【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

診斷：熱痹（變應性亞敗血症）。

證屬濕熱留氣及營，經脈痹阻不通。

治以清熱除濕，活血涼血。

處方：石膏３０克（另包先煎）、知母２０克、忍冬藤３０克、土茯苓３０克、黃柏１５克、連翹２０克、通草９克、青風藤３０克、萆３０克、防己２０克、生地２０克、丹皮１５克、雞血藤３０克、香附３０克、陳皮１２克、甘草１２克。

水煎服。

醫囑：避風寒濕邪；

加強營養，進易消化食物；

適當功能活動。

 

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【名案評析】

二診（１９９０年３月２０日）：服上藥３０付，體溫漸降，全身多關節部位腫脹減輕。

偶有低熱，服上藥數劑，即可除。

現仍腰痛，雙手指晨僵，局部微熱不適。

舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。

處方：當歸３０克、丹參３０克、雞血藤３０克、土茯苓３０克、忍冬藤３０克、黃柏１５克、連翹２０克、萆３０克、石膏３０克、知母２０克、薏米３０克、黃耆３０克、陳皮９克、香附２０克、甘草９克。

醫囑：①上方水煎服，間斷服用３０付；

②其後上方共為細末，每服５～６克，每日３次，連服３個月。

一年後來信述，藥已停半年餘，諸症悉除，已能參加正常勞動。

 

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【名案評析】

［評析］根據「變應性亞敗血症」的臨床特徵，屬中醫「熱痹」，臨床按「衛、氣、營、血」辨證施治，效果尚佳。

但臨床要注意加用通絡祛風藥物，如忍冬藤、桑枝、青風藤等。

若邪在氣分，在大量應用石膏、知母的同時，要擇用桂枝或青風藤。

 

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【名案評析】

五、硬皮病氣血虧虛案賈某，男，３６歲，農民。

初診：１９９１年６月２０日。

肌膚板硬萎縮，關節疼痛１年餘。

１９９０年５月原因不明地漸感全身困乏無力，手指麻木不適。

３個月後漸出現肌膚困脹微腫，皮膚變硬，不能捏起，關節僵硬疼痛。

在某省級醫院診為「系統性硬皮病」，治療半年餘（用藥不詳），病情日漸加重。

來診時，全身困乏無力，肌膚困脹，面部及四肢皮膚變硬萎縮，皮膚緊貼於骨，不能捏起。

面紋消失，無表情，張口困難，鼻尖呈鷹嘴樣，口唇變薄。

雙手指尖細，僵硬如雞爪，雙手指、腕、肘、膝等關節疼痛僵硬。

皮膚欠溫，納差，乏力，畏寒。

舌質淡暗，苔薄白，脈沉細弦。

 

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【名案評析】

化驗：ＷＢＣ１０．１×１０９／Ｌ，Ｎ０．６，Ｌ０．４，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＲＦ（＋）。

診斷：皮痹（系統性硬皮病）。

證屬氣血虧虛，肌膚失養，寒凝血瘀。

治宜益氣養血，活血通絡。

處方：黃耆６０克、當歸３０克、赤芍３０克、桃仁１２克、紅花３０克、首烏３０克、生地３０克、丹參３０克、地龍３０克、桂枝１５克、甘草９克。

水煎服。

 

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【名案評析】

二診（１０月１４日）：服上方６０劑，身感有力，關節疼痛減輕，皮膚較前稍變軟，余症同前。

上方去生地、首烏，加元胡１５克、水蛭２０克、陳皮１２克，水煎服。

 

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【名案評析】

三診（１９９２年１月２４日）：上方服６０劑，皮膚出現皺紋，捫之較前變軟，面部有潤色，稍豐滿，雙臂及下肢僵硬、屈伸受限明顯好轉，可提水行走，生活自理，畏寒乏力症狀若失，精神狀態大好。

囑按１９９１年１０月４日方共為細末，每服４～６克，每日３次，連服６個月。

１９９３年６月１０日隨訪，停藥已１年，面部皮紋清晰，面容改觀，表情較豐富，面色紅潤。

四肢等處皮膚變軟，可捏起。

各關節功能活動正常，已能從事正常勞動。

 

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【名案評析】

［評析］該病屬中醫「皮痹」，多由陰陽氣血失調，風寒濕邪雜合，凝閉皮膚經絡。

皮膚經絡失於濡養，故臨床見形寒肢冷，皮膚板硬等。

本例以營衛氣血虧虛，瘀血閉絡突出，故以益氣養血，化瘀溫經為主，堅持長期用藥而獲效。

 

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【名案評析】

六、皮肌炎濕滯肌膚案毛某，女，４５歲，農民。

１９９１年４月６日入院。

四肢重困，憋脹疼痛，抬舉無力７年，上眼瞼紫紅浮腫性斑４年，病呈持續性波浪式進展，近半年尤甚，久治罔效。

檢查：面部、四肢皮膚輕度浮腫，按之即起。

上眼瞼紫紅斑，眼眶周圍水腫。

肢體抬舉無力，梳頭困難，步態蹣跚。

舌淡胖，苔膩微黃，脈弦滑。

ＧｏＴ９０ｕ，尿肌酸４０ｍｇ／２４ｈ，肌電圖提示為肌源性疾病。

未發現癌腫。

血中未找到狼瘡細胞。

診斷：肌痹（皮肌炎）。

證屬濕滯肌膚。

治以理氣除濕，活血通絡。

 

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【名案評析】

處方：茯苓３０克、柴胡６克、蒼朮１５克、萆１５克、木瓜１５克、丹參１５克、青陳皮各１２克、香附１２克、桔梗６克、防己１２克、地龍１２克，６劑。

水煎服。

 

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【名案評析】

二診（４月１３日）：６劑身感輕鬆，脹痛減。

繼服２０劑。

 

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【名案評析】

三診（５月７日）：服２０劑身感沉困憋脹痛消失，下肢已不浮腫，眼瞼紅斑若無。

ＧｏＴ降至４０ｕ以下，尿肌酸１０８ｍｇ／２４ｈ，肌電圖複查示皮肌炎恢復期，稍加減再１０劑鞏固。

１９９２年１０月２０日追訪：病未發作。

 

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【名案評析】

［評析］中醫藥治療皮肌炎近年時有報導，多以益氣養陰，滋補肝腎為主，余認為該病多正虛不密，濕閉肌膚，遏滯經絡為患。

病之初、中期，以濕滯肌膚證候常見，故理氣除濕也為該病常用治法。

基礎方中，茯苓滲濕健脾，柴胡理氣舒肝，氣行濕行，針對濕滯而設，共為主藥；

輔以蒼朮、萆、木瓜除濕，青皮、陳皮、香附理氣；

佐使丹參、地龍活血通絡，臨證隨兼寒、熱、虛等不同靈活加減，共同發揮理氣除濕，通絡蠲痹的治療作用。

該證善後以逍遙散為主。

當然，臨床證候非此，上法非宜。

 

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【醫論醫話】

一、試論痹病概念臨床治療痹病，首先應明白哪些病是痹病，即痹病包括的範圍和痹病的概念。

若不明這一點，必將使一些病人失治或誤治，醫之過也。

自《黃帝內經》以來，歷代醫家對痹病多有著述。

綜合諸家之見，認為痹病概念有廣義與狹義之別，廣義的痹病，泛指機體與病邪閉阻，致氣血運行不利，或臟氣不宜所發生的各種病證。

如五體痹、五臟痹、喉痹、水瘕痹、血痹、孟春痹等等。

狹義的痹病，是指因風寒濕邪雜合，侵襲人體，閉阻氣血，所發生的肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木，腫脹屈伸不利，甚則關節變形，或累及臟腑的一類病證。

如五因痹（行痹、痛痹、著痹、熱痹、久痹）、五體痹（皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹）等。

自《內經》始，「痹」作為「痹病」的名稱，一直延至清代。

很多醫籍設「諸痹門」、「痹門」專篇討論。

所不同於《內經》者，後世有將本屬「痹」的「身痛」、「風濕」、「歷節病」、「肩痛」及「痛風」等內容從「痹」中分出，另作一類病證討論。

就狹義之痹，歷代醫家在討論時所涉及的範圍也不盡相同，如《內經》曰：「風寒濕三氣雜至合而為痹也。

《扁鵲心書》曰：「痹者，氣血凝閉而不行，留滯於五臟之外，合而為病。

《類證治裁》將五臟痹包括其內。

現代王明顯《中醫內科辨證學》未及五臟痹，僅「討論因痹致痛之證，屬麻木不仁者，列於其他章節」。

黃文東總審的《實用中醫內科學》，也只談「痹證指以肢體、關節疼痛酸楚，重著以及活動障礙為主要症狀的病證」。

王和鳴《中國骨傷科學》，則將急性或慢性損傷所致的肢節疼痛，也列為痹病。

歷代醫家在討論痹病時所涉及的範圍不同，痹病的概念也不統一，給痹病的進一步廣泛深入的研究帶來了困難。

因此限定痹病的討論範圍並給痹病一個準確的概念，是十分重要的，也是科學發展的迫切需要。

 

tan2818

【醫論醫話】

隨著社會的發展，科學的進步，學科分類的越來越細，如喉痹、耳痹、目痹，早已歸入耳鼻喉科、眼科；

近些年來，心痹、胸痹也歸入內科心血管專科，等等。

這對各科的發展，帶來了方便。

現在所稱的痹病，多指肢體痹。

然而，肢體痹也不是孤立的，有的可累及臟腑和其他組織。

這是一個比較復雜的問題。

根據科學發展的方向，結合自身體會，提出：現代臨床所稱的痹病，主要是指肢體痹。

痹病的概念應為，痹病是人體正氣不足，風寒濕邪侵襲（也可由內生痰、瘀、熱毒引起），出現以肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹，屈伸不利，甚則關節變形，或累及臟腑為特徵的一類病證的總稱。

其以皮肉脈筋骨，甚或臟腑的經絡氣血「不通」、「不榮」為主要病機，臨床有慢性、漸進性、反復發作性等特點。

這一概念包括了痹病的病因、病理、患病部位、臨床表現、反復發作等特點。

這一概念，較全面地反應了人們對痹病的認識和實踐，其中不乏創新之處，對進一步研究痹病和指導臨床治痹都有實際意義。

 

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【醫論醫話】

限定了痹病的討論範圍，有了痹病的概念，痹病的診斷一般不難。

臨床上痹病應注意和痰證、表證身痛進行鑒別，和中風、厥證、痙證等肢體病證鑒別，和急性傷筋、瘡病初起、腫瘤等所致的肢體局部腫痛病變鑒別，以免造成誤診誤治。

其中最重要的是應和痿證、表證身痛相鑒別。

近年來醫學界對痹病與現代疾病相互聯繫，進行了廣泛的探討，儘管有些認識上存在分歧，有些也過於牽強，但這些有益的探討，對痹病的辨病辨證、診斷治療都起到了推動作用。

從臨床看，符合痹病的概念，屬於痹病的範疇，表現有肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹，屈伸不利，甚或變形，或累及臟腑的現代醫學疾病很多。

現代醫學的風濕病，如結締組織病、自身免疫性疾病、骨關節病、軟組織病等，均可按痹病辨證論治。

 

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【醫論醫話】

二、治療類風濕性關節炎的經驗中醫無類風濕性關節炎這一病名，但對此病已有２０００多年的認識，有詳盡的描述。

如明代醫家王肯堂《證治準繩》曰：「兩手十指，一指痛了一指痛，痛而後腫，骨頭裡痛。

膝痛，左膝痛了右膝痛，發時多則五日，少則三日，晝輕夜重，痛時發熱，行則痛輕，腫卻重。

生動形象地記載了類風濕性關節炎的典型表現。

本病病程長久，頑固難愈，病邪多深入經髓、骨骱，疼痛劇烈，纏綿不愈，以至關節畸形，廢用。

歷代醫家所提出的「骨痹」、「歷節風」、「頑痹」、「痹」等與之甚為相符。

 

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【醫論醫話】

（一）對病因病理的認識類風濕性關節炎，多由於人體氣血虧虛，腠理疏豁，致使風寒濕邪乘虛侵入，壅塞經絡，久而為痹。

若素體陽氣偏虛，衛陽不固，風寒濕邪入侵，阻滯經絡，凝滯關節，多形成風寒濕痹。

若素體陰血不足，內有鬱熱，與外邪相搏結，耗損肝腎之陰，使筋骨失去濡養，或風寒濕邪鬱久化熱，薰蒸津液，或飲酒積聚為痰濁、濕火而壅滯經絡關節，形成風濕熱痹，痹（閉）久則血停，血停為瘀，濕聚為痰，痰瘀互結，深入筋骨形成瘀血痹。

骨痹日久，內舍於肝腎，致腎虛，肝血不足。

肝主筋，腎主骨，肝腎同源，共主筋骨。

腎藏精，精生髓，髓養骨。

若腎虛，則精氣不足，筋骨失養，加上外邪不去，痹阻經絡，流注關節，血氣不行，關節閉澀，故臨床上漸出現筋攣骨松，關節變形，不得屈伸，甚至卷肉縮筋，尻以代踵，脊以代頭的現象。

 

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【醫論醫話】

（二）對治療原則的認識目前，無論在國內或國外，不少病人、家屬，甚至有些醫生都錯誤地認為類風濕性關節炎無法治療。

在這種悲觀思想影響下，許多本來行之有效的治療方法也不能發揮其應有的作用，對本病的發展或聽之任之，或求助於庸醫、玄學，致使疼痛的關節更加疼痛，畸形的肢體更加畸形，殘廢的病人越發殘廢。

誠然，對於類風濕性關節炎，尚未發現「根治良方」。

而且，不論哪一種治療方法，都不見得對每個病人都同樣有效。

也不見得對同一個病人的每一個時期都有效。

但是，只要充分發揮病人的主觀能動性，樹立與疾病作鬥爭的決心和信心，加上設計合理運用得當的各種治療方法，對於大多數病人來說，確實可以起到減輕疼痛，延緩關節破壞，預防和糾正關節畸形，改進和重建關節功能的作用。

至於那些對多種治療都效果不好，關節病變持續發展，終至嚴重殘廢的人，只占極少數。

因此，上述那種無所作為的悲觀看法是非常有害的，也是完全沒有科學依據的。

 

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【醫論醫話】

但是，那種認為類風濕性關節炎很好治的思想，也同樣是相當有害的。

因本病確屬相當難治的慢性病，不但見效慢，還容易出現反復。

病人、家屬和醫生如對此情況沒有充分的思想準備，因治療遭到暫時挫折的時候，就容易灰心喪氣，甚至中斷治療，半途而廢。

因此，必須讓病人及家屬對本病的性質，發展過程，各種治療方法，以及它們的大致療效和不良作用，都有所瞭解，以便在治療過程中，更好地運用，爭取得到比較滿意的治療效果。

類風濕性關節炎的治療原則是綜合治療。

綜合治療的目的在於：控制病變的活動（炎症症狀），預防加重和惡化，鞏固治療效果，增強體質和抗病能力，預防關節功能不全和殘廢，恢復關節功能和勞動能力。