫津泄，往往因汗出較多，元氣亦易隨之外泄，因而常易在熱灼津傷、口燥煩渴的基礎上，導致津氣俱傷而伴見背微惡寒、脈洪大而芤等，若再進一步發展，甚至還可出現身熱驟退、汗出不止、喘喝欲脫、脈散大等津氣欲脫、化源欲絕之變。

腑實之證耗傷陰液亦為臨床所常見，但腑實陰傷較之胃熱津傷又有自身的特點，即腑實內結，不僅極易消灼胃津腸液，且陽明大實不通，還可進一步深入下焦克伐少陰癸水而成「土燥水竭」之變。

濕熱困阻中焦，由於濕性重濁黏滯，其傳變相對較慢，然也並不是「久在一經不移」，太陰濕熱經過一段時間的困阻蘊蒸後，亦可發生傳變。

王氏總結出：濕熱上蒙清竅，可引起神志昏昧；

下注膀胱，可致小便不利；

內蘊肝膽，可出現身目發黃；

外鬱肌膚可蒸發白疒立口；

濕熱化燥，內迫營血，灼傷血絡可致斑疹、便血，甚至有氣隨血脫之變；

濕困日久，從寒而化，陽氣受損則可導致腎陽虛衰，水濕內停的「濕勝陽微」之證。

因此，臨床應立足於動態觀察，根據其證候變化掌握其演變的趨勢。

 

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【臨證特色】

３分清濕熱的偏輕偏重：濕困中焦的病證以身熱不揚、身重肢倦、脘痞苔膩為主要臨床表現，以濕中蘊熱、困阻於脾為病機特點。

蓋濕屬陰邪，熱為陽邪，兩者雖同處一體，但因其性質相反，故又相互對立，並隨人體陰陽體質之不同而有濕偏重和熱偏重的不同病機變化。

王氏認為，脾為至陰之臟，太陰脾的病證多屬濕重於熱的類型；

若在陽盛之體，濕邪化燥而轉化成為熱重濕輕之證，則病機又以陽明胃熱為主。

病變初期濕遏熱伏，多以濕重為主；

病變中、後期濕鬱化熱，多以熱重為主。

臨床辨證當圍繞熱象的表現、口渴情況、舌苔、脈象等以區分濕熱的孰輕孰重。

 

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【臨證特色】

（三）下焦病證下焦病證主要包括肝、腎的病變，是指溫病後期熱邪耗傷下焦肝腎之陰所致的真陰欲竭證候。

此時邪熱雖然不甚，但虛損甚劇，病勢頗為深重。

王氏提出在辨析下焦病證時當注意以下幾個方面：

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【臨證特色】

１掌握臨床特點，明確證候性質：下焦肝腎的病變多由上、中焦病變不愈傳變而來，多屬溫病後期臟腑衰竭階段的病變。

故邪傳下焦，雖邪勢已衰，但真陰枯竭之象十分明顯。

王氏認為辨別這種陰精欲竭為主要病機變化的證候，必須根據其身熱顴紅、手足心熱甚於手足背、口乾舌燥、甚至齒黑唇裂、舌絳少苔、脈虛細數等陰虛內熱的證候表現，結合病至後期的病程特點，明確其「邪少虛多」的病機性質。

下焦病變中的肝風內動是屬虛風內動，病變的本質由肝腎陰精虧損，不能濡養筋脈所致，即所謂「水不涵木」。

它與下焦熱灼真陰證有著內在的聯繫，即後者是前者形成的基礎，前者則是後者發展的結果，辨別時除要抓住真陰耗損的表現外，還須注重對動風抽搐現象的分析。

區別輕重程度，審察發展趨向：下焦溫病的基本矛盾為熱灼真陰、肝腎陰損，雖病勢深重，但在程度上仍有輕重可分。

王氏指出：若見身熱、心煩不得臥的水不濟火，心火亢熾之「虛中夾實」證或臨床僅以陰虛內熱之象表現為主者，其真陰耗損尚輕；

若並見心中大動、神倦、脈虛等陰精不能滋養臟腑，精不養神的表現，則提示陰傷較重。

若病情進一步發展，常見的演變有陰虛動風和陰竭氣脫兩種趨向，前者是由「水不涵木」而進一步造成的虛風內動，後者則是在真陰枯竭的基礎上導致心氣外脫，辨證時應密切注意患者的神色形態、肢體抽搐的有無、汗出情況、舌脈變化等。

 

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【臨證特色】

３注意證候兼夾，鑒別相似病證：王氏的經驗證明：邪入下焦肝腎的虛風內動證，主要見於溫病的後期，病機以虛為主，證候表現亦呈一派虛象，但在病程中也可兼夾痰、瘀留滯經脈，阻閉機竅之變，從而出現虛中夾實的病證。

這時就鬚根據患者的具體證候特別是肢體活動和語言表達情況以及苔脈等來進行辨析。

另外，在臨床辨證中還要注意虛實動風的鑒別，虛風實風證治大相徑庭，不能混淆，辨證時除了根據病程階段、形成特點進行分析外，重視動風抽搐表現上的差異，如抽搐的強度、幅度、頻率以及熱象、舌苔、脈象等進行綜合分析是非常重要的。

 

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【臨證特色】

實踐證明，臨床運用衛氣營血和三焦辨證理論，除了要掌握其證候特點以作為辨別證候的客觀依據外，在具體辨析過程中，根據各個證候的性質和特點，在思路上明確分析要點和注意環節十分重要，如病變的階段、病位重心、傳變趨勢、兼夾證候等，只有這樣才能全面地、深入地認清證候性質，準確地把握其變化特點和發輾轉歸，從而更有針對性地進行治療。

 

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【臨證特色】

三、獨具特色的臨床診治經驗王氏在長期的學術生涯中，數十年如一日致力於臨床實踐，積累了豐富的診療經驗，不僅精於溫病的辨證施治，而且對內科雜病的診治亦頗多心得體會。

臨床過程中長於辨病識證，善於開拓治療思路，有著鮮明的臨床診療特色，現舉幾則。

 

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【臨證特色】

（一）病毒感染性發熱病毒感染性發熱是臨床的常見病、多發病，四季均可發生。

由於其病因為病毒感染，目前尚沒有直接滅活病毒的有效藥物，故臨床治療多採取對症處理，缺乏特異性的治療方法。

王氏在運用溫病學理論分析研究本病的病因病機和證候特點的基礎上，結合現代醫學的認識，創制了頗具特色的治療方法，收到了良好的臨床療效。

 

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【臨證特色】

１辨證著眼衛與氣：病毒性高熱的臨床特點是發熱，且熱勢較高，體溫可達３９℃以上，持續不退，熱程較長，可超過兩周，甚至達到月餘，常呈朝輕暮重態勢，有汗不解，或汗後熱勢稍降而旋又復升，初起可伴惡寒、頭痛、身痛等外邪襲表之象，但很快即現壯熱不寒、心煩口苦、舌紅苔黃、脈數有力之徵。

整個病變以全身性的中毒症狀為主要表現，缺少特異性的定位症狀和體徵，實驗室檢查一般也無明顯臟器損害的結果提示，白細胞總數一般不升高，有時還呈降低的傾向。

王氏結合西醫學的認識，運用溫病學理論分析了本病的臨床特點，提出病毒性高熱的病因是溫邪，這種溫邪的顯著特點是具有強烈的溫熱性質，致病以發熱為典型的臨床表現，即使在病變初期，就表現出了明顯的熱象。

實踐證明，這種溫邪由於形成季節不同，其類型亦有所差異，如在春、冬季節多具有風熱的特性，而在夏、秋季節則多呈暑熱、濕熱或暑濕之性，不過在其表現為濕熱或暑濕的特性時，仍是以熱為主，以濕為次。

對於本病的病機變化，王氏認為：本病的主要病機為邪熱熾盛，充斥衛氣。

其發熱的形成是因溫邪入侵人體後，正氣奮起抗邪，正邪劇烈相爭，陽熱偏勝所致。

本病起病較急，發展較快，但病變較為單純，傳變不多，病理性質以實熱證為主，病程主要分為兩個階段。

初起階段多為邪襲肺衛的表熱證，繼之則為邪入氣分的裡熱證，若無特異的原發病變和併發症，病變多不深入營血，而以衛氣分裡熱亢盛為主，其中衛分的病變較為短暫，其表閉證象有時亦不甚明顯，而氣分的病變則相對較長。

辨證時應著眼於衛分及氣分證候的診察辨析：病在衛分，除有表證外，尚有明顯熱象，發熱較高，舌紅脈數；

邪入氣分，既有邪熱散漫、充斥內外的蒸蒸發熱及汗出、口渴之象，也有裡熱內鬱、心煩口苦、小便短赤之徵。

邪熱在氣分流連日久者，常因兼夾濕邪而多伴有脘痞、苔膩的表現。

 

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【臨證特色】

２治療重在「清」與「透」：病毒感染性發熱雖病變單純、病機明確，但由於其特異的致病因素為病毒，治療時抗生素療法難以發揮作用。

臨床按傳統的「衛氣營血」理論施治，雖亦能收到一定的效果，但從總體來看療效尚不夠理想，往往是高熱難退或退亦緩慢或退後復升。

有鑒於此，王氏根據本病的證候特點提出本病的治療應以辨病治療，結合辨證製方用藥，治療的目的在於抗毒退熱、透邪外達，只要診斷明確、製方合度，治療首尾可以一法一方貫之。

結合多年的臨床體會，通過反復的臨床觀察和驗證，王氏創制了「清解退熱法」專治病毒感染性發熱，取得了良好的療效。

藥由鴨蹠草２０～３０克、忍冬藤２０～３０克、板藍根２０克、蒲公英２０克、蟬衣８克、連翹１０克、柴胡１０克組成。

病變初起，表證明顯者可加荊芥１０克、豆豉１０克、防風６克以助發散表邪；

頭痛明顯，汗出不多者可加羌活１０克（暑季則改用香薷１０克）以散邪止痛；

濕邪明顯、胸脘痞悶、舌苔厚膩者可加藿香１０克、厚朴６克以芳化濕邪。

由於本病屬高熱急證，根據「急證急攻」的原則服藥次數每日不應少於３次，即早、中、晚各服１次，必要時夜間還須加服１次。

根據臨床觀察，一般服藥１劑後熱勢即可逐漸下降，２～３劑後體溫即可恢復正常，且很少回升反復。

本法的作用主要在「清」、「透」兩端，清者清解熱毒以退熱，熱毒得清病源即除，熱勢自退。

方中板藍根、蒲公英、鴨蹠草、忍冬藤等，經現代藥理實驗證明均具有一定的殺滅或抑制病毒的作用。

透者透散邪熱以驅邪外出，熱勢散漫之蒸蒸而熱者，「透」則使其病勢促邪外達；

裡熱內鬱，不易外解時，「透」能解散鬱熱之勢，使內鬱之熱既可直折而去，又可透散外出，方中柴胡、蟬衣即具有透散泄熱之功，而有著良好的解熱之效。

 

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【臨證特色】

（二）慢性支氣管炎慢性支氣管炎，多見於老年人，臨床以咳嗽、咳痰、氣喘為典型表現，早期病變較輕時，多在冬季發作，春暖後緩解，晚期病情加重，症狀長年存在，不分季節，且可併發肺氣腫、肺動脈高壓和右心肥大，嚴重影響健康。

王氏在診治本病的過程中，重視對病變機理的研究，強調治療當據標本緩急的原則，權衡虛實，分清主次，立法製方機圓法活。

 

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【臨證特色】

１析病機，著眼氣鬱血瘀：一般來說，慢性支氣管炎的病理變化有虛實兩種情況，實者多為外邪、痰濁等壅阻肺氣，其中外邪感染是慢性支氣管炎急性發作的主因，痰濁之邪多為在病變過程中或邪熱煎熬肺中津液煉液為痰，或肺氣失於宣肅，津液不能敷布，停聚於肺而成痰濁，也可因機體素有痰濁內留。

虛者多為元氣不足，肺腎攝納失常所致。

另外，脾經痰濁上干，中氣不足也是本病的致病因素。

王氏根據上述認識，對本病的發生發展全過程進行了系統的觀察和分析，並結合現代醫學的認識，提出本病的病理變化不僅有肺氣的鬱滯，而且有血脈瘀滯的病理因素存在，特別是在病變的晚期，這一因素更為明顯。

現代病理研究表明，在慢性支氣管炎併發肺氣腫、肺源性心臟病時，有明顯的肺動脈高壓和肺循環障礙，表現為肺毛細血管壁損傷、管腔纖維化和閉塞、血栓形成、肺小動脈增厚狹窄等所致的肺毛細胞血管數量和橫斷面顯著減少、微循環障礙、血流阻力增大等變化。

這在理論上與中醫學的血瘀學說基本一致。

再證之於臨床，慢性支氣管炎晚期常見的頸靜脈顯露、唇甲紫紺、舌質紫暗等表現，均為瘀血的徵象。

所以王氏在診察本病時，重視瘀血的病理因素，治療中注重活血化瘀法的運用，不論是急性發作期，還是慢性緩解期，用藥時常配伍丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花等，有時山棱、莪朮也可加入，意在活血化瘀，改善肺循環，協助肺功能的恢復。

 

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【臨證特色】

２論治則，貴在權衡虛實：王氏認為：慢性支氣管炎在反復發作的過程中，常常可以出現虛實夾雜的復雜局面，虛者主要表現為固有的肺、脾、腎三臟的虧虛，或為氣虛，或為陽虛，或為陰虛、或為陰陽俱虛；

實者除表現為外邪內侵外，還可表現為痰濁蘊阻，血脈瘀滯，其中外邪為致病主因，痰、瘀多為繼發之病理因素。

對於這種虛實夾雜的情況，診治時必須在全面分析的基礎上，權衡虛實主次，分清病變類型，而後確定治療的先後主次和具體的治法方藥。

一般來說，實證為主的治以祛邪為先，根據具體的證情，或祛痰飲，或清痰熱，或化痰瘀；

在表者解之，在裡者清之、化之、溫之、逐之。

虛損為主的則重在補虛，或益肺，或健脾，或補腎，陽虛者溫陽、陰虛者滋陰，陰陽俱虛者雙補陰陽。

若邪實與正虛俱顯者則應扶正祛邪兼施。

另外，本病在急性發作漸趨緩解時，患者可表現出一種邪熱漸退而正虛之象漸顯的正虛邪戀的局面，此時倘若仍一味祛邪，則可使正虛之變進一步加劇；

但若轉手扶正，則又有戀邪之弊，易致病情反復。

正確的治法應是祛邪之中兼以扶正或扶正之中佐以祛邪，這樣才能收到邪退正復的治療效果。

 

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【臨證特色】

３制新法，善用「清」與「宣」：慢性支氣管炎由於病情遷延，反復發作，常有明顯的肺、支氣管組織結構的破壞和生理功能障礙，防禦能力下降，招致外邪入侵引起急性發作，每次急性發作都會程度不同地加重肺、支氣管損害。

因此，有效地控制和預防慢性支氣管炎的急性發作是防治本病的重要措施。

為了進一步提高本病的治療效果，王氏在運用傳統治法的基礎上，經過反復研究總結出了兩個較為滿意的治法，驗之於臨床，療效確切。

 

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【臨證特色】

（１）清肺化痰法：處方由白毛夏枯草１０克、平地木２０克、金蕎麥２０克、魚腥草２０克、百部１０克、前胡１０克、白前１０克、瓜蔞仁１２克組成。

用於慢性支氣管炎急性發作或急性支氣管炎咳嗽、痰多之證，具有良好的清肺消炎，止咳化痰之功效。

王氏認為慢性支氣管炎急性發作多為外邪入侵與內伏之痰相搏為患，其中感染外邪乃發病之主因，所以清肺祛邪、消炎抗感染當屬治療之重點，化痰亦為廓清病理因素的必要手段。

全方體現出「清」、「化」兩大治療特點，由於本法主要針對肺部炎性病變而設，所以對邪熱在肺者療效顯著，對寒邪束肺者經適當加減亦有效果。

痰熱較盛、咳痰黃稠者，加黃芩、桑白皮、貝母；

寒痰較重、痰涎清稀、舌苔水滑者，加細辛、半夏、乾薑；

氣急氣喘明顯者，加麻黃、款冬、葶藶子。

根據臨床觀察，上方一般服用３～５劑後即可奏效，若無其他證候兼夾病情即趨於恢復。

 

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【臨證特色】

（２）祛風宣肺法：處方由荊芥１０克、防風１０克、蟬衣１０克、僵蠶１０克、雙鉤藤１２克、木蝴蝶５克、忍冬藤２０克、蒸百部１０克、連翹１０克、甘草３克組成。

具有祛風宣肺，利咽止咳的作用。

用於慢性支氣管炎或急性支氣管炎表現為咽燥作癢，癢則作咳，咳則連聲不斷而無痰者。

本證臨床表現具有下述特點：其一伴有明顯的咽癢咽燥見症；

其二咳嗽頻作，呈嗆咳狀，咳則連聲不斷，有時徹夜難眠；

其三基本無痰。

本證證候並不復雜，但治療卻常難以獲效，許多病例可遷延月餘而難愈。

王氏認為本證屬風邪作咳，病雖屬肺，但病位主要在咽喉，病機重點為邪客咽喉、肺氣失宣，治療的關鍵在於祛風利咽、宣開肺氣。

臨床實踐證明本方確具獨特療效，一般服藥１～２劑後咳嗽即可顯著減輕，表現為咽癢漸除、喉道爽利而咳嗽漸止。

方中雖有荊芥、防風等疏風發散之品，但應用過程中並未發現明顯出汗現象，因而不必顧慮其有發汗耗津之弊。