【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

腎氣虧耗：由於久病及腎，年老體衰或房勞過度，以致腎氣虧耗。

若腎陽不足，開闔不利，則水濕上泛而為痰；

腎陰虧耗，則虛火內熾，煎灼津液而為痰。

正如《羅氏會約醫鏡?論痰飲》所說：「痰之本在腎，腎有陰陽，陽虛則水泛為痰，痰清而稀；

陰虛則火動，火結為痰，痰稠而濁。

又如：肝鬱氣滯，乘侮脾土，脾失健運，則聚濕而生痰，或氣鬱化火，木火刑金，灼傷津液，則煎熬而成痰。

或經絡阻滯，氣血津液運行不暢，則蓄聚而為痰。

痰形成以後，留滯於不同的臟腑、經絡，即可出現多種多樣的病證。

正如《丹溪心法?痰》說：「痰之為物，隨氣升降，無處不到。

又說：「凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，為嘈雜、怔忡、驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰所致。

所以《症因脈治?痰證論》概括地說：「痰之為病，變化百出。

歸納起來，主要有下述八類：１痰濁蘊肺：肺氣不能宣發肅降而發生咳嗽，喘促、咳痰、胸悶等症。

臨床所見有風、寒、熱、燥、濕之分。

①風痰：外感風痰由外感風邪，閉束肺氣，肺津停聚而成。

表現咳嗽痰多如沫、多泡。

②寒痰：由外感風寒，或脾腎陽虛，痰濕上泛而引起，以咳嗽清稀白痰為特徵。

外感風寒所致者則兼惡寒、微熱、喉癢、咳嗽。

脾腎陽虛所致者，則兼形寒肢冷，手足不溫，神疲乏力，納呆便溏等症。

③熱痰：多由於感受熱邪，或濕痰鬱久化熱所致。

咳嗽較劇，胸悶氣促，咯痰黃稠或痰中帶血，舌紅、苔黃膩，脈滑數。

④燥痰：由於感受燥邪，或肺腎陰虛，燥熱煉津為痰，表現咳嗽喘促，痰少色白，或呈米粒狀痰，澀而難出，口乾咽燥。

⑤濕痰：為脾失健運，聚濕生痰，上干於肺所致，表現咳嗽、痰多色白，容易咯出，胸痞嘔惡，肢體困倦，苔膩。

 

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【學術精華】

２痰阻中焦：由於飲食積滯，損傷脾胃，以致水濕停聚成痰，或因痰濁阻滯中焦，使脾胃失於健運，不能消磨運化水穀，以致出現脘悶腹脹、口噯食臭、苔膩等症。

此種證候亦稱為食痰，痰濁阻滯中焦，使脾胃升降失調，以致清氣不升，濁氣不降，則表現為胸脘痞悶、脹滿、噁心、嘔吐清水或痰涎、心悸、頭暈；

胃腸傳化功能失調，則表現為腹瀉時作時止，下如白膠，或是便秘；

痰熱互結，則成痰熱結胸，表現為胃脘部硬滿、壓痛，苔黃膩，脈滑。

 

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【學術精華】

３痰濁蒙心：因心主神明和血脈，痰濁蒙心，則心失所養，而見心悸、失眠、多夢、易驚；

心陽不得宣通，則見胸悶、心痛，發為胸痹；

阻遏心神，則見神志失常，煩躁易怒，罵詈號叫，語無倫次，時笑時哭，發為癲、狂，或突然昏倒，不知人事，口流涎沫，肢體抽搐，移時蘇醒，發為癇證；

溫熱病邪入於營血時，痰熱結於心包，使神機閉塞，則見神志模糊，甚或昏迷不醒，舌強語謇，喉中痰鳴等。

 

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【學術精華】

４痰蘊膽腑：膽為「中清之府」，若因痰虛氣鬱，痰濁內蘊，則痰濁上擾心神，心神不寧而致虛煩不得眠。

正如《證治要訣?不寐》說：「痰在膽經，神不歸舍，亦令不眠。

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【學術精華】

５痰濁上逆於頭：蒙蔽清陽，則見眩暈、耳鳴、頭重、頭痛，或有胸悶脘痞，嘔吐痰涎清水等症；

痰濕素盛之人，復因惱怒氣逆，痰隨氣升，上蒙清竅，則突然昏仆，四肢厥冷，喉有痰聲，而發為痰厥。

 

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【學術精華】

６痰阻經絡：痰濕濁邪滯於經絡，氣血運行不暢，肌膚及經脈失於濡養，以致肌膚不仁，手足麻木，肢體重著疼痛，轉側不利；

風陽內動，痰濁內壅，風痰橫竄經絡，使經絡氣機阻閉，則致口眼斜，半身不遂；

若更加風痰上蒙心竅，阻閉神明，則致頭目昏暈，突然昏仆，不省人事；

若情志抑鬱，痰與氣結，氣滯痰凝，結於咽喉，自覺有物梗阻，吞之不下，咯之不出，而成為梅核氣；

痰凝氣滯，結於頸前，腫大成塊，則發為癭瘤。

 

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【學術精華】

７痰滯肌肉筋骨：痰凝肌腠，則在身體各處結成大小不等的顆粒腫塊，如痰核、瘰癧等；

濕痰流注關節，則發為流痰，漫腫疼痛，日久破潰，膿液稀薄，難以收口，並常有消瘦、乏力、潮熱、盜汗等症。

 

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【學術精華】

８痰滯胞宮：婦人體質肥胖，或恣食肥甘厚味，痰濕滯於胞宮，則引起月經不調、不孕，白帶量多、稠濁。

兼有胸悶、腹瀉、泛惡、痰多、苔膩等症。

痰證病機是相當廣泛的，臨床上凡有形症之可見者，如咳痰、痰核之類，稱為有形之痰，反之，則為無形之痰。

無論其為有形或無形，都具有指導臨床的現實意義。

 

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【學術精華】

（二）水飲病機水飲的產生與肺、脾、腎的功能失調密切相關，以肺主治節，為水之上源；

脾主運化，為轉輸水液之樞紐；

腎司開闔，為主水之臟。

如《素問?經脈別論》說：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。

《濟生方?痰飲》說：「蓋腎為水之官，腎能攝水，腎氣溫和則水液運下，腎氣虛寒則邪水溢上。

在正常情況下，水穀精微通過肺、脾、腎及三焦的氣化作用，或化為氣，或化為血，或化為津，以溫煦、濡養全身。

若肺、脾、腎功能失調，三焦氣化不利，就會使水液停聚而成水飲。

故《明醫指掌?痰證》說：「若氣血津液稍有一時不得運行，則隧道不通，凝滯而為痰為飲，故有五飲之證生焉。

引起水飲停積的原因主要有：①陽氣不化成飲：水液屬陰，全賴陽氣以轉輸蒸化。

若久病體虛或年老體衰，脾腎陽氣不足，水液即難以轉輸蒸化，而易於停聚成飲。

三焦是水液運行的通路，在外、內因的作用下，使三焦壅塞，水液運行不暢，便停聚而為水飲。

故《聖濟總錄?痰飲》說：「三焦者，水穀之道路，氣之所終始也。

三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液行入於經，化而為血，灌溉周身；

三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。

……病雖多端，悉由三焦不調，氣道痞澀而生病焉。

②飲食傷脾成飲：暴飲過量之水，過傷生冷，飲酒過多，使中陽損傷，脾失健運，以致水濕停積而成。

正如《儒門事親?飲當去水濕補轉劇論》說：「人因勞役遠來，乘困飲水，脾胃力衰……飲酒過多，腸胃已滿，又復增之……因隆暑津液焦涸，喜飲寒水，本欲止渴，乘快過多，逸而不動，亦為留飲。

③寒濕浸漬成飲：由於外感濕邪，或經常冒雨涉水，坐臥濕地，久之水濕浸漬肌肉，由表及裡，阻遏脾胃的氣化功能，水津失運蓄積而成，如《素問?五常政大論》說：「濕氣變物，水飲內蓄。

飲為陰邪，多由陽氣微弱，不能化陰所致，故病情屬寒者多。

《金匱要略?痰飲咳嗽篇》說：「病痰飲者，當以溫藥和之。

即用溫藥以扶陽消陰之義。

 

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【學術精華】

常見的水飲病變，有痰飲、懸飲、支飲、溢飲幾種：①飲留胃腸，則形成痰飲。

症見脘腹脹滿，胃中有振水聲，或腸間水聲轆轆。

由於心下飲邪阻滯，陽氣不能達於背俞，背部常有發冷感。

飲邪衝逆，胃失和降，則嘔吐痰涎。

脾胃失於健運，不能化生水穀精微，故飲食減少而形體消瘦，腸鳴腹瀉。

②飲停胸脅，形成懸飲。

胸脅為氣機升降的道路，飲邪阻滯於中，則氣血運行不暢，故見胸脅脹滿疼痛，尤以呼吸、咳唾及轉側時為甚。

③飲邪犯肺，則成肺氣被飲邪壅塞，失其宣肅之機，勢必上逆，而見胸滿、咳嗽，痰成白沫，量多，喘促、短氣、不能平臥等症。

久咳飲邪隨氣上泛，更可見到面部浮腫。

④飲溢四肢，則常見四肢沉重、疼痛、浮腫。

若兼及於肺，亦可見咳喘、吐白沫痰等。

 

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【臨證特色】

一、鉤端螺旋體病的辨證論治鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的一種自然疫源性急性傳染病。

通過水源傳染給人。

其臨床表現復雜，主要症狀為發病急驟，畏寒，發熱，頭痛，身疼，腓腸肌痛，結合膜充血，淺表淋巴結腫大、壓痛，嚴重病例尚有出血傾向及肝、腎損害的表現。

中醫書籍雖無鉤體病的名稱記載，但從臨床表現、流行季節來看，鉤體病大多屬於中醫外感溫熱病中「暑溫」、「濕溫」的範疇，若引起大的流行時，則屬於「溫疫」，如周揚俊說：「一人受之謂之溫，一方受之謂之疫。

從中醫理論分析，鉤體病是夏秋季節感受暑濕之邪所致的暑濕合化、濕熱蘊蒸的一種急性外感熱病。

《溫病條辨》中說：「從夏至，溫盛為熱，熱盛則濕動，熱與濕搏而為暑也。

夏秋季節，天氣酷暑，地濕升騰，若加之雨量較大則水濕過甚，更易使人受邪而發病。

 

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【臨證特色】

鉤體病可病及多個臟腑，遍歷衛、氣、營、血各個階段。

暑濕之邪初在衛分，以致出現惡寒發熱等表衛症狀。

因溫邪熱變最速，多在發病一天之後，惡寒消失，進入氣分。

邪在氣分是鉤體病的主要階段。

由於感邪有暑、濕偏勝的不同，臨床表現亦有濕、熱偏盛的差別。

熱偏盛者，多出現手太陰肺及足陽明胃的症狀，如起病急驟，發熱身痛，煩渴汗出，面紅目赤，尿黃，舌紅苔黃，脈象滑數等，此為鉤體病之多見者。

《溫病條辨?上焦篇》中說：「暑兼濕熱，偏於暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清。

濕偏盛者，多出現足太陰脾的症狀，如起病較緩，惡寒發熱，面黃神疲，頭重身痛，脘悶不饑，甚至噁心嘔吐，腹痛泄瀉，舌苔厚膩，脈象濡數，「偏於暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫，濕熱平等者兩解之」（《溫病條辨?上焦篇》）。

病情重者，由於暑濕之邪化火成毒，耗氣傷津，內傳營血而出現種種變證。

 

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【臨證特色】

若熱邪內燔營血，灼傷肺絡，迫血妄行而致咳血者，則成暑瘵。

如《溫病條辨》說：「暑溫寒熱，舌白不渴吐血者，名曰暑瘵。

《時病論》說：「暑瘵者，驟然吐血衄血，頭目不清，煩熱口渴，咳嗽氣喘」，由「火爍肺金，復燃陽絡，絡血上溢所致。

若暑濕交蒸，阻滯脾胃，鬱於肝膽，使肝膽失其疏泄之功，肝膽之氣不能通降下行，膽液不循常道，外溢肌膚，發為黃疸，嚴重者同時伴有內陷營血，耗血動血，以致神識恍惚、譫妄昏迷、衄血、吐血、便血。

此種病情險惡，傳變迅速的危險證候，與「瘟黃」很相類似，如《雜病源流犀燭?諸疸源流》中說：「又有天行疫癘以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。

若暑熱之邪亢盛，深入營血，傷及手厥陰心包及足厥陰肝經，熱極風動，則引起神昏痙厥，頸項強硬等類屬暑痙、暑風、暑癇的表現。

《溫病條辨?上焦篇》中說：「暑溫，身熱，卒然痙厥，名日暑癇。

由於暑濕之邪易於傷津耗氣，耗血動血，若津氣大傷，化源竭絕，或出血過多，氣隨血脫，則可出現面色蒼白，汗出肢冷，呼吸喘促或氣息低微，脈虛數無力或微細欲絕等正虛欲脫的危重證候。

 

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【臨證特色】

鉤體病的主要症狀有：①發熱：為正邪交爭的表現。

初則暑濕之邪襲於肌表，壅遏營衛而惡寒發熱，繼則惡寒消失，表現為熱留氣分之持續發熱。

亦有起病即無惡寒，徑即出現「但熱不寒」的氣分症狀，體現了「夏暑發在陽明」的特點。

②頭痛：由於濕熱蘊蒸，火毒上攻，充斥清空所致。

本病頭痛常較劇烈，持續時間較長。

③全身酸痛：暑濕之邪，鬱於肌腠、經絡，壅塞氣機，故致全身酸痛，體倦乏力。

濕熱之邪流注下肢，故以小腿疼為甚。

④目赤：為氣分熱熾，火熱上熏之表現。

本病的目赤持續時間較長，且與一般眼病的目赤有別。

《疫病篇》說：「紅絲繞目，清其浮潛之火，而紅自退，誤以眼科治之、為害不淺」。

⑤出血：暑熱毒邪，內燔營血，灼傷脈絡，則致耗血動血，而表現為咳血、衄血、便血等。

⑥黃疸：暑熱交蒸，阻滯脾胃，壅遏肝膽，膽汁不循常道，溢於肌膚，以致發黃。

 

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【臨證特色】

鉤體病是一種暑濕合邪、濕熱蘊蒸所致的急性外感熱病。

暑多夾濕，暑兼濕熱，在濕與熱中，尤以熱邪為主要。

熱為陽邪，傳變迅速，易於化火成毒，傷津耗氣，耗血動血，所以治療時必須抓住清熱解毒這個關鍵。

濕為陰邪，黏滯重著，易傷陽氣，故在濕邪偏重時，應同時化濕利濕，並防苦寒太過，損傷脾胃。

所以清熱、解毒、除濕是治療鉤體病的基本原則，臨床上應結合病及臟腑的輕重主次和衛、氣、營、血的不同階段而辨證施治。

其常見的證型為：

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【臨證特色】

１暑熱內蘊（１）熱偏盛者表現發病急驟，初起多不惡寒或微惡風寒，發熱，頭身疼痛，面紅目赤，口渴心煩，尿少色黃，舌質紅，脈滑數。

治宜清熱解毒，佐以除濕。

方用銀翹合劑。

方中用銀花、連翹、黃芩、梔子、淡竹葉清熱解毒；

蘆根清熱生津；

白茅根清熱利水，涼血止血；

佩蘭芳香化濕。

為治鉤體病的一個常用方劑。

 

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【臨證特色】

（２）濕偏盛者表現起病較緩，多有惡寒，身熱不揚，胸脘痞悶，嘔惡少食，腹痛泄瀉，面色黃滯，苔白膩或黃膩，脈濡數。

治宜清熱解毒，芳化濕濁。

方用甘露消毒丹加減。

方中黃芩、連翹清熱解毒；

茵陳、滑石、木通清熱利濕；

藿香、蔻仁、薄荷、菖蒲芳化濕濁。

若嘔惡較甚者，可加竹茹、半夏和胃降逆；

腹瀉較甚者，可加薏仁、厚朴健脾除濕。

 

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【臨證特色】

２暑熱傷肺：症見發熱，咳嗽氣促，心慌煩躁，痰中帶血，甚至大量咯血，舌質紅，苔黃，脈細數或芤數。

治宜瀉火解毒，涼血寧絡。

方用犀角地黃湯合銀翹合劑去佩蘭，亦可採用清瘟敗毒飲去桔梗。

方中犀角可用水牛角代，用量３０～６０克，並可同時沖服雲南白藥或三七粉。

若出血較多，氣隨血脫，症見喘息汗出，脈細數無力者，當急用生脈散益氣養陰固脫。

若見四肢厥冷，氣息低微者，急用生脈散合參附益氣固脫，回陽救逆。

 

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【臨證特色】

３鬱滯肝膽：症見發熱，煩躁，面目肌膚發黃，全身酸疼無力，舌質紅絳，苔黃，脈弦數或細數。

治宜清熱解毒，利濕退黃。

方用銀翹合劑合茵陳蒿湯。

若大便溏瀉，可改用銀翹合劑合茵陳四苓散。

在採用上方時，均可酌加鬱金、金錢草、花斑竹等清熱利膽藥物。

熱傷脈絡，迫血妄行，兼見鼻衄、齒衄、肌衄，或尿血、便血者，應配合犀角地黃湯、十灰散等清熱涼血止血的方藥，並可沖服雲南白藥或三七粉。

熱極竅閉，穢濁蒙蔽心包而見神昏譫妄者，加用安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅。

熱盛津虧，氣化不利而見尿少、尿閉者，加用育陰利水之方藥，如合用冬地三黃湯，方中以麥冬、生地、元參滋陰養液；

黃芩、黃連、黃柏、蘆根、銀花、甘草等清熱解毒。

可酌加瞿麥、車前草、通草、澤瀉等清熱利水藥，合成清熱解毒、育陰利水之法。

 

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【臨證特色】

４熱極動風：症見發熱，頭痛持續，煩躁不安，噁心嘔吐，四肢拘急抽搐，甚至神識不清，頸項強直，舌質紅絳，脈弦數。

治宜清熱解毒，清心開竅，涼肝熄風。

方用清營湯合羚羊鉤藤湯。

方中犀角（用水牛角代）、黃連、銀花、連翹、竹葉清熱解毒，透熱外出；

生地、麥冬、元參、丹參清營養陰；

羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風；

茯苓安神定志；

川貝、竹茹清化痰熱；

芍藥、甘草、生地酸甘化陰，兼緩筋脈之拘急，並可配合紫雪丹、安宮牛黃丸之類清心開竅。