【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

〔評析〕患者閉經發生在大氣之後，西醫認為：因過度緊張、恐懼、憂慮、環境改變，致中樞神經與丘腦下部間的功能被擾亂，影響丘腦下部一腦垂體一卵巢的內分泌軸功能。

往往先表現排卵障礙，後致卵泡成熟阻礙引起閉經，與中醫的情志因素，肝疏泄失常所致閉經大體是吻合的。

丁氏選用張錫純的「理衝丸」為主方加味治療。

此方原意是「治婦女經閉不行或產後惡露不盡，結為癥瘕……」者。

方中水蛭不炙生用，配三棱、莪朮、桃仁、當歸，其破結逐瘀力甚猛；

黃耆補氣助血行；

知母清久瘀之熱。

丁氏曰：水蛭一藥，一般畏其性猛，不多用之，其實該藥對久滯瘀結確有妙功。

《神農本草》記載：「水蛭氣味平無毒，主逐惡血、瘀血、月閉、破癥瘕、積聚、無子、利水道。

故本案用「理衝丸」加山甲、土鼈以助水蛭、桃仁、三棱等破結逐瘀；

加膽星、法夏、陳皮等化痰除濕；

加巴戟、淫羊藿助腎陽並溫化痰濕。

使瘀結去，痰濕化，腎氣旺，胞脈通利，月經復潮。

共服藥２０多劑，治療３０余天，使經閉達３年的患者得以治癒。

 

tan2818

【名案評析】

二、閉經、乳癖案孫某某，女，３９歲，已婚，工人，因經閉半年，發現左乳房包塊半年，於１９９３年１０月１９日初診。

其母代述，患「精神抑鬱症」二年，閉經半年，同時發現左乳房有包塊兩個，大如核桃，乳房脹痛，情志抑鬱不樂，精神恍惚。

長期服用抗抑鬱藥，效不佳。

月經１４歲初潮，週期經期正常，兩年來月經常錯後，色黯量少，漸至半年前停閉。

末次月經１９９３年４月３日，量少，一日淨。

帶少。

平產過一男孩。

就診時見其默默無語，神志恍惚。

觸及左乳外上方有包塊二個，大如雞卵，小如核桃，質軟，邊緣清楚，與周圍組織無黏連，有觸痛，腋下淋巴結不腫大，婦查無特殊。

舌淡苔白，脈弦。

診斷為閉經、乳癖、鬱證。

辨證屬肝鬱氣滯，痰瘀阻絡，擬疏肝解鬱，活血通經，化痰軟堅法治療。

處方：北柴胡９克、鬱金１２克、丹參１５克、絲瓜絡１２克、桃仁１２克、青皮１２克、瓜蔞殼１５克、赤芍１２克、大貝１２克、牡蠣１５克、玄參１２克、穿山甲６克、莪朮１２克、天竺黃１２克。

５劑，水煎服，３次／日。

 

tan2818

【名案評析】

二診（１９９３年１０月２３日）：服藥後神志清楚，已能說話，左乳房包塊縮小，觸痛減輕，月經未來潮。

舌淡苔白，脈弦。

守原方續服６劑。

 

tan2818

【名案評析】

三診（１９９３年１０月３０日）：情志舒暢，左乳包塊消退，月經未潮。

舌淡苔白，脈細弦。

擬補血湯、柏子仁丸加減。

處方：黃耆１５克、當歸１２克、柏子仁１２克、丹參１５克、澤蘭１２克、桃仁１２克、紅花１２克、穿山甲６克、虎杖１２克、懷牛膝１２克、莪朮１２克、三棱１２克、香附１２克，５劑。

 

tan2818

【名案評析】

四診（１９９３年１１月６日）：服上方後感乳房及小腹脹隱痛，月經未來潮。

舌脈如前。

守上續服５劑。

tan2818

【名案評析】

五診（１９９３年１１月１７日）：月經已來潮，三天淨，經量中等，精神愉快，左乳未觸及包塊。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕《丹溪心法?六鬱》中提出：「氣血衝和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人生諸病，多生於鬱。

本案因精神抑鬱，情志失其常度，氣機鬱滯，痰瘀阻絡，衝任不通，致經閉、乳癖。

鬱者達之，結者散之，閉者通之調之。

初診丁氏投青皮、柴胡、鬱金疏肝解鬱，丹參、桃仁、莪朮、赤芍、絲瓜絡、穿山甲活血化瘀通經，配瓜蔞殼寬胸散結，天竺黃清熱化痰，清心寧神，使抑鬱得解，乳癖亦消。

月經未潮，乃因肝鬱血虛，衝任瘀阻，再投補益疏導，調順月經之劑，遂獲效果，月事正常，乳癖、鬱證得治。

 

tan2818

【名案評析】

三、痛經案黃某某，女，２９歲，已婚，幹部，經行腹前半年，於１９９３年２月９日初診。

患者１４歲月經初潮，未有痛經史。

半年前行宮外孕術後，漸覺食減神差，中脘不適，經期及經盡後小腹綿綿作痛，喜揉喜按，經量少，色黯有塊，腰酸腿軟。

來診時面色蒼白無華，舌淡紫，苔薄白，脈細弱。

末次月經１９９３年２月７日。

診斷：痛經，辨證屬氣血虧虛，肝腎虧損，氣滯血瘀，治以益氣養血，補養肝腎，理氣活血法，方投聖愈湯、柴胡疏肝散合方加減：黃耆１５克、堂參１２克、當歸１２克、川芎９克、生地１２克、白芍１５克、北柴胡９克、香附１２克、木通９克、紅花１２克、枸杞子１２克、續斷１２克、杜仲１５克。

水煎服，日服１劑，每日３次。

服方６劑後，精神好轉，因與家人生氣，感中脘脅脹，腰酸脹，舌淡苔白，脈細。

其病機屬肝鬱脾虛，肝腎陰虧，故二診改投柴芍一貫煎加減以滋腎養肝，疏肝理氣，活血調經。

方藥：北柴胡９克、黨參１５克、麥冬９克、白芍１５克、當歸１２克、生地１２克、川楝子９克、澤蘭１２克、香附１２克、丹皮９克、茯苓１２克、紅花１２克、益母草１５克，服方５劑，月經已來潮，量少，色黯有塊，經期經後小腹疼痛大減，舌淡苔白，脈細。

藥已獲效，精氣漸復，三診斷以補氣養血，疏肝理氣，活血調經為法，投補血湯，柴胡疏肝散合方加減：黃耆１５克、當歸１２克、北柴胡９克、川芎９克、香附１２克、白朮１２克、赤芍１２克、丹皮９克、延胡素９克、紅花１２克、烏藥９克、澤蘭１２克、雞血藤１２克。

服方５劑，效果明顯，精神尚佳，面色紅潤，小腹疼痛消失，舌淡紅、苔白，脈已較前有力。

宜滋養肝腎，理氣調經，調其善後，方以柴芍地黃湯加減：北柴胡９克、白芍１５克、熟地１２克、丹皮９克、茯苓１２克、澤瀉１２克、山藥１５克、香附１２克、山萸肉１２克、續斷１２克、杜仲１２克、青皮１２克、薏苡仁１５克。

服方５劑後，隨訪三月，月經來潮量已增多，４日淨，色紅無塊，未再出現小腹疼痛。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕《諸病源候論》說：「婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣，客於胞絡，損傷衝任之脈。

本例因虛（氣血虧虛，肝腎虧損）致滯（血運遲滯），由滯而生痛。

故採取「補而兼通」的治療方法。

投聖愈湯補氣養血，使氣血充盛，運行流暢，胞脈得養，月事以時下，痛無所生。

又以柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣，使肝氣平和，氣機調暢，血脈流通，通則不痛。

方中再配以枸杞子、續繼、杜仲、木通、紅花等藥，以補腎活血通經，使腎氣旺盛，衝任充盛，月事自調，痛無以生。

二診、三診均悉隨上述之理，用藥緊扣病機，均取良效。

四診，痛經將愈，投柴芍地黃湯加減，以滋腎養肝，使陰陽調和，達到養血調經的目的。

本案治療，貫穿了補而兼通的治療方法，更體現了丁氏養血必調氣，調經必疏肝，要使血海滿盈，必滋水扶脾保胃的學術思想。

 

tan2818

【名案評析】

四、口腔乾燥案患者劉某某，女，４２歲，因口腔乾燥２年，於１９９２年１１月１２日初診。

自述３年前月經停閉，自此常現口唇發乾不適，經絕半年後除口唇發乾外，口腔發乾更明顯，夜間加重，入睡後自覺口內無唾液分泌，常被這種口腔內乾燥難忍而驚醒。

喝水後暫可緩解，入睡後又復現上述症狀，每晚可反復多次，影響睡眠。

到西醫院診為「更年期口腔乾燥症」，給服維生素等藥，並建議服「雌激素」少量治療未接受。

平素體軟乏力，心煩易怒，帶下極少，並感陰部灼熱乾痛。

就診時見其形體不豐，面容憔悴，少氣懶言，面部及頸項有老年斑塊，屢述為月經早絕及夜間不能很好入睡而憂慮。

舌體瘦紅有裂紋而少苔，脈細乏力。

辨屬肝腎陰虛，血熱生燥之口腔乾燥症，宜滋陰清熱，生津止渴治療。

處方：北沙參１５克、麥冬１２克、石斛１５克、生地１２克、白薇１２克、地骨皮１２克、青蒿１２克、知母９克、玄參１２克、天冬１２克、丹皮４克、烏梅１２克、白芍１１克。

５付，每週一診。

服完５付藥口腔乾燥稍減，夜間入睡時間延長。

服完１５付感口腔乾燥稍減，夜間可不起床飲水堅持入睡。

服完第２５付藥，於１９９２年１２月２４日來診，口腔乾燥症基本控制，余症明顯好轉，述出差不能堅持服水藥，開杞菊地黃丸服用善後。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕患者３８歲經絕，屬卵巢功能早衰致經早絕，其口腔乾燥症屬更年期綜合徵的表現症狀之一，患者絕經早就可早發更年期。

更年期後卵巢功能逐漸衰退，植物神經功能調節發生紊亂，重者還可現口唇、硬齶、頰部、舌部等黏膜表面疼痛，如燒灼樣痛或針刺樣痛，有的除口腔乾燥外還有口味異常感，但無局部病變發生，均屬更年期新陳代謝障礙所致。

中醫學認為，患者是因肝腎之陰虧虛較早較明顯，血海空乏，無血可下，致經早絕。

腎陰為一身陰液之根本，不能上滋肝脾、肺胃，脾開竅於口，肺胃陰虧，不能滋潤口腔，因而其口腔乾燥，夜間加重。

肝經繞陰器，肝陰血不足不能濡養故現陰部灼熱疼痛，余症均為肝腎陰虧，血熱內燥之象。

丁氏用「兩地湯」加減治療獲效。

丁氏曰：絕經前後婦女這種口腔乾燥症，肝腎陰虧是其主要的病理基礎，是其發病的根本所在，滋養潤燥清熱是其主要的治療法則，切不可用苦寒之品愈傷其陰，勿犯「虛虛實實」之戒。

天冬一藥，甘寒清潤，入肺腎經，上清肺熱而養肺陰，下清虛熱而滋腎水，是滋陰生津較佳之品，常用生地、玉竹、麥冬等配用治療陰虧血燥之口腔乾燥症效好。

 

tan2818

【名案評析】

五、經少、乳泣案患者李某，３３歲，已婚，因月經減少５年，泌乳半年，於１９９２年７月１７日初診。

自述５年前足月平產，因宮縮不良產後大流血，未哺乳。

產後４月餘月經復潮，經量較孕前明顯減少，用紙幾張，１～２天干淨，色淡黯紅，週期３０天左右。

未系統治療過，間或服過「當歸丸」等調經中成藥，經量不增加。

平素神倦肢軟、頭暈氣短、心煩夢多、口乾不多飲、帶下較少。

半年前開始乳脹，並可擠出少許乳汁，脹甚有乳汁自溢，乳汁淡黃清稀，月經減至點滴狀，不用紙墊，一天可淨。

二月前在貴陽某醫院查「催乳素增高」（化驗單丟失，資料不詳）。

就診時面部黃褐斑明顯，上述症狀均存在。

舌淡暗紅有裂紋，脈細沉無力。

末次月經１９９２年６月２２日。

辨屬氣血不足，氣機不暢，胞脈瘀滯之經少、乳泣證。

擬補養氣血，行氣活血，通利胞脈法治療。

處方：黃耆１２克、當歸１２克、丹參１５克、大棗１０個、橘核１２克、澤蘭１２克、柏子仁１２克、劉寄奴１２克、桃仁１２克、紅花１２克、雞內金１２克、虎杖１２克、月季花１２克、懷牛膝１２克。

５付，每日一劑。

 

tan2818

【名案評析】

二診（７月２２日）：服藥３天乳脹減輕，乳汁不易擠出，５天無乳汁擠出。

上方去丹參、大棗加青皮１２克、夏枯草１２克、路路通１２克，服法同上。

 

tan2818

【名案評析】

三診（８月７日）：仍無乳汁分泌，７月２４日月經來潮１天，量仍少。

近日帶下增多。

上方去虎杖、夏枯草、青皮、雞內金、路路通加淫羊藿１２克、仙茅１２克、枸杞１２克、雞血藤１５克，服法同上。

 

tan2818

【名案評析】

四診（９月９日）：無乳汁分泌，月經８月２７日來潮，量增多，用紙半包多，色黯紅，５天淨。

上方略出入，調治三周，三月後隨訪月經正常，一直無乳汁分泌。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕乳泣一詞首見於《婦人大全良方》，其記載：「未產而乳自出，謂之乳泣。

患者因產後失血過多，氣血大傷，胞脈驟虛，無血可下，致經來量少。

又因氣虛攝納無權，加之氣血久虛又致血氣鬱滯，胞脈阻塞，衝任失和，陰血不循常道，而上化乳汁自溢。

乳汁自溢日久愈傷陰血，胞脈俞空乏，無血以下，經致點滴即淨。

余症均為血氣大傷，氣血瘀阻之象。

此例雖末閉經，但少至點滴，亦近乎閉經，並現泌乳，類似西醫所指的「閉經泌乳綜合徵」。

丁氏治療該證主要分為兩步：一是乳汁未止之前，以補益氣血，疏理氣機，通利胞脈為主治療，使衝任調和，瘀滯消去，陰血能循常道下注血海，不再上行化乳汁，故乳泣止。

二是乳泣止後，在補益氣血，通利胞脈之同時，抓住「腎主月事」的關鍵，加用仙茅、淫羊藿、枸杞等滋補肝腎，調補衝任之品，使血氣暢旺，任脈通，太衝脈盛，月事准月量多而下。

 

tan2818

【名案評析】

六、陰癢案案例一：何某某，５１歲，已婚。

因外陰瘙癢一年，於１９９２年１月１５日初診。

自述一年前開始陰癢，發病初期用淡醋水洗後癢可緩解，以後上法無效。

半年前在貴陽某院診為「外陰白色病損」。

病歷記錄：「大小陰唇及陰蒂色素減退變白，陰蒂萎縮明顯。

給可的松軟膏外用癢不減。

經上海某醫院活檢報告：「外陰白斑伴鱗狀癌間變１級，伴慢性炎症。

建議鐳射照射治療，未執行。

就診時陰癢難忍，夜間加重，帶下黃少，月經延至４０天來潮一次，量不多，心煩口苦，手心發熱。

舌瘦紅，苔少，脈細。

辨屬肝腎陰虧，血燥生風之陰癢證。

擬養陰潤燥，祛風止癢法治之。

處方：熟地１５克、山萸肉１５克、麥冬１２克、山藥１５克、石斛１５克、五味子９克、女貞子１２克、旱蓮草１２克、白蒺藜１２克、丹皮９克、茯苓１２克、澤瀉９克。

每週５劑煎服，並加中藥熏洗坐浴，每日二次，每次１５分鐘。

外洗方

tan2818

【名案評析】

組成：山豆根、兒茶、苦參、蛇床子、白蘚皮、烏梅、蛇倒退各２０克、川椒１５克、補骨脂３０克。

上藥用後二月，陰唇脫皮三次，色素減退處漸正常，陰癢減輕明顯。

上方去茯苓、澤瀉加白芍、玄參、丹參各１２克，服至三個月症狀完全控制。

囑再堅持用藥三個月，於１９９２年７月２５日婦查：「大小陰唇、陰蒂色澤正常，陰蒂稍萎縮」，臨床治癒。

 

tan2818

【名案評析】

案例二：虞某某，女５７歲，已婚，副教授。

因外陰瘙癢，變白一年多，而於一年前到某院婦科門診求治。

檢查：外陰部及會陰部、陰道口有白色病變區，陰蒂部有潰瘍，左側外陰部有苔癬樣變。

病理檢查結果為「外陰萎縮性營養不良」，診斷為「外陰白斑」。

予鐳射治療等無效，後又擬行手術治療，患者不接受。

１９９０年１２月１日求治於丁氏。

證見：外陰白斑、乾燥、瘙癢，腰膝酸軟，心煩不寐，舌質紅，苔白，脈細數。

診為肝腎陰虛，肝血不足，治宜滋養肝腎，補血柔肝，投六味地黃湯加減，並輔以局部清熱解毒，燥濕止癢中藥熏洗。

經治年餘，外陰白斑褪盡，病變區呈粉紅色，出現色素恢復區，瘙癢消失，精神尚佳，追蹤觀察，並未復發。

 

tan2818

【名案評析】

〔評析〕「外陰白色病損」屬中西醫治療都很棘手的頑固性陰癢證。

丁氏認為本病發生的根本是肝腎陰虧，血虛不榮陰器，燥而生風致癢。

黑色屬腎，腎陰虧虛，外陰黑色自褪，皮色變白，腎水為肝木之源，水不涵木，肝血不足，外陰失養現乾枯萎縮，血虛生風化燥，致陰癢難忍。

二例患者，一為天癸將絕，一為天癸已絕，均因陰虧血虛而致癢，丁氏用滋補肝腎，養血潤燥，祛風止癢治本，輔以外治法獲良效。