【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

一、重視四診合參強調辨證論治婦科臨證治病，很重視四診合參。

望、聞、問、切四診是中醫診查疾病的基本方法。

四診各有其特殊作用，不能相互取代，在臨床應用時，必須將四者有機地結合起來，才能全面而系統地瞭解病情，作出正確判斷。

現在臨床中有的患者就診時隱其所患，但求診脈，而醫者也不問病情，只憑診脈進行辨證，乃是自欺欺人，臨證若遇「但求診脈」者，立即講述道理，說明四診合參的重要性及切診的片面性、局限性，然後通過四診，全面詳細地瞭解病情，作出正確辨證。

主張醫之治病，首先必須認證，將證認清，方能對證治之。

婦科病的四診辨證，亦與諸科一樣。

中醫內、外、婦、兒諸科為同一學術體系，各科必以內科為基礎，如辨三因、四診、六氣、八綱等等，各科均同，並無例外。

婦科四診雖具特點，即經、帶、胎、產的特有症狀，可作辨證的參考，然其理論要旨亦應歸於一致，必須決定於整體的寒熱虛實方能定治。

正如《醫宗金鑒?婦科心法要訣?調經門》所說：「婦人諸疾，本與男子無異，故同其治也。

其異於男子者，惟調經、經閉、帶濁、崩漏、癥瘕、生育子嗣、胎前、產後諸病，及乳疾，前陰諸證不相同耳。

故立婦人一科，以分門而詳治焉。

業是科者，必先讀方脈、心法諸書然後讀此，自有豁然貫通之妙。

因此，要搞好婦科四診辨證，應必須有扎實的中醫內科理論基礎。

 

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【醫論醫話】

二、凡療婦疾當以調經為先婦人之疾，儘管繁亂多端，然由經水不調而罹患它病者亦不少見，故調經一法於婦科中尤顯重要，正如宋代名醫陳氏所云：「婦人諸疾，多由經水不調，調經然後可以孕子，然後可以卻病……」清代?傅青主曰：「婦人調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生。

而調經則重在「調」字上，明代?陳文紹《陳素庵婦科補解》解釋道：「當經之來也，外為六淫所侵，內為七情所傷，則壅滯而行，乍作乍少，或前或後，或淋或閉，變病百出，或症屬有餘而宜通，或證屬不足而宜補，通者，其去閉塞，滲漬之瘀，使新血不與舊血相搏而致病；

補者，一開其鬱結，培其脾胃，使新血漸生不致枯閉，故曰『調』也。

《萬氏女科》則更進一步指出：「大抵調治之法，熱則清之，冷則溫之，虛則補之，滯則行之，滑則固之，陷則舉之，對症施治，以平為期。

諸如此說，不勝枚舉，足以說明古人對調經之「調」字早有認識與重視。

臨證中，凡婦人經水不調，所施治之法，均屬於「調」的範疇。

然調者，具體來講，主要是調其衝任。

如《素問?上古天真論》曰：「女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子，……七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。

此論充分說明了婦人經水之來源與腎氣之充盛，天癸的產生，任脈之氣通，衝脈之血盛密切相關，而任通衝盛則是月事以時下的中心環節。

如衝任受損，血海不盈，諸病百出。

如《素問?骨空論》就有「衝脈為病，逆氣裏急。

「任脈為病……女子帶下瘕聚」之說。

而臨證中，引起衝任損傷的原因有直接或間接兩方面，邪毒感染或房室不節為直接因素，而氣血不和，臟腑功能失調則為間接因素，二者均導致衝任損傷發生婦科疾病，而衝任損傷則是引起月經病的內在因素，所以調衝任，亦是調經中的核心，是治療經水不調的重要方法之一。

而在調治時，須結合臟腑、氣血之盛衰，病證之寒熱虛實，調經而同時治療諸疾，對證施治，方能事半功倍。

 

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【醫論醫話】

三、乙癸同源治女科重補腎調肝治療婦科疾病，應十分重視肝腎。

肝腎是人體重要臟器，對人體生命活動起著巨大的作用，諸多婦科疾病，皆源於肝腎功能失調。

因此，臨證中本著腎藏精，為先天之本，肝藏血，為女子之先天，精血同源，衝任隸於肝腎等理論，遣方用藥往往偏重於肝腎，且根據乙癸同源而肝腎同治，確能起沉屙，愈痼疾。

對於肝腎間的關係，二者雖各具特殊功能，但在生理上，是二位一體的關係，在病理上又是相互影響不可分割的整體，所以，「乙癸同源」與「肝腎同治」的理論，在婦科臨床中起著重要的指導意義。

 

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【醫論醫話】

（一）「乙癸同源」與婦女生理病理「乙癸同源」與「肝腎同治」語出《醫宗必讀》，乙癸係以甲乙屬木，壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故「乙癸」二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關係。

 

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【醫論醫話】

１．腎水肝木相生：在生理上，水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。

在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風，肝風上擾，臨床上可見頭暈、目眩、頭痛等症。

在婦女則「經水出諸腎」，腎為水臟，而藏精，是月經產生的本源。

如久病傷腎，或房事過頻，或經期交合，均可造成腎水不足，腎陰虧損，肝之陰血亦不足，胞脈失養，血海不充，可導致月經後期、月經過少、閉經、不孕、胎萎不長、陰中乾澀疼痛，瘙癢（如老年性陰道炎、外陰白斑）等病，即所謂「母令子虛」。

因七七之年而陰氣減半，腎陰不足，肝陽偏旺，而出現絕經前後諸症；

又陰虛而陽失所制，肝火偏旺，肝藏血之機制失調，而出現血海不寧的病理變化，如月經先期、月經量多、崩漏、倒經等。

在女子則肝氣暢達，疏泄有度，血脈流通，藏泄有節，則衝脈和調，血海寧靜，按時滿溢，月候如常。

如肝之疏泄太過，如肝氣、肝火、肝陽、肝風等，可擾心、犯肺、乘脾及腎，引起其他臟腑的病變，臨床所見雜病及經帶胎產諸多婦科疾病，由肝之功能失調而引起者十居六七，所以有人稱「肝為五臟六腑之賊」寓意是很深的。

臨床中，應特別重視疏肝、柔肝、養肝，以調肝為中心，或肝腎同治，每能得心應手，而獲佳效。

 

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【醫論醫話】

２．腎精肝血同源：腎藏精，肝藏血，腎精肝血之間存在著相互滋生和相互轉化的關係。

血的化生，有賴於腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴於血液的滋養。

所以說精能生血，血能化精，精血同源。

在病理上，精與血的病變亦常相互影響，如腎精虧損，可導致肝血不足，反之肝血不足，也可引起腎精虧損，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。

在婦女，肝血腎精乃經孕產乳之物質基礎，如肝腎虧損，精血不足，則有月經失調，絕經前後諸症，乃致閉經、不孕、產後乳汁稀少等症。

而這些疾病，卻又宜肝腎同治。

 

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【醫論醫話】

３．肝腎各為先天：腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早洩等應責之於腎。

在女子則腎為先天，天癸之源，衝任之脈皆繫於腎，腎氣充沛，然後天癸至，任脈通，衝脈盛，才有經孕產乳的生理功能。

如腎氣不足，或腎陰虧耗，或腎陽衰少，或陰陽俱虛，不能協調充盛，以致天癸不至或早竭，衝任通盛失調，就能產生經、帶、胎、產、乳的疾病。

因此，補腎是婦科的重要治法，特別對於腎氣未充的青年女子尤為重要。

女子以肝為先天，婦女以血為本，經水乳汁為血所化，胎產孕育賴血濡養，而肝為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝臟盡職，血海充盈，月事按時以下，胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以調肝養肝亦為婦科病的重要治法，特別是中年婦女，由於經孕產乳數傷於血，易致肝血偏虛，肝氣偏盛，調肝養肝就更為重要。

再就肝腎為衝任之本，肝腎病變可影響衝任，衝任病變，也可涉及肝腎。

因此肝腎不足，衝任損傷所引起的婦科疾病，往往以滋養肝腎為主，養肝腎也即益衝任之源，源足則流自暢，病自愈。

 

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【醫論醫話】

４．肝腎內寄相火：相火寄於肝腎，肝腎為相火發源地。

《丹溪心法?相火論》云：相火「具於人者，寄於肝腎兩部」。

肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官。

腎有此火，輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。

相火宜潛，腎精肝血充沛，則相火得以制約，靜而守位。

若水不制火，則亢而為害。

古代醫家認為，龍火起於腎，雷火起於肝，龍雷之火，其名雖異，實為一氣，若腎之龍火得潛，則雷火不至於妄動，肝之雷火得伏，則龍火也不會升騰，如龍雷之火妄動，則病患無窮。

在女子，肝腎陰虛，肝腎龍雷之火不藏，擾動血室，陰血不守，可見月經先期，量多，甚則發生崩中漏下。

反之，則命門火衰，脾腎陽虛，不能溫運臟腑，使氣血不足，運行不暢，又可發生月經後期、量少、閉經、痛經、癥瘕等。

 

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【醫論醫話】

（二）「肝腎同治」在婦科臨床中的應用如前所述，肝腎本為同源，其病理變化，按五行生克學說，必然是母病及子，子病累母，或母子同病，因此在臨證論治時，必然是肝腎同治，而其規律為：虛則補其母，實則瀉其子。

《醫宗必讀?乙癸同源論》謂：「東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。

北方之水，無實不可以瀉，瀉肝即所以瀉腎。

高度概括了治療肝腎之大法。

而女子以血為本，經孕產乳皆以血為用，因此，婦女常處於陰常不足，陽常有餘的生理狀態。

又衝為血海，任主胞胎，衝任隸屬於肝腎，故「肝腎同治」體現在婦科臨床中，當以補養肝腎之陰為主。

臨證中所處方藥，也以滋養肝腎為常用。

 

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【醫論醫話】

而肝為風木之臟，內寄相火，其性至剛，又肝體陰而用陽，女子多鬱結，容易引動肝火損及陰血，故肝體當養，而肝用當清，因此，疏肝，柔肝、平肝、瀉肝之法也屬常用。

至於腎陽虛者，大辛大熱，燥血傷陰之品，純屬少用。

臨證治婦科病所用滋腎養肝、疏肝柔肝、涼肝、平肝、瀉肝、溫腎暖肝之常用方藥歸納如下：滋腎養肝、填精益水：常用地黃、製首烏、枸杞子、阿膠、女貞子、旱蓮草、山萸肉、龜板膠、當歸、白芍、麥冬、雞血藤、柏子仁等藥，代表方如左歸飲、六味地黃丸、加味四物湯。

如血虛肝鬱，宜滋陰疏肝，常用柴芍一貫煎。

 

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【醫論醫話】

疏肝理氣：常用柴胡、香附、鬱金、佛手片、丹皮、延胡索、烏藥等，常用方如逍遙散、柴胡疏肝散。

 

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【醫論醫話】

清肝瀉肝：常用菊花、川楝子、青蒿、青皮、梔子、黃芩等藥，常用方丹梔逍遙散。

如肝經濕熱、肝膽火盛，法當瀉肝清熱，常用龍膽瀉肝湯。

 

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【醫論醫話】

養血柔肝、育陰潛陽：常用藥物如生地、白芍、玄參、女貞子、石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等藥，常用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲等。

 

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【醫論醫話】

溫腎暖肝：常用杜仲、補骨脂、巴戟天、仙茅、鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子、小茴、烏藥、吳茱萸、續斷、胡盧巴等藥，常用右歸丸、金鑒吳茱萸湯、金匱溫經湯等方。

以上治腎治肝諸法，可根據辨證而相互參酌，以達「壯水之主，以制陽光」、「益火之源，以消陰翳」、「陰平陽秘，精神乃治」之目的。

 

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【醫論醫話】

四、寄經論治尤重衝任在婦科病的辨證論治中，雖融臟腑經絡、氣血為一體，但根據婦女的生理特點，又有所側重，以奇經失調立論，而尤重衝任。

因女子以衝任為本，以血為用，經、孕、產、乳無不與衝任有關，衝任機能活動是維持婦女生殖生理機能的重要本源。

衝任失調是發生婦科病的基本病機和最終病位，正如徐靈胎曰：「凡治婦人病，必先明衝任之脈，此皆血之所從生而胎之所由係……」臨床上，不僅重視衝任，而在治療上也善調衝任，並往往與臟腑經絡、氣血陰陽的盛衰虛實相結合而靈活施治，多獲良效。

以下就衝任與婦女生理病理的聯繫及調理衝任在婦科臨床中的應用整理歸納如下：（一）衝任與婦女生理、病理的聯繫

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【醫論醫話】

１．衝任與月經的關係：《素問?上古天真論》指出：「女子……二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通……」衝為血海，又為「十二經脈之海」、「五臟六腑之海」，是人體氣血運行的要衝；

任主一身之陰，為「陰脈之海」，全身精血津液皆由任脈主司。

衝任二脈充盛，血海滿盈，月事應時而下。

故張介賓曰：「月事之本，所重在衝任。

若衝任受損，則血海敗亂，出現月經失調，正如《諸病源候論》指出：「月經不調，為衝任受傷，月水不通為衝任受寒，漏下乃衝任虛損。

《傅青主女科》亦有「血海者，衝脈也……衝脈太熱而血即沸，血崩之為病，正衝脈之太熱也。

又有「寒濕搏結衝任則病痛經」之說。

 

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【醫論醫話】

２．衝任與帶下的關係：帶下是體內的一種正常陰液，由脾運化、肝疏泄、腎閉藏，衝任帶脈司約。

氣血充足，任脈通調，衝脈旺盛，帶脈健固，此陰液才能津津潤澤於陰部，發揮其生理功能。

若衝任失調，則帶下量色質以及氣味將發生變化，並伴全身症狀而為帶下病。

如《證治準繩》指出：「衝任虛損，帶下純白。

傅氏也說：「任脈濕熱，民為黃帶。

任脈有了病變，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。

 

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【醫論醫話】

３．衝任與胎孕產乳的關係：王冰曰：「衝為血海，任主胞胎，二脈相資，故能有子。

婦女在生育期，任通衝盛，月事如期，兩精相搏，乃能成孕。

孕後衝任之血聚以養胎，故孕期月經停止，分娩之後，衝任經血上朝於肺，循陽明胃經流入乳房，變化而成乳汁，產後衝任健固，惡露下止正常。

若衝任失調，既難攝精成孕，又易導致胎孕產乳諸病的發生。

故《內經》有「衝脈為病，女子不孕」的記載。

《諸病源候論》曰：「衝任氣虛，發為漏胞。

葉天士在《臨證指南醫案》中指出：「產後淋帶，都是衝任奇脈內怯，最有崩漏勞損淹纏之慮。

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【醫論醫話】

４．衝任與臟腑氣血的關係：衝脈為總領諸經氣血之要衝，統受十二經的氣血，故有「五臟六腑之海」、「血海」等名稱。

任脈有妊養之義，精血津液都屬任脈總司，故稱「任脈主一身之陰」、「任為陰脈之海」、「任為婦人生養之本」。

當女子發育成熟後，五臟六腑之氣血，皆歸於衝任二脈，下注於胞宮，促成月經和胎孕。

腎為先天之本，內藏真元，為一身陰陽之所係，脾胃為後天之本，氣血生化之源，內而五臟百脈，外而四肢九竅，無不仰其布溉，心主血、肝藏血，肺主氣，朝百脈而輸精微，周身氣血的調節，皆賴以三臟功能協調。

更因「八脈隸於肝腎」、「衝任血海皆屬陽明主司」而胞脈上通於心，下繫於腎，故臟腑健旺，衝任通調，經帶胎產之生理得以正常。

一旦臟腑功能失調，衝任受損，則經帶胎產諸疾隨之而生。

 

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【醫論醫話】

５．衝任與十二經脈之關係：《靈樞?五音五味篇》指出：「衝脈、任脈皆起於胞中，上循背裏為經絡之海。

任脈分佈在胸腹正中線，並在中極、關元穴與足三陰交會，在天突、廉泉穴與陽維脈交會，在陰交穴與衝脈交會，實際上任脈與全身的陰脈相連，衝脈與足陽明胃經於氣街交會，且有向下的分支併入足少陰腎經。

可見，衝任二脈以其循行上併入正經，俞穴多交會於正經的特點，以及彙聚、涵蓄十二經氣血的功能特點，溝通臟腑經絡、氣血與胞宮之間的聯繫。

因此，衝任二脈具有統率和調節十二經氣血的作用。

若衝任失調，十二經統調失常，則疾病叢生。