【名老中醫經驗集】

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【四、肺心病臨證思路與治療經驗】

周氏認為肺心病屬中醫咳嗽、喘息、痰飲、水腫等範疇。

其基本病機仍是本虛標實。

本虛以肺、脾、腎氣虛為主，標實以痰盛、水泛、血瘀為主。

不同階段，由於本虛標實側重不同，臨床證型也不盡相同。

常見的有急性發作時的痰熱壅肺型，穩定緩解期的肺腎氣衰型，以及心肺功能衰竭時的瘀血 阻絡型、水氣淩心型和終末期的陽氣亡脫型等等。

可見肺心病的證候表現也是錯綜復雜、變化多端的。

周氏治療本病，同樣注重從整體著眼，辨證求本，善於在疾病發展的不同階段，針對各時期 的基本病機和證候特點，採取不同的治療措施。

見解獨到，頗具特色。

下面從四個方面，探討其臨證思路和治療原則。

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【（一）急性發作期】

首當「清熱化痰，控制感染」周氏認為，急性發作期一般指痰熱壅肺型。

多由感受外邪，而使痰濕化熱，痰熱壅肺所致。

也即西醫所謂「感染」。

可見「痰濕化熱」是感染的重要標誌，也是肺心病急性發作的誘因。

他指出：感染常是肺心病急性發作的誘因。

心肺功能不全，多由感染激發或加重。

因此，感染、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性發作期的三大基本矛盾，其中尤以感染 為主要。

按急則治標的原則，此時當以清熱解毒、控制肺部感染為主。

如果肺部感染能夠有效控制，則心肺功能也能隨之好轉。

說明控制感染是急性發作期的治療關鍵。

控制感染的有效措施，應在中醫辨證論治的基礎上，以排痰為主。

痰出不利，感染難以控制，因此，使痰排出通暢是控制感染的重要環節。

當然，排痰、止咳、平喘之法，不論急慢性肺心病，都是必然要用的治療原則，但是也要根 據病情的寒熱、虛實、輕重、緩急、主次、先後等化裁適宜，用藥得當。

根據周氏的經驗，排痰之法應在辨證的基礎上，較大劑量應用千金葦莖湯，對痰液的排出大 有助益。

痰多不易排出，可應用大隊利肺、化痰、平喘之品，如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、冬花、白 前等，以利痰液通暢排出。

若痰少而黏稠，咯出不易，亦可酌加甘寒苦潤，潤燥化痰之品，如沙參、麥門冬、知母等， 可使痰液增加，由稠變稀，容易咳出。

也可用單味藥竹瀝水２０～３０毫升，日二次，猴棗散０６克，日２～３次，對喉中痰涎 壅盛者有良效。

另外，清熱解毒之法，亦是控制感染所必用。

西醫抗生素仍以青鏈黴素為首選，而中藥則多用銀花、連翹、蒲公英、魚腥草、大青葉、敗 醬草、黃芩等。

它們具有較強的抑菌和抗病毒作用，可根據病情選用。

須知，肺心病既是本虛標實，因而即使在急性發作期以瀉實治標為主時，也不要忽視治本的 原則。

應在清熱解毒的基礎上，輔以培補脾腎之品，如太子參、黃耆、五味子、淫羊藿等。

同時，因肺心病急性發作，必然具有嚴重的血脈瘀滯證候，因此也要輔以活血通脈之品，以 促進血液迴圈，如當歸、丹參、地龍、鬱金、赤芍等。

根據以上臨證思路和遣方用藥原則，周氏製定了急性發作期常用基本處方如下。

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【基本處方】

麻黃９克、杏仁９克、生石膏６０克、黃芩９克、魚腥草２０克、銀花２０克、桑白皮９克 、前胡９克、川貝母９克、枇杷葉９克、瓜蔞仁９克、廣地龍９克、沙參９克、桃仁９克、丹參２０克、冬瓜 仁２０克、蘆根９克。

水煎服。

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【（二）慢性緩解期應】

「調補脾腎，培本補虛為主」周氏認為肺心病緩解期，多表現為肺腎氣衰型。

以肺、脾、腎三臟氣虛為主。

表現咳喘、咯痰、氣短乏力，動則加重，呼吸困難，唇紺舌暗等肺氣腫或累及心臟之證候。

中醫有「肺不傷不咳、脾不傷不久咳、腎不傷咳而不喘」之說。

說明此期的呼吸困難，屬肺虛不降，腎虛不納之虛喘。

根據「緩則治本」的原則，應著重培本補虛，補腎納氣。

周氏通常是在益肺、健脾、溫腎的基礎上，輔以祛痰止咳、利氣平喘、養心通脈之品。

常用的培本補虛之品如黨參、黃耆、補骨脂、五味子、淫羊藿等。

必要時，黨參可改為紅參９克或紅參粉１５克，沖服，一日二次。

實驗證明，人參對心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、休克以及慢性呼吸道疾病等伴有組織缺氧 的病變均具有較好療效，起到改善肺心病低氧血症的良好作用。

如果病勢纏綿，上盛下虛，肺腎出納失常，則要加重補腎納氣、上病下治之品如肉桂、沉香 等。

也可以加蛤蚧、冬蟲夏草等，對改善呼吸功能很有好處。

具體用法蛤蚧粉４克沖服，或紫河車９克沖服。

有時也用紅參６克，蛤蚧１對去頭，冬蟲夏草９克，五味子９克，水煎服，每日１劑。

症情好轉後，改為粉劑。

在病變發展過程中，都不免要累及心臟，導致血運障礙，因此也要輔以養心通脈之品，如當 歸、丹參、地龍等。

這又是治療肺心病必須堅持心肺、氣血並重的二點論原則。

基本處方：黨參９克、黃耆２０克、五味子１５克、淫羊藿２０克、茯苓９克、半夏９克、 桑白皮９克、杏仁９克、紫菀９克、冬花９克、白前９克、當歸９克、丹參２０克、廣地龍１５克、炙甘草９ 克。

水煎服。

 

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【（三）肺病及心，氣虛血澀，心脈瘀阻 】

此屬瘀血阻絡型以活血化瘀尤為首要如前所述，肺心病的發生，由肺及心，都不免要累及心 臟，導致血運障礙。

因此，治療各型肺心病，都要根據病情輔以養心通脈之品。

尤其是瘀血阻絡型，更應以活血化瘀為首要治療措施。

因為肺心病在這一階段，多表現心肺功能衰竭，無力推運血脈運行，必然呈現嚴重的血脈瘀 滯證候。

患者出現口唇紫紺，顏面皮膚青紫，尤以指端為甚。

伴心悸、喘促、脈結代、舌紫暗，甚至脅下症積。

或血瘀絡損而咯血，或血瘀水停而面腫。

周氏指出：「本型是因虛致瘀，是由心肺氣虛，無力推運，心血失統，血行瘀滯，痰瘀阻礙 肺氣，又瘀滯心脈所致。

故治療上宜攻補兼施，標本兼顧，而以活血化瘀為主。

所以他在具體用藥時，常在培元補虛、益氣統血的基礎上，復以大隊活血化瘀之品，如當歸 、丹參、赤芍、鬱金、紅花、虎杖、莪朮等，輕重藥並用，以促進微循環，推動血液運行，消除血脈瘀滯。

如此，活血化瘀與培元益氣二法同用，起到標本兼顧，相得益彰的效果。

如果血瘀水停，浮腫腹水，再輔以茯苓、澤瀉、車前子、白茅根、大腹皮等以利水消脹。

如果脅下症積，肝脾腫大，周氏則在活血化瘀的基礎上，復加鱉甲、牡蠣以軟堅消症。

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【基本處方】

黨參２０克、黃耆２０克、茯苓１５克、五味子９克、淫羊藿２０克、桂枝９克、當歸９克 、丹參２０克、赤芍１５克、鬱金１５克、紅花９克、莪朮９克、虎杖２０克、半夏９克、杏仁９克、炙甘草 ９克，水煎服。

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【（四）水氣淩心，上逆迫肺，重在溫陽利水 】

祛瘀消腫周氏認為，肺心病到了後期階段，不僅由肺及心，表現氣虛血瘀的證候特點。

而且，嚴重時亦累及脾腎，引起心、肺、脾、腎四臟之氣虧損。

此屬水氣淩心型。

其發病機理，一為陽虛不溫、蒸化失司，水飲內停，上淩心肺而致喘急、咳逆，不得平臥， 心悸、心慌，面目浮腫，一為氣虛不運，血脈瘀滯，「血不利則為水」，水飲泛溢肌膚，瀦留體腔，而成面浮 、肢腫，尿少，腹水諸症。

這表現血與水互病、轉化的病理特點。

故本證除了水飲內停，上淩心肺所致一系列症狀與體徵外，尚表現血脈瘀滯所致脅下症積的 證候表現。

因此對本病的治療，重在健脾補腎，溫陽利水，同時也要輔以祛瘀利水之法。

這就是《內經》「去菀陳」的治療原則。

周氏在遣方用藥方面，一般常以真武湯、腎氣丸、五苓散加減施治。

常以黨參、黃耆、白朮等健脾益氣以消腫，以桂、附溫陽利水。

復以大隊活血祛瘀之品如澤蘭、丹參、益母草、莪朮等，達到祛瘀利水，化瘀消症之目的。

用鱉甲軟堅消症，回縮腫大之肝脾。

用茯苓、澤瀉、車前子、白茅根、椒目等滲利水道，蠲除水邪。

椒目除利水外，尚有劫喘之功，與半夏、杏仁、白芥子、葶藶子同用，祛痰平喘之效益彰。

亦常用大腹皮一味，以行氣利水。

周氏治療本證，亦體現標本兼顧、整體調節、綜合運用的原則。

 

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【基本處方】

黃耆２０克、炒白朮１５克、豬苓、茯苓各２０克、澤瀉２０克、車前子２０克（包煎）、 制附片９克、桂枝９克、川椒目３克、澤蘭２０克、丹參２０克、益母草２０克、莪朮１５克、鱉甲３０克、 大腹皮２０克、杏仁９克、葶藶子９克，水煎服。

 

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【（五）腎虛不納，氣虛陽脫，急予益氣斂陰 】

回陽固脫周氏認為，肺心病到了終末期，由於肺氣虛耗，腎虛不納，氣虛陽脫，由喘致脫。

病情陷於危重，瀕臨死亡，此時症見氣短息促，呼吸微弱，時停時續，喉中痰聲如鼾，汗出 肢冷，神志由煩躁不安轉為淡漠，甚至昏迷不醒，面色暗晦，唇甲青紫，舌淡紫或舌紅少津，少尿，脈微細欲 絕。

此時的治療，當急用生脈散合四逆湯加減，以補肺納腎，益氣斂陰，回陽固脫。

經驗證明，生脈散有益氣、斂陰、固脫的功效。

實驗提示，生脈散還有強心升壓作用。

四逆湯中附子、肉桂、乾薑溫陽補腎，回陽救逆，有改善周圍迴圈作用。

周氏也常加黃耆，健脾益氣，山萸肉酸斂固脫，若煩熱、汗出黏手，口乾舌紅，可將人參改 為西洋參，去附子、乾薑、肉桂，或附子減量加沙參１５克。

神迷不清可加丹參１５克、炙遠志９克、石菖蒲９克。

呼吸氣短乏力，加蛤蚧１對，或蛤蚧４克（研末）沖服。

若煩躁、足冷、陰火衝逆，真陽暴脫者，另服黑錫丹３～４克，日服二次。

 

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【基本處方】

紅參９克、麥門冬９克、制附片１５克、肉桂６克、乾薑９克、五味子９克、黃耆２０克、 山萸肉２０克，水煎服。

以上五個方面，是周氏治療肺心病的臨證思路和用藥原則。

 

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【五、痹證治療經驗】

周氏認為，痹證的發生，一是由外邪侵襲，如風、寒、濕和濕熱之邪等；

一是由內因正氣之虛和營衛氣血阻逆不通。

前者是病因因素，後者是體質因素，二者相合，方可致痹。

此即《內經》所謂：「營衛之氣，亦令人痹乎？

……不與風寒濕氣合，故不為痹。

根據痹證發生原因，臨床分為二大類。

一類是風、寒、濕三種外邪合而侵襲人體所造成的「行痹」、「痛痹」、「著痹」；

一類是由風濕外襲，鬱而化熱，濕邪留滯關節而造成的「熱痹」。

基於上述理論，周氏治療痹證的原則是：

 

 

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【①針對外因而驅邪】

主要有疏風、散寒、除濕、清熱等法，但要注意「寒濕宜溫化」、「濕熱宜清化」的原則。

②針對內因而調和營衛氣血，舒筋通絡。

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【③根據「久病必虛、久病及腎」的原理 】

痹證後期多呈現骨質疏鬆，關節軟骨及骨質破壞，因而治療應以補腎為主，輔以祛邪。

這一原則運用於臨床，還應根據痹證不同時期的不同表現而靈活掌握。

痹證初期，多見於西醫所謂風濕性關節炎或類風濕性關節炎急性期。

常表現為濕熱偏勝，濕熱阻絡之熱痹，宜用清化，多以疏風、清熱祛濕、通絡之法治之。

常用藥如忍冬藤、連翹、桑枝、薟草、海桐皮、防己、生薏仁、秦艽、生石膏、知母、赤 白芍、丹參、延胡索等。

處方示例：忍冬藤３０克、連翹１５克、桑枝２０克、蒲公英２０克、知母１５克、秦艽２ ０克、麻黃１０克、桂枝１０克、海桐皮１５克、薟草１５克、防己９克、生薏仁３０克、赤白芍各１５克 、丹參２０克、延胡索２０克、制乳沒各１５克，水煎服。

 

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【寒濕偏勝之痹證】

臨床多表現為「行痹」、「痛痹」或「著痹」，多見於風濕性關節炎，類風濕性關節炎慢性 期或活動期，治宜溫化。

多以疏風、散寒、祛濕、通絡之法治之。

常用藥如桂枝、細辛、羌獨活、桑枝、秦艽、伸筋草、制附片、制川草烏、當歸等。

處方示例：桂枝９克、制附片９克、桑枝２０克、羌獨活各９克、秦艽２０克、細辛６克、 當歸９克、丹參２０克、赤白芍各９克、延胡索２０克、制乳沒各１５克、雞血藤２０克，水煎服。

痹證後期，多表現為腎虛陽衰型，患者常因骨質疏鬆、關節軟骨及骨質破壞增生等原因而呈 現肢節畸形、僵直，運動障礙以及肢冷畏寒等病理表現。

此時的治療應以補腎溫陽、強筋壯骨為主，佐以疏風祛濕、活血通絡，才能補而不礙其通， 攻而不伐其正。

常用藥如補骨脂、熟地、川斷、骨碎補、淫羊藿、巴戟天等。

處方示例：補骨脂２０克、熟地９克、川斷２０克、骨碎補２０克、淫羊藿２０克、巴戟天 ２０克、懷牛膝１５克、桑寄生２０克、狗脊２０克、黃耆２０克、桂枝９克、羌獨活各９克、制附片９克、 制川草烏各９克、當歸９克、丹參２０克、雞血藤２０克、伸筋草２０克、全蟲１０克，水煎服。

根據周氏經驗，正確運用本法治療，不僅可明顯改善症狀，且可使某些長期服用激素者較快 地遞減激素量，乃至完全撤除。

另外，周氏治療痹證，還非常重視對溫熱藥之運用。

他說：「溫熱藥在痹證各期，各類型中均不可少。

這是因為溫熱藥有辛通開閉之功效，這對改善以至消除痹證之經絡痹阻，營衛氣血凝滯、痰 瘀膠結的病理狀況是十分有利的。

因此他主張痹證不論屬寒、屬熱，均可在基本方的基礎上加用制附子、制川草烏等藥。

他認為川、草烏善於止痛，附子優於散寒。

要注意的是服藥期間不要飲酒，因乙醇能促進烏頭堿的吸收，從而加強附子的毒性，導致中 毒。

亦不可與麻黃同用，以免產生不良反應。

一般用量是制附塊、制川草烏、桂枝等各１２克，最大劑量不得超過２０克。

如果制附塊、制川草烏用至１５克以上，宜先煎。

也可採取遞增辦法，如制川烏，其用量可以從７克開始，以每劑３克遞增。

是否繼續增加，取決於二點：一是中病即止，二是出現毒性反應時，均應停止遞增或應減量 。

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【善用蟲類藥】

也是周氏治療痹證、尤其是頑痹的獨到之處。

他認為蟲類藥具有鑽透剔邪、搜風通絡、消腫定痛、恢復功能之特性。

凡屬頑痹，必須採取草木藥與蟲類藥同用，收效始佳。

因此時病邪深入經隧骨骱，氣血凝滯不行，痰濕濁瘀膠固，經絡閉塞不通，非草木之品所能 宣達，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使其濁去凝開，經絡暢通，邪蠲正復。

具體用法，一般是關節痛者加用全蠍５克，研粉分吞；

或蜈蚣二條，研粉分吞，以搜風定痛。

另外，露蜂房、僵蠶、蜣螂蟲可以透節散腫。

寒濕盛者可用祁蛇、蠶砂以祛風滲濕，熱盛者用地龍泄熱通絡，夾瘀者用地鱉蟲破瘀開結。

特別是祁蛇、烏梢蛇用於治療風濕痹證，其效尤佳。

 

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【名案評析】

一、再生障礙性貧血治驗王某某，男，３０歲，鐵路技術幹部，１９７５年７月初診。

患者自訴當年５月間，因肺結核復發住進鄭州鐵路局中心醫院，用鏈黴素及異煙肼治療後， 肺結核痊癒出院。

但面色逐漸發黃，全身乏力。

後因發高燒，面黃乏力，口腔潰瘍，又住進蘭州鐵路局中心醫院（住院號：８６６０２）。

當時體溫為４０５℃；

末梢血象為血紅蛋白５４克％、紅血球１１４萬／ｍｍ３，白血球總數２０００／ｍｍ３ 。

經三次骨髓穿刺，確診為再生障礙性貧血。

患者面色萎黃泛紅，壯熱不退，口舌乾燥，渴飲不多，頭暈目眩，心慌氣短，語言低微，精 神委頓，疲乏不支，口腔黏膜潰瘍多處，皮膚有散在血斑，尿短赤，舌質淡紅而乾，苔薄黃，脈虛數。

中醫辨證為氣血兩虛，外邪侵襲。

法當內外合治，扶正祛邪。

培補脾腎，以滋化源，益氣養陰，清解祛邪。

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【名案評析】

處方為：黨參３０克、黃耆３０克、生地３０克、玄參１５克、牡丹皮１５克、女貞子１５ 克、山茱萸３０克、丹參１５克、雞血藤３０克、連翹１５克、大青葉１５克、蒲公英１５克、青蒿９克、地 骨皮９克。

水煎服，每日１劑，分三次服。

服藥３劑，外邪已解，熱勢大衰，但仍有低燒持續在３７２℃～３７５℃。

即針對疾病的本質，突出培補脾腎，調養氣血。

 

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【名案評析】

處方為：黨參３０克、黃耆３０克、黃精３０克、乾地黃１５克、女貞子１５克、補骨脂１ ５克、巴戟天１５克、山茱萸３０克、丹參３０克、雞血藤３０克、龜板３０克、鹿角膠（烊）９克、大棗１ ０枚。

水煎服，每日１劑，分三次服。

另加人參１５克，研末吞服，每日早晚各一次。

以後在上方基礎上，隨證加減，繼續服藥。

一個月後，化驗血象基本穩定，三個月後，除血小板尚偏低外，血象已基本恢復正常。

仍以上方加減堅持服藥，一年後血象完全正常，身體恢復健康。

以後數次隨訪，患者直到目前健康狀況一直良好。

 

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【名案評析】

〔評析〕根據周氏理論，再障發熱原因，一為本病引起，為氣血兩虛，氣虛陽泛，或陰虛內 熱所致；

一為在氣血雙虛基礎上，復感外邪，入裡化熱。

本例患者當屬後者。

其證候表現，初起雖壯熱不退，貌似盛候，但伴隨出現的卻是一派氣血衰微之象，如面色萎 黃，困倦乏力，心悸氣短，精神委頓，語言低微等。

患者雖口舌乾燥，卻渴飲不多。

可見本病當屬內外合邪，虛實錯雜。

氣血兩虛為本，外邪乘虛侵入，導致高熱、邪盛為標，而皮膚血斑、口腔黏膜潰瘍，當屬邪 毒入營，腐血蝕肉、營陰內耗而致。

周氏對本病治療卻有獨到之處。

他以《內經》「治病求本」、「陽生陰長」、「陽先陰後」的理論為依據，大膽使用甘溫除 熱法，投溫陽益氣佐滋陰養血之品以治其本；

再根據外邪內侵，邪熱熾盛，投清解祛邪之品以治其標。

故方中重用參、耆益氣養血；

生地、女貞子、山茱萸甘潤滋補，以滋化源；

再輔以連翹、大青葉、蒲公英等清熱解毒；

丹參、雞血藤等養血活血。

如此內外合治，標本兼顧，故獲良效。

「正氣存內、邪不可干」，通過以培元調補為主的遣方用藥，以增強抗邪能力，再輔以清熱 解毒之品，自能抵禦外邪，力挫熱勢，收到顯著效果。

至於熱退以後的治療，周氏更是針對該病的本質，突出溫陽益氣、培補脾腎、調養氣血之法 ，把健脾益氣之黨參、黃精與補腎助陽之補骨脂、巴戟天、山茱萸、鹿角膠等作為基本方藥，運用於疾病的全 過程，故終於獲得治癒的效果。

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【名案評析】

二、肝硬化失代償期治驗李某某，男，３３歲，甘肅靖遠電廠職工。

１９８６年４月經診斷為乙型肝炎，早期肝硬化。

曾二次因病情惡化，出現腹水及吐血住院搶救。

１９８８年１月又因大量吐血和肝腹水住蘭州市第二人民醫院。

西醫治療３個月，未見好轉。

病人精神負擔沉重，生活無望，焦苦萬分。

於１９８８年４月２５日來診。

入院時化驗：表面抗原陽性，黃疸指數１７單位，麝香草酚濁度２１４單位，硫酸鋅濁度 ２０４單位，麝香草酚絮狀試驗（＋＋＋），血清總蛋白６２克％，白蛋白２６克％，球蛋白３６克 ％，穀丙轉氨酶３２５單位。

血小板計數３８萬／ｍｍ３。