【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

一、腦溢血並嚴重感染案夏某某，男，５５歲，住院號１１３０６５。

昏迷，肢體失靈１小時，伴嘔吐咖啡色物２次，１９９０年７月１４日入院。

現在史：患者家屬代訴，淩晨２時發現病人煩躁不安，但神志清楚，約半小時後神志不清，抽搐１次，嘔吐咖啡色物，小便失禁，以急性腦血管病，腦溢血，應激性潰瘍入院。

入院後又嘔吐１次咖啡色物，較第一次量少，次日出現高燒不退。

檢查：Ｔ３９℃，Ｐ７２次／分，ＢＰ２５／１５ｋＰａ。

中等昏迷，呼吸尚平，口角歪向右側，左鼻唇溝變淺，左角膜反射減弱，左眼裂較右側大，閉合不緊，右側瞳孔直徑３０ｍｍ，對光反射遲鈍，左側直徑４０ｍｍ，光反射存在。

項強，心率７２次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理雜音，雙肺有細小水泡音和痰鳴音，腹軟，肝脾未捫及，腸鳴音亢進。

左側肢體肌張力減低，腱反射減弱。

右側肢體肌張力增加，腱反射較左側強，病理反射未引出，雙下肢無指壓凹陷。

實驗室檢查：末梢血Ｈｂ１１８ｇ／Ｌ，ＲＢＣ４２６×１０１２／Ｌ，ＷＢＣ１２８×１０９／Ｌ，Ｎ０８０，Ｌ０２０；

血清Ｋ４３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ１１０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１０５ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ６５７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２５ｍｍｏｌ／Ｌ；

ＳＧＰＴ２７ｕ（賴氏法），大便潛血試驗強陽性，尿常規（－）。

痰塗片檢查：膿球＋＋＋＋；

痰培養：肺炎克雷氏菌生長。

藥敏試驗：對青黴素、氯黴素、丁氨卡那黴素、慶大黴素敏感。

 

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【名案評析】

西醫診斷：（１）高血壓病Ⅲ期；

（２）腦溢血；

（３）應激性潰瘍；

（４）肺部感染。

應用止血（止血敏，止血芳酸）、脫水（２０％甘露醇２５０ｍｌ）常規治療，抗感染先後選用青黴素、氯黴素、先鋒鉍、菌必治、滅滴靈治療１１天，效果不明顯，７月２５日請呂氏會診。

中醫見證：發熱（Ｔ３９℃），淺昏迷，不能言語，呼吸急粗，煩躁不安，喉間痰聲轆轆，胸膈灼熱，四肢反涼，無汗，大便二次（灌腸），小便色黃量多（甘露醇脫水），舌質紅絳，苔黃膩滿布，右脈弦數，左脈滑數。

證屬痰熱結胸，內陷營血，治擬清熱化痰，清營涼血。

藥用：（１）銀花６０克，連翹４０克，玄參、生地、赤芍、瓜蔞各２０克，犀角（磨汁，現今用水牛角代替）、制膽星、丹皮各１０克，法夏３０克，天竺黃１５克，黃連、石菖蒲、鬱金各６克，水煎分４次鼻飼，另服安宮牛黃丸１粒。

（２）芙蓉花１００克，黃芩、梔子、青蒿各３０克濃煎３００ｍｌ灌腸。

 

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【名案評析】

７月２７日二診：服藥當晚熱度下降（Ｔ３８４℃），肺部羅音明顯減少，神志較前清醒，能配合檢查，但仍不能言語，汗出，左側甚，喉中痰聲轆轆，痰較清稀，量減少，齒乾，舌絳苔黃，脈滑數左甚。

上方去黃連，加麥冬２０克，停安宮牛黃丸、中藥灌腸，甘露醇逐漸減量。

 

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【名案評析】

７月２９日三診：體溫正常，肺部羅音消失，神清，呼之睜目示意，舌體能伸出，胸腹、四肢汗出，大便日１次，稀黃，齒板轉潤，舌質紅，苔黃厚膩，脈濡。

擬輕宣濕熱，補益氣陰，藥用：（１）西洋參１０克煎成２００ｍｌ，分４次口服。

（２）蘚荷葉６０克，銀花３０克，厚朴花、扁豆花、藿香葉、佛手、黃芩各１０克，茯苓、苡仁、滑石各１５克，通草６克，黃連３克。

服藥當晚能安靜入睡，第二天晨醒，自訴口渴，飲水２００ｍｌ。

服藥２劑，改用健脾和胃，化痰滲濕法，治療月餘痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］本病為中風所致氣血逆亂，血脈受損，瘀血內停，復感外邪與痰熱互結於上焦胸脘，並乘已虛之體內陷營血。

正如葉天士所說「熱傳營血，其人素有瘀傷宿血」挾熱而搏者出現氣、營、血同病。

其壯熱，喉間痰聲轆轆，胸膈灼熱，苔黃膩，係痰熱結於胸膈；

舌絳，煩躁不安，係熱伏心營；

嘔血、便血，高熱，神志不清，係熱與血結之徵。

故用小陷胸湯清熱化痰開結，清營湯清泄營熱，犀角地黃湯涼血散血。

陳光淞說：「蓋熱既與血相結合，則無形之邪與有形之血相搏，不復可以提出，故須涼血散血，使血不與熱相搏。

並針對舌質紅絳，身灼熱，肢厥、神志不清的邪陷心包之象，加配安宮牛黃丸，清心開竅，清熱解毒。

外用芙蓉花、黃芩、梔子、青蒿灌腸，清熱涼血解毒，通導腑氣，引熱下行。

其中芙蓉花性味苦，微辛、平，《本草綱目》載有「清熱涼血，散熱解毒」的作用，用量獨重，才能達到治療的效果。

藥後熱退，惟餘邪未淨，氣陰已傷，用西洋參益氣養陰，薛氏五葉蘆根湯輕清芳化，滌除餘邪。

由於辨證準確，配伍合理，內外並治，沉屙之疾，很快奏效。

 

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【名案評析】

二、聲帶息肉（梅核氣）案張某，男，４３歲。

１９９３年１月１４日初診，訴咽部如有物堵塞已有２年，伴有聲音嘶啞。

經五官科檢查，診斷為聲帶息肉，建議手術摘除，拒絕，轉診中醫。

曾用半夏厚朴湯，牛黃解毒丸等中藥治療不顯。

就診時聲嘶較重，說話沙啞難辨，咽部如有物梗塞，吞吐不下，伴局部疼痛，舌暗紅苔白，脈弦細。

證屬痰瘀阻滯，治宜活血祛瘀，化痰散結，藥用當歸、桃仁、赤芍各１２克，辛夷、川芎、甘草各６克，紅花、射干、川牛膝、陳皮各１０克，細生地、香附各１５克，生蔥５根，浙貝母２４克。

１月２７日二診：藥後症減，咽部堵塞已不明顯，疼痛豁然而愈，守上方去辛荑、生蔥，加杏仁１０克。

２月６日三診：咽堵已除，舌紅苔白，脈弦細，守１月１４日方去牛膝、蔥、辛夷，加旋覆花１０克（包煎），法夏１２克。

服藥７劑，諸症消失，聲音恢復正常，經五官科複查，聲帶息肉完全消散。

 

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【名案評析】

［評析］梅核氣多因七情鬱結，凝痰結氣所致，傳統方半夏厚朴湯以調氣散結多獲良效。

本案屢用此方化裁，收效不顯，原因在於患者久病致痰凝、血瘀、氣滯，咽喉經脈不利，非單純調氣散鬱所能建功，經用活血化瘀散結之法而愈。

初用桃仁、赤芍、川芎、紅花活血化瘀，使凝阻之瘀血得以祛除，配當歸、生地養血活血，使瘀血去而又不傷血。

浙貝母化痰散結，射干解毒利咽，川牛膝破血行瘀，引血不行，以降上炎之火，辛夷載藥上行，使藥力發揮於咽部，甘草緩急，通百脈以調和諸藥。

二診慮其辛散太過，去辛夷、生蔥，加杏仁宣達肺氣。

至三診，雖病已向愈，但慮其瘀痰膠結不去，原方去牛膝、蔥、辛夷，加旋覆花開結下氣、消痰，法夏加強化痰散結而告愈。

 

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【名案評析】

三、風濕性心臟病案程某某，女，２０歲。

１９８９年４月２８日初診，訴宿有風濕性關節炎反復發作，此次半月前感冒後引起胸悶心悸，夜間心前區脹痛陣作，咳喘氣急，神疲納呆，雙下肢輕度水腫。

西醫檢查：二尖瓣面容，心臟擴大，心尖部可聞隆隆性舒張期雜音，雙下肢輕度指壓呈凹陷性水腫。

Ｘ線檢查，可見肺動脈段擴張，左心房及右室增大。

心電圖檢查，Ｐ波增寬伴切跡。

彩色多普勒顯示，舒張期二尖瓣口血流束變細，呈多彩鑲嵌。

診斷為風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄、心功能不全Ⅲ級。

用抗感染，抗風濕及對症支持治療，效果不佳，拒絕手術，轉診中醫。

是時呈急性病容，呻吟不止，自訴心中大動，夜晚常見呼吸困難而端坐，面頰色紫紅而泛青，呈「二尖瓣面容」，口唇紫紺，手指發紺，心前區隆起，食欲不振，雙下肢輕度浮腫，舌質瘀暗，苔白，脈細而結，治宜化瘀通竅，驅風除濕，方用血府逐瘀湯合舒筋湯加減：白茅根３０克，丹參２０克，紅花、桃仁、澤蘭、石菖蒲、片薑黃、威靈仙各１０克，海桐皮１０克，炒蒲黃、琥珀末（沖服）、三七粉（沖服）各６克，每日１劑。

服藥２８劑，胸悶及心前區疼痛消失，心前區隆起逐漸變平，面唇顏色轉佳，雙下肢浮腫消失。

改用養心清肺，寧絡化痰，藥用丹參３０克，太子參、麥冬、浙貝母各１５克，百合、阿膠（烊化）各１０克，桂枝、炒蒲黃、紅花各５克，水煎，日１劑，半月後停藥。

隨訪１年未曾發病。

 

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【名案評析】

［評析］風濕性心臟病，係由於風濕性心瓣膜炎遺留的慢性病變。

本案由於風濕侵襲經絡，內舍血脈，心竅痹阻所致。

《素問?痹論》說：「脈痹不已，復感於邪，內舍於心。

故選用血府逐瘀湯化瘀通竅，舒筋湯驅風除濕，而使症狀很快緩解。

呂氏治療本病尤喜用片薑黃、海桐皮、威靈仙。

他認為片薑黃、海桐皮能引氣血風濕藥下行，直達病所，其與功兼『四物』的丹參相配，是改善心脈瘀阻，通痹止痛的有效組方。

威靈仙性急善走，有辛散溫通十二經脈之功，搜風祛濕，宣疏五臟，此藥最靈。

 

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【名案評析】

四、肝癌二則（一）病例１郭某，女，４２歲，教師。

１９８９年５月３０日初診。

近半年來肝區時有針尖樣刺痛，劇時上引右胸膈，下連右少腹，口乾口苦，噁心，胃脘痞脹，食欲不振，每餐約３０克，形體逐漸消瘦，大便秘結，小便色黃欠利，月經量中等，色紫黑紅不等，經行不暢，５～７天干淨。

甲胎蛋白陽性，火箭電泳＞１０００ｎｇ／Ｌ，鹼性磷酸酶４００ｕ／Ｌ，Ｂ超提示肝右葉有４ｃｍ×５ｃｍ強回聲光團，ＣＴ報告肝右葉占位病變。

舌質紫暗，苔膩微黃，脈細滑。

診斷為原發性肝癌。

證屬痰瘀凝結肝絡，積聚為瘤。

治宜化痰消瘀，軟堅散結。

（１）金剛藤、白茅根各３０克，八月劄、浙貝母、丹參各２４克，射干、炒全瓜蔞、香附各１２克，法夏、黃芩、枳實、茜草、旋覆花（包煎）、延胡各１０克，白芍、茯神各１５克。

水煎，日１劑。

（２）鱉甲煎丸，每次６～１０克，每日２次。

６月１０日二診，服上藥後肝區疼痛好轉，脘脹減輕，口乾苦不甚，納食增加，每餐６０克，二便正常，精神轉佳，舌紅苔薄白，脈細。

守上方去金剛藤、八月劄、旋覆花、茜草，加當歸１０克，懷山藥１５克，澤蘭１０克，青木香１０克。

並停用鱉甲煎丸，用醋製鱉甲１０克（先煎），鐵樹葉１０克，加水煮沸至１００ｍｌ，當茶頻服。

６月１７日三診，肝區痛減而轉佳，脘脹消失，納食如常，面色如常人，僅晚間口乾微苦，舌紅少苔，脈軟和（正常）。

擬５月３０日方去金剛藤、八月劄、旋覆花、茜草，加沙參２４克，麥冬１５克，當歸１２克，澤蘭１２克。

９月１８日四診，感覺良好，食欲轉旺，每日進食５００克左右，並已上班任教。

舌質紅，邊微紫，苔薄白，脈軟和。

改用疏肝健脾，解毒散結。

醋製鱉甲、白花蛇舌草、八月劄、丹參各１２０克，射干、佛手、黃芩、玫瑰花、茜草各９０克，黃耆、白朮、香附、鬱金、澤蘭、枳實、紅蚤休各６０克，白芍８０克，炒北柴胡、炒雞內金各４０克。

上藥濃煎２次去渣，藥液復煎後加白糖１０００克濃縮，酌入防腐劑，每次３０ｍｌ，每日３次，開水沖服。

服藥３料複查甲胎蛋白陰性，火箭電泳＜３１ｎｇ／Ｌ，Ｂ超複查示肝內未見占位病變。

嗣後續用上藥，隨訪至今一切正常，並堅持鍛煉身體和正常上班。

 

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【名案評析】

（二）病例２陳某，男，６０歲，工人。

１９９１年４月１９日初診。

有「肝炎」病史３０餘年，經常右脅隱痛，乏力，經中、西藥治療，症狀時輕時重。

１９７０年診斷「肝硬化」。

診時右脅隱痛，精神差，疲乏無力，牙齦出血，口乾口苦，食欲尚可，腹脹不明顯，雙下肢輕度浮腫，大便有時乾燥，舌紅苔少微黃，脈弦勁，左尤甚。

Ｂ超提示：肝右葉占位病變。

ＣＴ掃描：肝右葉可見４４ｃｍ×２５ｃｍ密度增高區，肝體積增大，脾大７個肋單位。

診斷肝癌。

甲胎蛋白陽性，火箭電泳＞１０００ｎｇ／Ｌ。

證屬肝腎陰虛，瘀血阻絡，治宜滋補肝腎，化瘀通絡。

醋炒鱉甲（先煎）、白茅根各３０克，白花蛇舌草４０克，丹參２４克，白芍，生地各１５克，茯苓、射干、炒雞內金、青皮、土鼈甲、茜草各１０克，丹皮、麥冬各１２克。

４月２６二診：精神轉佳，脅痛消失，血止，舌紅苔薄白，脈弦。

上方去青皮，加懷山藥２０克。

基本守原方服藥８個月。

１２月１１日複查，甲胎蛋白陰性，火箭電泳＜３１ｍｇ／Ｌ，肝臟ＣＴ平掃加增強示：肝各葉比例失調，肝右葉高密度團狀影為注入之藥物，其餘肝實質未見異常密度影，脾大７個肋單位，診斷肝硬化，脾腫大。

囑服上方外，另用醋炒鱉甲、芡實各９０克，雞內金６０克，磨細去粗渣，每次１０克，早晚各１次。

後用上方隨證加減，持續服藥，至今仍健在，並能從事一般活動。

 

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【名案評析】

［評析］原發性肝癌是惡性程度很高的一種疾病，一旦確診，出現臨床症狀，常在４～６個月死亡，短者僅１～２個月。

呂氏應用中醫藥辨證施治，取得滿意效果。

例１為痰濕內阻，氣機不暢，氣滯血瘀，凝結腹中，聚而成塊，故用化痰消瘀，軟堅散結之法。

方中瓜蔞、法夏、浙貝母、茯神、白茅根化痰利濕；

射干、枳實、香附、延胡、旋覆花等行氣解鬱；

金剛藤、八月劄、丹參、白芍、茜草等活血養血；

鱉甲軟堅散結，藥後症狀大有轉機，後用疏肝健脾，散結解毒之法收效。

 

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【名案評析】

例２屬肝腎陰虛，瘀血阻絡，經脈失卻濡潤，血行無以流暢，脈道壅塞痹阻，日久聚而成癌腫。

故用滋腎養肝為主，配以軟堅活血解毒之品，藥後症狀逐漸減輕，理化指標亦同步轉佳。

 

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【名案評析】

本病治療要點：（１）痰瘀凝結，積聚為瘤者，須分清痰與瘀的孰輕孰重。

痰濁重於瘀血，則以化痰為主，反之則化瘀為重；

痰瘀並重，則痰瘀並舉，以達到痰消瘀化，氣血流通，癌瘤逐消的目的。

（２）肝腎陰虛，瘀血阻絡者，則以補益肝腎為主，兼配軟堅通絡解毒之品，所謂「養正積自消」也。

（３）忌過用活血祛瘀等攻逐之劑，防止引起大出血和癌細胞擴散之弊。

 

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【名案評析】

五、神經性耳聾案範某某，男，６６歲。

１９９３年１月１６日初診。

右耳鳴、耳聾有１０餘年，１月前感冒誘發左耳隆隆聲耳鳴，閉氣，耳聾。

伴頭暈，不易入睡，易早醒，食欲及二便正常，西醫診斷神經性耳聾，治療未好轉。

是時舌紅苔中心黃，脈右弦左細。

證屬虛風夾膽熱，上犯清竅，治宜養血熄風，清膽宣竅。

鉤藤（後下）２４克，天麻、菊花、法夏、竹茹、黃芩、陳皮各１０克，白芍２０克，川芎、石菖蒲、防風各６克，煅磁石（先煎）３０克。

２月２７日二診，服上藥症狀明顯改善，但停藥後仍有輕微耳鳴，且雙耳交替出現，伴頭暈，易早醒，舌紅苔中心黃，脈弦。

上方加蟬蛻３克，炒黃柏１０克。

服上藥７劑，除右耳聾外余症消失，囑服杞菊地黃丸善後。

 

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【名案評析】

［評析］患者平素精血虧虛，復感風熱病邪，襲入少陽，循經上犯，清竅被蒙而致耳鳴耳聾。

故先用白芍配鉤藤、天麻滋養陰血，平肝熄風；

防風、菊花疏風散熱；

法夏、竹茹、黃芩、陳皮、石菖蒲化痰清膽、降濁升清；

磁石入腎鎮陰，使陰氣龍火不得上升；

川芎引諸藥入少陽，且助清陽之氣，服後諸症悉然而解。

繼用杞菊地黃丸滋補肝腎善後。

 

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【名案評析】

六、同胞姊妹小腦萎縮案（一）病例１姐，３９歲。

１９９１年２月２７日初診，訴２年前５～６月份，漸覺行走不穩，時而摔跤，ＣＴ檢查提示小腦萎縮，共濟失調。

曾用中西醫藥治療無效。

診時行走不穩，以右側為主，右臀至右膝牽扯狀，並有痛、麻木和肌肉掣動感覺，不能端坐，起坐緩慢，行走能向前不能後退，轉變不能急速，語音有時不清，說話緩慢，不連貫，喉中若梗如塞，飲水作嗆，胸悶，氣短，心悸，食欲不振，５０～１００克／餐，二便調，月經提前，量多，血色紫暗，經行４天干淨。

面色少華，舌淡苔少，脈濡細，沉取則弱。

宜滋補肝腎，化瘀通督。

淡大云、苡仁各２４克，菟絲子、製首烏各２０克，狗脊、白芍、續斷、桑枝、山藥各１５克，鹿角片、龜板、當歸、桃仁各１０克，木瓜６克。

每日１劑，水煎內服。

服藥１月，步履較前平穩，疼痛、麻木減輕，胸悶、心慌較前明顯好轉，但語言表達稍差，雙腿乏力，肌肉拘攣，夜間為甚，舌淡邊有齒印，苔薄白，左脈細弱，右脈弦細。

上方去鹿角片，桑枝，加鹿角霜１０克，五加皮１５克，桂枝６克，連服３月，諸症消失。

僅感神疲乏力，四末不溫。

舌淡紅，苔薄白，右脈弦細，左脈細弱。

宜滋補肝腎，益氣化瘀。

黃耆、淡大云、苡仁各２４克，菟絲子、製首烏各２０克，狗脊、白芍、續斷、山藥各１５克，桂枝、炒穿山甲片、鹿筋各５克。

守方略有進退，服藥２月，逐步恢復正常。

 

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【名案評析】

（二）病例２妹，３９歲。

１９９１年３月２８日初診。

自訴１９８２年產後發病，步履不穩，易摔跤，全身乏力，語言謇澀，病情進行性加重，時而出現肢體震顫，有家族史。

綜合ＣＴ檢查，診斷遺傳性小腦萎縮。

曾用中西醫藥治療，不能控制病情發展。

診時訴全身乏力，步履不穩，呈搖擺狀，語言謇澀，神情呆板，反應遲頓，全身肌肉僵硬，關節活動困難，伸屈受限，腰部下墜，頭暈重難舉，食欲一般，口乾喜飲，二便調，月經量少，舌質淡紅，苔白，脈細弱。

宜滋補肝腎，化瘀通督，佐潛鎮熄風。

白芍、淡大云各２４克，當歸、生地、山萸肉、桃仁各１０克，狗脊４０克，麥冬、骨碎補、鹿角霜、敗龜板１５克，煅龍牡各３０克，地鱉蟲６克，每日１次，水煎內服。

服藥１月，步履較前平穩，全身肌肉僵硬好轉，語言較前流暢，仍感乏力腰痛，夜寐失眠，舌淡紅，苔薄白，脈細。

治宜滋補肝腎，益氣活血，佐鎮靜安神。

黃耆、狗脊各４０克，當歸、生地、山萸肉、桃仁各１０克，白芍、酸棗仁、淡大云各２４克，骨碎補、敗龜板、鹿角霜各１５克，煅龍牡各３０克，炒山甲片６克。

服藥２月，整體情況明顯好轉，僅感右下肢稍僵硬，消瘦，舌淡紅體胖大，苔薄白，脈細。

續上方稍加減，服藥２月，隨訪諸症消失，能從事正常工作。

 

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【名案評析】

［評析］小腦萎縮目前西醫缺乏有效治療。

本病中醫按「痿證」辨證論治，雖發病有肺熱傷津，濕熱浸淫，脾胃虛弱，肝腎虧虛致痿之分，然以肝腎精血虧虛多見。

蓋肝主一身之筋膜，肝精充足，筋膜得到充分滋養，則肢體運動自如，腎主一身之骨骼，通腦，腎精充則骨堅腦聰。

若肝腎陰液虧虛，上不榮腦，則頭腦自持失靈，語言謇塞，外不能灌溉四肢，筋脈失養，則痿廢不用；

肝為風木之臟，賴腎水以涵養，真陰耗傷，水不涵木，則虛風內動。

何秀山說：「血虛生風者，非真風也，實因血不養筋。

表現語言謇澀，步履不穩，肌肉硬強，肢體震顫等。

呂氏宗葉天士治痿經驗，強調肝腎肺胃在發病和治療中的影響，尤重視肝腎精血的作用，對「精血內奪，奇脈少氣，而成痿者，以填補精髓為主」。

故常以補益肝腎，活血通督作為治療本病的重要法則。

 

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【名案評析】

例１為肝腎精血虧損，經脈瘀滯，未能通貫，筋骨失於營養，脈絡失於濡潤，肢體則痿廢不用。

方用淡大云、菟絲子、首烏、狗脊、白芍、續斷、鹿角、龜板滋肝腎，生精髓，強筋骨；

茯苓、山藥滋養脾胃之陰，使土潤以養肺滋腎，陰平陽秘；

當歸、桃仁滋補肝腎，祛瘀通絡；

桑枝、苡仁、木瓜通利關節，舒筋活絡。

由於抓住主要矛盾，沉屙之疾，短期即見成效。