【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（四）屈伸不利屈伸不利是肢體屈伸不靈活，活動受限而言，最常見於筋痹。

《內經》稱之為「拘急」、「筋攣」等。

其與強直、抽搐、振顫不同。

強直為肌肉堅硬、伸直不能屈曲或屈曲不能伸直；

抽搐為四肢伸縮相引；

振顫為四肢振顫抖動。

正常的屈伸運動是筋、骨（包括關節）、肌肉協調作用的結果。

肝血充盈、筋榮和緩，則屈伸自如；

腎精充沛，骨髓堅滿則運動靈活，反之則病。

一般說筋痹多屈而不伸，出現「筋縮」、「拘攣」等。

屈是一種本能的保護動作，以減輕疼痛。

如坐骨神經痛（筋痹）有特殊的減疼姿勢，從仰臥體位起坐時，病側的膝關節彎曲。

骨與關節病時多屈而不伸，如急性風濕性關節炎或慢性關節炎急性發作的關節腫脹、類風濕性關節炎的關節畸形等均可出現屈不得伸，步履艱難的表現。

痹病中出現肢體屈伸不利的病因病機，多為正氣不足，外邪侵及於筋。

《諸病源候論》曰：「此由體虛腠理開，風邪在於筋故也。

春遇痹為筋痹，則筋屈；

邪客關機，則使筋攣；

邪客於足太陽之絡，令人肩拘急也，肝統主諸筋，王在春，其經絡虛，遇風邪則傷於筋，使四肢拘攣，不得屈伸」。

治療痹病中出現的肢體屈伸不利，應在辨清證情機理的基礎上，分別用祛邪通絡疏筋或養血柔筋之法。

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【學術精華】

（五）關節腫脹變形關節腫脹、變形也為痹病的常見表現，尤多見於歷節病。

《金匱要略》稱：「諸肢節疼痛，身體羸腳腫如脫。

現代王和鳴《中國骨傷科學》把以關節腫大、變形為主要表現的痹病稱為「關節痹病」。

關節是骨關節面及其關節軟骨、關節囊及關節腔三部分組成，人體依靠關節的滑動運動、角度運動等以完成各種動作。

《靈樞》曰：「經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨利關節也。

是故血和則經脈流利，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。

現代醫學認為，關節囊的滑膜分泌滑液，滑液為關節提供了液體環境，可增加潤滑，減少摩擦。

此相當於中醫所講的「液」的範疇。

《靈樞》說「穀入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓」。

當外邪侵襲關節，阻滯經脈氣血，生理之液壅聚而變為痰瘀；

或脾濕生痰，痰瘀下流關節，使關節腫脹粗大，或紅腫熱疼，或漫腫膚色不變。

若痰濁瘀血久積不去則出現關節僵直變形。

惡血不去新血不生，營養不及肌肉，久之肌肉萎縮，形成「鶴膝」。

如類風濕性關節炎晚期出現關節僵硬、腫大、變形，原因即在於此。

治療關節腫脹變形者，可根據具體證候，用利水消腫、破瘀化痰之法。

 

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【學術精華】

（六）皮膚頑厚變色指局部或全身皮膚麻木增厚或變色的表現，常見於皮痹。

皮膚頑厚變色與關節腫脹、變形的機理有某些相似，也為津液氣血異常變化的結果。

津是水液中清淡稀薄的部分，屬陽，隨三焦而運行，由衛氣布全身，滋潤和充養臟腑經脈、肌肉、皮膚等組織。

生理之津常隨陽氣外達於皮膚，並將體內的濁物通過汗的形式排出體外。

《靈樞》曰：「腠理發洩，汗出津津，是謂津。

外邪侵襲皮膚，腠理閉塞，津聚於皮膚，不能外達而形成水腫，皮膚增厚；

積久氣血不通，而生痰瘀，皮膚變硬，變色，或黃或紫或黑。

如現代醫學的硬皮病，初期皮膚水腫，皮色為正常或蒼白色，經數月即進入硬化期，顏色亦隨之加深，呈棕色或棕褐色，甚至黑色，其病理過程與中醫認識相似。

臨床上雖然在不同的患者、不同的階段可表現為某種症狀為主，但痹病的諸多症狀往往相兼出現，這些症狀又可因相同的病因所致，所以臨證時，除認真的辨析其產生的病因病理外，尚需結合兼症及舌脈進行綜合歸納、分析，才能辨證準確，選擇出最佳的治療方法。

 

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【臨證特色】

一、痹病辨病特色痹病所括範圍相當廣泛，就肢體痹而言，仍包含很多具體痹病。

臨證怎樣辨識這些具體痹病，並對其進行分類，前賢認識很不一致。

有以病因者（如風痹、濕痹、熱痹、寒痹），又有以證候（如虛痹、實痹）、病程（如暴痹、久痹）、症狀特徵（如痛痹、行痹、歷節風）、痹著部位（如頸痹、腰痹、筋痹、骨痹）者。

因此使痹病稱謂繁亂，相互重疊，甚則脫離臨床，人為地給診斷帶來困難。

婁氏主張「緊繞痹著部位」對痹病進行辨病分類，主要體現在：（一）緊繞體表上下部位體表上下部位，即常說的頸、肩、腰、腿等部位。

婁氏認為，既然痹病是以肢體為主的病證，臨床辨病時就要首先辨清痹病所著的體表上下部位，並以此作為分類和命名的依據。

對此，清代董西園《醫級?雜病》中也有同感，「痹之為病，隨所著而命名」。

婁氏臨證常把痹病著於周身多部位者稱之「周身痹」，著於頸項者稱之「頸項痹」，著於腰部者稱之「腰痹」等。

如在《婁多峰論治痹病精華》一書中，將痹病分為：頸項痹、肩痹、上肢痹（包括肘痹、腕痹）、腰痹（包括腰背痹、腰骶痹、腰腿痹）、下肢痹（包括髖痹、膝痹、足痹）。

指出不同體表部位的痹病，有其不同的病因病機及證治規律。

如頸項痹、肩痹、上肢痹，病位在上，臨證以風邪侵襲為主，又往往兼痰瘀，治療時注意祛風活痰（化痰）；

腰痹病位在中，多由寒濕、瘀血或腎虛引起，治療注意益腎健脾，散寒祛濕、活瘀；

下肢痹，病位在下，濕邪尤甚，治療注意祛濕。

在此基礎上，婁氏總結出一套治療不同部位痹病的有效方劑。

如肩凝湯治肩痹，腰痹湯治腰痹，萆歸膝湯治膝痹等。

 

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【臨證特色】

（二）緊繞臟腑組織部位緊繞臟腑組織部位辨病，痹病則分為五體痹、臟腑痹，對此《內經》已有所述。

五體痹即風寒濕邪閉阻於皮或肌、脈、筋、骨等五體不同組織部位，而導致的皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹的總稱。

由於其病變組織部位不同，因此五體痹各有其典型的病證特徵和治療規律。

婁氏臨證在辨清體表上下部位的同時，並重視辨識五體部位，使兩者有機結合，相互補充。

如在辨清屬全身痹病或某一部位痹病時。

又要辨清是皮痹或是肌痹、脈痹、筋痹、骨痹。

如此所得出的痹病診斷則確切、具體。

臟腑痹，即肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹、胞痹等的統稱。

多為五體痹日久，復感外邪，內舍與其合的重證。

 

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【臨證特色】

（三）緊繞經絡循行部位即根據痹病所著經絡體表循行的不同部位，辨識屬何經痹病。

除用於疾病診斷外，對以後的辨證分型、針灸施治及依經用藥、依經用外治法等，均有説明。

如現代醫學稱謂的強直性脊柱炎，以腰脊僵痛甚則畸形為特徵。

婁氏將其辨為督脈痹，認為其多屬腎督虧損，風寒濕邪閉阻督脈，甚則伏筋損骨。

故治療時初期強調益腎蠲邪疏督，中、後期強調益腎養肝壯督，常選用入督脈的桑寄生、狗脊、杜仲、熟地、首烏等藥物。

在運用針灸、膏藥、推拿、理療等治法時，也多循督脈而治，收到了很好的效果。

緊繞痹著部位辨病，方法簡明實用，便於操作，並有利於以後的辨證施治。

對瞭解痹病的輕重及以後也有一定意義。

現代醫學對風濕病的分類也與之相似，如將風濕病分為頸椎病、關節炎、皮肌炎、靜脈炎、腰肌勞損等。

採用如此辨病手段，有利於中西醫病名的接軌。

婁氏並不反對採用病因及其它辨病手段對痹病進行分類、命名，如分為風痹（行痹）、寒痹（痛痹）、濕痹（著痹）、熱痹、虛痹、實痹等。

只是認為它們用於指導辨證，作為證候名較妥。

另外，借助現代醫學診斷手段，如Ｘ線、實驗室檢查等，對痹病的辨病、辨證也是可取的。

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【臨證特色】

二、痹病辨證特色準確的辨證是正確施治的前提和依據。

把握哪些關鍵，才能迅速、準確地辨得痹病所屬證候，由於醫者臨床體會，認識角度不同，具體操作也各有千秋。

婁氏的辨證特色為：（一）把握證候特徵每一證候，都有其典型的證候特徵（即典型症狀），婁氏臨床辨證時，首先把握這些特徵，如：

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【臨證特色】

１邪實候：行痹者，則疼痛而酸，且痛無定處，四肢遊走，上下左右無所留止，常伴惡風發熱，舌苔薄白或膩，脈多緩或弦；

痛痹者，則血澀不能流，疼痛似掣，狀如虎咬，痛有定處，疼處發涼，得溫稍適，遇冷尤甚，晝靜夜劇，舌苔白，脈弦緊；

著痹者，則痛疼重著，痛有定處，肌膚麻木不仁，甚則關節腫脹，苔多白潤膩；

熱痹則疼痛灼熱兼有紅腫，得冷則舒，關節周圍或延及小腿部可見紅斑、結節，或發熱汗出，煩悶不安，口乾渴，舌紅苔黃膩，脈滑數等。

 

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【臨證特色】

２正虛候：陰虛者，肢體疼痛而局部常有熱感，春夏重，秋冬輕，且形體消瘦，口乾咽燥，五心燥熱，甚則盜汗，舌質紅絳瘦小，脈多細數，女子月經提前，量少色鮮紅；

氣虛者，肢體疼痛，疲軟，乏力，少氣懶言，面色不華，時時自汗，舌質多淡，脈弱無力；

血虛者，肢體疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色萎黃，頭暈目眩，心悸怔忡，夜間多夢，舌質暗淡，脈多細弱；

陽虛者，肢體疼痛發涼，晝輕夜甚，時時畏寒，四肢欠溫，口淡不渴，小便清長，甚則陽痿，舌質淡嫩，脈沉遲；

肝腎虛者，肢體疼痛多在腰以下部位，屈伸不利，且腰膝酸軟無力，或兩目昏花，或頭暈耳鳴，舌多淡紅苔薄，脈弦細。

 

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【臨證特色】

３瘀血（痰）候：痰痹者，疼痛部位多局限，麻木重著腫脹為主，可有納少，腹脹，嘔惡，舌苔膩，脈滑；

瘀痹者，多呈刺痛，輕者活動後痛減，或面色黎黑，甚則唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脈弦澀。

另外，凡痹病日久不渝，用常法止痛效不明顯者，都應考慮內有痰瘀。

其中關節腫痛多為痰瘀交阻，關節腫大多為有形之痰瘀滯留其間。

濕未成痰者多漫腫，按之柔軟，疼痛一般並不劇烈；

痰瘀互結則按之稍硬，肢體麻木或痛劇。

 

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【臨證特色】

（二）聯繫新病久病辨證時聯繫其新病久病實際，綜合分析，是婁氏辨別痹病屬虛實、表裡證候的依據之一。

痹病新起，多風寒濕熱之邪侵襲人體，阻閉經絡氣血，以「不通」為主，故多屬實證。

表現為肢體等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利或腫脹，較少見虛象。

根據邪氣之偏勝，機體反應狀態之差異，可見風氣偏勝，寒氣偏勝，濕氣偏勝及濕熱偏勝等。

痹病日久者，因其反復發作或漸進發展，經絡長期為邪氣壅閉，營衛不行，氣血虧耗，臟腑受損，組織失養，則表現以「不榮」為主，多屬虛證、正虛邪戀證及臟腑痹病。

痹病日久也可濕聚為痰，血凝為瘀，痰瘀互結，膠著皮肉筋骨，而「不通」、「不榮」俱現。

症見關節腫大變形或肌膚頑厚不仁等正虛邪實證。

新病多實，久病多虛，此只指一般情況而言。

婁氏指出，臨床上也可由於它病之後、產後、稟賦不足等而感受外邪致痹，初期即現虛證，或本虛標實證。

還可以見久病纏綿，但寒濕久羈，濕熱留駐，痰瘀膠結，虛實夾雜，以邪實為主者。

因此，虛證實證的辨別，除聯繫新病久病外，還必須參考其他情況。

 

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【臨證特色】

（三）結合輕重緩急一般說，病輕者正虛相對不甚，邪多在肌表皮毛，往往時作時止，病位不定，呈遊走性痛，婁氏稱之風邪偏盛，多半為風寒濕證或風濕熱證；

病重者，邪氣極甚，或正氣大虧，痰瘀凝結，邪著筋骨，內合臟腑，往往疼痛劇烈，或筋縮骨枯，形衰肉消，痛處固定，關節畸形等，稱之邪實；

或正虛太甚，多半為肝腎虧虛證、瘀痰凝結證、臟氣衰損證。

病緩者，病情相對穩定，證候轉化較慢，此時多屬虛實夾雜證候，或寒濕證候，脾腎陽虛證候；

病急者，病情緊迫，痛劇難忍，迅速內陷臟腑，多為熱毒之證（伴高熱，關節或肌肉紅腫灼熱，肌膚紅斑等），或正氣極衰的亡陽脫陰證候。

 

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【臨證特色】

（四）考慮患者體質婁氏根據自己的臨床經驗，總結出不同體質的痹病患者易見的證候。

正常質者所見證候多視病邪而定，風勝者為風痹證，寒勝者為寒痹證，濕勝者為濕痹證；

晦澀質者所見多瘀血證；

膩滯質者所見多濕滯證；

燥紅質者所見多熱證；

遲冷質者所見多陽虛證；

倦質者所見多氣虛證、脾虛證，或氣血虧虛證。

綜之，婁氏論治痹病，把握證候特徵為之關鍵。

 

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【臨證特色】

三、痹病施治特色治療痹病，在辨證施治原則指導下，婁氏處方用藥有以下特色：（一）扶正祛邪１扶正：扶正即是運用補益正氣的藥物或其他方法，以扶助正氣，增強體質，提高機體抗病能力，達到祛除病邪，恢復健康之目的。

凡治療正虛為主的痹證，如痹病中常見有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、肝腎虛損、脾胃虛弱等證候，則相應地運用補氣、養血、滋陰、溫陽、補益肝腎、健脾益胃等法為主治療。

其中較常用的補益方劑為補中益氣湯、黃耆桂枝五物湯、四物湯、六味地黃湯、左歸丸、龜鹿補腎丸等，臨床多獲良效。

 

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【臨證特色】

２祛邪：祛邪即運用宣散攻逐邪氣的藥物或其他療法，以祛除病邪，從而達到邪去正安的目的。

祛邪法則適應於人體邪盛為主，正氣相對不虛的痹病。

根據邪氣的不同，邪氣所聚部位的不同，婁氏喜選用相應的治法。

如風勝，以祛風為主；

寒勝，散寒為主；

濕勝，以祛濕為主；

熱痹，以清熱為主；

瘀濁者，化痰滌痰為主；

瘀血者，活血破瘀為主等。

其最常用的祛邪方劑為羌活勝濕湯、烏頭湯、白虎加桂枝湯、導痰湯、化瘀通痹湯等。

運用扶正、祛邪法則時，往往根據邪正的盛衰消長情況，分清主次、先後，分別採取以扶正為主兼祛邪，或以祛邪為主兼扶正，或先扶正後祛邪，或先祛邪後扶正，或扶正祛邪同用等法。

如熱痹，實熱內盛，傷及陰液，出現煩渴，舌紅少苔，對此純用養陰清熱之法，不能解決問題，則以清熱達邪為主，兼以養陰。

如用白虎加桂枝湯加生地、玉竹等治之。

如痹病日久，氣血衰少，復感風寒濕邪的，為正虛邪實之證，此時先扶正還是先祛邪，又應根據臨床具體證候而定。

臨床上痹病往往反復發作。

一般在發作期，以祛邪為主，靜止期以扶正為主。

扶正時不可峻補，祛邪時不可過緩。

正如清喻昌《醫門法律?辨證大法論》曰：「虛證如家貧室內空虛，銖銖累積，非旦夕間事，故無速法。

實證如寇盜在家，開門急逐，賊去則安，故無緩法。

強調祛邪不傷正，扶正勿戀邪。

 

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【臨證特色】

（二）宣通運用宣通，即宣散邪氣，疏通經絡。

痹病最基本的病機是經絡氣血閉塞「不通」，在宣通法則指導下，運用相應藥物和方法，使邪氣散除，經絡通暢，營衛復常，痹病方能痊癒。

婁氏注意根據痹病「不通」的具體病因，選用不同的宣通法則。

如邪實而閉阻不通：風勝者用辛散祛風發汗法；

寒勝者用辛溫散寒溫通法；

濕勝者用除濕通利法；

熱勝者用清熱通絡法；

痰瘀者用化痰活血通絡法等。

如正虛失榮而不通：氣虛者用益氣通絡法；

血虛者用養血通絡法；

陰虛者用滋陰柔筋通絡法；

陽虛者用溫陽通絡法。

婁氏反對不問虛實，盲目宣通。

此符合張景岳《景岳全書》所言：「是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去。

若過用風濕痰滯之藥，而再傷陽氣，必反增其病矣。

在運用「宣通」法則時，其還區別病邪痹阻的深淺部位，病程的久暫，正邪的勝衰關係等情況，具體對待。

如病初，邪痹肌表經絡，病位淺，聚而不凝者，主要用草木藤類藥物祛邪宣通，如防風、羌活、桂枝、青風藤、忍冬藤、桑枝等；

病久，邪痹深入筋骨，病位深，邪與瘀痰膠結者，主要用蟲類及堅果類藥物，如蜂房、全蟲、蜈蚣、水蛭、馬錢子等。

但婁氏時常告誡，這些藥物多克伐正氣，不可過用、久用。

在運用「宣通」治療法則時，又注意佐以理氣藥（如香附、香櫞），或活血藥（如當歸、丹參、雞血藤）、辛溫藥（如桂枝、烏頭），效果尤佳。

 

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【臨證特色】

（三）依部用藥婁氏臨證強調依部用藥，體現在以下三個方面：１循經用藥：多循清張璐《張氏醫通》之說。

如張氏曰：「臂病者，有六道經絡，各加引經藥乃驗，……臂之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、乾薑為引藥；

後廉屬少陽，羌活、藁本；

外廉屬太陽，柴胡、連翹；

內廉屬厥陰，柴胡、當歸；

內前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；

內後廉屬少陰，細辛、當歸。

又曰：「腿痛亦屬六經，前廉為陽明，白芷、升麻、乾葛為引藥；

後廉太陽，羌活、防風；

外廉厥陰，青皮、吳茱萸；

內前廉太陰，蒼朮、白芍；

內後廉少陰，獨活、澤瀉。

２循病位上下用藥：痹著項背者用葛根、桂枝、羌活；

痹著上肢者用桂枝、薑黃、威靈仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；

痹著腰背者用桑寄生、狗脊、獨活、熟地、杜仲；

痹著兩脅者用柴胡、青皮；

痹著下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、蒼朮、防己。

 

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【臨證特色】

３循病位深淺用藥：根據痹著肌膚及痹著筋骨的病位深淺不同，分別選用草木藤類或蟲類藥物。

以衛氣營血辨證論，衛者病淺，氣者較深，營血者更深，分別選用二花、連翹、忍冬藤、防風、石膏、知母、生地、丹皮、元參、犀角等。

通過大量臨床資料發現，在辨證施治原則指導下，配合依部用藥，確能提高治療效果，此符合中醫藥物歸經理論。

它可能與現代醫藥學藥物吸收後，分佈在組織器官內的濃度，以及藥物與器官的親和性等有關。

 

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【臨證特色】

（四）守方變方守方指緊守病機，用藥要專，堅持長期服藥；

變方指隨機應變，用藥隨證靈活變化，兩者是相輔相成的。

婁氏曰：「一般說痹病非急暴之病，多纏綿難愈，病勢相對穩定，病理變化，證候演變，一般較慢。

因此一旦認准證候，選定方藥，多須要較長時間堅持應用，有的甚則數月、數年。

並指出，在辨證無誤情況下，患者服藥治療可出現三種轉歸：藥後症減，藥後平平，藥後症增。

對前者守方較易；

中者守方較難，往往患者求效心切而變方；

後者守方更難，患者往往迷茫不解，雜藥亂投，而後患無窮。

在治療痹病尤其頑痹的過程中，為了便於守方，婁氏積極開展治痹系列中成藥及其劑型的開發研究。

將有效的經驗方，經過對藥物的提取、濃縮，製成糖衣片劑、濃縮丸等，此既便於患者守方，長期服用，又保持了藥效的穩定性，受到患者的歡迎。

 

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【臨證特色】

主張守方，並不是呆板死守。

婁氏一般對藥後症減者，往往根據某些次要症狀的消失和減輕，及主要病理的輕微變化，通過成藥間的相互配伍，或臨時配合湯劑，或施以食療、藥引，如山藥粥、甲魚湯、生薑湯、白茅根湯、黃酒等，進行及時調整。

對於藥後平平者，若病重藥輕，則遵守原方，重其劑而用之，集中優勢以攻頑克堅，一般多將功效相似的成藥，湯劑合用，或在湯劑中加重主藥用量。

藥後症劇者，若為藥力生效，外邪欲透者，可守方繼進，方法如前，以待佳效。

當然以上以辨證正確為前提，若辨證有誤，出現藥後平平或者症狀加重，則另當別論。