【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

８月１６日診：停止治療已一個月，吞咽正常。

陰天雖感咽部發緊不適，但飲水不嗆，飲食正常。

近來尿黃，偶有淋瀝之感，舌苔薄白，脈沉細，右尺弱。

上方生地改生熟地各１５克，加桂枝９克。

７劑，水煎服。

服完藥後４個月追訪，一直上班工作，飲食正常，吞咽功能良好，惟雨陰天時，偶感咽部不適，但無功能障礙。

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【名案評析】

［評析］《靈樞?經脈篇》說：胃脈「循喉嚨入缺盆」，肺脈「從肺係橫出腋下」（李念莪說：肺係，喉嚨也），故喉嚨為肺胃之門戶。

《素問?血氣形志篇》說：「形苦志苦，病生於咽嗌，治之以甘藥。

甘藥者，調理脾胃之意。

今患者因操勞過度，有傷脾胃，胃氣滯而不行，又受寒涼，肺氣束閉，因而肺胃氣逆。

胃氣上逆，故食不能咽下；

肺失肅降，故飲水從鼻孔出，嗆咳，聲音重濁。

痰阻咽喉之間，不能咯出，亦不能咽下。

脈見滑象，是肺胃之氣逆亂，升降失職，故痰聚不除。

胃脈行於面頰，因受涼而絡脈束閉，故見右面頰發緊發。

因而治以宣肺開竅、和胃降逆，選用麻杏二三湯加桔梗以宣肺、化痰、降氣；

旋覆代赭湯鎮降和胃，並加蘇葉助麻黃而宣肺、助蘇梗而和胃；

菖蒲、遠志開九竅；

蟬衣宣肺出聲；

黃芩清肺胃之熱；

天竺黃清心胸熱痰；

山豆根、膨大海清潤咽喉。

二診後加刀豆子、石蓮子降胃氣、開口噤；

羌活、全蠍，祛風止痙（稱「轉舌散」），並配白僵蠶增強祛風、化痰、散結以疏利舌本；

加生地益腎生津而潤肺；

加白芷入陽明經，芳香開竅；

木通引濕熱下行、以利吞咽。

基本痊癒後，去掉刀豆子、木通之苦降，加理氣疏肝之品而收全功。

 

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【名案評析】

七、朮後高熱、嘔血、便血案郭某某，男，４５歲，北京某醫院會診病例，病歷號２７６５，初診日期：１９８２年６月１４日。

主訴：腹部大手術後，高熱咳嗽、嘔血、黑便９天。

現病史：患者於１９８２年６月２日行腹部腫瘤再次手術，切除腫瘤結節１０余個，大者２７×２４（ｃｍ），小者２５×２５（ｃｍ）。

因腫物巨大，波及左腎和脾臟，因而同時切除了左腎和脾。

朮中為了減少出血，曾向腹腔灌入大量冰水，朮後在床下放置冰塊。

三天後，開始高燒不退，體溫３９℃以上。

曾使用青黴素、慶大黴素、氨苄青黴素、新型青黴素Ⅱ、紅黴素、氯黴素等多種抗生素治療，非但高熱不退，又嘔血、便血，病情急危，於６月１４日應邀會診。

 

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【名案評析】

現在症：發熱，惡寒，無汗，咳嗽，吐黃痰；

心煩口渴，但不引飲，時有嘔逆，吐血不止，便血每日６～７次，不進飲食，小便淡黃，精神衰憊，形體消瘦（體重僅４０千克），氣短息微，說話無聲，幾近奄奄一息；

舌質淡，苔黃膩，脈濡軟而數。

化驗檢查：血色素１０３ｇ％，白細胞總數４１７００／ｍｍ３，中性９０％，淋巴１０％。

大便常規：醬色稀便、潛血陽性。

胸部Ｘ光拍片診斷為：兩側肺感染。

腫物活檢診斷：（腹膜後）高分化平滑肌肉瘤、左腎間質性腎炎、腎盂腎炎、繼發性腎萎縮、脾瘀血。

西醫診斷：腹膜後平滑肌肉瘤術後，合併兩側肺炎、消化道出血。

辨證：正虛邪盛，內熱鬱閉，肺失宣降。

治法：益氣清解，標本同治。

處方：參蘇飲合麻杏石甘湯加減。

 

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【名案評析】

生曬白人參９克（另煎兌入）、蘇葉１０克（後下）、桔梗６克、荊芥９克、杏仁１０克、生麻黃６克、生石膏２０克（先煎）、葛根９克、生甘草５克、白芨９克、茯苓１５克、生白朮９克、生藕節２０克、川黃連６克。

另：犀黃丸１２克，每次３克，一日兩次，隨湯藥服。

 

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【名案評析】

次日大便黑而頻數，嘔血多次，故於原方藥中又加入訶子肉１０克、芡實１０克、赤石脂１５克、禹餘糧２０克、藿香１０克、土炒白朮１０克、伏龍肝６０克（煎湯代水），煎好後兌入前湯藥內服用。

囑病人溫覆取微汗。

同時停用一切西藥。

 

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【名案評析】

６月１６日診：體溫下降，得微汗，咳減輕，能進些米湯、藕粉，已不嘔吐，大便一日兩次，舌苔微黃，右脈數而稍洪、寸大於尺，左脈數而略細、寸脈較長（體溫波動於３９～３７４℃之間）。

辨證：表邪已解，上焦尚有鬱熱，肺失清肅，元氣不振。

治法：清宣肺熱，益氣扶元。

 

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【名案評析】

處方：炙麻黃６克、生石膏３５克（先煎）、杏仁１０克、西洋參１０克（另煎兌入）、生甘草６克、銀花１２克、淨連翹１２克、葛根９克、茯苓１２克、生地１２克、黑元參１２克、生藕節１５克、蓮子肉１０克、犀角粉２克（分沖）、黃芩９克。

３劑。

另：生曬白人參６克，煎水頻服，每日１劑。

６月１９日診：身熱漸退，體溫波動於３７９～３８３℃之間，咳嗽，咯少量白黏痰，痰難咯出，夜間咳多，食納不振，五心煩熱，胸脅苦滿，時有呃逆，二便尚調。

舌苔黃少津，脈沉細數，雙尺脈弱，左尺尤甚。

觀此脈證，知肺中鬱熱漸退，熱邪傷陰，肺失肅降，胃氣上逆。

治以養陰清熱，佐以和胃降逆。

以養胃湯合旋覆代赭湯加減。

另：西洋參合生曬參各６克煎水頻服（二日量）。

 

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【名案評析】

６月２１日診（來人代訴）：發熱及咳嗽均減，食納尚差，偶有呃逆，又加陳皮１２克、竹茹１０克、生薑３片、香稻芽１２克、玉竹６克、公丁香２克（後下）、柿蒂５個、蘇梗１０克。

２劑。

煎水，兌入前藥內服。

 

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【名案評析】

８月４日診：諸症日漸減輕，體溫雖退，但有時下午仍寒熱往來、食欲不振，其間曾根據證情運用小柴胡湯（寒熱往來）、藿香正氣散（有舌苔厚、有感冒時）、益胃湯（消化欠佳時）、旋覆代赭湯（呃逆）、六君子湯、苓桂朮甘湯、五味異功散等，隨證加減或合併使用。

 

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【名案評析】

８月２１日診：精神體力大增，語聲已接近正常，嘔吐、呃逆均已停止，每日能進食２５０克左右及４００多克牛奶，已能下床行走，但兩腿尚軟，口中唾液較多，不欲下嚥，痔瘡出血，舌苔薄白，舌質略淡，脈象沉滑略弦數。

據此脈證，知中焦漸和，但脾胃升發運化功能尚差，水穀精華未能充分布達，又濕邪中阻。

再擬和中化飲，扶助中焦，以固後天之本，用六君子湯加焦三仙、杷葉、槐角、猥皮、升麻等調理。

 

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【名案評析】

１０月１２日診：患者已能乘車來我院門診，體重增加到５５５千克。

化驗血色素１２ｇ％，面色紅潤，精神佳良，語聲洪亮，中藥改為隔日一劑。

但考慮到腹中腫瘤結節１０余個，且第一次手術後，很快又復發，故另用小金丹，每日２次，每次１～２丸，解毒、活瘀、散結，以預防腫瘤復發。

 

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【名案評析】

［評析］本例為大手術後併發肺炎，又合併消化道出血，屬危急重症。

曾經多種抗生素及止血藥治療，病情仍無轉機。

究其病因有二：一是手術耗傷氣血，正氣大虛；

二是冰凍傷陽，外寒、內寒合邪，正虛邪入，傷及太陰。

太陰肺經受邪，寒邪束肺，則寒熱咳嗽；

太陰脾經受邪，則嘔逆不食，吐血便血。

若早投辛溫、甘熱之劑，既外解表寒，又溫中祛寒，病情或許早有轉機。

今裡寒已從陽化熱，以致嘔血便血不止，而又表寒不解而寒熱無汗。

故擬益氣清解，肺脾同治之法，切忌苦寒清熱之品，否則熱不退而陽氣已絕，生機危殆。

古訓雖有「急則治標、緩則治本」之原則，但本例病情標本俱急，故二者同治。

既寒溫並用，又攻補兼施。

若先以解表，難免陰竭陽脫；

若單治其裡，又恐邪氣內陷，陰竭於下，邪閉於上。

所以治標、治本都難以使病情步入坦途，故取「間者並行」之法，此係本案辨證論治之關鍵。

因此，初用參蘇飲、四君子湯、麻杏石甘湯加減，次取黃土湯之意兌入，待熱退血止，後以六君子湯加味調理善後。

 

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【名案評析】

八、下肢淋巴回流障礙案黨某某，男，５５歲，工人。

病歷號３４５３２。

初診日期：１９８０年５月２３日。

病史及現症：１９６６年始，左下肢浮腫１０餘年，此後漸至雙下肢均浮腫脹痛，麻木筋攣，步履艱難，因雙足浮腫脹大，不能穿鞋。

近四年來病情加重，每到夏季即復發，逢雨天更重。

西醫診斷為「下肢靜脈回流受阻」，曾服多種中西藥物均不效，建議手術治療。

舌苔薄白，六脈皆弦。

約其每年夏季前來治療，連治三年。

辨證：濕邪下注，絡脈鬱阻，氣機不暢屬中醫腳氣病範疇。

 

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【名案評析】

治法：降濁利濕行氣，佐以益腎。

方藥：自擬「足消腫湯」加減。

焦檳榔１２克、木瓜１０克、茯苓２０克、生苡米３０克、防己１０克、吳萸６克、蒼朮６克、炒黃柏１０克、桑寄生２０克。

 

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【名案評析】

６月３日診：雙足及小腿浮腫、沉重感均減輕，舌苔薄白，脈沉細弦。

上方茯苓改為３０克、蒼朮改為９克，繼服６劑。

 

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【名案評析】

６月１７日診：頭暈及下肢浮腫均明顯減輕，足及小腿仍感發脹，上方改焦檳榔１５克，加紅花６克，服１２劑。

１９８０年夏共服上述中藥６８劑，症狀消失。

１９８１年、１９８２年夏天均服上述中藥預防。

追訪三年，未見復發。

 

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【名案評析】

［評析］「足消腫湯」係焦氏根據《證治準繩》雞鳴散加減而成，原方組成為：焦檳榔１２～１５克、茯苓２０～２５克、木瓜１０克、蒼朮６克、紫蘇梗、葉各９克、生薏米３０克、防己１０克、桔梗４５克、吳萸６克、黃柏１０克、牛膝１２克。

水煎服。

方中以檳榔辛溫降氣，質重達下，破滯氣而行水為主藥；

輔以茯苓、紫蘇散寒行氣，辟穢利濕；

佐以生苡米、木瓜理脾行濕，舒筋活絡；

蒼朮、黃柏、防己益腎祛水，吳萸溫肝腎，燥濕濁，桔梗宣肺氣而利水；

使以牛膝引藥下行直達病所。

適用於風寒濕之邪流注於小腿、足踝，而致足踝、小腿浮腫脹痛、沉重、麻木，筋脈攣急，行走障礙等症。

包括西醫診斷的下肢淋巴或靜脈回流障礙等引起的足踝及小腿部腫脹疼痛。

本例因皆在夏季發病，故去掉紫蘇梗、葉辛溫發散之品。

因病已１０餘年，久病可致虛，故用桑寄生補肝腎、壯筋骨、治腳氣、益下元之品，以易去牛膝。

從用藥加減中，足以體現焦氏擅用辨證論治之一斑。

 

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【醫論醫話】

一、漫談「陰中求陽、陽中求陰」「陰中求陽、陽中求陰」是張景岳在《新方八陣?補略》中提出來的。

原話為「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；

善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭。

體現了《內經》「用陽和陰，用陰和陽」的思想和「陽病治陰，陰病治陽」、「形不足者，溫之以氣；

精不足者，補之以味」、「陰陽俱不足者，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥」等治則，並變化運用和進一步發揮。

補法是八法中的大法。

補陰法、補陽法又是補法中的重要方法，比補氣法、補血法更為深入，更為復雜，更為困難。

但氣血陰陽、陰陽氣血是密不可分的，所以張景岳說：「氣虛者，宜補其上，人參、黃耆之屬是也；

精虛者，宜補其下，熟地、枸杞之屬是也；

陰虛者，宜補而兼清，門冬、芍藥、生地之屬是也；

此陰陽之治辨也。

其有氣因精而虛者，自當補精以化氣；

精因氣而虛者，自當補氣以生精。

又有陽失陰而離者，不補陰何以救散亡之陽；

水失火而敗者，不補火何以垂寂之陰。

此又陰陽相濟之妙用也。

又說：「以精氣分陰陽，則陰陽不可離；

以寒熱分陰陽，則陰陽不可混。

此陰陽邪正之離合也。

張氏理論看來好像難以捉摸，實際上是中醫觀察疾病變化的客觀規律。

用現代話說，就是具體矛盾具體解決，不能差半分毫釐。

焦氏以一個深寓此意的故事強調這個道理。

焦氏一位朋友特別愛吃某廚師做的炒油菜，於是向廚師請教烹飪方法，廚師告訴如何炒，回到家中親自按章做菜，總是做不出廚師的美味。

復請教於廚師，廚師說：這次你仍動手，我來指導。

看了炒菜過程均符合要求，唯油菜下鍋前不是菜洗後仍泡在水中，而是事先洗好空乾。

廚師又將油菜扔在水中，撈出立即下鍋，使水、油、菜互激，炒好品嘗，果然鮮味可口。

炒菜的方法差一點，味道卻不同，真是「差之毫釐，失之千里」，何況用藥治病，補陰、補陽不亦同此理乎？

因此，焦氏就補陰、補陽之法，舉出數個藥方進行分析，用以說明「陰中求陽、陽中求陰」之理。

 

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【醫論醫話】

（一）小建中湯出自《金匱要略?血痹虛勞病》篇，治療「虛勞裡急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽乾口燥」。

本方主在補陽，但體現了陰中求陽、陽中求陰的原則。

桂枝、白芍一陰一陽，調和營衛；

甘草、飴糖一陰一陽，補和營衛；

生薑、大棗一陰一陽，宣和營衛。

全方又酸甘合化生陰，辛甘合化生陽。

既符合《內經》「陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥」之旨，又合乎「勞者溫之」之治則。