【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

２把五診得來的資訊，逐項填入「症狀」一格裡（如表２～７）。

３選擇（特別強調「選擇」兩字）適合的各種理論根據來解釋症狀的產生原因。

這種理論根據的來源，包括《內經》、各家學說、常規定律及個人心得見解。

也逐症逐項填入表內「理論根據」一格裡。

為什麼強調「選擇」？

因為同一個證候，可以由不同性質的「證」來造成。

例如同樣一個腹痛，《素問?舉痛論篇》中謂：「寒氣客於小腸，故後瀉腹痛矣。

而《素問?六元正紀大論》則稱：「火鬱之發，民病腹中暴痛。

再舉一個膿腫的例子，《靈樞?癰疽篇》既謂：「寒氣客於經絡之中，則血泣，……故癰腫。

但又稱：「大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。

你看，這兩個截然不同的寒和熱，同樣可以適用於一個病種或同一個症，不選擇怎行。

就拿上面膿腫感染來說，凡是冷性膿腫———當然有它冷性的證，那末應該選擇前一句。

一般感染如癤癰———當然也有它熱性的證，就選擇後一句了。

這就是選擇。

 

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【學術精華】

４對每一個症狀，憑「理論根據」來分析，作出單獨的（只管本項，不管其他各項）、片面的初步印象，就填寫在「印象」項中。

５然後把全部的「印象」彙集起來，用去蕪存菁、去偽存真的方法來突出主證。

６許多印象，不可能清一色的趨於一致，甚至有自相矛盾者。

應該用「取本舍末」的手段來取其本質而去其表面現象。

古人的「舍脈從證」、「舍證從脈」就是這個方法。

且看表５「脾不統血」的鼻衄中舌苔，我們就不睬他了。

７最後，作出總結性的判斷，是什麼「證」。

在這裡有兩點說明：其一，這裡的「表格」、羅列、「填寫」……並不是真正地採用實物，乃是在腦子裡想的，古人稱為腹稿。

其二，理論根據，不一定真正去找出典，可以取用常規的、常用的及自己的心得就夠了。

當然，是一定要合乎中醫的理論，不能摻假、摻歪曲的，這是原則。

 

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【臨證特色】

一、保持書寫醫案６０年醫案是古代的病歷，病歷則絕對不是醫案。

自１９２７年《丁甘仁醫案》之後，到今天還沒有一部真正的《醫案》出版過。

醫案中可以包括病歷需要寫的內容，但須用最精煉的文筆來完成，如《張聿青醫案》、《金子久醫案》、《丁甘仁醫案》等最是典型之作。

乾氏因精通古文，所以寫來頗具明清風格，輿論對他的評價極高。

如：乾氏每看一病，必書醫案。

理法方藥一應俱全，即使是極簡單、極輕微的疾病，他也毫不含糊。

也許是久練得道之故，如今他信手所書之醫案，竟揉醫、文、哲於一體，詩、聯、駢於一章。

讀來不僅僅是精闢嚴謹的醫學論文，還是情趣橫生的藝術佳作（節錄於１９８７年第３期《光明中醫雜誌》馬東黎「干祖望印象記」）。

診病精細過人，確診之後，書寫病案，字斟句酌，不但一筆一劃，字跡清晰，而且講究修辭，連標點也不錯漏一個。

他給我寫的病案最後一段說「浮邪失表，獸困肺經。

雖歷一月之久，但仍宜宣之泄之。

雖有亡羊補牢之歎，畢竟有桑榆之收。

三拗湯主之」。

真是確切得當，把病說絕了（照錄１９８９年７月２２日《健康報》吳崇厚「乾大夫的字」）。

 

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【臨證特色】

１９８８年，受衛生部舉薦，干祖望赴京為某高層首長診病。

望、聞、問、切、查後，已沒有以往尋常百姓診病時那樣的滔滔言辭，而是揮筆寫下一則醫案：「坤德不充，中州失健，故而便多稀薄；

冬令難溫，舌布齒痕。

中氣一衰，衛氣即失藩籬之職；

細芥風邪，輕輕一叩，即有弱不經風之感。

一勞即淫汗，既為衛氣之弱，又為心火過旺之故，蓋汗為五液之心液是也。

因此，每月必有高潮，如尾生之守信。

同時案牘勞形，離火必旺，責是口瘡復發而獨多於舌體。

咽乾求飲，飲水喜涼，所以一臨朔望必劇發一次，事亦在情理之中。

……總之，脾土內怯、屬虛，證之本也。

心火暗爍、屬實，證之標也。

治此證須標本兼顧。

但刻下以治標為主……」洋洋灑灑數百言，讀來琅琅上口，妙趣橫生，令人拍案叫絕。

中看也中吃，乾老的一紙處方，亦治好了首長之貴恙［照錄香港，１９９３年３月號《紫荊雜誌》總３０期，吳新化「恩科狀元干祖望（下）」］。

至於療效如何？

也有報導。

１９９３年５月《中國大廣角》吳晶：《某某復出之後》文章中謂：「當這位元記者關切地詢問到他的身體時，回答『我現在身體很好。

按西醫的說法是咽喉炎。

後來經中醫看了，只吃了三個月的中藥就好了。

』」日本醫者稱「讀書家、詩人」的乾氏（見日本株式會社日中醫學社隔月刊１９８６年第四期《新中醫研究》１～３頁），他善於巧妙利用他的古文根基，儘量揚其所長而致力於書寫醫案。

如對一位航空性中耳炎寫的「九霄奮迅，腎竅乏適應之能；

萬里扶遙，籠蔥失聽聆之職。

考六腑以通為用、七竅持空以求。

取通氣開竅一法，方從流氣飲一型中化裁。

（節錄１９９４年第５期《遼寧中醫雜誌》徐軒「我師干祖望與醫案」）總之，乾氏醫案誠如他的一位弟子所言：「騰蛟起鳳，學士遺風。

在臨證中一病一案，案案無雷同，數十年如一日。

恃其華麗的詞藻、暢達的筆調、廣闊的思路、巧妙的構思、精闢的論述，使醫案百讀不厭，表現出其特有的風格。

在臨證中急就成章，可謂倚馬七步，寫來確實非易。

（照錄１９９０年第２期《北京中醫》陳小甯「干祖望教授的醫案特色」）二、善於查診中醫向少檢查，但乾氏特別重視檢查，所以他的診察臺上除絕不談西醫理論及不用半味西藥之外，所有現場完全是一個西醫場面。

他的診斷「辨證」，也參用檢查獲得的資料來做重要參考。

用他的話說，是「你的（指西醫），變一變，就是我的」一套來利用西醫的檢查，但始終嚴格保持其中醫特色。

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【臨證特色】

例一，檢查鼻子通氣好不好，大多取用藥棉拉出「絲」來放在鼻孔口，觀察其顫動與否。

乾氏稱之為「纊測」。

在病歷上也是寫「纊測良好」、「纊測不佳」及「纊測不通」。

這纊測一詞，我們不懂，問西醫更莫明其妙。

但乾氏卻大有道理。

原來《禮記?喪大紀》有「疾病，……屬纊以俟絕氣」一言，就是用新的絲綿，拉成細條，放在人的鼻孔上，以探測通氣情況。

 

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【臨證特色】

例二，我們日常檢查鼻腔、鼻甲肥大者常用１％～２％麻黃素溶液來收縮鼻甲。

乾氏則不喜歡西藥，常令病人在第一次檢查記錄後，疾趨幾百步或攀登樓梯幾次，如為兒童令他跑上幾個大圈，然後作第二次檢查，可以觀測到收縮良好與否。

若為鼻甲留瘀者，其效果大大超過麻黃素。

 

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【臨證特色】

三、重視問診乾氏對問診，十分重視，所以他每一病號所費的時間，光是問病就可占去其１／３。

除了一般常問之外，更有為人所不加注意的提問。

問病口乾。

必問乾的程度，要不要喝水求潤，一般脾虛的慢性咽炎，就是不太需要喝水的，腎虛則喜飲了。

進一步再問飲量多少？

以及喜涼的、溫的、熱的？

甚至要喝冰涼的或沸熱的？

因為這點卻是寒熱、溫涼、虛實的辨證良好而可靠的根據。

問大便稀溏，一般至多問及稠度、次數、腹中有無痛感，甚至有無臭氣。

但乾氏則追問用幾張手紙可以擦淨肛門？

因為擦用的手紙多少直接聯繫到脾虛的程度。

 

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【臨證特色】

問耳鳴，必問其是「———型還是？

……型？

前者為持續性，後者為有節奏的哄鳴。

這是辨別非震動性與震動性兩種絕對不同的耳鳴最初級的鑒別。

問失眠必問「在上半夜還是在下半夜」？

或「通宵迷迷糊糊，似醒非醒」。

蓋上半夜實證多於虛證，下半夜虛證多於實證，通宵者屬虛無實。

問耳鳴，必問對外來的噪音能否接受？

如聽到外來噪音耳鳴聲即小而低；

或白天不鳴黑夜即鳴者為能夠接受。

凡一聽到噪音，鳴聲相應加大，甚至心中煩躁者為不能接受。

這又是實證、虛證有力的辨證根據。

乾氏更把張介賓的「暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛」（見《景岳全書?耳證》）一言，加以補充與闡明。

乾氏認為張氏所稱的「聲」，是指音調而非音量。

如其誤作音量則大錯而特錯了。

乾氏這種發明，普遍用於臨床，確有一定的指導意義，和「怪病思痰」、「治風先治血」……等經典以外的定律格言可同日而語矣。

 

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【臨證特色】

四、處理十分復雜的疑難雜症乾氏處理復雜迷離的疑難雜症，頗得心應手，十愈八九。

從他的兩篇文章來說明，可以得窺全豹了：應付疑難雜症，主要的是掌握以下四點：第一點，首先不要重視現象，如咳嗽的不必泥於咳嗽、失眠的不可泥於失眠、頭痛的不必泥於頭痛……。

「見痰休治痰」、「出血不止血」，正是處理疑難雜症的鑰匙。

理由很簡單，中醫是治「證」而不治「病」。

例如《王旭高醫案?吐血門》，治吐血基本上都非止血藥，即使人們必用的炭，在３９首處方中僅有１３首出現，而且許多方中僅有一味，占全部方劑中的１／３。

尤其是尤姓的七診處方，沒有什麼直接止血的藥味，真名符其實的「出血不止血」。

它的形式固然如此，而其精神確是真正掌握了辨證論治。

 

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【臨證特色】

第二點，務在多讀書。

因為從歷代中醫古籍中都可以得到靈感。

僅憑你幾尺枯腸，是搜索不出靈感的。

治療疑難雜症，全部領先特殊的靈感。

例如我也遇到過這樣一個病號，鼻黏膜蒼白，滂沱清涕一如自來水，見風寒即倍形嚴重。

脈細，舌苔薄白，人亦喜曖惡寒。

從脫敏湯到桂枝湯甚至附桂八味，治來一無效果。

正困厄於江郎才盡無能之際，憶及《續名醫類案?中寒》第三例病案，得到了啟發靈感，取用葶藶大棗湯合人參瀉肺湯去人參，藥僅五劑，霍然而愈。

 

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【臨證特色】

第三點，必須深入明察、分析以前的治療經過，包括西醫的在內。

這樣既可明瞭用過而乏效的方藥，不使走重復之路。

但更須要分析當時的病情背景。

又可窺得藥後反應而將得到反射出許多足供刻下辨證的極好根據。

還可分析出由於錯誤的治療所造成的「？

，而且錯誤的治療導致疑難症者很多很多。

所以古人常有「不死於病而死於藥」的感歎。

 

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【臨證特色】

第四點，一般疑難雜症中的「戲藥」病，佔有相當比例。

「戲藥」見清代趙廉《醫門補要》上卷，謂：「有病日久，初服此醫之方一二劑，頗效，再服則不效。

又延彼醫，不問藥對症與不對症，初服一二劑亦效，再服又不效。

及屢更數十醫，皆如此。

為戲藥，終不治。

趙氏雖然準確地認識了、提出了這個病，可惜對病因、機制及治療，隻字未提，僅僅留下了一個懸案。

筆者的對付，是實證，學遊擊戰戰術，打一槍換一個地方，也就是每一次複診換一套方藥。

虛證，當要大補元氣，可以視為輕症的「離魂症」。

但在這時虛實之辨必須明確，否則出入太大，為害也大（節錄１９９４年９月《江蘇中醫》干祖望「應付疑難雜症」）。

對一個疑難雜症，就是靠你善於捕捉特點。

可惜的是這種特點在粗心眼兒的人是視而不見的。

關於捕捉疑難雜症的特點，自古以來，談者不乏其人，可惜的都未能好好關心而已。

即使你也予以關心，但決不可能比親身體會的印象特深。

余雖專業耳鼻咽喉，但對所有疑難雜症，卻有特殊興趣。

 

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【臨證特色】

一稅務局青年職員，奇寒七載，冬天重裘難溫，坐在暖氣室內不能出門一步，夏天不能吃西瓜，尚須於無風無冷處度過盛暑。

今年初診在新春之際。

一翻七年來病歷，都是細辛、肉桂、炮薑、附子、鹿角膠、鹿茸……之類，但總難生溫，不過一周而不進此藥，卻寒冷難以度日。

望診則面白無華，較為消瘦，脈細，舌苔質俱白。

惟一特徵，兩掌心燒灼如焚，十分難受，試握體溫計，為３６７度。

因之即回憶起《續名醫類案》卷六的「惡寒門」中戴思恭用大承氣湯、李士材用銀花湯治癒了兩例冷得出奇的奇寒怪病。

現在捕捉到掌心燒灼一個特點，肯定為真熱在內而假寒在外之證。

但為了審慎起見囑他明天再來。

藉此一個宵夜，將《續名醫類案》吃透精神。

翌日裁方取用葶藶大棗湯。

兩劑入腹，重蓋的大棉被揭去了兩條。

五劑藥後，病者自謂「全身舒服而溫暖」了。

複診取白虎湯，一無成效。

再三思維，葶藶大棗湯是大泄肺經，肺主皮毛，久困之熱，通過玄府而逐出體外，白虎主清陽明，所宣洩者，不落門徑。

此後取用宣肺清熱，終以玉屏風散調理而愈。

客歲一位八旬的水利部離休高乾，口腔糜爛多年，近年口水如湧，疼痛並不明顯，但燒灼感十分嚴重。

片片白腐假膜軟而厚，間隙間黏膜輕度充血。

用了不少清熱解毒劑，一無成效，而且日趨厲害。

曾用過犀角地黃湯，開始一兩劑明顯改善，三四劑後又嚴重如初。

其惟一特點，口中臭味嚴重，但無一般的臭氣，呈濃厚的腥味，就捕捉住這個腥臭，即可證明是虛寒證，斗膽改用附桂八味湯，藥僅三劑，病去其大半。

之後以金匱腎氣丸調理而愈。

以上兩例嚴重的疑難雜症得以輕取告捷者，完全得力於捕捉。

前者捕捉住掌心燒灼，後者捕捉住臭呈腥味。

《宋史?張燾列傳》有「自古未有人不知敵人之情而能勝者」，這掌心燒灼與臭呈腥味，正是忠實反射出來的「敵人之情」。

而且這種敵性也好、病性也好，它總有或明或暗甚至不太見到的特點暴露出來，誠如《文選?晉紀總論》所謂「潛謀雖密，而在機必兆」，主要就是要看你有沒有本領去捕捉（節錄干祖望《繭齋醫話?捕捉》）。

 

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【名案評析】

一、兩例卡他性中耳炎不同處理例１：錢某某，女，４４歲。

初診：１９８５年３月４日。

主訴：感冒引起左耳失聰閉塞，聽力下降，自聲增強，伴以耳鳴。

西醫診斷為卡他性中耳炎。

檢查：左鼓膜完整，稍有下陷感。

偉氏偏左。

舌薄苔，脈細。

醫案：邪侵籠蔥，始失一表，暫取宣洩與升清。

麻黃３克、杏仁１０克、甘草３克、升麻３克、葛根６克、陳皮６克、半夏６克、茯苓１０克、菖蒲３克。

５劑。

 

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【名案評析】

二診：３月９日。

主訴：進藥４劑，聽力即有所提高，已能聽到手錶聲。

鳴也輕些。

檢查：左鼓膜稍有潮紅。

舌薄苔，脈細。

醫案：久困之殘邪一除，清升而陰霾必散，故聽力回升，聊啾趨息。

不過腐津敗液，滯瀦聽宮，亟須一肅。

踵進王氏二陳湯。

白芥子６克、陳皮６克、半夏６克、茯苓１０克、升麻３克、葛根６克、菖蒲３克、路路通１０克、甘草３克。

５劑。

 

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【名案評析】

例２：高某某，男，４８歲。

初診：１９８５年１月３１日。

主訴：西醫確診為卡他性中耳炎。

黏液屢抽屢積。

吃過中藥後，頭痛緩解，聽力回升，耳鳴也逐漸式微。

檢查：右鼓膜渾濁，光錐存在縮短，有穿刺的疤痕。

左鼓膜輕度潮紅。

舌薄苔，脈大。

醫案：卡他瀦液，乃敗津腐液之停留，抽而復積，當然炎症使然。

但長期迴圈不已，則顯然土不制水所致。

黨參１０克、白朮６０克、茯苓１０克、陳皮６克、白芥子６克、蘇子１０克、車前子１０克、甘草３克、葛根６克、菖蒲３克。

５劑。

 

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【名案評析】

二診：２月７日。

主訴：兩周來病耳（右）未抽積液，有些脹感。

健耳（左）也有一些閉氣及脹。

聽力下降。

檢查：同上診。

舌薄苔染灰，脈平。

醫案：敗津腐液，雖不若囊者之無限釀積，但亦未有明顯吸收。

再步原方。

黨參１０克、茯苓１０克、陳皮６克、半夏６克、白芥子６克、蘇子１０克、天竺黃６克、膽星３克、葛根６克、菖蒲３克。

５劑。

 

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【名案評析】

三診：２月１６日主訴：三天前，耳中作癢，很不舒服。

之後聽力即逐漸恢復，憋脹全消。

檢查：鼓膜（雙側）正常。

舌薄苔，脈平。

醫案：《內經》無「痰」症，中醫無卡他一詞，以理推揆，黑箱結論，取消痰藥，顯效已來，為鞏固計，用六君子湯合參苓白朮散以掃尾。

黨參１０克、白朮６克、茯苓１０克、白扁豆１０克、陳皮６克、半夏６克、米仁１０克、山藥１０克、葛根６克、菖蒲３克。

５劑。

 

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【名案評析】

［評析］卡他性中耳炎，是由於耳咽管堵塞所致。

中醫認為「肺經之結穴籠蔥在耳中，名曰籠蔥，與主乎聽」（《溫熱經緯》卷四）。

一旦肺經受邪，蒙蔽籠蔥，就會出現各種耳病。

所以本病初起，不論屬寒屬熱，均應宗劉河間「耳聾治肺」之法，先從宣肺邪為治。

若進一步引起積液，《馮氏錦囊秘錄》謂其「濁陰遮閉其竅，外聲不能入內」。

屬於痰飲範圍，治療當然從痰入手。

 

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【名案評析】

例一患者由感冒引起，邪困籠蔥而病，治療用三拗湯加以疏風宣肺、升清回聰。

例二患者發病已久，無明顯外邪，而且積液為主，故用六君子湯加味健脾化痰，開竅回聰。

兩者同為一病，由於病機不同，治法亦異，體現了中醫辨證論治、同病異治的特點。

二、理氣化瘀法治耳聾案張某某，男，３８歲。

初診：１９８５年４月１８日。

主訴：右耳以爆竹震聾，時歷兩月。

從此即鳴響不息，耳邊有外來雜訊，則耳內倍覺不舒。

西醫診斷為「燥炸性耳聾」，經治無愈意。

檢查：右鼓膜完好，標誌清楚、音叉測驗正常。

舌薄苔，脈有弦意。

醫案：巨響驚魂駭魄，肝藏魂，肺藏魄，肺膽之經繞環耳外，肺穴之籠蔥寓耳中，從此而鳴聾俱作，亦合乎情理之中。

責是理氣化瘀，正是對策手法。

擬《竇太師瘡瘍經驗全書》諸流氣飲化裁數味以應。

黃耆１０克、枳殼６克、木香３克、烏藥１０克、桃仁１０克、紅花６克、大腹皮１０克、蘇梗１０克、葛根６克、菖蒲３克。

５劑。