【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

心痹的病因病機，焦氏認為內傷七情、外感六淫及臟腑諸病的傳化等等，均可以發生心痹。

但概括起來，最常見的有如下幾個方面：因年邁體弱，氣血虧虛，心陽不振，氣血不得宣暢，血脈受阻發為心痹，或因寒邪傷人，氣血澀滯，脈痹不通而發心痹，或因憂思過度傷神，神傷則心虛，虛則邪易乾之，氣血瘀滯而發心痹，或因膏粱厚味，油膩醇醴，過食生冷導致脾胃損傷，運化失司，聚濕成痰，痰阻脈絡，痰濁上犯，陰乘陽位，陽氣不布，血脈痹阻發為心痹，或痰濕濁邪從陽明炅熱之性而化熱，形成痰熱濁火，上蒙心竅，心竅不利，脈道澀滯，發為心痹。

以上諸種病因病機既可單獨存在，亦可二者或三者並存，交互為患。

病情進一步發展，氣血閉阻，心脈不通，可心胸猝然大痛而發為真心痛；

如心陽受遏，心氣不足，胸陽不振則可見心動悸、脈結代；

若心腎陽虛，水邪氾濫，水飲淩心射肺，則又可出現咳喘、短氣、肢腫等證。

古代諸名賢至現代各醫家均認為心與脾胃關係甚為密切，從而漸漸形成了「心脾同治」與「心胃同治」之大法。

然深究其理，似敍述不詳。

焦氏根據《素問?平人氣象論》「胃之大絡，名曰虛裡，貫膈絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也」的理論，明確指出：胃與心有著密切關係。

 

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【臨證特色】

故縱恣口腹，暴飲暴食，納食過多，或中焦塞滯，痞壅難消，胃失和降，積氣上逆，虛裡失常，宗氣不行，心血受阻，脈道不通，心氣不得宣行而發心痹，出現上腹及心胸疼痛。

因此，臨床遇有胃脘痛，嘔噦，心胸痞塞堵悶之證，需詳加辨認是否心痹，切勿誤診為胃痛。

心痹病之辨證屬「本虛標實」的觀點在國內頗多，至於本虛與標實之具體含義與臨床證候類別，尚有不同見解。

有的主張以補為主，以補為通，通補兼施，或用通陽宣痹之法，或用補氣養血之法，或用扶陽抑陰之法，或用活血消水之法，或用補腎養肝之法；

有的主張氣陰兩虛為其發病之根本，治用益氣養陰之法；

有的主張「損其心者，調其營衛」，以調營衛、通心氣為治則；

有的主張心陽虛為本為始，血脈鬱滯，而以益氣回陽為大法；

還有的主張心痹辨證多為「痰熱內阻、夾有瘀血」而宜清熱化痰，寬胸散結，佐以活血通脈。

總之，眾說紛紜，治法各異。

焦氏認為首先要抓住主症：胸部憋悶，心胸疼痛，膺脊肩胛間痛，左臂內側沿心經循行部位竄痛等，再結合舌診、脈診，全面分析，深入辨認，根據虛實、寒熱、兼夾、轉化等具體情況，進行綜合歸納，分為虛實兩大證候。

前者兼見氣、血、陰、陽諸虛之不同，後者兼見寒盛、痰盛、氣滯、血瘀、食滯、熱盛之異；

前者治之養血益氣，助陽通脈，後者治以寬胸開痹，活血通脈；

前者方用《千金》細辛散加減，後者用《金匱要略》栝蔞薤白桂枝湯化裁。

遇有心胸疼痛不得緩解者，皆可加用「蘇合香丸」同服。

 

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【臨證特色】

焦氏認為心痹之病以實證為多，即使虛證亦常是虛中夾實，故在治療上不主張多用補法。

例如治虛證之方，雖可用四君子湯及人參粉沖服，但應配用乾薑、桂枝伍甘草以溫助心胸陽氣，且參朮配乾薑可溫扶中陽，培土生金，鼓舞正氣，以助驅邪。

同時又重用栝蔞、薤白以溫陽開痹，使胸中大氣一轉，胸陽調暢；

再佐用紅花、丹參、麥冬、元胡等，養血活血而通血脈。

而用藥之妙尤在於細辛一味，其性味辛溫，入少陰心腎之經，既能溫通心陽，又能鼓動腎陽，斡旋上下而達溫通祛邪之目的，由此不難看出焦氏「治虛不忘祛邪」之深意。

鑒於心肺同居胸中，為氣血之所主，生理相係，病理相通，故又提出治療原則上應為心肺並調，氣血同治。

如在其治療實證的方中，就重用厚朴、枳實瀉其痞滿，行其留結，降其搶逆之氣；

且得桂枝、薤白通陽宣痹，栝蔞開胸化痰，降氣散結，五靈脂、丹參、山楂、元胡、莪朮活血通脈。

諸藥同用，則痰結之氣可開，瘀血痰濁之邪可去，心胸之陽可復（治虛證之方中亦不乏此意）。

至於細辛不僅入少陰以鼓心腎之陽，溫通血脈，而且兼入肺經以宣氣。

總之，充分體現了「心肺並調、氣血同治」之大法。

焦氏還特別強調：辨證時不但要注意各種證候並非孤立存在，往往為二、三證同時兼見，同時也要注意病程的初、中、末期不同的變化，於臨證之時要靈活掌握。

旨在告誡後學用藥之法度全在於權衡臨床證候之表現，有是證則用是藥，易一證則易一藥。

只有辨證立法精確，方能提高臨床效果。

 

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【臨證特色】

二、治咳七法，靈活辨施咳嗽為臨床常見的症狀之一，雖然不是一個獨立疾病，但確有不少患者以咳嗽為主訴來就醫。

《素問?陰陽應象大論》說「肺……在變動為咳」，歷代醫家亦認為「肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治」，「肺受病易，藥入肺難」。

再觀前賢著作中，對咳嗽之症亦多議論詳懇，其用心良苦可知。

《內經?咳論》指出：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。

說明不但肺本身受邪可以發生咳嗽，而且五臟六腑有病，波及肺時，也可以發生咳嗽。

清代程鐘齡曾說：「（肺）譬若鐘然，鐘非叩不鳴。

風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。

勞欲情志飲食炙之火，自內攻之則亦鳴。

醫者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘……鐘其能保乎。

焦氏更認為咳嗽一症，包括很廣而牽涉面寬，治療時必須辨病因病機，探求標本表裡，靈活運用辨證論治，不可只用所謂止咳、鎮咳、寧嗽的藥物去對症處理，否則會耽誤病情，輕則遷延難愈，重則變症百出。

焦氏根據自己數十年的臨床體會，把治療咳嗽的方法，概括為：宣、降、清、溫、補、潤、收七大法則。

 

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【臨證特色】

（一）「宣」法「宣」寓有宣散、宣發、宣通、宣暢、開宣、通宣、疏寬等意。

宣法是用宣散發表、疏宣肺氣、宣通鬱壅的方藥治療咳嗽的方法，蘊「宣可決壅」之理。

肺竅清虛，喜宣通而惡壅塞。

肺感於寒，邪撥於氣，氣壅不得宣發，故咳喘上氣。

另外肝氣不舒，情志不遂，氣機久鬱，可致肺氣鬱，不得宣暢，因而胸悶脅脹，鬱氣上逆作咳。

正如《素問?至真要大論》所言：「諸氣鬱，皆屬於肺。

必須治以宣暢氣機，以除鬱壅而咳自止。

 

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【臨證特色】

宣法又分為：（１）辛溫宣化法：適用於治療外感風寒，皮毛束閉，肺氣不宣所致的咳嗽，臨床常兼見頭痛、身痛，惡寒、發熱，無汗、咳吐白痰，脈浮等症。

常用方劑如：杏蘇散（杏仁、蘇葉、桔梗、枳殼、前胡、半夏、陳皮、茯苓、炙草）、止嗽散（荊芥、白前、桔梗、甘草、百部、陳皮、紫菀、生薑）、三拗湯（麻黃、杏仁、甘草、生薑）等。

（２）辛涼宣肺法：適用於感冒風溫、風熱，溫邪襲肺，肺氣失宣所致的咳嗽，臨床常兼見微惡風寒、發熱，口渴，脈浮數等症。

常用方劑如：桑菊飲（桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹、蘆根）、加減銀翹散（銀花、連翹、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙貝、杏仁、豆豉、生草）。

（３）宣鬱理氣法：適用於情志不遂，肝氣鬱滯，胸中氣機不得宣暢，影響肺氣失宣所致的咳嗽。

症見咳嗽，胸悶，脘脅痛脹，生氣時加重，喜長籲，性急躁，脈弦等。

常用方劑如：加減疏氣飲子（厚朴、蘇梗、青皮、陳皮、大腹皮、栝蔞皮、桔梗、枳殼、半夏、茯苓、香附、炙草）、加減七氣湯（厚朴、半夏、茯苓、白芍、紫蘇、橘皮、杏仁、桔梗、地骨皮、桑皮、貝母、黃芩）。

此外，其餘如常用的疏肺、開肺、寬胸理肺、通宣理肺等，也都屬於「宣」的範疇。

甚至吐、湧、取嚏等法亦屬宣法之域。

宣法最常用的藥物有桔梗、荊芥、蘇葉、馬勃、防風、陳皮、前胡、麻黃、桂枝、細辛、銀花、薄荷、牛蒡子、浙貝、射干、生薑、蔥白、豆豉等。

 

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【臨證特色】

（二）「降」法「降」寓有下降、下順、下氣、下瘀、肅降、降火、降痰、降逆等意。

降法是用肅降下氣、降氣化痰、降火肅肺、肅降祛瘀等方藥治療咳嗽的方法。

因肺主秋令，有肅降功能，喜清虛和降，苦氣上逆。

《內經》說：「肺苦氣上逆，急食苦以瀉之。

「苦」即有苦降之意。

肺中如有逆氣、痰濁、逆火、瘀血等阻滯氣道脈絡，導致肺失清肅、氣逆不降而生咳嗽，治療宜用降法。

另外，用力過度，努責傷肺，或胸受跌打，致使肺部瘀血，氣道瘀阻，肺失肅降也可發生咳嗽，治療亦須肅降祛瘀之法。

 

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【臨證特色】

降法可分為：（１）降氣化痰法：適用於肺氣鬱，痰濁不降，肺失肅降而致的氣逆咳喘諸證。

常用方劑如：蘇子降氣湯（蘇子、厚朴、陳皮、半夏曲、前胡、沉香、當歸、甘草、生薑）、加減沉香降氣湯（香附、陳皮、蘇子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、萊菔子、甘草）。

（２）豁痰肅降法：適用於咳嗽多痰，胸悶懶食，痰涎壅盛諸症。

常用方劑如：三子養親湯（炒蘇子、炒萊菔子、炒白芥子）、加味半瓜丸（半夏、栝蔞仁、貝母、桔梗、枳殼、知母、杏仁、橘紅、葶藶子等）。

（３）祛瘀肅肺法：適用於胸背撲跌損傷，瘀血內阻所致的咳嗽。

此種咳嗽往往久咳不愈，夜間尤甚，伴見胸背受傷部位隱痛。

常用方劑如：桃仁散（桃仁、桑皮、茯苓、橘絡、紫蘇梗、紫蘇葉、檳榔）、加味當歸飲（大黃、當歸、蘇木、生地、赤芍、桔梗、貝母）。

其他如：通腑降痰、瀉痰逐飲等，亦均屬降法之列。

降法最常用的藥物有蘇子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、沉香、半夏、川貝、枇杷葉、瓜蔞、地骨皮、檳榔、萊菔子、葶藶子、青礞石等。

 

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【臨證特色】

（三）「清」法「清」寓有清涼、泄熱、清燥、瀉火之意。

清法是指用清泄肺熱、清氣化痰、清肺瀉火、清燥救肺等方藥治療咳嗽的方法，亦前人所謂「寒可勝熱」、「泄可去閉」之含義。

肺為嬌臟，其性涼，畏熱怕火，易被熱邪所傷。

凡溫熱、火邪燥熱、暑熱、痰熱等邪氣傷肺，肺體不清，肺失肅降均可致咳嗽，均須用清法治療。

 

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【臨證特色】

清法可分為：（１）清熱化痰法：適用於肺熱痰多的咳嗽，症見咳嗽、咽痛、口渴，痰黃稠難出，便秘，脈數等。

常用方劑如：清咽甯肺湯（桔梗、山梔、黃芩、桑皮、前胡、知母、貝母、甘草）、清肺湯（黃芩、桔梗、茯苓、桑皮、陳皮、貝母、天冬、梔子、杏仁、寸冬、生草、當歸）、清肺化痰湯（黃芩、山梔、桔梗、麥冬、桑皮、貝母、知母、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、甘草）。

（２）清燥養肺法：適用於肺燥咳嗽，症見乾咳少痰，咽乾、咽癢，少津，甚或痰中有少量血絲，舌乾唇燥等。

常用方劑如：桑杏湯（桑葉、杏仁、沙參、象貝、豆豉、梔子皮、生梨皮）、四汁膏（雪梨汁、藕汁、生蘿蔔汁、生薄荷葉，加糖慢火熬膏）。

（３）清瀉肺火法：適用於火熱咳嗽，症見咳嗽聲高，痰黃黏稠，甚或味臭，口渴牙痛，唇裂鼻乾，咽喉腫痛等。

常用方劑如：二母甯嗽湯（生石膏、知母、貝母、梔子、黃芩、瓜蔞、茯苓、陳皮、枳殼、甘草。

可去陳皮加元參）、清肺降火湯（陳皮、杏仁、桔梗、貝母、茯苓、黃芩、前胡、瓜蔞仁、生石膏、枳殼、甘草。

可將陳皮改為桑皮）、石膏散（生石膏、炙甘草共為細末，冷開水送服，可酌加枇杷葉、貝母、桑皮、桔梗、黃芩、梔子等。

兼有大便秘結者，可重用瓜蔞，並將杏仁搗碎，同時加用生大黃、檳榔、元明粉等）。

（４）清暑益肺法：適用於暑熱傷肺，咳嗽氣短，脈數煩熱等症。

常用方劑如：加減洗肺散（天冬、麥冬、五味子、沙參、杏仁、桑皮、杷葉、六一散）、加味玉露散（生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷葉、寸冬、竹葉、五味子、桔梗）、清肺白虎湯（生石膏、知母、竹葉、黨參、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、烏梅）。

其餘如清熱、洗肺、清金、瀉白，甚至通下瀉火、清肺抑火等，亦均寓於清法之中。

清法最常用的藥物有桑皮、梔子、生石膏、寒水石、黃芩、知母、青黛、滑石、青果、桑葉、連翹、大青葉、板藍根、山豆根、錦燈籠、蘆根等。

 

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【臨證特色】

（四）「溫」法「溫」寓有溫肺、溫中、溫納等意。

溫法是指用溫肺化痰、溫肺理氣、溫陽化飲、溫中化痰、溫腎納氣等方藥治療咳嗽的方法。

肺性本涼，易受寒邪侵襲，形寒飲冷皆可傷肺；

脾肺陽虛，痰飲不化，水飲犯肺；

腎陽不振，使肺中寒冷，腎不納氣。

上述諸因均可使肺氣逆而不降，引起咳嗽，均須採用溫法治療。

 

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【臨證特色】

溫法又分為：（１）溫肺化痰法：適用於肺寒咳嗽，吐痰白稀或涼。

常用方劑如：溫肺湯（乾薑、半夏、杏仁、陳皮、甘草、細辛、阿膠、生薑、大棗）、八味款冬花散（桑皮、蘇葉、麻黃、冬花、紫菀、五味子、杏仁、炙甘草）、蘇子湯（蘇子、乾薑、半夏、桂心、人參、橘皮、茯苓、甘草）。

（２）溫肺行氣法：適用於肺寒、氣機不暢而咳嗽上氣，胸膈不利。

常用方劑如：加減三奇湯（陳皮、桔梗、青皮、紫蘇、半夏、杏仁、枳殼、厚朴、乾薑、沉香）、九寶飲（陳皮、杏仁、麻黃、桂枝、桑皮、薄荷、蘇葉、大腹皮、甘草。

酌加旋覆花、蘇子等）。

（３）溫中化痰法：適用於形寒飲冷，脾肺俱寒，症見咳嗽，吐涼痰，稀涎。

常用方劑如：半夏溫肺湯（半夏、茯苓、細辛、乾薑、桂心、桔梗、陳皮、旋覆花、黨參、白朮、甘草）、加味理中湯（黨參、白朮、乾薑、甘草、茯苓、陳皮、半夏、細辛、五味子、冬花等）。

 

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【臨證特色】

（４）溫腎納氣法：適用於腎氣虛寒、腎不納氣而產生的咳嗽氣喘，症見吸氣不能深納丹田，呼多吸少，夜間咳喘加重，腰膝畏冷，面色發黑等症。

常用方劑如：金匱腎氣丸（熟地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、肉桂、附子。

可加五味子）、加味補肺湯（熟地、肉桂、人參、蜜炙桑皮、紫菀、黃耆、五味子）、黑錫丹等。

另外，溫脾安肺、溫腎化飲、暖腎益氣等法，亦均屬溫法之列。

溫法最常用的藥物有白芥子、乾薑、紫菀、冬花、桂心、白蔻衣、百部、薤白等。

 

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【臨證特色】

（五）「補」法用補肺、補氣、健脾益氣、補腎納氣等方藥治療咳嗽的方法即是「補」法。

雖然前人有「肺無補法」之說，無非是告誡後人，治咳不可驟用補法。

故補法主要是用於久咳肺虛，確無實邪之證。

肺虛又多與腎虛、脾虛有關，更有陽虛、陰虛之分。

所以運用補法又須與「虛勞」、「癆瘵」的治法相互參照。

總之，補法的應用比較復雜，難度較大，用時必須詳細辨證，多方參考，方為全已。

 

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【臨證特色】

補法可分為：（１）培補肺氣法：適用於肺氣虛的咳嗽，症見面白，氣短，咳聲低，言少聲低，神疲脈虛等。

常用方劑有：補肺湯（黨參、黃耆、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少許）、黃耆湯（黃耆、白芍、麥冬、五味子、前胡、黨參、細辛、當歸、茯苓、半夏、大棗、生薑等）。

 

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【臨證特色】

（２）補陰保肺法：適用於肺陰虛咳嗽，症見潮熱少痰，盜汗，顴紅，夜間咽乾口渴，聲啞，痰中帶血，脈細數等。

常用方劑如：加味生脈地黃湯（人參、麥冬、五味子、熟地、山藥、山萸、茯苓、丹皮、澤瀉、冬蟲夏草、蜜紫菀）、寧嗽膏（天冬、白朮、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、貝母、紫菀、阿膠、飴糖、蜂蜜熬為膏劑）。

 

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【臨證特色】

（３）補腎益肺法：適用於腎陰虛損之咳嗽，咽乾，五心煩熱，盜汗，乾咳少痰，午後顴紅，腰酸腿軟，夢遺滑精，尺脈弱等症。

常用方劑如：加減地黃湯（生熟地、山藥、山萸、麥冬、川貝、茯苓、炙草、丹皮、枸杞子、五味子、知母、地骨皮）、加減紫菀湯（紫菀、前胡、麥冬、天冬、桔梗、知母、百合、甘草、杏仁、生熟地、女貞子、阿膠等）。

（４）補脾益肺法：適用於脾肺俱虛，咳嗽食少，短氣虛怯，四肢懶倦。

常用方劑如：加味人參黃耆湯（人參、黃耆、白朮、陳皮、茯苓、炙草、當歸、五味子、麥冬、紫菀、冬花）；

加味白朮湯（黨參、白朮、橘紅、半夏、茯苓、貝母、炙草、前胡、附片、神麯等）。

另如益氣、補肺、生津葆肺、培土生金等，亦屬補法範圍，而收斂肺氣之法，也寓有一定的補意。

補法最常用的藥物有：黃耆、黨參、人參、白朮、山藥、冬蟲夏草、蛤蚧、石鐘乳、甘草、太子參等，亦可參考潤法、收法的一些藥物。

 

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【臨證特色】

（六）「潤」法「潤」寓有濡潤、潤養、潤燥、滋潤之意。

潤法是運用甘涼清潤、潤燥、養肺、清金潤燥、滋陰養肺、清燥潤肺、生津潤肺等方藥治療咳嗽的方法。

前人有「濕可去枯」之劑，濕即含有潤之意。

《內經》有「燥者潤之」、「燥者濡之」，濡亦即潤之意。

肺屬秋金，其性本燥，燥邪最易傷肺。

秋季初涼，空氣乾燥，秋風肅殺，傷及皮毛，感之受病，多為涼燥。

若時值秋令，秋陽暴烈，久晴無雨，塵埃飛騰，感之受病，多為溫燥。

久病、大病傷耗津液，或房勞耗精，或久服金石熱性補藥，而致血燥，此為內燥。

燥邪傷肺而生咳嗽，須用生津養陰之品，滋濡津液，潤養肺陰，以除燥邪。

運用潤法必須按照「治病必求其本」的原則，進行辨證論治。

喻嘉言說：「凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當成也。

此雖指治燥病而言，用潤法治咳者亦當深思。

 

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【臨證特色】

潤法可分為：（１）甘涼滋潤法：適用於溫燥咳嗽，氣喘咽癢，痰少難出，口渴聲嗄，脈細而數等。

常用方劑如：清燥救肺湯（桑葉、生石膏、甘草、麻仁、阿膠、黨參、麥冬、天冬、杏仁、杷葉）；

加減安嗽湯（天冬、麥冬、阿膠、黃芩、杏仁、五味子、生草、川貝、桑皮、梨皮、花粉、蜜杷葉等）。

 

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【臨證特色】

（２）養陰潤肺法：適用於肺燥陰虛，津液不布所致的咳嗽。

症見聲啞，乾咳，盜汗，口渴，飲水不解渴，甚或咯少量血絲，口鼻乾，皮膚乾燥，脈澀等。

常用方劑如：紫菀散（蜜紫菀、阿膠、白人參、麥冬、川貝、甘草、茯苓、桔梗、五味子，可加元參、地骨皮）；

二冬膏（天冬、麥冬、蜂蜜等熬膏服用）。

（３）甘寒生津法：適用於熱病以後，熱傷肺胃陰分而致的咳嗽少痰，口渴引飲，唇舌乾燥，舌紅瘦，苔剝脫，食少便燥，消瘦，四肢倦怠，飯後遲消，脈細數等症。

常用方劑如：沙參麥冬湯（沙參、麥冬、玉竹、甘草、桑葉、生扁豆、花粉）、玄霜雪梨膏（雪梨汁、藕汁、生地汁、麥冬汁、生蘿蔔汁、茅根汁，煎煉適度加入白蜜、柿霜取膏，再入薑汁少許）。

另外，滋腎以潤肺、潤腸以降氣、養血潤燥、滋陰清化等，均屬潤法之列。

潤法最常用的藥物有麥冬、沙參、阿膠、蜂蜜、天冬、梨、梨皮、生地、元參、杏仁泥、藕、柿餅、柿霜等。