【名老中醫經驗集】

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【再從解剖學方面看】

腎有兩枚，其形如豆，位於腰脊兩旁，在體腔內，無疑是指「內腎」而言，然而睾丸亦有兩枚，其形圓，位於陰囊，在體腔外，可以觸及，應指為「外腎」。

從生理學看，腎與睾丸均為腺體。

腎的主要功能是排泄尿液，調節水液代謝，維持酸堿平衡，維持內環境相對穩定。

近代還認為腎臟具有內分泌功能。

另外附著在腎之上緣的腎上腺是人體重要之內分泌腺體，腎上腺皮質的存在，與人體生命有密切關係。

睾丸主要功能是產生精子和分泌雄性激素，附著在睾丸上緣之副睾則具有儲存和輸送精子的功能。

於此可見，現代醫學腎與睾丸之綜合功能，與中醫學「腎」之功能完全一致。

再從中醫古籍對腎與睾丸關係之記載加以闡述則更有利於睾丸屬外腎理論之完整性。

中醫學之睾丸名稱及其病證，始自《內經》，如《素問?至真要大論》謂「太陽在泉，民病少腹控睾，引腰脊……」，《靈樞?邪氣臟腑病形篇》謂：「小腸病者，小腹痛，腰脊控睾而痛。

此兩條經文，文意相同，是指睾丸作痛時，前引少腹，後連腰脊。

腰為腎之府，睾丸疼痛時，必牽引及腎。

《針灸甲乙經》也繼《內經》之後謂：「小腸者，連睾係，屬於脊。

意旨與上述相似，說明《內經》時代，就有睾丸腫痛之病而被記錄下來，此後歷代醫籍均有睾丸患病即腎病的記載，如《景岳全書》謂：「疝氣病者，凡少腹睾丸為腫為痛，止作無時皆是也。

此為景岳將睾丸腫痛定名為疝氣之一種。

 

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【《東醫寶鑒?外形篇》謂】

治「木腎」，「木腎之證，脹大作痛，頑痹結硬……」。

「木腎」顯然是指睾丸腫脹堅硬，屬於睾丸結核的範圍。

《外科證治全書》謂：「治子痛，腎子作痛，下墜不得上升，外觀紅色者子痛也，或左或右……腎囊子或一個腫大，一個小。

此症明顯屬於急性睾丸炎。

根據古籍論述，睾丸早已定名於《內經》，後人根據睾丸性質補充定名為「外腎」，在症狀上與「內腎」發生聯繫，而在功能上，腎的部分功能，實際上是睾丸的功能。

通過臨床實踐證明，許多腎虛腰痛的男性患者，往往均伴有睾丸墜痛，特別是性生活後，腰部空痛與睾丸空痛同時存在。

治療睾丸方面的病證，也需要從補腎的角度去考慮治法，足以說明「內腎」與「外腎」內外相通，密切聯繫的現象。

總之，中醫學論「腎」，應包括「內腎」與「外腎」。

腎與睾丸具有不可分割的密切關係，在討論生理、病理以及辨證論治上，均應內外並提，腎睾相連，才能使「腎學」具有其獨特的系統性和完整性。

至於女性之腎與卵巢關係，即腎與「任」、「衝」二脈關係。

因婦女之生理、病理，都與「任」、「衝」有關，傅青主有「經本於腎」之說。

如此，女性之精（包括月經與天癸）如卵子、卵泡等，藏之於卵巢，按週期排卵，若使「任」、「衝」受到損傷，致月經異常，排卵功能障礙，甚至完全不能排卵。

故臨證治療，應當補腎，則「任」、「衝」功能恢復，卵巢排卵功能可恢復正常。

因此，女性腎與卵巢與男性腎與睾丸的關係是一致的。

 

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【臨證特色】

一、時病重舌雜病重脈章氏臨證重視舌脈，在時病和雜病辨證時，各有側重。

其特點是：時病重舌，雜病重脈，但僅指一般規律而言。

診治時病偏重舌象，雜病偏重於脈象，所謂「重」，僅是相對而言，指的是側重，實際在辨證論治過程中，舌、脈合參者多。

章氏時病重舌，雜病重脈的理由是：時病病程較短，邪在肺胃，在舌苔上能夠及時得到反映。

例如溫病邪熱從衛分轉入氣分，舌苔由白轉黃，邪入營分，其舌必絳，邪入血分，舌有出血痕跡。

濕熱內蘊時，其苔必黃厚而膩；

濕濁中阻，苔必滑膩；

膩苔漸化，表示濕邪將退；

光舌逐漸生苔，表示胃氣津液將復。

在時病過程中，病情的進退，都能夠在舌象上得到反映，此時脈象上雖有變化，但不如舌象的反映及時，何況脈象變化有時不夠明顯。

而舌象所表現的黃、白、滑、膩之有無等，是非常客觀明顯的，因而觀舌質可以驗其證之虛實，察舌苔可知其邪之淺深、寒熱。

濕邪一望而知，觀其潤燥與否，以驗津液之盈虧。

溫病學家葉天士、吳鞠通等最重視舌診（當然也非常重視脈象），診脈重要之處，是在決生死，斷預後，無論時病雜病都不例外。

葉天士《溫熱論》論脈之處較少，但所論之處都很精細，如熱病大汗之後，症見膚冷，他指出：「但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證，若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之症矣。

對汗解後身倦、神疲與突轉虛脫之鑒別，其重點就在於脈。

可見關鍵時刻，診脈比察舌更重要。

 

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【雜病辨證】

診脈是首要一環，從脈的浮、沉、遲、數中，可以察明陰陽虛實，表裡寒熱，但也不能離開察舌，如氣虛、陽虛者，舌質多見淡胖；

陰虛火旺者，舌質多見乾絳；

蓄血於內，舌上多見瘀點；

痰濕內蘊，舌苔多見厚膩。

舌苔為胃氣所生，消化道有關疾病，很容易從舌苔上反映出來。

章氏日常多接觸膽石症患者，其舌苔幾乎都是黃膩苔，所以厭食油膩，但在脈象中就不容易反映出來。

固然，脈象也有其重要的一面，除浮主表、沉主裡、遲主寒、數主熱而外，如胸痹患者，其脈象沉遲；

心悸患者，脈象急數；

肝陽上亢患者脈象弦數；

肝風患者脈來弦勁有力；

昏厥者脈沉細無力；

氣脫者脈沉伏；

妊娠者脈滑數等等，則非舌象上能完全得到反映。

對舌脈的診斷有一點須注意，即須辨其真偽，舌有染苔，脈有斜飛、反關，若孟浪從事，易致誤診。

脈、舌、證三者須合參，無論時病雜病都一樣，側重雖有不同，診斷還須互參，只持一端，鮮有不誤事者。

 

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【二、舍脈從證與舍證從脈】

章氏認為，舍脈從證與舍證從脈，是中醫臨床辨證論治時的一種優選方法，靈活地加以運用，可以提高對疾病的治癒率。

在臨證時，脈證相符，辨證施治的準確性就大，但是臨證差異較大，往往脈與證不相吻合，醫者當采取捨脈從證或舍證從脈的診斷方法。

 

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【舍脈從證】

就是認證不認脈，因為證象與脈象不符，而證的表現又突出，於是捨棄脈象。

例如外感病惡寒發熱、頭痛身痛、舌苔白，而脈象反現沉細無力。

其原因是邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動血脈流行之故。

所謂虛人感冒之證、脈，必須採用扶正祛邪的方法治療。

又如老人痢疾，腹痛腹瀉，裡急後重，瀉下赤白、苔黃膩，脈應沉數而反浮大，脈證不符，正是邪盛於裡，虛陽外脫之象，這時就要舍脈從證，急清其裡，後扶其正。

 

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【舍證從脈】

就是認脈不認證，因為脈證不符，而脈象表現又突出，這時就應憑脈舍證。

例如脈沉遲無根患者，證候表現為面色潮紅，口咽乾燥，虛煩不得眠，雖虛陽外越之象，此時應急扶其陰而斂其陽。

又如大失血患者，血雖止而脈反浮大而數，此時應舍證從脈，育陰寧絡，潛其浮陽。

臨床辨證施治時，醫者應細心診察病患，分析其脈證是否一致。

若脈證相符，一般說診斷的準確率較高。

在脈證不符的情況下，對醫者的學術水準和臨床經驗要求就高些，應能在紛繁的脈象和證象中決定取捨。

因為只有正確地掌握脈因證治，才能正確地運用理法方藥。

章氏體會在脈證不一致的情況下，舍脈從證往往多於舍證從脈。

因為證象容易反映，表現客觀，而脈象的領會則往往隨人而異，缺乏公認的標準。

 

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【三、濕熱證治療原則】

朱丹溪認為「濕熱相火為患最多」，薛生白著《濕熱病篇》，濕熱證也據此而加以闡發。

濕熱證有外感與內生之分，外感濕熱多因黴雨季節，久雨連綿，體虛之人，易為濕熱所中，如遇氣候轉暖，暑熱下迫，濕熱交蒸，中之即病。

始則病在衛分，微惡寒發熱，隨即轉入氣分，高熱汗出不解，脈濡數，舌苔白膩夾黃。

治療原則為芳香化濁，如雷氏芳香化濁法，或藿朴夏苓湯。

如病邪纏綿不解，壯熱不退，汗出溱溱，苔轉黃膩，脈仍濡數，治宜清熱化濕，方如甘露消毒飲。

如濕熱證以熱為主，兼有濕邪，且濕未與熱合，治之較易，只須在治療熱邪方中加入治濕之品即可。

所以葉天士謂：「初用辛涼輕劑，……夾濕如蘆根、滑石之流……滲濕於熱下，不與熱相搏，熱必孤矣。

即是衛分證中夾有濕邪的治療方法。

若氣分陽明無形熱盛，兼有太陰脾受濕困時，即在清氣諸藥之中加入燥脾濕之品即可，如白虎湯加蒼朮之類。

雖有熱盛但又夾濕者，不可過用寒涼滋膩，防濕不化而成濕熱裹結之勢，其病必增重矣。

 

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【濕熱證是濕熱相互裹結】

熱以濕為依附，徒清熱又因熱為濕阻，故清之不去，必當濕邪去，而後熱隨之而解。

若僅存孤立之熱，清之較易。

至於祛濕，體內之濕，皆沿三焦水道而行，水液通暢，皆賴於三焦氣化。

所以宣暢三焦氣分，化氣以行水。

只要三焦氣機通暢，濕邪自可分消。

所以治上焦濕熱，在於開肺氣，肺得宣降，濕邪自散。

肺主一身之氣，氣滯則濕停，氣化則濕化，氣行則濕行，濕熱在上焦，必得宣肺氣，化濕邪。

方如藿朴夏苓湯之類。

 

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【濕熱蘊結中焦】

以脾胃為中心，且濕熱彌漫三焦，從脈、舌、證之表現，分為濕重於熱，熱重於濕及濕熱並重，治中焦濕熱根本原則仍是以治濕為主，必須開濕邪以暢中焦，燥濕邪並不增熱，使氣機通，三焦氣暢，濕去熱清。

藥宜辛香苦溫，所謂辛開苦泄之法，方如加減正氣散之類。

若舌絳、脈數、口乾、心煩，可酌加苦寒清熱燥濕之品，如口淡身體困乏無力，脈濡，苔膩而滑者，可酌增苦溫淡滲而利三焦之品。

但總要區分濕與熱之多少，究有幾分濕、幾分熱、幾分鬱？

切不可以濕病而妄用溫燥，也不可以熱邪而妄用苦寒。

 

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【下焦濕熱】

以二便失常為主要證候，六腑以通為主，濕熱鬱阻下焦，利便非其所宜，肺氣不開，三焦氣機不暢，必然二便不通，仍宜宣肺氣，暢中陽，以利氣機宣暢，則二便自調，濕邪自有去路矣。

 

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【濕邪滯阻於大腸】

大便不暢，少腹脹滿，頭暈脹如裹，脘痞，舌苔垢膩，舌濡而沉取滑者，全屬濕濁內蘊，可用宣清導濁湯，以晚蠶砂、皂莢子化濕濁，宣清氣，暢三焦，通關利竅，使腑氣通則大便暢。

總之，治濕熱病原則，不忘以宣暢氣機為本，濕去則熱清，非快速所能達，必當宣化輕疏，以三焦通暢，氣機調達，則病可向愈。

 

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【四、膽石症與膽道感染證】

治章氏擅治肝膽疾病，並專設肝膽病門診，其專科特長是治療膽石症與膽道感染。

他認為：膽石症多併發膽道感染，膽道感染又可成為膽石症的發病誘因，因此膽石症與膽道感染往往同時存在。

膽石堵塞膽道，可出現阻塞性黃疸。

膽道疾患多表現有肝膽濕熱，因而肝膽濕熱可以作為膽道疾患辨證的主要病因。

如《脈經》說「肝之餘氣泄於膽，聚而成精」，無疑是指膽之功能為積存膽汁。

而膽汁來源於肝，肝氣疏泄正常，膽氣通降，則膽汁流暢，以助脾胃升降氣化。

反之，如果因情志抑鬱，或忿怒傷肝，或寒溫不適，或恣食肥甘厚味，蟲積等因素，導致肝失疏泄，肝膽氣滯，使膽汁排泄不暢，並致脾土不運，濕熱內生，從而導致肝膽濕熱，肝鬱化火，煎熬膽汁，久積成石，阻滯氣機，則產生「脅痛」、「膽脹」之疾，由於木鬱則土壅，使脾失健運，胃失和降，可出現口苦、惡油膩、食欲不振、嘔吐黃水，腹中脹氣，便秘，脈弦，舌暗紅，苔黃膩等症，正是肝膽濕熱的主要表現，如《甲乙經》說：「邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣泄則嘔苦汁。

若少陽膽道未通及陽明胃家熱結，甚至出現黃疸，均屬肝鬱膽熱，濕熱蘊結，陽明腑實所致。

 

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【膽道疾病的辨證論治】

章氏分為氣滯、濕熱、火毒三型。

以濕熱型為多見，因為肝鬱氣滯可以導致濕熱，而濕熱蘊結既久則可化火，從而導致火毒。

所分三型實際上是膽道疾病發展的三個不同的階段、不同的症狀表現而已。

如氣滯型表現為脅痛、噯氣、胸悶、納呆、厭油、便結、脈弦細、苔薄黃。

治則為疏肝利膽。

方用章氏自擬之疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、雞內金、炒二芽、鬱金、川楝子、川朴、法夏，便秘者加熟軍）。

濕熱型表現為右脅下絞痛，口苦、納呆、便結、溺赤、惡寒、發熱，甚至出現黃疸、脈弦、舌質暗紅、苔黃膩。

治則為疏肝利膽，清利濕熱。

方用疏肝利膽湯合茵陳蒿湯化裁。

火毒型表現為寒戰壯熱，黃疸、脘脅絞痛，便結，尿赤，甚則出現神昏譫語，脈弦數，舌赤，苔黃黏。

治則為瀉火解毒。

方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加味。

 

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【五、消渴病治療原則】

「消渴」這兩個字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體型消瘦的情況，以及渴而久飲、多尿善饑的證候。

消渴病是內科臨床常見的疾病之一，但由於患者病程長短的不同和治療方法的各異，病情表現很不一致，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辨證清晰，庶不致誤。

一般認為消渴病就是「糖尿病」，雖言之有理，但不儘然。

消渴病雖然多數為糖尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人並不都具有三消症狀，消渴病也並不會都是糖尿病。

例如「尿崩症」，大渴而多尿，屬於中醫所稱的消渴，但不屬於西醫的糖尿病。

因此，對於消渴一病的概念必須明確。

不過，本節所討論者，是屬於西醫所稱之糖尿病之消渴病。

古人將消渴分為上、中、下三消，上消屬肺，口渴多飲；

中消屬胃，多食善饑；

下消屬腎，多尿如脂。

因而臨證從肺、胃、腎辨證，並採用三消分治之法。

但從臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開。

近代治療糖尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴症狀不夠明顯，有的患者甚至無任何消渴症狀，無形中給臨床確診造成困難。

章氏近年來設立糖尿病專科門診，在總結前人辨證論治的基礎上，結合自己的經驗，制訂出治療本病的四項法則，即：既消又渴，法在養陰；

不消不渴，法在益氣；

渴而不消，氣陰兼治；

消而不渴，重在補腎。

 

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【（一）既消又渴法在養陰既消又渴】

包括口渴多飲、多尿，善食易饑且瘦，多見於病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚乾燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛或麻木，咽燥唇乾，四肢困乏，甚則發生癰瘍，視力昏蒙等症，脈細數，舌暗赤，苔乾黃，其病機為陽明熱盛，蘊結化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所致。

治宜養陰潤燥。

方用章氏自擬之養陰潤燥湯（生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、花粉、沙參、玉竹、地骨皮、山藥、萸肉、黃精、枸杞）。

加減法：口渴特甚者加生石膏，心煩胃中灼熱、失眠者加黃連，舌赤苔反白者加蒼朮。

 

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【（二）不消不渴法】

當益氣按說不消不渴者不應診斷為消渴。

但事實上許多消渴患者，由於病程日久，治療時間較長，又長期服用各種降糖的中西藥，特別是採用胰島素治療後，成為「胰島素依賴型」患者，消渴症狀以致全無，證像是不消不渴，實際上陰傷氣耗，出現精神困倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安寐或嗜睡，少語懶言，脈沉弱無力，舌淡苔薄白。

儘管形不消，口不渴，尿不長，食不多，但因病久耗氣傷元，肺、脾、腎元氣皆虧，機體失養。

治則以益氣扶元。

方用章氏自擬之益氣扶元湯（黃耆、黨參、白朮、茯苓、炙甘草、蒼朮、山藥、黃精、枸杞、萸肉、白芍、何首烏）。

加減法：食納不佳者加雞內金、砂仁，睡不安者加棗仁、夜交藤。

 

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【（三）渴而不消氣陰兼治渴而不消者】

一般病程較長，在長期時斷時續的治療中，往往有渴而欲飲，或不多飲，並不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差，不能耐勞，午後疲乏較甚，控制飲食較嚴格。

從表像上看病情不十分嚴重，血糖、尿糖接近正常或起伏不大。

脈沉細或弦細，舌暗紅、苔薄白。

其病機為病久耗氣傷陰，氣陰兩虛。

治則為益氣養陰，方用章氏自擬之益氣固本湯（黃耆、山藥、花粉、生熟地、麥冬、地骨皮、生牡蠣、蒼朮、茯苓、五倍子、葛根、南北沙參）。

加減法：口渴多飲者加石斛，頭昏神疲者加黨參。

 

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【（四）消而不渴重在治腎消渴病久】

病情變幻莫測，但萬變不離其宗，正所謂「窮必歸腎」。

本病後期，以腎消方面表現突出，其症形寒畏冷，精神委靡，形容枯槁，肢體困乏，陽痿不舉，語言無力，食少便溏，口乾不渴，顏面及下肢浮腫，四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細無力，舌淡苔薄白。

其病機為腎精暗耗，損傷氣津，陰陽俱虧。

治則為補腎益元。

方用加味金匱腎氣丸（肉桂、附片、熟地、山藥、萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、黃耆、蒼朮、枸杞、淡大云）。

加減法：食滯納呆加雞內金、砂仁；

大便稀溏去熟地、大云加補骨脂、吳萸、肉蔻；

下肢腫甚加牛膝、車前子。

 

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【名案評析】

一、清熱化濕治療「痛風」案 鄧某，男，８０歲，離休幹部。

患者於半年前突然右踝骨部腫痛，影響行走和活動，有時還出現低燒，反復發作，神情頗為痛苦，乃往某醫科大學附屬醫院檢查，發現血尿酸為９３克，診斷為「痛風」，乃用布洛芬、消炎痛等藥治療，服藥後數天腫痛消失，乃停藥觀察，不久腫痛復作，更甚於前，於是繼服前藥，有時服藥期間也反復發作，服藥時血尿酸可降至正常，但停藥一二日則復高如前，並出現反復腹瀉。

住院３月餘，時愈時發，終未根治。

出院後特邀章氏往診採用中藥治療。