【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

一、肝臟特大早期肝硬化案史某某，男，３０歲，工人。

病歷號：６９３５９。

初診日期：１９６２年４月５日。

病史摘要：１９５８年６月患肝炎。

１９６１年８月因痢疾住入北京某醫院，發現肝大，肝功能異常，診為早期肝硬化。

出院後，雖經治療，但肝功能一直不正常，肝大不消。

近來因病情加重，特來就診。

 

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【名案評析】

現症：胃脘脹滿，兩脅脹痛，有時刺痛，左側較重；

胃脘部有一大積塊，如覆盤（肝大）；

腹鳴、便溏，一日兩行；

兩眼眶疼痛，經常鼻衄，周身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛；

午後五心煩熱，夜難入睡，多夢；

面色晦暗，舌質邊、尖絳紅，苔白，右脈弦滑、左脈弦。

查體：心肺（－）；

肝大，橫徑（左肋弓下緣和左胸骨旁線交點處與右肋弓下緣和右乳中線交點處）１２．５ｃｍ，豎徑（劍突下正中線）８ｃｍ，質較硬，表面光滑，壓痛（±）；

脾未觸；

腹水徵（－）。

肝功能化驗：血清蛋白總量７．２０，白蛋白３．８５，球蛋白３．３５。

麝濁２０單位，麝絮（＋＋＋＋），穀丙轉氨酶２９０單位。

 

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【名案評析】

辨證：肝臟腫大，與前人所載「脾之積名曰痞氣，在胃脘覆大如盤……」的論述一致，故診為「痞氣」積塊。

再據兩脅脹痛，有時刺痛，兼見左手脈弦，知為肝經氣血鬱滯。

肝鬱犯脾，故見胃脹、腹鳴、便溏；

脾胃氣血痰食久滯不化，故胃脘處形成積塊如覆盤；

陽明之脈經眉棱骨近處而過，胃脘有積塊，經氣運行失暢，故目眶疼痛，右脈弦滑。

中焦受克，運化欠佳，氣血生化不足；

又久病入血，致血虛內熱，故經常鼻衄，午後五心煩熱，舌質紅絳，面色晦暗。

正氣漸虛，而現身倦乏力，脊柱疼痛等象。

綜觀脈症，辨為肝鬱犯脾，久生痞氣積塊之證。

 

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【名案評析】

論治：痞氣為年積月累而成，非旦夕可去，若攻之太急，則反傷正氣，其積愈痼。

今先調肝和中，佐以軟堅化積，疏達氣血，使積塊漸消。

處方：生石決明１５克（先煎）、生牡蠣１５克（先煎）、焦神麯１２克、夏枯草９克、炙鱉甲１５克（先煎）、地骨皮９克、銀柴胡９克、烏賊骨９克、茜草根９克、三棱４５克、莪朮４５克、海藻６克。

方解：本方以生石決明、生牡蠣平肝潛陽，抑肝以利脾；

以神麯助消化，健運中焦；

以銀柴胡、地骨皮清虛熱，疏利肝膽以退午後煩熱；

以烏賊骨、茜草根和血祛瘀，鱉甲、夏枯草、海藻軟堅散結，少佐三棱、莪朮以消積塊。

 

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【名案評析】

４月１２日診：上方服６劑，症狀減輕，仍以原方稍事加減，又服２０劑。

其間曾使用過香附、枳殼、赤白芍、山楂核等。

同時加服「爛積丸」（北京中成藥，其組成是：黑醜、山楂、陳皮、枳實、青皮、大黃、莪朮、三棱、檳榔、紅麴，醋和水泛為小丸），每日兩次，每次３克，晨起及睡前各一次，白開水送服。

 

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【名案評析】

５月５日診：續用上方加重健脾和胃之品，再服２０劑，此後自覺症狀日漸減輕，肝功能化驗各項均有好轉，肝大縮小，橫徑１１ｃｍ，豎徑６ｃｍ（橫徑漸向右縮，豎徑漸向上縮）。

但「爛積丸」過於克伐，不適宜久服、單服，故改用「痞氣丸」隨證加減，配製丸藥長服。

其處方如下：川黃連１５克、厚朴９克、吳萸４５克、白朮６克、黃芩６克、茵陳９克、茜草根３克、炮薑４５克、砂仁３克、人參３克、茯苓４５克、澤瀉３克、制川烏２４克、川椒２４克、巴豆霜１克、莪朮６克、三棱６克、皂角３克、海藻６克、大腹皮６克、昆布６克、生牡蠣９克、焦神麯９克、枳實７５克。

共為細末煉蜜為丸，每丸３克。

每日２次，每次１～２丸。

配製丸藥期間，仍服前述湯藥方。

 

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【名案評析】

６月１６日診：上述丸藥方去大腹皮、川椒、川烏，加山楂核、紅花、木通，製丸藥續服。

９月７日複診，服藥已百餘日，食納增加，精神、面色明顯好轉，唯偶感腹脹，偶有鼻衄發生，有時背部微痛，舌苔尚白，脈略弦。

肝功能：血清總蛋白６８，白蛋白４０６，球蛋白２７４，麝濁９單位，麝絮＋＋＋，穀丙轉氨酶１４１單位（１３０單位以下為正常）。

肝臟再見縮小，橫徑９ｃｍ，豎徑４ｃｍ。

再加減前方，配製丸藥續服。

處方如下：川黃連３０克、厚朴１５克、白朮９克、枳實３０克、人參９克、黃芩１８克、茵陳２４克、茜草根１５克、砂仁６克、茯苓１８克、三棱２７克、莪朮２７克、皂刺７５克、生牡蠣２４克、昆布１５克、焦神麯３０克、炮山甲１５克、檳榔１５克、紅花１５克、香附２１克、巴豆霜１２克、山楂核１５克、烏賊骨１５克、桂枝１２克、澤瀉１２克、木通６克、炙鱉甲１５克，製法、服法相同。

 

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【名案評析】

１２月２０日診：精神好，無病容，鼻衄止。

但尚感腰酸，故於原方去木通，加杜仲２１克、牛膝１２克，仍製成丸藥續服。

 

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【名案評析】

１９６３年８月６日複診：面色光潤，舌紅轉淡，舌苔白厚已退，脈象和緩，無明顯症狀。

肝功能恢復正常，肝大明顯縮小，橫徑７２ｃｍ，豎徑３１ｃｍ。

遵「大積大聚，衰其大半乃止」的原則，宜調理中焦，健運脾胃，其所余積塊自能逐漸消散，故加服香砂養胃丸（由黨參、白朮、茯苓、香附、砂仁、蒼朮、厚朴、陳皮、甘草、木香、山楂、神麯、麥芽、藿香、萊菔子、枳殼、半夏曲組成），每服６克，一日２次。

待痞氣丸服完後，單服本方２～３周。

 

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【名案評析】

９月１０日診：無自覺症狀，精神好，體力佳，積塊變軟，並繼續縮小。

肝功能檢查：血清總蛋白正常，麝濁５單位，麝絮（＋），穀丙轉氨酶１２４單位。

囑服完上述丸藥後即可停藥，休息一、二周，試上半班。

此後多次追訪，已全日工作多年，能勝任一般體力勞動，未有不適，肝病未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］《難經?五十六難》云：「脾之積，名曰痞氣。

在胃脘，覆大如盤。

久不愈，令人四腳不收，發黃疸，飲食不為肌膚。

本例脾大，實為肝之積，故診為痞氣。

痞氣乃成年累月而成，非朝夕可去，故先擬調肝和中為主，意在調暢氣機，疏利氣血，健運脾胃。

蓋人體氣血貴乎流暢，脾胃中氣貴乎斡旋，為軟堅消積奠定了基礎，故二診後增服「爛積丸」以消積塊。

但爛積丸克伐太過，不宜單服久服，後又改用「痞氣丸」加減，製成丸劑，小劑量長期服用，最後以香砂養胃丸收功。

本例治療特點始終不離肝脾二經，但前期以調肝為主，後期以理脾為重，此為其一。

其二，唯恐傷正，不求強攻，但取緩圖，故以丸藥為主，小量長服。

如《醫鏡》所言：「惟丸子入胃，徐徐而化，徑至所患之處潛消嘿（同默）奪，日漸損削，其塊自小。

亦不宜消盡其塊，假如雞卵大者，消至如彈丸即止，不必再服。

其三，調養中氣是本例治療始終不易之法。

蓋脾胃中氣乃後天之本，中氣健運，斡旋上下，氣血流暢，氣鬱、血瘀、濕阻無不迎刃而解。

 

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【名案評析】

二、顱內占位性病變案李某某，男，３８歲，農民，朝鮮族。

病歷號：１６６３０９。

初診日期：１９８７年８月下旬。

１９８７年７月２３日勞動後感頭暈即赴醫院，但就診途中突然昏倒神志不清（無抽搐及二便失禁），經當地醫院診治約４小時後神志恢復。

自此每逢用力或情緒不佳時即發生右側頭痛，呈陣發性脹痛，口苦，大便日一行、質乾，睡眠尚可，納穀尚馨，無複視、噁心及耳鳴。

曾經延邊神經精神病防治院做ＣＴ等檢查，診斷為顱內占位性病變，考慮為膠質瘤或結核瘤。

因患者不同意手術治療，雖經多種藥物等治療，病情始終未見好轉。

１９８７年８月下旬，焦氏赴延邊地區講學支邊期間接診患者。

主訴同前。

望其舌尖紅，苔根部略黃，脈弦、兩寸較明顯。

辨為肝鬱生風、痰血凝滯之證。

治以調肝散鬱、化痰消瘀之法。

處方如下：白蒺藜１２克、當歸１２克、赤芍１２克、紅花９克、地龍６克、化橘紅１２克、半夏９克、白僵蠶６克、茯苓１８克、黃耆１８克、川芎１２克。

 

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【名案評析】

１１月１１日診：服用上方７０餘劑後，專程來北京中日友好醫院複診。

訴右側頭痛減輕，但勞累時仍有發作。

面色紅，舌尖紅，苔根部黃厚，脈弦。

診為肝陽上亢，氣血上逆，經絡失暢，血脈不通，治以平肝潛陽，活絡降逆。

處方如下：生石決３０克（先煎）、生赭石３０克（先煎）、白蒺藜１２克、夏枯草１５克、生芥穗９克、蔓荊子１０克、赤芍１５克、紅花１０克、莪朮３克、半夏１０克、化橘紅１２克、茯苓２０克、白僵蠶１０克、川芎５克。

囑患者服２０劑後，去川芎，再服用６０劑。

１９８８年３月２８日來京複診，偏頭痛基本痊癒，僅在過度勞累或感冒時偶有發作。

但精神佳，氣色潤澤。

ＣＴ複查提示：右顳葉後部皮層區結節狀占位已消失。

舌苔薄白，脈象沉略滑。

為了鞏固療效，預防復發，原方加生地１８克、黃芩１０克、白芷９克、生牡蠣３０克（先煎），改生赭石３５克（先煎），囑服１５劑後改為隔日服一劑，再服１５劑即可停藥。

 

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【名案評析】

［評析］本例經ＣＴ檢查確診為顱內占位性病變，中醫雖無此病名，但其發病突然頭暈昏倒，右側頭痛（情緒變化時加劇），脈弦，其病在肝經可知。

由於肝鬱化風，風邪夾痰上擾，故眩暈昏倒。

又據其痛處固定不移，可知其病又與血分有關。

因肝風上僭，痰血互結，脈絡不通，發為頭痛。

上述二端為本例辨證關鍵。

據此，其治療始終以調肝散鬱、化痰消瘀為法，初以桃紅四物湯合二陳湯化裁進治，後以平肝潛陽、活絡降逆收功。

本例治療用處方二則，服藥１８０餘劑。

其一以白蒺藜苦溫辛散，宣肺之滯，疏肝之鬱，破癥結，散癰疽，配當歸活血養肝，祛瘀血，生新血，共為主藥；

赤芍、紅花、地龍、海藻破積消瘤，軟堅化痰為輔藥；

化橘紅、半夏、茯苓化痰，療驚癇，配以黃耆溫分肉、散癰疽，助赤芍、紅花消散結聚，共為佐藥；

取川芎辛竄入肝，行氣開鬱為使藥。

其二以生石決、生赭石鎮肝潛陽，白蒺藜、夏枯草、蔓荊子、芥穗瀉肝經風熱，半夏、茯苓、橘紅、僵蠶化痰祛風，赤芍、紅花、川芎、莪朮活血消堅。

但嫌川芎過於辛竄，不宜久服，故服２０劑後去之。

如此大病，非學驗俱豐，辨證精確，有膽有識者，守方實為不易。

「顱內占位性病變」從肝論治非此一例。

焦氏又曾治一男性患者，投以平肝熄風、化痰安神而愈，追訪１５年健在。

亦屬名案之例。

 

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【名案評析】

三、卵巢囊腫蒂扭轉案患者張某某，女，６７歲。

病歷號：５２９１７。

１９６１年４月１７日初診。

問診：主訴下腹劇痛１０天。

１０天來下腹部劇痛，稍偏右處有一大腫塊疼痛拒按。

曾住入某市某醫院，診斷為「卵巢囊腫蒂扭轉」，需手術治療，因拒絕手術而來本院診治。

訴下腹部劇痛，有腫塊、拒按，坐臥不寧，不能安睡，飲食減少，飯後脘悶脹，口乾不能多飲，夜間五心煩熱，大便乾結。

望診：急性痛苦病容，坐臥不安，身體不敢自由轉側，神態疲憊。

舌紅苔白。

聞診：微有呻吟，言語聲低，氣息稍怯弱。

切診：下腹膨隆，臍下稍偏右有一茄形腫塊，大如兒頭，拒按，較硬，壓痛（＋＋＋），腹肌緊張（＋＋），反跳痛（＋）。

六脈均弦，關、尺較為明顯、稍數。

體溫３７８℃。

 

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【名案評析】

辨證：疼痛以小腹為主，腫塊波及右側少腹，知病在肝、胃二經。

《內經》云：「肝足厥陰……是動則病，……丈夫潰疝，女人少腹腫，甚則嗌乾……」，《金匱翼》也說：「婦人亦有疝氣，凡血涸不月，少腹有塊等症皆是，要不離乎肝經為病。

可見，病以肝經為主，再據《證治匯補》「凡疝久或積，盤附臍之上下左右，為症為瘕，作痛不已」的記載和病人腹痛如此急驟來看，本病屬於癥瘕疝痛之疾。

兩手脈弦既主肝經病，又主疝瘕積聚。

如《脈經》所言：「診婦人疝瘕積聚，脈弦急者生。

四診合參診為癥瘕疝痛。

治法：暫施以行氣活血、調肝緩急。

待疼痛減輕，正氣漸復後，再擬消塊除症之劑。

 

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【名案評析】

處方：烏藥１２５克、當歸１２５克、白芍２５克、吳萸３５克、炒川楝子１２５克、荔枝核（打）９克、炒橘核９克、胡蘆巴６克、炒小茴香９克、青皮６克、木香４５克、乳香６克、沒藥６克、元胡末４５克（分兩次沖服），２劑。

方解：本方用烏苓通氣湯和茴香橘核丸加減而成。

方中以烏藥行腹部滯氣，順腎經逆氣，行氣治疝作為主藥。

當歸、白芍養肝活血舒筋緩急為輔藥。

橘核、小茴香、荔枝核、胡蘆巴、木香溫散肝、腎兩經滯氣，氣行則血行；

乳香、沒藥、元胡活瘀舒筋、消腫定痛，從而調整機體功能，增強治療效果為佐藥。

吳萸、青皮主入肝經，疏肝開鬱、理氣破結為使藥。

川楝子舒筋行氣為治疝要藥，因其性味苦寒，能清小腸、膀胱、肝、腎之熱，故既用為治疝痛之品，又作為預防溫藥致熱的反佐藥。

 

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【名案評析】

４月１９日診：腹痛減輕，二便通暢，夜能安睡１小時以上。

腹壁較前柔軟，症塊壓痛略有減輕，仍飲食不多，周身乏力，氣怯聲低。

舌同前、脈略弦。

化驗檢查：白細胞計數１９７００／ｍｍ３，中性粒細胞８２％，淋巴細胞１６％，嗜堿粒細胞２％。

仍守原法，前方去吳萸，加西洋參４５克（另煎兌入）、炙黃耆９克以扶助正氣。

 

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【名案評析】

４月２４日診：服上方４劑後，腹痛消失，夜能安睡，食納增加，精神好轉，已能扶杖行走，小便正常，大便五日未行。

腹部切診：腹壁柔軟，下腹稍偏右處，可摸到腫塊，約兒頭大小，稍能移動，壓痛（＋）。

切脈：六脈略數，稍帶弦滑。

舌苔白厚。

化驗檢查：白細胞計數９２００／ｍｍ３，中性粒細胞７９％，淋巴細胞２０％，嗜酸粒細胞１％；

尿糖（＋＋）。

原方加減：人參６克、白朮６克、茯苓６克、炙甘草４５克、陳皮６克、川楝子９克、炒茴香６克、荔枝核９克、香附９克、炙黃耆１２克、乳香３克、沒藥３克、瓜蔞１９克（與元明粉１５克搗拌）、元胡末３５克（分沖）。

 

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【名案評析】

５月３日診：諸症減輕，大便已通，行動自如，飲食倍增，面色較前活潤。

尿糖（＋＋）。

上方去瓜蔞、元明粉，加知母、生石膏、黃芩、丹參、青皮，清氣血之熱，兼治中消。