【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

綜合治療的方法包括：內治和外治；

休息和運動；

心理治療和體育治療以及物理療法，等等。

彼此之間應相互結合而不可偏廢。

目前普遍存在讓病人休息過多過久的現象，未必對病人有利。

而有些只注意藥物治療，忽視其他方面對病人的正確指導。

例如忽視肢體功能鍛煉，關節活動過少而固定於某一位置，最終導致關節畸形或強直的情況並不少見。

類風濕是一種全身性疾病，臨床醫生常對關節症狀注意較多，而對關節外的其他系統損害則注意不夠，這一點也應引起注意。

現在，濫用激素（強的松、地塞米松等）的現象非常嚴重，據統計約有６０％以上的病人曾用過或目前正在使用激素。

激素的應用有嚴格的適應症，類風濕性關節炎約有不到５％的患者可試用激素治療。

濫用激素的結果是：不但不能根治本病，而且可帶來嚴重的甚至是致命的後果。

在類風濕性關節炎病情的全過程中，都應配合適當的物理療法及體育療法，以利康復，提高勞動能力和生活能力。

類風濕性關節炎是自身免疫性疾病，而中醫藥有明顯的調節機體免疫功能的作用。

中醫藥辨證治療本病效果確切，副作用小，已為世人所共識。

目前尚無治療本病的特效藥物時，應充分發揮中醫藥的辨證論治的優勢。

在治療實踐中體會到：病人的主觀努力，正確的治療和治療的連續性，是保證治療成功的三大要素。

通常，治療成功的最大障礙來自病人。

在這個醫學界不時會產生「奇跡」的時代，病人到處打聽最新療法，或傳聞某人的關節打了什麼針或吃了什麼藥就好了；

若用某種藥物不久，沒有顯示療效，他們就另尋它藥，改弦易轍；

人們喜歡醫生能像魔術師一樣，使他的病豁然而愈，這顯然是不可能的。

另外，一些醫生輕率地下「一定能治好」的保證，不但不能安慰病人，反而造成思想混亂，使病人放棄需要時間和耐心的長期治療。

綜合治療不是亂用治療措施或藥物越多越好，而是要針對每個病人各自不同的病情，採用合理的治療措施和藥物。

實踐證明，對於類風濕性關節炎進行綜合治療的效果是令人滿意的，至少不亞於目前任何一種所謂的「神奇」療法。

 

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【醫論醫話】

（三）辨證分型與治療治療本病，在辨證施治前提下，勿忘扶正。

其中滋補肝腎，益氣健脾，育陰養血為基本法則。

一般即使邪氣偏勝，也不要一味蠲邪，因該病著於筋骨，難以速去，克伐過甚，必傷正氣。

如風偏盛勿忘活血養血，乃「治風先治血，血行風自滅」之故。

藥用當歸、丹參、雞血藤；

濕偏勝應注意健脾益氣，藥用茯苓、白朮、薏米等；

寒偏盛應注意溫補腎陽，藥用淫羊藿、附子等；

熱偏盛則應注意滋陰涼血，藥用生地、石膏等；

血偏盛應活血養血、滋補肝腎，藥用當歸、首烏等。

必須注意「扶正不忘祛邪；

祛邪勿傷正氣」。

該病往往經年難愈，證候演變一般較慢，用藥要注意守方。

多年前研製出中成藥「痹苦乃停」和「痹隆清安」片治療本病，取得了突出的效果，並獲部級重大科技成果獎。

這裡只介紹對本病辨證施治的經驗。

 

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【醫論醫話】

１風寒濕型：症見肢體關節疼痛，屈伸不利，冬春陰雨天氣易發作。

局部皮膚顏色不變，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減。

風偏勝者，疼痛遊走不定，或呈放射性，閃電樣，或涉及多個關節，以上肢多見，或兼有表證，舌苔薄白，脈弦緊；

濕偏勝者，疼痛如墜如裹，重著不移，腫脹不適，或麻木不仁，以腰及下肢多見，舌苔白膩，脈濡。

治宜祛風通絡，散寒除濕，活血養血。

方用通痹湯加減（見「經驗方」）。

 

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【醫論醫話】

２風濕熱型：關節疼痛，捫之發熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇，屈伸不利。

風熱勝者，兼見發熱，口渴，汗出咽喉腫痛，或皮膚紅斑，皮下結節，疼痛涉及多個關節，舌紅，苔薄黃或黃燥，脈浮數；

濕熱勝者，兼見有胸腔煩悶，身重，腫痛以下肢為多，舌苔黃膩，脈滑數。

治宜清熱解毒，疏風除濕，通絡。

方用清痹湯加減（見「經驗方」）。

臨床所見，屬寒屬熱，並非都是純寒純熱，也有寒熱錯雜者，治療時宜寒熱並用。

 

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【醫論醫話】

３瘀血型：關節腫痛，痛如針刺，刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮膚顏色紫黯；

或頑痹不愈，或關節腫大變形，肌膚甲錯之痹；

或舌質紫黯有瘀斑，脈弦澀。

治宜活血化瘀，行氣通絡。

方用化瘀通痹湯（見「經驗方」）。

 

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【醫論醫話】

４正虛型：痹病日久，必有正虛。

臨床多見肝腎虛、脾虛、氣血虛等。

肝腎虛者，症見筋骨疼痛不能活動，關節腫大，痿軟畸形，伴頭暈耳鳴目眩，倦怠乏力，毛髮稀疏等。

治以補肝腎，強筋骨，通經絡。

脾虛者，症見四肢關節疼痛，消瘦，肌弱無力，四肢怠惰，伴面色萎黃或白，納呆，便溏，舌淡苔白，脈沉細弱。

治以健脾益氣，養血通絡。

氣血虛者，症見肌肉關節酸痛無力，時輕時重，活動後加劇；

或見關節變形，肌肉萎縮，伴面色少華，心悸氣短，乏力，自汗，舌淡少苔，脈沉細無力。

治以補益氣血，久痹兼剔廢化瘀，方用黃耆桂枝青藤湯（見「經驗方」）或六味地黃湯加減。

 

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【醫論醫話】

（四）類風濕性關節炎致殘的防治類風濕性關節炎是一種致殘率很高的疾病，降低類風濕性關節炎的致殘率，使病人達到最大程度的康復，一直是醫學界的重要課題。

類風濕性關節炎致殘不單指軀體功能殘廢，還包括心理和社會能力的障礙，三者之中任何一個方面的障礙，都不能是一個健康者，或者說是一個殘廢者。

所以類風濕性關節炎的康復，應從這三個方面著手。

 

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【醫論醫話】

１預防或減少關節功能不全：類風濕性關節炎致關節僵直、畸形，肌肉萎縮，肌腱攣縮，會使關節功能不全或失去功能。

這樣不但給患者帶來痛苦，還給社會和家庭帶來不幸，故應盡最大努力避免或減少其發生。

本病的關節腫痛和功能受限是同時存在的，若能在短期內治癒腫痛，則關節功能也隨之恢復。

目前還缺乏能在短期內治癒的方法，若關節固定在一個姿勢時間過長，就會造成功能受限，加上該病對關節破壞，易形成殘廢。

在臨床工作中經常見到這樣的現象，有的患者關節破壞並不嚴重，但功能已大部分喪失，究其原因多數是由於疼痛而不願作關節功能活動的結果；

而有些患者，病史數年，甚至數十年，Ｘ線提示關節已有較嚴重的病變甚至破壞，但功能保存尚好，讓其道出能保持關節功能的秘訣，是注意關節的功能鍛煉。

只要不是在嚴重腫痛時他（她）們時刻注意保持關節的功能，有時活動甚至是很痛苦的，但卻保持了關節功能，給生活帶來了方便。

這裡要提醒患者，在類風濕的晚期，即當軟骨破壞後剩下兩粗糙的骨面相碰，Ｘ線上已表明關節間隙明顯狹窄而關節還能輕度活動時，要有堅強的意志堅持鍛煉，每日忍痛進行關節功能活動，如作關節的屈伸活動或行走等，這對於防止關節融合與固定強直，是特別重要的。

 

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【醫論醫話】

對於急性和慢性期的類風濕性關節炎患者，應提倡早期適當的關節活動，而不主張靜止休息。

這樣可以防止或減輕關節功能障礙，骨質脫鈣，肌肉萎縮，還可以促進氣血循行，有利於疾病的恢復，防止殘廢。

實踐證明，只注意藥物治療，而不注意調動患者的積極能動性和加強關節功能活動，預後不會理想。

患者注意關節的功能活動，積極與醫生配合，絕大多數是可以恢復或基本恢復關節功能的，至少可以保持生活能力。

 

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【醫論醫話】

２恢復良好的心理狀態：人們大都知道類風濕性關節炎棘手難治，所以，當病人一旦被確診以後，立即就會使原來正常的心理狀態失去平衡。

此後，若遇到一個不負責的醫生，表示「此病不能治癒」，「終久要殘廢」等，病人脆弱的心理就會再遭打擊。

如果此時病人正好處於多方治療效果不佳的階段和反復發作的時期，就更將那個不負責的醫生的話信以為真，這時病人勢必出現絕望感，甚至持「破罐子破摔」的心理，或拒絕治療，或盲目胡亂治療，或輕生。

以上種種不正常的心理狀態必須糾正，因為它不但能使原有的病情加重，還嚴重影響各種治療措施的效果。

久而久之，很可能成為一個真正的殘廢人。

怎樣恢復良好的心理狀態呢？

要讓病人正確認識本病的一般規律，並講明以下幾個問題：①本病確是一種難治的病，但並非不能治；

②病人的情緒，心理狀態對本病的影響很大，甚至能左右其發展；

③既然患了本病，焦慮、失望等都是徒勞無益的，積極的綜合治療方法和樹立必勝的信念才是上策。

 

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【醫論醫話】

除此之外，心理治療當然是非常重要的。

這裡要提出兩個重要的能促進心理平衡恢復的方法。

一是學會放鬆自己並見到康復：這裡提到的「放鬆」，並不是指晚間看看電視，喝點酒，與朋友閒談（當然這對病人也是有益的），而是患者內心意象放鬆，將自己患病這一現實問題徹底忘記或認為無所謂，使思想達到超脫現實的意境。

這種「放鬆」主要依靠患者的主觀意識來完成。

如果患者能夠「放鬆」自己，就會覺得像蓄電池重新充電一樣，重新得到力量，這種病人容易建立比較積極的治療觀念，從而增強必勝的信念。

「放鬆」後的病人均會感覺病痛減輕，這時病人應細心體會「放鬆」的好處。

如此這般，病人能從病痛中完全解脫出來，對完全康復起著非同小可的作用。

二是樹立生活目標：樹立生活目標有很多好處，它可以幫助病人克服精神上和情緒上的緊張，爭取康復。

樹立生活目標，表明病人相信自己有能力滿足自己的要求，證實自己能掌握自己的命運，而不是被自己不能控制的其他力量所左右。

當病人努力實踐自己的要求時，也是在證明自己是個有價值的人。

樹立生活目標能使病人精力集中，當病人覺得生活似乎可有可無時，生活目標就會指出病人的方向和爭取康復的信心。

要強調指出的是，病人樹立的生活目標一定要具體明確，最好是面面俱到，不能籠統，具體真實，這樣當病人完成目標時，就會清楚地感覺到，意識到，從而體會到自己的存在和價值。

因為每個病人的年齡、生活習慣、愛好、職業、文化程度、修養等方面不同，所以製定的具體目標也不會一樣。

製定的生活目標要實際，能夠通過努力而實現。

當然也可能不能完全實現，此時病人不必氣餒，因為這是一個漸進的過程。

 

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【醫論醫話】

３避免社會功能障礙：人生在世，不是孤立的。

人是社會的一分子，社會的事物必將影響著每一個人，而每一個人的言行也對社會發生著作用。

避免類風濕性關節炎病人出現社會功能障礙，重要的是讓病人加入社會這個大家庭中，盡可能地與社會發生關係。

欲達此目的，上述的關節功能恢復和心理狀態恢復是基礎，若這兩種功能正常，或基本正常，病人又能克服掉因疾病而產生的自卑感，就能在社會這個大環境中發揮自己的作用，實現自己的生活目標，成為一個對社會有用的人。

實踐證明，少數關節功能不能完全恢復甚至殘廢的病人，若性格開朗，是個「樂天派」，積極主動地參加一些力所能及的社會實踐，他（她）們感到很舒心、很愉快，比那些雖軀體無病而心理和社會功能變異的人的生活更充實，更有意義。

那麼，到底哪些人更「健康」一些，哪些人的「殘廢」更嚴重一些呢？

這是不言而喻的。

 

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【醫論醫話】

三、治療強直性脊柱炎的經驗強直性脊柱炎相當於古代所稱的骨痹、腎痹等。

多發於青壯年，男多於女，約為１０∶１。

以腰椎、骶髂和髖、膝關節最常受累。

本病多逐漸發病，初發症狀常為反復發作的腰、臀、髖部疼痛及腰僵，間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛，陰天及夜間加重。

病變繼續發展，則腰臀部疼痛和腰僵都變為持續性，腰椎生理彎曲消失。

病變累及胸椎和肋椎關節時，可出現背痛或伴有束帶樣胸痛，胸椎呈顯著後凸的弧形駝背畸形，胸廓的擴張運動受限制。

頸椎受累後頸部疼痛及活動受限。

約３０％的患者四肢關節也被累及，但遠端小關節如指間及掌指關節則極少受累。

Ｘ線片骶髂關節的變化最早，呈雙側性，可見骨質疏鬆，軟骨下骨質模糊，關節邊緣硬化，關節間隙變窄，軟骨下骨呈鋸齒狀破壞，晚期關節發生骨性強直。

脊柱Ｘ線片可見關節面模糊不清，關節附近骨質疏鬆，前後縱韌帶及其它椎間的韌帶鈣化或骨化，使脊柱呈竹節樣變。

 

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【醫論醫話】

（一）對病因病理的認識由於患者稟賦不足，或調攝不慎，房室不節，嗜欲無節，以及驚恐、鬱怒、病後失調等，遂致氣血肝腎虧損。

肝腎虛，致營衛氣血澀滯不行，則筋骨無以充養。

至虛之處，即容邪之所，風寒濕邪乘虛而入。

因此本病多以素體陽氣虛，肝腎陰精不足為內因，風寒濕之邪為外因。

肝腎不足，邪戀經脈，痰瘀形成，經脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致脊柱骨疏鬆變形，不能直立或彎腰，項垂，背突，身體羸瘦，而形成「尻以代踵，脊以代頭」的殘廢狀態。

 

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【醫論醫話】

（二）對治療原則的討論腰為腎之府，腎主骨，肝主筋。

本病的病理關鍵是肝腎虧虛，復受風寒濕邪侵犯，致經脈（主要是督脈）受阻，發為該病。

治療本病必須以滋補肝腎、疏督壯骨、通絡祛邪為主。

早期應偏重祛邪，擬用強脊甯一號湯（經驗方）；

中、晚期以壯補腎督為主，擬用強脊甯二號湯（經驗方）。

 

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【醫論醫話】

（三）分期治療強直性脊柱炎主訴以腰痛為主，病變以骨關節破壞為主。

腰為腎之府，腎主骨。

隨著病情從早期向中、晚期發展，骨關節的破壞程度和脊柱、關節的功能受限程度日漸加重，病人的體質狀況，臨床表現等也隨之變化。

早期病人，體質相對較好，脊柱活動尚可，骨關節無明顯破壞，此時應以祛邪為主兼扶正。

經積極治療，絕大部分病人可完全恢復。

中晚期病人，體質相對降低，脊柱活動功能差，甚至強直變形，骨關節已明顯破壞，此時應以扶正為主兼祛邪。

經長期治療，大部分病人可控制病情發展，功能得到改善，但不能完全恢復正常。

 

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【醫論醫話】

１早期：病程較短，體質較好，邪實較突出。

Ｘ線見腰椎間小關節模糊，但尚未明顯破壞或骨性融合。

此時，病邪以風寒濕或風濕熱為主，肝腎虛徵象不太突出（但補腎這一大法仍不能輕視），痰瘀表現也不太明顯。

治以祛風除濕，舒筋通絡，活血定痛，滋補肝腎。

用強脊寧一號湯加減。

 

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【醫論醫話】

２中晚期：病程長，病人體質較差。

以正虛為主，病邪相對不突出。

腰椎及其它關節功能明顯受限。

Ｘ線見病變骨關節明顯破壞或融合。

此時，病人以肝腎虧虛或兼氣血虛為主，痰瘀徵象也較突出，病邪相對不突出（多為虛中夾實）。

治以補益肝腎，強筋壯骨，養血活血，祛風除濕，通絡止痛。

方用強脊寧二號湯加減。

 

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【醫論醫話】

（四）與治療有關的事宜對本病的治療，除了藥物外，還必須注意以下幾點：①避風寒濕邪侵襲及精神刺激：即應給病人創造一個溫暖、乾燥、愉快的生活、居住、工作環境。

因為受風寒潮濕，精神壓力或心情不好，多能使病情加重。

②注意姿勢：行走時應注意挺胸、抬頭，保持正常人直立姿勢，不要弓腰，叩肩。

要臥睡硬板床，不要臥睡「席夢思」等軟床。

臥睡時不要側臥、弓腰、屈膝（儘管這種姿勢使病人感到很舒服），應採用仰臥或俯臥位。

③勞逸適度：過度勞累，使骨關節破壞，易形成殘廢；

過度強調休息，易使骨關節喪失活動功能，也將造成殘廢。

根據臨床經驗，在疼痛能忍受的情況下，注意保持關節的功能活動，這樣既有利於疾病的恢復，又有利於保持關節功能，防止或減少殘廢的發生。

病人一般不要全休，應堅持做一些一般性的工作。

④飲食：少食動物油脂。

⑤綜合治療：包括內治與外治、理療與按摩等。

 

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【醫論醫話】

本病的預後好壞，早期診斷與早期治療是關鍵。

早期治療的目的在於控制病情進展，防止骨關節破壞，保持關節的能力，以免形成殘廢。

實踐證明，早期發現，堅持治療並注意以上幾點，絕大多數病人的預後是好的。

對晚期病人的治療，國內外醫家甚感棘手。

目前的常用藥物有：消炎痛、炎痛喜康、雙氯滅痛、布洛芬、保泰松、雷公藤片等，這些藥物都有一定止痛作用，但往往有胃腸道反應或抑制骨髓造血或損害肝腎等副作用，應用時要注意。

腎上腺皮質激素類藥物治療本病弊多利少，決不能濫用。

臨床上經常見到不適當地應用強的松、地塞米松等激素類藥物的病人，在短期內就出現骨關節嚴重破壞，造成永久性殘廢。

中醫藥辨證治療，是中晚期患者較好的治療措施。